infiltración de cicatrices dolorosas

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Infiltración de cicatrices dolorosas
INFILTRACIÓN DE CICATRICES DOLOROSAS
(Reproducción autorizada del artículo del libro: "Rehabilitación intervencionista" de Editorial
ERGON©)
Dra. Emilia PÉREZ
Médico Especialista en Rehabilitación y Medicina Física
Eurosport. Barcelona.
Centro de Medicina Biológica. Barcelona. Tel. 934191716
E-mail: [email protected]
Dr. Filippo DE CANEVA
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Clínica del Dolor. Clínica Del Remei. Tel. 619966650
E- mail: [email protected]
INDICACIONES
Como médicos rehabilitadores diariamente vemos numerosas cicatrices en
nuestras consultas. Es posible encontrar pacientes con cicatrices dolorosas y/o
hipertróficas que tienen dificultad para progresar en las etapas de la fisioterapia
post quirúrgica y sobretodo con importantes déficits propiceptivos, en otras
ocasiones puede ser la causa de la visita médica. Se puede considerar el
tratamiento de los tejidos cicatriciales como parte de la rehabilitación. En el
postoperatorio las cicatrices dolorosas pueden enlentecer la rehabilitación,
tanto las hipertróficas como las que evolucionan a queloide. Es recomendable
infiltrar las cicatrices pruriginosas, las que dan alodinia, las que producen dolor
neuropático o bien trastornos vegetativos locales tales como hiperemia, crisis
de hiper o anhidrosis, así como vasoconstricción. La Academia Americana de
Médicos de Familia considera la infiltración con triamcinolona tratamiento de
primera línea de las cicatrices hipertróficas
.
(1)
Definición sindrómica de las indicaciones
Un correcto proceso de cicatrización implica un cuidadoso desarrollo a lo largo
de tres fases distintas: inflamación, proliferación y remodelación. Este complejo
mecanismo depende de la regulación entre los depósitos de fibrina, la actividad
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de los fibroblastos, la angiogénesis y la producción de fibronectina y colágeno.
Se define como cicatriz patológica un tejido neoformado con sobreproducción
de tejido cicatricial debido a un desequilibrio entre síntesis en exceso y
degradación de la matriz extracelular (2).
Algunos autores consideran que el proceso de cicatrización está regulado por
el sistema neuroendocrino cutáneo compuesto por el sistema nervioso
neurovegetativo, las fibras nociceptivas C y A, junto con los melanocitos,
neuropéptidos y las interleuquinas(3). La relación entre cicatriz cutánea y el
sistema nervioso vegetativo, se evidencia por el retraso en la curación tras
simpatectomía
. En la fase final de la curación de la herida proliferan las
(4)
fibras nerviosas seccionadas. La regeneración nerviosa puede estar alterada
por el ambiente fibroso escasamente vascularizado y formar nuevas fibras con
poca mielinización(4)que puntualmente pueden evolucionar formando pequeños
neuromas, más frecuentes por ejemplo en las cicatrices post amputación. Una
cicatriz
dolorosa
determina
una
sensibilización
periférica
que
puede
desencadenar síndromes miofasciales caracterizados por adherencias entre
los planos fasciales pericicatriciales y puntos gatillos. En la exploración de la
cicatriz dolorosa se suele observar
una superficie sobreelevada y en la
palpación una zona indurada, contraída de aspecto hiperémico posiblemente
por alteraciones locales del sistema vegetativo.
Figura1. Exploración de cicatriz dolorosa al realizar el signo del pliegue. Se
pueden apreciar las adherencias.
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CONCEPTO Y DEFINICIÓN DE LA TÉCNICA
Se realizan infiltraciones de cicatrices dolorosas con distintas substancias: la
más descrita en la literatura es el acetonido de triamcinolona. También se
utilizan anestésicos locales inyectados en el espesor de la cicatriz a nivel
subcutáneo.
MATERIAL NECESARIO
Guantes estériles
Antiséptico cutáneo
Gasas y apósitos
Jeringas de 2 y de 5 ml
Aguja de 27 G, 0,4/40mm
Aguja de 30 G, 0,3/13mm
Aguja de 22 G 0,7 /30mm
Suero fisiológico de uso intramuscular viales de 10 ml
Lidocaína 1%
Procaína Clorhidrato 1% (viales de 5ml)
Acetónido de Triamcinolona (Trigon depot ®) 40mg
Acetato de Betametasona (Celestone Cronodose R) 2mg
Técnica de introducción y dirección de la aguja:
La infiltración con cortisona requiere el abordaje por el extremo más periférico
de la cicatriz direccionando la punta de la aguja profundamente hacia el plano
sub dérmico para evitar posibles atrofias cutáneas.
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Figura 2. Cicatriz dolorosa en amputación de Chopart de más de 20 años de
evolución desde la cirugía hasta el momento de la infiltración con
considerables adherencias que dificultaban el uso normal de la prótesis.
Sin embargo, en la infiltración con agentes
anestésicos locales es
recomendable direccionar la aguja larga intradérmica (40G) a lo largo de toda
la longitud de la cicatriz superficialmente, para inyectar el anestésico de
manera progresiva a la vez que se retira la aguja.
Figura 3A.
Es frecuente apreciar una resistencia mecánica al introducir y al retirar la
aguja, posiblemente por las adherencias cicatriciales; esa resistencia suele
disminuir de manera importante al inyectar líquido, incluso es visible la
distensión y el “ensanchamiento” del tejido
.
(5)
Figura 3B.
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Figuras 3A y 3B. Infiltración (de 1, 5 ml de procaina 1% diluida con 1,5 de
suero fisiológico) de cicatriz dolorosa por fractura abierta trasversal de rotula:
dirección de la aguja (A) y distensión del tejido superficial al inyectar el líquido
(B).
Ayudas instrumentales: no requiere.
Dosis: No hay protocolos estándar de dosis. Algunos autores recomiendan 10
mg por cm de triamcinolona en caso de queloide
(6)
y de 1 a 5 mg por cm de
triamcinolona por cicatriz dolorosa. En la literatura se reportan sobretodo
infiltraciones con Acetónido
de Triamcinolona, al mismo tiempo otros
corticóides son largamente empleados como El Acetato de Betametasona
(Celestone Cronodose ®).
Dilución: Se recomienda una dilución de la triamcinolona en 1 ml o en 2 ml de
suero fisiológico, también es utilizada la dilución con lidocaína para que la
infiltración sea menos dolorosa .Algunos estudios experimentales consideran
que concentraciones elevadas de agentes anestésicos (2%) determinan una
disminución de la resistencia a la rotura de la cicatriz en ratas
. La práctica
(7)
más frecuente es lidocaína 1% o procaina 1% diluida al 50 % con suero
fisiológico.
Cómo funciona: El acetato de triamcinolona disminuye la síntesis de
colágeno, posiblemente por la caída de los niveles de alfa-1-antitripsina y alfa2-macroglobulina que son inhibidores naturales de la colagenasa
ha observado que provoca una disminución de la angiogénesis
(8)
también se
.
(9)
Está comprobado que los anestésicos locales tienen distintos efectos sobre las
cicatrices.
Estudios
experimentales,
demuestran
que
al
aumentar
la
concentración del anestésico disminuye la síntesis de mucopolisacaridos y
posiblemente del colágeno
. Otros estudios apoyan que la lidocaína y la
(4)
bupivacaina inhiben la síntesis del colágeno en cultivos de fibroblastos de ratas
a través de un mecanismo que altera la estabilidad de la membrana celular, la
conductancia del sodio y el movimiento del calcio intracelular
. Se observó
(10)
histológicamente que los agentes anestésicos alteran la vascularización y la
morfometría
(7)
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además de inhibir directamente las fibras nociceptivas como las
C y A. El bloqueo temporal con lidocaína de la nocicepción periférica puede
inhibir
temporalmente
la
respuesta
neuroendocrina
a
los
estímulos
cicatrizantes, lo cual podría alterar la cicatrización (3).
La inyección intracicatricial muy superficial tiene la ventaja de liberar las
adherencias por efecto puramente mecánico del líquido inyectado.
Figura 4. Se aprecian las adherencias peri-cicatriciales alrededor de la aguja.
Durante cuánto tiempo funciona:
Las cicatrices dolorosas pueden mejorar desde la primera infiltración, en
general depende del tipo de cicatriz, del lugar anatómico y más variables
(incluso factores personales). Son necesarias mínimo 2-3 infiltraciones para
intentar lograr alivio duradero, en caso de cortisona se recomienda intervalos
de dos semanas, sin embargo, en el caso de anestésicos locales se puede
aumentar la frecuencia.
EFECTOS ADVERSOS Y PRECAUCIONES
Los riesgos típicos de las infiltraciones como lesiones de vasos, nervios
adyacentes y de infección son reducidos con esta técnica por la escasa
profundidad que puede llegar a alcanzar la aguja. Una anamnesis exhaustiva
debe descartar alergias a los medicamentos empleados y co-morbilidades que
podrían descompensarse como por ejemplo una diabetes mellitus.
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Amenazas para la vida:
Por hipersensibilidad al fármaco.
Derivadas del procedimiento: Síndrome vagal.
Que hacer si se presentan efectos adversos:
Síndrome vagal: paciente en decúbito, compresión abdominal, control tensión
arterial. En caso necesario debe inyectarse atropina.
Descripción de problemas frecuentes con la técnica y su solución:
La infiltración de cicatrices dolorosas suele ser muy molesta, para disminuir el
dolor puede ayudar la aplicación tópica de EMLA o crioterapia local. La
infiltración con triamcinolona puede provocar atrofia, hipopigmentación y
telangectasias hasta en la mitad de los casos, en cambio complicaciones
sistémicas son poco frecuentes.
RECOMENDACIONES
EN
ENSAYOS
CLÍNICOS
Y
REVISIONES
SISTEMÁTICAS
En general el tratamiento de las cicatrices dolorosas es controvertido
actualmente: no existe aun un protocolo único basado en la evidencia para el
manejo de las cicatrices dolorosas. En las metanálisis no se detectaron
diferencias estadísticamente significativas entre los múltiples tratamientos
. El
(9)
gran número de opciones de tratamiento es el reflejo de la importancia de
resolver esta patología y a la vez la necesidad de ulteriores investigaciones. En
las revisiones
sobre la utilización de infiltración con cortisona destaca la
ausencia de protocolo estandarizado
. Según una revisión de la Academia
(8)
Americana de Médicos de Familia la infiltración con triamcinolona tiene un
grado de evidencia B (de calidad limitada sostenida por revisiones de múltiples
series de casos) (1).
Estudios experimentales sugieren que las infiltraciones con anestésicos locales
producen cambios histopatológicos
(7)
aunque faltan estudios randomizados
caso-control sobre los efectos terapéuticos.
Más allá de los hallazgos de la Medicina basada en la evidencia destaca la
amplia experiencia clínica de la técnica ya detallada por Leriche en su libro “La
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Cirugía del Dolor”, en 1940, donde se describe el concepto de “cicatriz toxica”,
por otro lado ya presente hace más de tres mil años en la Medicina Tradicional
China y posteriormente ampliado y difundido en Alemania desde principio del
siglo XX por la Terapia Neural de los hermanos Huneke
. Técnicas de
(5)
infiltraciones intradérmicas de cicatrices conocidas como mesoterapia también
fueron descritas por el Dr. Pistor en Francia.
PERLAS CLÍNICAS
En general según nuestra experiencia preferimos como primera elección la
infiltración con procaina 1% de la cicatriz a nivel superficial y de los puntos
gatillos y adherencias fasciales, la consideramos una opción terapéutica fácil y
rápida de ejecutar, al mismo tiempo relativamente segura, que puede dar alivio
y ayudar a progresar en las etapas de la rehabilitación.
En la exploración física de un paciente con un cicatriz dolorosa es
recomendable también la búsqueda de puntos gatillos y los test de Medicina
Ortopédica Manual para enfocar de manera más global el cuadro álgico.
La cicatriz dolorosa se encuentra en una zona anatómica con problemas
miofaciales añadidos, por lo que la infiltración de puntos gatillo y fascias
cercanos a la cicatriz ayudan a su mejoría tanto del dolor como aspecto y
adherencias.
A los pacientes que temen a las agujas les puede ayudar la realización de una
pápula subcutánea en zonas alejadas de la cicatriz dolorosa. Esto les
familiariza con la aguja antes de tratar el tejido cicatricial.
Los anestésicos locales en forma tópica tienen un efecto limitado debido al
poder de penetración de la crema. Relajar al paciente, informarle, realizar
técnicas de relajación a través de la respiración y visualización, puede ser muy
efectivo.
Siempre que sea posible es recomendable posicionar al paciente en decúbito
supino ya que la sedestación, aunque en algunas cicatrices nos facilite la
infiltración, puede empeorar los síntomas de un cuadro vagal.
Algunas cicatrices tienen un gran componente de adherencia como es el caso
de la cesárea, en ocasiones con problemas de retorno vascular. En este caso,
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podría ser útil el drenaje linfático manual posterior a la infiltración para mejorar
tanto el dolor como el trofismo del tejido adyacente.
Las cicatrices operatorias pueden causar dolor crónico en especial si hubo
infección o se prolongó la duración del drenaje.
TRATAMIENTOS CONCOMITANTES
Puede recomendarse masoterapia con aceite de rosa de mosqueta para
mejorar el efecto de la infiltración y para liberar los planos más profundos.
Crema de capsicina al 0,75% vía tópica 4 veces al día puede desensibilizar los
nociceptores periféricos o bien los parches de lidocaina (Versatis ®) que suelen
dar un efecto prolongado. Aplicar láminas de silicona puede contribuir a
aplanar y mejorar la elasticidad de la cicatriz así como también las medidas de
compresión local.
ALTERNATIVAS SI NO FUNCIONA
En general hay un amplio abanico de tratamientos que se suelen combinar
entre ellos: infiltraciones de agentes quimíoterapicos, radioterapia, láser entre
otros
. Se debe considerar como ultima opción terapéutica la escisión de la
(1)
cicatriz con técnicas de cirugía plástica ya que existe una alta tasa de recidiva.
Pese a esto, suele ser resolutiva sobretodo cuando hay pequeños neuromas
en los planos incisionales.
A recordar:
-En el postoperatorio las cicatrices dolorosas pueden enlentecer la
rehabilitación, tanto las hipertróficas como las que evolucionan a queloide.
-Es recomendable infiltrar las cicatrices pruriginosas, que dan alodinia, que
producen dolor neuropático o bien trastornos vegetativos locales.
-Una cicatriz dolorosa determina una sensibilización periferica que puede
desencadenar sindromes miofasciales caracterizados por adherencias entre
los planos fasciales pericicatriciales y puntos gatillo.
-La infiltración de una cicatriz dolorosa es un procedimiento mínimamente
invasivo, que no requiere ayudas instrumentales.
-Puede requerir múltiples infiltraciones.
-La triamcinolona da con cierta frecuencia atrofia cutánea sin embargo, los
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efectos secundarios por los anestésicos locales son poco comunes.
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