salud hmo y más 15 - eHealthInsurance.com

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FOR GROUPS OF 2-50
SALUD HMO Y MÁS 15
Plan Code 191
key benefit
member responsibility
SIMNSA NETWORK (MEXICO)1
HN SALUD NETWORK (CA)1
PLAN MAXIMUMS
Maximum out-of-pocket costs (member/family)
$1,500/$4,500
Lifetime maximum
Unlimited
PROFESSIONAL SERVICES
Office visit copayment
$5
$15
Periodic health evaluation
(including newborn and well-baby care)
No charge
No charge (through age 17)/
$15 (18 and over)
Specialist consultation
$5
$15
X-ray/Laboratory (includes mammograms)
No charge
No charge
Complex radiology (includes CT, SPECT, PET, and MRI)
No charge
No charge
Rehabilitation therapy (includes physical, speech,
$5
occupational, cardiac and pulmonary rehabilitation therapy)
$15
Self-injectables
No charge
No charge
Inpatient care
No charge
$250 per admission
Outpatient services
No charge
20%
HOSPITAL SERVICES
Outpatient surgery
No charge
20%
Skilled nursing facility
No charge (100 days
combined per calendar year)
20% (100 days
combined per calendar year)
EMERGENCY SERVICES
Emergency room (waived if admitted)
$10
$50
Urgent care
$10
$15
Ambulance services (ground and air)
No charge
$50
Severe mental health (outpatient/inpatient)
$5/No charge2
$15/No charge3
Non-severe mental health
(outpatient/inpatient)
$5 (20 visits)/
No charge (20 days)2
$15/No charge3
Chemical dependency rehabilitation
(outpatient/inpatient)
$5 (20 visits)/
No charge (30 days)2
$20 (20 visits)/
No charge (30 days)3
Acute care detoxification
20%2
No charge3
Durable medical equipment
No charge
No charge
Diabetic equipment
No charge
No charge
$54
$5 Level I
$15 Level II
$35 Level III5
BEHAVIORAL HEALTH SERVICES
OTHER SERVICES
PRESCRIPTION DRUG COVERAGE
Prescription drugs
1Members residing in California may self-refer to participating SIMNSA providers.
2Mental health and chemical dependency rehabilitation services must be provided by a SIMNSA provider. There is a combined 20-visit limitation for non-severe mental health and chemical
dependency coverage in SIMNSA.
3All mental health and chemical dependency services are provided or contracted through Managed Health Network (MHN). The following conditions are considered severe mental illnesses:
schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar disorder, major depressive disorders, panic disorders, obsessive-compulsive disorder, pervasive developmental disorder or autism, anorexia
nervosa, bulimia nervosa and serious emotional disturbances of children (SED).
4Prescriptions must be filled at a SIMNSA participating pharmacy.
5For details regarding a specific drug, go to www.healthnet.com.
CA34375 (9/08)
Health Net of California, Inc. is a subsidiary of Health Net, Inc. Health Net® is a registered service mark of Health Net, Inc. All rights reserved.
PARA GRUPOS DE 2 A 50 PERSONAS
SALUD HMO Y MÁS 15
Codigo del Plan 191
beneficios principales
responsabilidades de los afiliados
RED DE SIMNSA (MÉXICO)1
RED DE HN SALUD (CA)1
MÁXIMOS DEL PLAN
Costos máximos de desembolso (afiliado/familia)
$1,500/$4,500
Máximo de por vida
Ilimitado
SERVICIOS PROFESIONALES
Co-pago por visitas al consultorio
$5
$15
Evaluación periódica de la salud (incluyendo el
cuidado del recién nacido y del bebé saludable)
Sin cargo
Sin cargo (hasta 17 años de edad)/
$15 (18 años de edad o mayores)
Consulta con un especialista
$5
$15
Rayos X y laboratorio (incluyendo mamografías)
Sin cargo
Sin cargo
Radiología compleja (incluye tomografía computada
[CT], tomografía por emisión de fotón único [SPECT],
tomografía por emisión de positrones [PET], e imagen
por resonancia magnética [MRI])
Sin cargo
Sin cargo
Terapia de rehabilitación (incluye terapia física, del
habla, ocupacional, de rehabilitación cardiaca
y pulmonar)
$5
$15
Medicamentos autoinyectables
Sin cargo
Sin cargo
SERVICIOS HOSPITALARIOS
Atención para pacientes internados
Sin cargo
$250 por cada admisión
Servicios para pacientes ambulatorios
Cirugía para pacientes ambulatorios
Centros de enfermería especializada
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo (limite de 100
dias por año calendario)
20%
20%
20% (limite de 100
dias por año calendario)
Sala de emergencia (no hay cargo si lo admiten)
Atención de urgencia
$10
$10
$50
$15
Servicios de ambulancia (por tierra y aire)
Sin cargo
$50
Salud mental grave (pacientes ambulatorios y internados)
$5/Sin cargo2
$15/Sin cargo3
Salud mental que no es de gravedad
(pacientes ambulatorios y internados)
Rehabilitación para dependencia de sustancias químicas
(pacientes ambulatorios y internados)
Detoxificación de cuidado agudo
$5 (20 visitas)/
Sin cargo (20 días)2
$5 (20 visitas)/
Sin cargo (30 días)2
20%2
$15/Sin cargo3
$20 (20 visitas)/
Sin cargo (30 días)3
Sin cargo3
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
Sin cargo
$54
$5 Nivel I
$15 Nivel II
$35 Nivel III
SERVICIOS DE EMERGENCIA
SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO
OTROS SERVICIOS
Equipo médico duradero
Equipo para diabéticos
COBERTURA PARA MEDICAMENTOS RECETADOS
Cláusula adicional opcional disponible
1 Los afiliados que viven en California pueden autoreferirse a proveedores participantes de SIMNSA.
2 Los servicios de salud mental y de rehabilitación para dependencia de sustancias químicas los debe proporcionar un proveedor de SIMNSA. En SIMNSA, hay un limite de
20 visitas combinadas para la atención de salud mental no grave y/o de dependencia a sustancias químicas.
3 Todos los servicios de salud mental y dependencia de sustancias químicas son provistos o contratados a través de Managed Health Network (Red de salud administrada o MHN,
por sus siglas en inglés). Las siguientes condiciones son consideradas enfermedades mentales graves: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, trastornos
depresivos mayores, trastornos de pánico, trastornos obsesivo-compulsivos, trastorno pervasivo del desarrollo o autismo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastornos
emocionales graves del niño (SED, por sus siglas en inglés).
4 Las recetas las debe surtir en una farmacia participante de SIMNSA.
5 Si desea conocer detalles sobre un medicamento específico, visite www.healthnet.com.
CA54375 (9/08)
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