Manifestaciones y secuelas cutáneas de la drogadicción
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Manifestaciones y secuelas cutáneas de la drogadicción
Manifestaciones y secuelas cutáneas de la drogadicción Juan M. Aldasoro1 RESUMEN: Las lesiones dermatológicas producidas por la administración de drogas ilícitas y sus eventuales secuelas, tienen implicancias médico-legales y sumo valor para el diagnóstico retrospectivo de adicción. Estas lesiones son de origen multífactorial: combinan la reacción del huésped ante agentes químicos sensibilizantes e irritantes, traumatismos reiterados por técnicas de aplicación incorrectas e infección sobreagregada. Clínicamente, se observan como hiperpigmentaciones sobre trayectos vasculares indurados, cicatrices atróficas en áreas de inyección subcutánea, abscesos sépticos y granulomas por cuerpo extraño, en su mayoría provocados por excipientes y adulterantes, como lesiones más características. Se presentan casos clínicos y se hace revisión de estos procesos, enfatizando la situación particular en Argentina en relación a la bibliografía consultada, proveniente de países del Pri mer Mundo. Asimismo, se ilustra brevemente el léxico tan particular de los adictos, cuyos rudi mentos se vuelven imposibles de obviar cuando se avanza en el estudio de estos pacientes. Palabras clave: pigmentación - granulomas - adulterantes - diluyentes. ABSTRACT: Skin lesions and sequelae derived from ilicit drug abuse have important legal im plications besides its value for retrospective diagnosis of addiction. Drug-addicts self-induced lesions are due to a wide range of chemical compounds with irritating and/or sensitizing actions as well as traumatic techniques of injection and superimpo sed infection. Clinically, they appear as hyperpigmented areas over sclerosed veins, atrophic scars as stigmata of subcutaneous shots, septic abscesses and toreign body granulomas rela ted to adulterants or drug diluents. Clinical cases are presented and the broad aspects of this subject are reviewed, tocussing on Argentina's particular situation, compared with uses and customs extracted from the First World countries bibliography consulted. We include a brief review of the truly sui-generis slang of addicts and dealers, which as the study of this patients deepens, becomes impossible to be left aside. Key words: Pigmentary changes - granu/oma - adu/terants - di/uents. Arch. Argent. Dermatol. 53:99-106, 2003 INTRODUCCION El consumo de drogas ilícitas es un fenómeno social muy complejo. Vinculado por su poder econó mico con los más altos niveles de decisión política mundial, su crecimiento y expansión han sido cons tantes desde la segunda mitad del siglo XX. Dentro de los múltiples factores que lo explican se encuen tran una progresiva desestructuración familiar, la falta de referentes sociales válidos y la ansiedad y el aislamiento que padece el individuo en una reali dad cada vez más competitiva y demandante. En otros casos, la insatisfacción y el hastío conducen a las drogas como búsqueda de nuevas sensaciones, incitadas por sofisticadas técnicas de publicidad su bliminal, o se las ha empleado como instrumento motivador de rebelión y social. Tal fue el caso del movimiento "hippie" de los años '60 en los Estados Unidos. Surgido como expresión colectiva de pro- ' Médico Dermatólogo. Cruz Roja Argentina - Filial Villa Ballester. Recibido: 4·6·2002. Aceptado para publicación: 26-8-2002. testa bajo las premisas de "paz y amor libre", las drogas alucinógenas o "psicodélicas" se introduje ron como un elemento de alienación. Timothy Lea ry, un controvertido psiquiatra de la Universidad de Harvard fue uno de sus mentores, proponiendo el uso del LSD para recrear una "nueva percepción" de la realidad, contrapuesta al consumismo y a la creciente militarización de la sociedad norteameri cana. En la actualidad, las estadísticas referidas a la prevalencia y preferencias de consumo en distintas sociedades y grupos dentro de una misma sociedad, varían considerablemente: en el Hemisferio Norte, los psicoestimulantes (cocaína y anfetaminas) y los opiáceos (morfina y heroína) son las drogas de uso más difundido y por su forma de preparación y ad ministración las más frecuentemente relacionadas con manifestaciones dermatológicas1• La Argentina, si bien ha experimentado un no table incremento en el consumo, conserva su cate goría histórica de país de tránsito y no productor. En nuestro medio, la droga de iniciación es la ma- 99 Juan Martín Aldasoro rihuana (el 90% de lo incautado es para consumo interno) y luego la cocaína bajo las formas de pasta base, "crack" y clorhidrato que se consumen fuman do o por inhalación. Según datos extraídos del Estu dio Nacional sobre Sustancias Adictivas del año 1999, los productos inyectables son empleados en una proporción mucho menor (no llega al 3% del to tal) y de este porcentaje lo utilizado por razones de disponibilidad y costo no son la morfina, morfino símiles y heroína sino la cocaína y las anfetaminas disueltas para ser inyectadas, por lo que no son es tadísticamente significativos en el contexto global2• Químicamente, la gran mayoría de estos com puestos son "alcaloides", término con el que se defi ne a toda sustancia alcalina, aromática y adictiva. La expresión "estupefaciente", más abarcativa, se refiere a todo producto ilícito que altera la percep ción y disminuye el estado de conciencia hasta el estupor. Algunos de los pacientes estudiados pertenecen a Centros de Rehabilitación de la Provincia de Bue nos Aires y otros son particulares. Tanto en ellos como en la bibliografía consultada se procuró selec cionar no infectados con el HIV, para que los hallaz gos cutáneos inherentes a su adicción fueran "pu ros", es decir, ni superpuestos ni modificados por infecciones oportunistas u otras patologías asocia das a la evolución del SIDA. CASOS CLINICOS Caso 1: R. A. Masculino. 29 años. Comenzó fumando marihuana esporádicamente a los 12 años. A partir de los 15 su adicción se hizo constante junto con el abuso de alcohol y poco después con la inges tión de "pastas" (ansiolíticos). Para no estar "arriba" (sig nifica que le resultaba más placentero un estado de se dación que de exitación) "colaba" (disolvía) los comprimi dos en una jarra con vino o cerveza. A los 18 años comen zó a inhalar "merca" (cocaína) y la administración endo venosa de la misma fue a partir de los 19, "picándose" los fines de semana cuando se "saturaba" con alcohol, disol viendo la droga en cualquier líquido que tuviera a mano (vino, agua corriente y hasta aguas servidas) e inyectán dose en fosa antecubital. El paciente es un reincidente que abandonó varios tra tamientos de detoxificación. El primero lo inició a los 21 años y 4 meses después "se pegó el palo" (lo abandonó para volver a drogarse). Durante un año se estuvo "pi cando full" y lo mismo ocurrió en otras oportunidades. En la actualidad se encuentra nuevamente bajo trata miento. Al examen dermatológico presenta lesiones pigmen tarias en fosa antecubital izquierda (Figs. 1 y 2) y a la palpación se pudieron percibir trayectos lineares de dis posición arrosariada e indurados compatibles con trom bosis venosas. El resto de la inspección fue irrelevante. Fig. 1: Lesiones pig men tarias suprayacentes a trayectos venosos ("lracks") en fosa antecubital izquier da por administración IV reite rada de cocaína rebajada con sustancias de corte desconocidas. , La persistencia o desaparición de estas lesiones luego de abando nar el hábito adictivo no parece guardar relación con el tiempo y la frecuencia de administración, sino con características idiosincráti cas del paciente. cialmente" marihuana y cocaína durante su residencia en Francia y Dinamarca, pasando a inyectarse heroína poco después. Refiere que desde hace varios años la in yección IV le resulta dificil y dolorosa, pero por ser adic ta al "ritual del pinchado" se convirtió durante un tiem po en "skin popper" (inyectora subcutánea) de cocaína y ocasionalmente heroína en miembros inferiores. En la actualidad consume marihuana y cocaína por vía inhala toria, por lo que presenta episodios frecuentes de obs trucción nasal, rinorrea y epistaxis. Al examen dermatológico se percibieron induraciones a nivel de ambas fosas antecubitales y cara anterior de antebrazos, más palpables que visibles, con piel supra yacente normal. En miembros inferiores, ílebectasias ais ladas y algunos trayectos varicosos que según refiere fue ron tratados en el exterior con inyecciones esclerosantes. En tercio medio de pierna derecha existen lesiones blan Caso 2: A. A. Femenino. 34 años. Adicta desde los 22 años. Comenzó a consumir "so- 100 quecinas, redondeadas y de aspecto atrófico, que de acuer do con lo manifestado por la paciente coincidieron con los sitios de inyección y en algún momento fueron am- Arch. Argent. Dermatol. Manifestaciones y secuelas cutáneas de la drogadicción Fig. 2: Imagen histopatoló· gica correspondiente a la Fig. 1. Se observa inconti nencia pigmentaria con pre sencia de melanófagos en dermis papilar. (HE X400}. pollares y hemorrágicas, resolviéndose con una costra que dejó las marcas actuales (Figs. 3 y 4). A nivel suprama leolar externo de la misma pierna se observó un trayecto vascular duro-elástico y ligeramente sensible a la palpa ción, resultado de un intento infructuoso para inyectar cocaína. Caso 3: O. R. C. Masculino. 23 años. Desde los 13 años comenzó a fuma1· marihuana y a "jalar" (inhalar) pegamentos. A los 16 años "conoció" la cocaína por vía inhalatoria y a los 19 ya estaba "pinta do" (hecho al hábito adictivo) fumando pasta base aun que la mayor parte de la "merca" se la "picaba". Según refiere, se produjo reiterados hematomas e n brazos cuan do hacía torniquete con el cinturón o la manga de la re mera para "registrar" (hacer la vena ostensible) e inyec tarse con mayor seguridad. Actualmente refiere padecer de rino-sinusitis a repe tición y se encuentra en estudio cardiológico por una pro bable valvulopatía. Al exámen dermatológico los trayectos venosos apa recen normales y sólo se palpa una discreta induración en cara anterior de antebrazo izquierdo. En tercio medio de cara anterior de muslo derecho, en donde el paciente refiere haberse inyectado "profundo" en 2 ó 3 oportuni dades se palpan dos induraciones circunscriptas, indolo- Fig. 3: "Pop scars" localizadas en tercio medio de cara externa de pierna derecha, producidas por la inyección se de heroína y cocaína. La paciente optaba por esta forma de administración cuando era aque jada por episodios recurrentes de flebitis y periflebitis muy dolorosas. Las lesiones se observan circunscriptas, marfilinas y a la palpación dis cretamente deprimidas e induradas. Tomo 53 ng 3, Mayo-Junio 2003 101 Juan Martín Aldasoro Flg. 4: Microscópicamente las lesiones de la Fig. 3 mostraron hiperqueratosis, atrofia epidérmica con desaparición de crestas interpapilares, hiperpigmentación melánica basal y fibrosis dérmica con in filtrados inflamatorios perivasculares (HE X400). Fig. 5: Granuloma constituido por célu las epitelioides. histiocitos y do s células gigantes multinucleadas en dermis reti cular media. El examen con luz polari zada fue negativo (HE X400). ras y cubiertas por piel casi normal, con un muy discreto a bigarr a mie nt o superficial. Interrogado en relación a ellas no recuerda qué se inyectó pero señaló que durante un tiempo sintió la piel "caliente e i nfla mad a . La fotografía no es contributiva dado el cal"ácter casi " inapal"ente de la lesión clínica. Se realizó biopsia de la misma (Figs. 5 y 6). COMENTARIOS Antes que la droga llegue aJ adicto, ha sido "cor tada" varias veces por los intermediarios involucra dos en el proceso de distribución callejera. Este "cor te" implica la adición de sustancias adulterantes de similares propiedades físicas como lactosa, almidón, sacarosa, silicato de magnesio, procaína y manito! 102 que "estiran" la droga aumentando el volumen co mercializable y disminuyendo la concentración del principio activo hasta no más de un 10 a 15% en un "raviol" ("bag") de cocaína o heroína3.;;. Es impor tante entonces señalar que las lesiones y estigmas cutáneos producidos por el uso parenteraJ de dro gas ilícitas guardan mayor relación con la vía y téc nica de administración y con los diluyentes y sus tancias de "corte" que con los principios activos de la droga misma (Cuadro 1). La heroína es una sustancia cristalina y traslú cida que se obtiene por la modificación de la molé cula de morfina (es el éter diacético de Ja morfina), la cual a su vez es un alcaloide natural del opio ex traído de la flor de la amapola (Papaver somní ferum). Se prepara diluyéndola en un medio líqui- Arch. Argent. Dermatol. Man ifestac io nes y secuelas cutáneas de la drogadicción Fig. 6: Una de las células gigantes examinadas con inmersión mostró en uno de sus extremos una vacuola con un elemento particulado en su inte rior (¿cuerpo extraño?). (HE X1000). do y dada su condición de ser poco miscible, se ca lienta sobre una cuchara a la llama de un encende dor para acelerar su disolución. A ésto le sigue un filtrado que elimina las partículas en suspensión más gruesas (se suele usar algodón o se absorbe la mezcla a través de un filtro de cigarrillo) para lue go inyectarse67• La cocaína, otro alcaloide natural, proviene de las hojas del Eritroxilon coca. Es un polvo blanco y aromático de sabor picante y acción anestésica so- CUADRO 1 SIGNOS CUTÁNEOS MÁS FRECUENTES EN DROGADICTOS Y SUS CAUSAS Signo cutáneo Producido por Máculas lineares hiperpigmentadas ("tracks") Melanodermia post-inflamatoria por inyección intravenosa repetida en el mismo lugar ("mainlining") Trombosis por sustancias de "corte" o adulterantes. Uso de solventes no convencionales. Inyección por vía subcutánea ("skln popplng") Trayectos venosos indurados y palpables Cicatrices deprimidas, atróficas, redondeadas o elípticas melanofleucodérmicas ("pop scars") Excoriaciones Prurito Inducido por heroína y anfetaminas. Tatuajes en áreas de Inyección o fuera de ellas Códigos de fraternidad ("brotherhood marks") Intento de encubrir el hábito por conveniencia. Edema acral o generalizado Síndrome nefrótico. Abcesos y celulitis Ampollas y úlceras Uso de solventes no convencionales. "Pseudo" acantosis nigricans Queilltls Foliculitls Erupciones acneifornes Púrpuras, telangiectaslas y pigmentación "en torniquete" Eritema fijo Angeítis necrotizante Fotosensibllldad y pigmentación "melasma-like" Urticaria transitoria Cicatrices hipertróficas o queloides, hipo o hiperplgmentadas Tomo 53 n2 3, Mayo-Junio 2003 Neurosis I ansiedad. Personalidad sociopática. Linfangitis crónica I tromboflebitis Sobrelnfecclón bacteriano-mlcótlca o por precipitados de sustancias de "corte", contaminantes o adulterantes. Administración IV de barbitúricos y por heroína y cocaína por vía se. Causa desconocida. Causa desconocida Septicemia por Candida Respuesta alérgica a inyectables o a la ingestión de "designer drugs" como éxtasis o similares Compresión enérgica y reiterada con lazos para exponer los trayectos venosos. Alergia / hipersensibilidad. Mezcla de drogas contaminantes y adulterantes, por inyección lntraarterial e infecciones sobreagregadas Causa desconocida. Hipersensibilidad. Particularmente frecuente en heroinómanos. Traumatismo reiterado en los sitios de Inyección. 103 Juan Martín Aldasoro los adictos definen como "crujiente" o "crepitante" ("skin popping"). Las sustancias usadas para reba jar o "cortar" la droga, muy numerosas y general mente desconocidas por el adicto y los solventes para vehiculizarlas (agua corriente, jugos, leche, bebidas alcohólicas, mezclas de todo tipo) cumplen un rol fundamental en la etiopatogenia de las lesiones. Pueden precipitar originando gran ulomas por cuer po extraño, úlceras y lesiones flictenulares que lue go se sobreinfectan. Se ha especulado que la inyec ción se de estos productos contaminados y adulte rados induciría la producción de anticuerpos anti epiteliales con formación de ampollas en las áreas de inyección11• Citron y cols.12 presentaron casos de angeítis necrotizante por anfetaminas y Bickley y cols. t3 la existencia de vasculitis leucocitoclástica bajo la forma de púrpura palpable consecutiva a inyecciones SC en miembros inferiores. El uso rei terado de esta vía de administración da lugar a la aparición de cicatrices varioliformes conocidas como "pop scars" en muslos, piernas, hombros y antebra zos3 7 11• Los abcesos, celulitis y las septicemias por Es cherichia coli, Staphylococcus aureus y estreptoco cos son frecuentes3 8 14 y si bien su incidencia por jeringas y agujas compartidas ha disminuido signi ficativamente, se relacionan con la contaminación de las drogas, la piel y los elementos de "cocina" bre las mucosas. Estas propiedades han inspirado la conocida escena televisiva en la que los trafican tes y/o policías huelen la droga o la "prueban" con la punta de la lengua como control de calidad. En la realidad no ocurre así, ya que al desconocerse el potencial alucinogénico que la droga pueda tener, las pruebas de identificación y pureza se realizan con reactivos químicos que viran de color según el tipo de molécula testeada (narcotest). Una vez extraídas de la planta, las hojas de coca se someten a una refinación química de varias eta pas, cada una de las cuaJes da "derivados" trafica bles: de la primera resulta la "pasta base" (freeba se) que se consume mezclada con tabaco o marihua na. El "crack" es el penúltimo subproducto en el pro cesamiento de la cocaína que culminará en la for ma de clorhidrato. Se fuma en pipas y debe su nom bre al característico "crujido" que el polvo produce cuando es calentado, aunque otros lo atribuyen a la congestión intensa que el adicto siente en su cabe za, acompañada de la sensación que algo "cruje" y se fragmenta dentro de ella6 8 9. La inyección IV se realiza con la misma técnica que para la heroína y lo mismo ocurre con las anfetaminas, compuestos sintéticos derivados de la molécula del fenil amino propano ("cocaína de los pobres") que se expenden en cápsulas o comprimidos que se trituran y se di suelven en agua corriente para ser inyectados6• El sitio favorito de inyección son las venas de la fosa antecubital. La administración por esta vía ("mainlining'') produce efectos rápidos por no me diar proceso de absorción3 7 10• La hiperpigmenta ción post-inflamatoria sobre los trayectos vascula res, conocida como "track" no parece guardar rela ción con el tiempo que la vena ha sido inyectada, sino con el fototipo cutáneo, la eventual extravasa ción y a una técnica traumática410 11• La frecuencia de inyección en algunos casos suele ser superior a cinco "piques" ("shots") diarios, por lo que la palpa ción de venas induradas y esclerosadas bajo los "tracks" suele notarse en adictos crónicos, particu larmente si los productos inyectados contienen qui nina, sustancia irritante del endotelio vascular y promotora de trombosis y en aquellos que usan como diluyentes jugos frutales, por su contenido de ácido cítrico y azúcares en alta concentración que tam bién son esclerogénicos. La inyección IV en sitios no convencionales (cara anterior y laterales de pier nas, dorso de manos, dedos, cuello, senos y pene) puede dar lugar a trombosis isquémicas con gan grena o a procesos de neoformación vascular y de sarrollo de circulación colateral. Los edemas pue den ser locaJizados, por fibrosis y bloqueo linfático regional o generalizados. Estos últimos, de causa renal por síndrome nefrótico, han sido descritos solo en heroinómanos y parecen tener origen inmunoló gicoº 9·11. ser inyectada: cucharas, filtros usados, agua u otros solventes). En sociedades desarrolladas, las cam pañas anti-adicciones buscan concientizar a los adic tos respecto a la gravedad de estas complicaciones, instruyéndolos con medidas higiénico-asépticas para minimizar los riesgos de infección y contagio19. Las foliculitis y las erupciones acneiformes ocu rren en heroinómanos y en consumidores de éxta sis. Las primeras pueden ser bacterianas o por una candidiasis sistémica y son particularmente seve ras. Se han descrito en adictos promiscuos consu midores de "brown sugar" ("heroína iraní"), produc to desconocido en nuestro país pero utilizado en Europa y Asia. Son cuadros que asocian un síndro me febril con endoftalmitis, endocarditis y manifes taciones osteoarticulares y cutáneas que constan de pápulas eritematosas, pústulas y nódulos dolorosos que asientan en áreas pilosas. Se consideran pro ducto del desarrollo de colonias de Candida en la misma droga, que ofrecería un medio químicamen te favorable para ello o a la contaminación de agu jas o del jugo de limón o vinagre necesarios de agre gar para que la droga se disuelva15•18• Las lesiones faciales relacionadas con la ingestión de éxtasis, muy inusuales, fueron descritas por Wollina y cols. y se las vincula etiopatogénicamente con una toxi dermia mediada por hiperestimulación serotoninér gicat9. La inyección subcutánea y en menor medida in tramuscular, produce una sensación particular que Más allá de las lesiones cutáneas, la principal complicación sistémica por la administración IV es 104 (aquellos que se utilizan para preparar la droga para Arch. Argent. Dermatol. Manifestaciones y secuelas cutáneas de la drogadicción la hipertensión pulmonar por arteritis y trombosis, que puede evolucionar al cor pulmonale. La muerte súbita por colapso cardiovascular, ede ma de pulmón e hipertensión endocraneana, cono cida como "Narcotismo intravenoso agudo" o "Cri sis coloidoclástica" se atribuye a una reacción de hi persensibilidad por la gran cantidad de elementos particulados en suspensión en la mezcla inyectada, o a una descompensación por acción tóxica directa o sobredosis. Este cuadro fue descrito en 1966 por Siegel y cols. de la Oficina General Forense de la Ciudad de Nueva York luego de estudiar por más de 10 años casos de muerte caratulados como "Re acción aguda por sobredosis" en adictos a la heroí na, sola o combinada con anfetaminas o cocaína, en cualquiera de sus grados de pureza14• En otros ca sos, el excipiente de los productos disueltos para ser inyectados puede producir hipertensión pulmonar por microémbolos: el talco transportado hasta la microcirculación pulmonar induce una reacción gi gantocelular con proliferación endotelial que lleva a los vasos a la trombosis. Con el almidón, la trom bosis se produce por oclusión mecánica directa sin que medie reacción por cuerpo extraño20• Desde un punto de vista histopatológico, las le siones pigmentarias en piel suprayacente a venas constituyen una melanodermia residual, con mela nófagos en dermis papilar que serán más o menos conspicuos según el tipo racial, susceptibilidad in dividual y hasta cierto punto, con la frecuencfa con la que esa zona es inyectada. En áreas de compre sión por lazos y de inyección relativamente nuevas suelen observarse púrpuras traumáticas con ecta sias vasculares y extravasación eritrocitaria8. La presencia de granulomas por cuerpo extraño en áreas de "skin popping" o "tracks" es general mente desencadenada por partículas de talco, vi drio, azúcares o polvo de carbón proveniente del fla meado de las agujas compartidas en un intento de esterilizarlas, o con el ocasional "implante" de frag mentos de queratina en la dermis relacionado con el uso de agujas defectuosas y una técnica de apli cación traumática. Constan de un infiltrado infla matorio linfo-histiocitario y la presencia de células gigantes es frecuente51º. Los abcesos micóticos suelen ser prominentes en dermis reticular y tejido celular subcutáneo. Se ob servan circunscriptos, con linfocitos, macrófagos y neutrófilos perifoliculares con formación de pústu las. La técnica de PAS pone en evidencia esporos y pseudohifas de cándida en las pústulas y tallos pi losos 1u· li. Las lesiones ampollares y nódulos ulcerados, fre cuentes en "skin poppers" de heroína sola o combi nada con anfetaminas o barbitúricos suelen eviden ciar necrosis epidérmica con despegamiento ampo llar infrabasal, vasodilatación, trombosis, edema e infiltrados difusos de neutrófilos y eosinófilos y las lesiones cicatrizales muestran atrofia epidérmica o Tomo 53 ng 3, Mayo-Junio 2003 acantosis reactiva si fueron precedidas por una úl cera y abundante tejido fibroso hialinizado, engro samiento de las paredes vasculares e infiltrados inflamatorios aislados 8 13 15• Se concluye señalando que el común denomina dor de las lesiones descritas es su etiología impreci sa. Ninguna guarda relación directa con alguna dro ga en particular ni tampoco existen hallazgos histo patológicos patognomónicos en igual sentido. Son sugerentes en su correlación con la lesión clínica y los antecedentes de consumo, guardando relación causal con una técnica de inyección traumática y reiterada en lugares inapropiados y con excipien tes que "cortan" y adulteran el producto final que se inyecta. No se ha pretendido con este trabajo investigar en profundidad la problemática de la drogadicción y sus implicancias médicas sino la descripción de aquellas sustancias que por su composición y forma de administración dan lugar a lesiones de interés para el dermatólogo clínico. Agradecimientos: A los pacientes que hicieron posible este trabajo. A las Autoridades de la Secretarla de Programa ción para la Prevención de la Drogadicción y la Lu cha contra el Narcotráfico y de la Superintendencia de Drogas Peligrosas de la Policta Federal Argenti na, por su asesoramiento técnico. A los Directivos del Centro de Rehabilitación de Drogadependientes "Nueva Historia", en particular a Juan José B., Julio A., Horacio M. y Juan Domin go P.S. por su amplia colaboración. BIBLIOGRAFIA 1. Observatorio Europeo de la Droga y las Toxicomanías (0.E.0.T.): Informe anual de 1997 y 1998 sobre el problema de la drogadependencia en la Unión Europea. Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas. Luxemburgo; 1998. 2. Poder Ejecutivo de la Nación Argentina. Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y lucha contra el Narcotráfico: Estudio Nacional sobre Sustancias Adictivas; 1999. 3. Minkin. W.; eohen, H.J.: Dermatologic complications of heroin addiction. Report of a new complication. N Engl J Med 1967; 277: 473-475. 4. Fellner, M.J.; Weinstein L.H.: Cutaneous stigmata of drug addiction. lnt J Oermatol 5. 1979; 18: 305-306. Young, A.W.; Rosenberg, F.R.: eutaneous stigmas of heroin addiction. Arch Dermatol 1971; 104: 6. 80·86. 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