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Toda la información en esta forma debe ser completada antes de que examinemos su aplicación para la inscripción en Pre-‐K Arkansas Mejor Arriesga Para Éxito Escolar 2016-2017 Aplicación de Niño Donante de Cuidado Primario (Padre/Guarda) Información Nombre (Primero/Apellido): Raza: Género: Fecha de Nacimiento: A Casa Telefonee: Condado usted vive en: Dirección Corriente: Ciudad/Estado: Código postal: Nombre Patronal: ¿Empleado a Tiempo Completo o Tiempo Parcial? El Nivel más Alto de Educación: (Por favor Círculo) Escuela primaria Escuela secundaria Algún Colegio College Graduado Número de la gente en Número de la gente Familia: que vive en casa: Teléfono de Trabajo: Alojamiento Corriente: (Por favor Círculo) Propio Alquiler Sin hogar Otro ¿Veterano? ¿Militares de Si No Servicio activo? Si Fecha de Finalización de Educación (Mes/Año) ¿Asistiendo a escuela, dónde? Lengua Estado Civil Corriente: (Por favor Círculo) Primaria hablando en Solo Casado Divorciado Enviudado Otro casa: Movimiento en Fecha: (Mes/Año): ¿Se ha movido su familia en los 24 meses pasados? Sí No ¿Incapacitado? ¿Cupón para alimentos / WIC? Si No Chasquido? Si No Si No No Secondary Care Giver (Parent/Guardian) Information Nombre (Primero/Apellido): Raza: Género: Fecha de Nacimiento: A Casa Telefono: Condado usted vive en: Dirección Corriente: Ciudad/Estado: Código postal: Nombre Patronal: Teléfono de Trabajo: El Nivel más Alto de Educación: (Por favor Círculo) Escuela primaria Escuela secundaria Algún Colegio College Graduado Fecha de Finalización de Educación (Mes/Año) ¿Veterano? Si No ¿Asistiendo a escuela, dónde? ¿Incapacitado? ¿Militares de Servicio activo? Si No Si No Información de Niño Nombre (Primero, /Apellido) Raza: Número de Seguridad social: Habla el inglés en casa: Si No Género: Fecha de Nacimiento: (Mes, Día, Año) Ciudadanía de los Estados Unidos?: Lengua Primaria: Si No Segunda Lengua: Conocimientos en ingles Círculo) (Si Primaria no es inglés) Muy Bien Bien No Bien De nada Especifique Seguro Médico: Seguro Médico: (Por favor Círculo) Si No ¿Ha estado este niño funden programa pre-k Si sí, donde? antes? (Por favor Círculo) Si No Sera este niño sera simultáneamente en un Si sí, donde? centro de ABC o Hippie o programa PAT? (Por favor Círculo) Yes No Hace este niño recibe cualquier servicio de educación especial? (Por favor Círculo) Si sí, por favor explique: Si No Contacto en caso de emergencia Además de Donante de Cuidado Nombre: Relación a Niño? Dirección: Ciudad: Telefonear: Estado: Cremallera: Declaro bajo la pena y perjurio y las reglas y el reglamento o reglamentación del Arkansas Mejor Arriesga el programa que la información suministrada es verdadera y correcta. Entiendo que la información que suministré puede ser independientemente verificada por la División de Arkansas de Cuidado de Menores y Educación de Infancia Temprana y que cualquier declaración falsa puede causar la exclusión de programas DHS y procesamiento criminal. Firma de Donante de Cuidado Primario: Fecha: