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State of Oregon
Department of Human Resources
(Por favor escriba con letras de molde)
Leave A Message
(Please Print)
Si quiere avisarle a su trabajador(a) que se cambió a otro domicilio, pídale a el (la) recepcionista un formulario para cambio de domicilio.
If you want to tell your worker you have moved, ask the receptionist for a change of address form.
Fecha:
Numero de Seguro Social:
Date:
Social Security Number:
Telefono:
Phone:
Telefono para mensajes:
Hora:
Message #:
Time:
Su Nombre:
Your Name:
Domicilio:
Address:
Para:
To:
(Escriba el nombre de su trabajador(a)
(Worker's Name)
Mensaje:
Message:
*Por favor devuelva la copia blanca a el (la) recepcionista. La copia amarilla es para usted.
*Si quiere dejar otros papeles junto con este mensaje y necesita copias, dígale a el (la) recepcionista que se las haga.
*Si no conoce el nombre de su trabajador(a) dígale a el (la) recepcionista que se lo escriba en un pedazo de papel.
• Please give the white copy to the receptionist. The yellow copy is yours.
•If you want to leave papers with this message and need copies, ask the receptionist to make them.
• If you do not know your worker's name, ask the receptionist to help you.
DHS 5506 (10/92), Can use AFS 5506
Translation (2/93)