Consulta para la Vista - Nash
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Consulta para la Vista - Nash
Nash-Rocky Mount Public Schools Student Health Services Consulta para la Vista Estudiante Date of Birth Escuela Maestro/a Grado Padre Legal Guardian Este Ano Bus Auto Teléfono Celular Teléfono Trabajo Telefono Domicilio AVISO: #1________________ #2________________ #3________________ Estimado Padre/Legal Guardian: La vista de su hijo ha sido examinada en la escuela, y no pasó el examen de vista. Favor hacer una cita con el oftalmólogo. Si tiene alguna pregunta, contactarme en la escuela. Lleve este formulario con Ud. para que la parte inferior sea completada y llena por su oftalmólogo, luego devuelva los resultados a la Enfermera de la Escuela. Gracias, _________________________________ Enfermera de la Escuela To be completed by school nurse D = directia, right I = izquierda, left Fecha del Examen_________________ (Screen date) con lentes (with glasses) Visión de lejos (far): D: 20/____ I: 20/____ B: 20/____ Visión de cerca (near) D: 20/___ I: 20/____ B: 20/____ sin lentes (without glasses) Screening Tool: Titmus Telebinocular Snellen Wall Chart Stereopsis/Lang II Pass Fail Rosenbaum Near Chart Dolores de cabeza (headache) Bizco (squinting) Cabeza inclinada (tilts head) Vision borrosa (blurry visión) Ojos vidriosos-(watery eyes) Ojos a la deriva- (eye drift) Lentes rotos/perdidos (glasses broken/lost) Tiempo para el examen anual (time for annual exam) Comments: To be completed by eye care provider and returned to school nurse. Date of vision examination: Acuity Findings: Diagnosis: Uncorrected: With correction: Glasses/contacts Prescribed: Yes No Far: R 20/_____ L 20/_____ Far: R 20/_____ L 20/_____ Ordered: Yes No Near: R 20/_____ L 20/_____ Near: R 20/_____ L 20/_____ Ready for Pick-Up on: Glasses/contacts to be worn: For all school work Distance/board work Near/reading Preferential seating needed: Yes Return appointment? Yes No No Best correction in place: Yes No If yes, return to eye doctor in ______ months. Suggestions/remarks: Signature of Examiner________________________________________Printed name______________________________ Address ___________________________________________________Phone___________________FAX______________ To be completed by School Nurse. Date reviewed __________ Signature____________________________________________ Record results in PowerSchool and on Permanent Health Record. File completed referral in Individual Health Record. Revised 1/2015