Cuestionario de Evaluación de Síntomas

Cuestionario de Evaluación
de Síntomas
Nombre del Paciente: _________________________ Fecha: ______________Hora: _______________
Completado por:
Paciente
Paciente con asistencia
Familiar del Paciente
Profesional de Salud
Por favor, marque el número que describa mejor cómo se ha sentido durante la última semana.
Sin dolor 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
El peor dolor que se pueda imaginar
Con energía 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lo más agotado que se pueda imaginar
Sin náuseas 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Las peores náuseas que se
pueda imaginar
Con ánimo 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Los más desanimado que se
pueda imaginar
Tranquilo 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lo más nervioso que se pueda imaginar
Nada mareado 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lo más mareado que se pueda imaginar
Con apetito 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
La peor pérdida de apetito que
se pueda imaginar
Me siento bién 0
(sensación de bienestar)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sentirse lo peor que se pueda imaginar
Sin dificultad para respirar 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
La mayor dificultad para respirar
que se pueda imaginar
Por favor indique si ha tenido cualquiera de los siguientes problemas durante la semana pasada incluyendo el día de hoy.
Problemas Emocionales
Miedos/Preocupación
Tristeza
Frustración/Ira
Cambios en la apariencia
A nivel sexual
Preocupación a nivel
Espiritual/Religioso
Significado/propósito
de la vida
Fe
Problemas Prácticos
Trabajo/Escuela
Manejo de finanzas
Llegar a sus citas
Alojamiento
Problemas Sociales/Familiares
Sensación de ser una carga
para los demás
Preocupación acerca de
la familia/amigos
Sentirse solo
Problemas de información
Entender mi enfermedad y/
o tratamiento
Hablar con el equipo médico
Tomar decisiones del tratamiento
Saber acerca de recursos disponibles
Problemas Físicos
Concentración/Memoria
Sueño
Pérdida o aumento de peso
Basado en la versión Edmonton del Sistema de Manejo de los Síntomas (versión revisada) (ESAS-R). Producida por HCI 2015. Aprobada por el equipo
médico, profesionales de salud y especialistas de comunicación. Noviembre 2015. Próxima fecha de revisión 2018.