Platino Optimum (HMO-SNP) Formulario 2015 - Triple

Transcripción

Platino Optimum (HMO-SNP)
Formulario 2015
(Lista de medicamentos cubiertos)
POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS
MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN
ID Formulario Aprobado por HPMS: 00015500, Version 7
Este formulario se actualizó en agosto de 2014. Para obtener información más reciente o hacer
preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente al 1-888-620-1919 libre de cargos, para Audio-impedidos
con equipo especializado de TTY al 1-888-620-2520 de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm, o visite
nuestra página de internet www.sssadvantage.com.
H5774
Y0082_1085_15_01_S Archivar y utilizar 9/8/2014
TSA – Formulario Platino Optimum 2015
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Updated 08/2014
Nota para afiliados existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento
para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma.
Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) hacemos referencia a “nosotros”, significa Triple-S
Advantage Cuando hacemos referencia a “nosotros” o “nuestro”, significa Platino Optimum. Este documento
incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que fue actualizado en agosto de
2014. Para ver el formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de
contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del
formulario. En general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los medicamentos
recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/el coaseguro pueden
cambiar el 1 de enero de 2016.
¿Qué es el Formulario de Platino Optimum?
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Platino Optimum junto con un
equipo de profesionales del cuidado de la salud, que representa a las terapias recetadas que se consideran
parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Platino Optimum generalmente cubre los
medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente
necesario, que la receta médica a se presente en una farmacia de la red de Platino Optimum, y se sigan otras
reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cubierta.
¿Puede cambiar el Formulario (la lista de medicamentos)?
En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 2015 que se cubría al inicio del año, no
vamos a descontinuar ni reducir la cubierta del medicamento durante la cubierta del año 2015, a menos que
esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva
desfavorable respecto a la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario,
como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que
actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados
que lo toman durante el resto del año de cubierta. Consideramos que es importante que tenga acceso
continuo durante el resto del año de cubierta a los medicamentos del formulario que se encontraban
disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o
en los que podemos garantizar la seguridad.
Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorización previa, los límites de cantidad
y/o las restricciones a la terapia escalonada o se mueve un medicamento a un nivel de costo compartido mayor,
debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre
en vigencia, o en el momento que el afiliado solicite una receta de un medicamento, en cuyo caso el afiliado
recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los
Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es
inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de
nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los afiliados que toman el medicamento. El formulario
adjunto está actualizado a la fecha de agosto de 2014. Para recibir información actualizada acerca de los
medicamentos que cubre Platino Optimum, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto
aparece en la primera página y en la parte de atrás del formulario. Le notificaremos a través de una carta
cualquier cambio que hagamos al formulario.
¿Cómo se utiliza el Formulario?
Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario:
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Condición médica
El formulario comienza en la página 11. Los medicamentos de este formulario están agrupados en
categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los
medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría “agentes
cardiovasculares”. Si sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que
comienza en la página 11. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento.
Listado alfabético
Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la
página 74. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este
documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Para
buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que
puede buscar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el
nombre del medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Platino Optimum cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está
aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el
mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan
menos que los de marca.
¿Existen restricciones en mi cubierta?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y
límites pueden ser:

Autorización previa: Platino Optimum requiere que usted o su médico obtengan una autorización
previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de Platino Optimum antes
de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, Platino Optimum no puede cubrir el
medicamento.

Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Platino Optimum limita la cantidad de
medicamento que cubre Platino Optimum. Por ejemplo, Platino Optimum proporciona 14 tabletas por
30 días por receta de ciprofloxacin-ciproflox hcl er 1000 mg tab er 24 hr. Éste puede agregarse a
un suministro estándar para uno o tres meses.

Terapia escalonada: En algunos casos, Platino Optimum requiere que primero pruebe con ciertos
medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por
ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma enfermedad, Platino Optimum
puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento
A no funciona en usted, Platino Optimum cubrirá el Medicamento B.
Para validar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza
en la página 11. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos
cubiertos específicos, visite nuestro sitio web. Nuestra información de contacto y la fecha de la última
actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario.
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O puede solicitar a Platino Optimum que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de
medicamentos similares que pudieran tratar su condición médica. Consulte la sección, “¿Cómo solicitar una
excepción al formulario de Platino Optimum?” en la página 4 para obtener información acerca de cómo solicitar
una excepción.
¿Qué son los medicamentos sin etiqueta federal (OTC, por sus siglas en inglés)?
Medicamentos OTC son medicamentos Sin leyenda federal que normalmente no son cubiertos por un plan de
medicamentos recetados de Medicare. Platino Optimum cubre ciertos medicamentos OTC como parte del
Programa de Manejo de Utilización. Platino Optimum le proveerá estos medicamentos libre de costo. El costo
para Platino Optimum de estos medicamentos OTC no contará hacia sus gastos totales por medicamentos.
¿Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario?
Si su medicamento no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse con
Servicios para Afiliados y consulte si su medicamento está cubierto.
Si sabe que Platino Optimum no cubre su medicamento, tiene dos opciones:

Puede pedir a Servicios para Afiliados una lista de medicamentos similares que cubre Platino Optimum.
Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que
cubra Platino Optimum.

Puede solicitar a Platino Optimum que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a
continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Cómo solicitar una excepción al Formulario de Platino Optimum?
Puede solicitar a Platino Optimum que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Existen diversos tipos
de excepciones que nos puede solicitar.
 Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba,
este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá
solicitarnos el medicamento a un nivel de costo compartido menor.

Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel mayor de cubierta para su medicamento si este
medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar
por el medicamento.

Puede solicitarnos que anulemos los límites de la cubierta en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos
medicamentos, Platino Optimum limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su
medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y cubramos una
cantidad mayor.
En general, Platino Optimum) solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos
incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales a
la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o causaran un efecto adverso en su
salud.
Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cubierta de un formulario, nivel o
excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, nivel o excepción de restricción de
utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud.
En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibida la declaración de respaldo del
médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico consideran que
su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de
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excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas tras la recepción de la declaración
de respaldo de quien emite la receta o el médico.
¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o
solicitar una excepción?
Como afiliado nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte
de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro
formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra
autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe
cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que
cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en
su caso, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de
nuestro plan.
Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para
obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una
receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días,
no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido afiliado del plan menos de 90 días.
Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos
proporcionado un suministro de transición para 98 días, conforme al incremento de dispensación, (a
menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos
durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en
nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los
primeros 90 días de ser afiliado en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese
medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una
excepción al formulario.
Le incluimos el proceso de transición para nuestros afiliados actuales. Para más información comuníquese con
Servicio al Cliente.
1. Usted recibirá un suplido de medicamento de Parte D que no esté en la lista de medicamentos
(formulario) de su cubierta de medicamentos de Parte D o medicamentos que tiene un requisito de
utilización como una pre-autorización, terapia escalonada o cantidad limitada, automáticamente en el
momento en que usted visite una de las farmacias que este dentro de la red de farmacias contratadas
por Triple-S Advantage. Recuerde que este proceso de transición no aplica a medicamentos que
están excluidos de su cubierta de la Parte D de medicamentos de Medicare o aquellos medicamentos
cubiertos a través de Parte B de Medicare.
2. Usted obtiene un suplido de su medicamento de Parte D que no está en su listado de
medicamentos (formulario), por un período de 30 días. Usted y su médico (el que le receto su
medicamento) recibirán una carta informándole que usted recibió un suplido de transición y le
recomienda que usted y su médico evalúen la lista de medicamentos (formulario) cubiertos por
Parte D de su plan médico para que determine si alguna de las alternativas de medicamentos de su lista
de medicamentos (que están en su formulario) puede ser utilizado para tratar su condición de salud.
Si su médico entiende que las alternativas de medicamentos que están en su lista de
medicamentos de Parte D (formulario) no pueden ser utilizadas para tratar su condición de salud,
usted y su médico pueden solicitar una excepción incluyendo la información médica que indique la
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razón por la cual su médico entiende que usted tiene necesidad médica de utilizar medicamento de
Triple-S Advantage Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) de su plan médico.
Para solicitar una excepción refiérase a la parte en que se explica el proceso de solicitud de excepciones
de Parte D.
3. Triple-S Advantage le proveerá un suplido de transición de acuerdo a las siguientes programaciones y
limitaciones:
a. En su farmacia (al detal) (que vende medicamentos detallados) – Usted recibirá un solo suplido por
transición de medicamento de Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) por 30
días o menos (según este escrito en su receta médica), durante los primeros 90 días en que
usted comienza su cubierta con Triple-S Advantage (comenzando a partir de la fecha en que
usted es elegible por primera vez en Triple-S Advantage (transición en una farmacia (al detal).
b. En facilidad de cuidado prolongado (LTC) “Long Term Care” -Usted recibirá un solo suplido por
transición de medicamento de Parte D que no está en la lista de medicamentos (formulario) por
31días o menos (según este escrito en su receta médica), durante los primeros 90 días en
que usted comienza su cubierta con Triple-S Advantage (comenzando a partir de la fecha en
que usted es elegible por primera vez en Triple-S Advantage (transición en una farmacia de
cuidado prolongado (LTC). Puede recibir un suplido de 31 días o menos (según este escrito en su
receta médica) de emergencia, después de haber expirado los primeros 90 días de transición, si
necesita un suplido de un medicamento de Parte D que no esté en el listado de medicamentos
(formulario) en lo que usted solicita una excepción o pre-autorización. Puede recibir un suplido de
transición si usted es admitido o dado de alta de una facilidad de cuidado prologando (LTC).
c. Suplido de Transición de Emergencia. Si usted es un afiliado que está en una facilidad de cuidado
prologando (LTC), que el período de 90 días de transición ya finalizó y que solicitó una excepción
de medicamento y está en espera de la respuesta de su solicitud de excepción o pre-autorización,
Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de transición de emergencia de 31 días por el
medicamento Parte D que no está en la lista de sus medicamentos, en lo que se completa el proceso
de excepción. La excepción que usted solicitó no afectará el que usted reciba un suplido de
transición de emergencia.
d. Suplido de Emergencia para afiliados que cambiaron de un lugar de cuidado a otro como en una
facilidad de cuidado prolongado (LTC) – Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de
transición de emergencia de 31 días para aquellos afiliados que comienzan en una facilidad de
cuidado prolongado (que están entrando nuevos en LTC). Si el afiliado es residente de facilidad
de cuidado prolongado (LTC) no necesita solicitar una excepción o pre-autorización para
recibir un suplido de transición de emergencia por un medicamento de Parte D que no está en la
lista de medicamentos (formulario).
e. Afiliados que no están en facilidades de cuidado prolongado (LTC) y que les cambio su nivel de
cuidado. Triple-S Advantage le proveerá de un suplido de transición de 30 días o menos según
este escrita la receta en una farmacia (que despacha medicamentos detallados (al detal) o a
través de correo.
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Para obtener más información
Para obtener más información sobre la cubierta de medicamentos recetados de Platino Optimum, consulte su
Evidencia de Cubierta y demás material del plan. Si tiene preguntas acerca de Platino Optimum, llámenos.
Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la
última página del formulario.Si tiene preguntas generales acerca de la cubierta de medicamentos recetados de
Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O, visite www.medicare.gov.
Formulario Platino Optimum
El formulario a continuación proporciona información de cubierta acerca de los medicamentos que cubre
Platino Optimum. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza
en la página 74. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de
marca están en mayúscula (por ejemplo, CELEBREX) y los medicamentos genéricos aparecen en letra
cursiva minúscula (por ejemplo, diclofenac potassium). La información en la columna Requisitos/Límites le
indica si Platino Optimum tiene algún requisito parcial de cubierta de su medicamento.
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Usted puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas de esta tabla significan:
DESCRIPCIÓN DE ABREVIATURAS PARA REQUISITOS / LÍMITES
Descripción
Abreviatura
High Risk [Medicamento de Alto Riesgo]
Home Infusión [Infusión en el Hogar]
This prescription drug may be covered under our medical benefit. For more information, call
Customer Services Department at 1-888-620-1919, from Monday to Sunday from 8:00am to
8:00pm. TTY users should call 1-866-620-2520.
Limit Access [Acceso Limitado]
This prescription may be available only at certain pharmacies. For more information consult
your Pharmacy Directory or call Customer Services Department at 1-888-620-1919, from
Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call 1-866-620-2520.
Mail Order [Servicio por Correo]
MO
Prior Authorization [Pre Autorización]
PA
Prior Authorization B vs D [Pre Autorización B vs D]
HR
HI
LA
PA(*)
Quantity Limit [Límite de Cantidad]
QL
Step Therapy [Terapia Escalonada]
ST
Esta información está disponible libre de costo en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro
Departamento de Servicio al Cliente al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00am a 8:00pm. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY deben llamar al 1-866-620-2520
This information is available for free in other languages. Please call our Customer Services Department at
1-888-620-1919, from Monday to Sunday from 8:00am to 8:00pm. TTY users should call 1-866-620-2520.
Triple-S Advantage es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de
proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare, y con el Plan de Seguros
de Salud del Gobierno de Puerto Rico (Medicaid). Triple-S Advantage es un concesionario independiente de la
Blue Cross and Blue Shield Association. La afiliación a Triple-S Advantage depende de la renovación de
contrato.
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DOSAGE FORM AND ROUTE OF ADMINISTRATION ABBREVIATIONS
[ABREVIATURAS DE FORMAS DE DOSIFICACIÓN Y RUTAS DE ADMINISTRACIÓN]
buccal tablet [tableta bucal]
Abbreviation
[Abreviatura]
bucc tab
concentrate [concentrado]
cream [crema]
conc
crm
delayed release [liberación tardía]
dr
emulsion [emulsión]
extended release [liberación prolongada]
emul
er
external liquid [líquido externo]
external liq
external packet [paquete externo]
external pckt
external shampoo [shampoo externo]
shampoo
external swab [hisopo externo]
swab
gel [gel]
gel
granules oral suspension reconstituted [suspensión oral reconstituida]
gr susp
hydrochlorothiazide
hctz
inhalation aerosol solution [solución en aerosol para inhalación]
inh aer
inhalation capsule [cápsula para inhalación]
inh cap
inhalation inhaler [inhalador para inhalación]
inhaler
Description [Descripción]
inhalation nebulization solution [solución para inhalación por nebulización] inh neb soln
inhalation solution [solución para inhalación]
inh soln
inhalation suspension [suspension para inhalación]
inh susp
injection / injectable [inyección / inyectable]
inj
injection device [dispositivo inyectable]
inj dev
intramuscular injectable [inyectable intramuscular]
im
intramuscular oil [aceite intramuscular]
im oil
lotion [loción]
lot
nasal inhaler [inhalador nasal]
nasal inh
ointment [ungüento]
oint
ophthalmic [oftálmico]
ophth
ophthalmic gel forming solution [solución oftálmica en gel]
ophth gel soln
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Description [Descripción]
oral capsule [cápsula oral]
Abbreviation
[Abreviatura]
cap
oral capsule delayed release particles [cápsula oral de partículas de liberación tardía] cap dr prt
oral capsule sprinkle [cápsula oral para espolvorear]
cap sprinkle
oral elixir [elixir oral]
oral elix
oral granules [granulos orales]
oral gr
oral packet [paquete oral]
pckt
oral syrup [jarabe oral]
syr
oral tablet [tableta oral]
tab
oral tablet chewable [tableta oral masticable]
tab chew
oral tablet dispersible [tableta oral dispersable]
odt
oral tablet soluble [tableta oral soluble]
tab sol
powder [polvo]
pwdr
rectal [rectal]
rect
solution [solución]
soln
spray external liquid [spray líquido externo]
spray liq
subcutaneous [subcutáneo]
sc
sublingual film [cinta sublingual]
subl film
sublingual tablet [tableta sublingual]
tab subl
suppository [supositorio]
supp
suspension [suspensión]
transdermal [transdermal]
transdermal patch [parcho transdermal]
transdermal patch biweekly [parcho transdermal bisemanal]
transdermal patch weekly [parcho transdermal semanal]
vaginal [vaginal]
susp
td
td patch
tdsw patch
tdwk patch
vag
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Drug
Drug Name [Nombre del
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
[Nivel] [Nombre de Referencia] [Requisitos/Límites]1
THERAPEUTIC CATEGORY [CATEGORÍA TERAPÉUTICA]
Therapeutic Class [Clase Terapéutica]
ANALGESICS [ANALGÉSICOS]
Analgesics (Combination Product) [Analgésicos (Productos En Combinación)]
acetaminophen-codeine 120-12
mg/5ml soln
2
QL(4500 / 30)
acetaminophen-codeine #2 300-15
mg tab
2
TYLENOL/CODEINE #2
QL(360 / 30)
TYLENOL WITH
mg tab
2
CODEINE #3
QL(360 / 30)
TYLENOL WITH
mg tab
2
CODEINE #4
QL(180 / 30)
butalbital-apap-caffeine 50-325-40 mg
tab
1
FIORICET
QL(180 / 30), HR
endocet 10-325 mg tab
2
PERCOCET
endocet 5-325 mg tab
2
ROXICET
QL(360 / 30)
endocet 7.5-325 mg tab
2
PERCOCET
QL(240 / 30)
hydrocodone-acetaminophen 10-325
mg tab, 7.5-325 mg tab
2
PROCET
QL(180 / 30)
hydrocodone-acetaminophen 5-325
mg tab
2
PROCET
QL(360 / 30)
oxycodone-acetaminophen 10-325
mg tab
2
PERCOCET
QL(180 / 30)
oxycodone-acetaminophen 7.5-325
mg tab
2
PERCOCET
QL(240 / 30)
oxycodone-acetaminophen 2.5-325
mg tab, 5-325 mg tab
2
ROXICET
QL(360 / 30)
oxycodone-aspirin 4.8355-325 mg tab
2
PERCODAN
QL(360 / 30)
oxycodone-ibuprofen 5-400 mg tab
2
COMBUNOX
QL(120 / 30)
tramadol-acetaminophen 37.5-325 mg
tab
2
ULTRACET
QL(240 / 30)
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs [Medicamentos Antiinflamatorios No-Esteroidales]
CELEBREX 100 mg cap, 200 mg cap,
400 mg cap, 50 mg cap
3
ST, MO
diclofenac potassium 50 mg tab
1
CATAFLAM
MO
diclofenac sodium 25 mg tab dr, 50
mg tab dr, 75 mg tab dr
2
VOLTAREN
MO
diclofenac sodium er 100 mg tab er
24 hr
1
VOLTAREN-XR
MO
etodolac 300 mg cap
2
LODINE
MO
etodolac 200 mg cap, 400 mg tab,
500 mg tab
1
LODINE
MO
1
Por favor, refiérase a la página 8 para obtener una lista de abreviaturas para requisitos/límites
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Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
etodolac er 400 mg tab er 24 hr, 500
mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24 hr
2
LODINE XL
MO
flurbiprofen 100 mg tab, 50 mg tab
1
ANSAID
MO
ibuprofen 100 mg/5ml susp
1
PEDIACARE FEVER
ibuprofen 400 mg tab, 600 mg tab,
800 mg tab
1
RUFEN
MO
indomethacin 25 mg cap, 50 mg cap
1
INDOCIN
PA, MO, HR
ketoprofen 50 mg cap, 75 mg cap
1
ORUDIS
MO
meloxicam 15 mg tab, 7.5 mg tab
1
MOBIC
MO
nabumetone 500 mg tab, 750 mg tab
1
RELAFEN
MO
naproxen 125 mg/5ml susp, 250 mg
tab, 375 mg tab, 500 mg tab
1
NAPROSYN
MO
naproxen dr 375 mg tab dr, 500 mg
tab dr
1
EC-NAPROSYN
MO
naproxen sodium 275 mg tab, 550 mg
tab
1
ANAPROX DS
MO
piroxicam 10 mg cap, 20 mg cap
2
FELDENE
MO
sulindac 150 mg tab, 200 mg tab
1
CLINORIL
MO
Opioid Analgesics, Long-Acting [Opioides Analgésicos, Larga Duración]
duramorph 0.5 mg/ml inj soln, 1
mg/ml inj soln
4
ASTRAMORPH
PA(*), HI
fentanyl 100 mcg/hr td patch 72 hr, 12
mcg/hr td patch 72 hr, 25 mcg/hr td
patch 72 hr, 50 mcg/hr td patch 72 hr,
75 mcg/hr td patch 72 hr
2
DURAGESIC-75
PA, QL(15 / 30)
morphine sulfate er 100 mg tab er, 15
mg tab er, 30 mg tab er, 60 mg tab er
2
ORAMORPH SR
QL(90 / 30)
morphine sulfate er 200 mg tab er
2
MS CONTIN
QL(60 / 30)
OXYCONTIN Abuse-Deterr 10 mg tab
er 12 hr, 15 mg tab er 12 hr, 20 mg
tab er 12 hr, 30 mg tab er 12 hr, 40
mg tab er 12 hr, 60 mg tab er 12 hr,
80 mg tab er 12 hr
3
QL(120 / 30)
Opioid Analgesics, Short-Acting [Opioides Analgésicos, Corta Duración]
DEMEROL 50 mg/ml inj soln
4
PA, HR
FENTORA 100 mcg bucc tab, 200
mcg bucc tab, 400 mcg bucc tab, 600
mcg bucc tab, 800 mcg bucc tab
4
PA, QL(240 / 30)
hydromorphone hcl pf 500 mg/50ml
inj soln
2
DILAUDID-HP
PA(*), QL(150 / 30)
LAZANDA 100 mcg/act nasal soln,
400 mcg/act nasal soln
5
PA, QL(150 / 30)
meperidine hcl 50 mg/ml inj soln
2
DEMEROL
PA, HR
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
morphine sulfate 15 mg tab, 30 mg
tab
2
MSIR
QL(180 / 30)
morphine sulfate (concentrate) 20
mg/ml soln
2
ROXANOL-T
morphine sulfate (pf) 2 mg/ml iv soln,
4 mg/ml iv soln
2
PA(*)
tramadol hcl 50 mg tab
2
ULTRAM
QL(240 / 30)
ANESTHETICS [ANESTÉSICOS]
Local Anesthetics [Anestésicos Locales]
lidocaine 5 % external patch
2
LIDODERM
PA
lidocaine 5 % oint
2
lidocaine hcl 2 % inj soln, 2 % gel, 4
% soln
2
XYLOCAINE
lidocaine hcl (pf) 0.5 % inj soln, 1 %
inj soln
2
XYLOCAINE-MPF
lidocaine viscous 2 % mouth/throat
soln
1
XYLOCAINE VISCOUS
ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS [AGENTES CONTRA LA
ADICCIÓN/TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS]
Alcohol Deterrents/Anti-Craving [Disuasivos Del Alcohol]
acamprosate calcium 333 mg tab dr
2
CAMPRAL
MO
CAMPRAL 333 mg tab dr
4
MO
disulfiram 250 mg tab
1
ANTABUSE
MO
disulfiram 500 mg tab
2
ANTABUSE
MO
Opioid Dependence Treatments [Tratamientos Para La Dependencia De Opiáceos]
buprenorphine hcl 8 mg tab subl
2
SUBUTEX
PA, QL(360 / 30)
buprenorphine hcl 2 mg tab subl
2
SUBUTEX
PA, QL(90 / 30)
buprenorphine hcl-naloxone hcl 8-2
mg tab subl
2
SUBOXONE
PA, QL(90 / 30)
buprenorphine hcl-naloxone hcl 2-0.5
mg tab subl
2
SUBOXONE
PA, QL(240 / 30)
naltrexone hcl 50 mg tab
2
REVIA
SUBOXONE 8-2 mg subl film
4
PA, QL(90 / 30)
SUBOXONE 2-0.5 mg subl film
4
PA, QL(120 / 30)
4
PA, QL(180 / 30)
4
PA, QL(60 / 30)
Opioid Reversal Agents [Agentes De Reversión De Opiáceos]
naloxone hcl 1 mg/ml inj soln
2
NARCAN
Smoking Cessation Agents [Agentes Para La Cesación De Fumar]
buproban 150 mg tab er 12 hr
2
ZYBAN
bupropion hcl 100 mg tab, 75 mg tab
1
WELLBUTRIN
MO
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
bupropion hcl er (sr) 100 mg tab er 12
hr, 150 mg tab er 12 hr, 200 mg tab er
12 hr
1
WELLBUTRIN SR
MO
bupropion hcl er (xl) 150 mg tab er 24
hr, 300 mg tab er 24 hr
1
WELLBUTRIN XL
MO
CHANTIX 0.5 mg tab, 1 mg tab
4
PA, QL(336 / 365)
CHANTIX STARTING MONTH PAK
0.5 mg x 11 & 1 mg x 42 tab
4
PA, QL(56 / 28)
NICOTROL 10 mg inhaler
4
NICOTROL NS 10 mg/ml nasal soln
4
QL(360 / 365)
ANTIBACTERIALS [ANTIBACTERIANOS]
Aminoglycosides [Aminoglucósidos]
amikacin sulfate 1 gm/4ml inj soln
2
AMIKIN
PA(*), HI
GENTAK 0.3 % ophth oint
1
gentamicin sulfate 0.1 % crm, 0.1 %
oint
2
GARAMYCIN
gentamicin sulfate 10 mg/ml iv soln,
40 mg/ml inj soln
2
GARAMYCIN
PA(*), HI
gentamicin sulfate 0.3 % ophth oint,
0.3 % ophth soln
1
GENTAK
neomycin sulfate 500 mg tab
2
paromomycin sulfate 250 mg cap
2
HUMATIN
streptomycin sulfate 1 gm im soln
2
TOBI 300 mg/5ml inh neb soln
5
PA(*)
tobramycin 300 mg/5ml inh neb soln
5
TOBI
PA(*)
tobramycin 0.3 % ophth soln
1
TOMYCINE
tobramycin sulfate 10 mg/ml inj soln,
80 mg/2ml inj soln
2
NEBCIN
PA(*), HI
Antibacterials (Combination Product) [Antibacterianos (Productos En Combinación)]
SYNERCID 150-350 mg iv soln
4
PA(*)
Antibacterials, Other [Antibacterianos, Otros]
acetic acid 2 % otic soln
2
VOSOL
alcohol preps
2
baciim 50000 unit im soln
2
bacitracin 500 unit/gm ophth oint,
50000 unit im soln
2
chloramphenicol sod succinate 1 gm
iv soln
2
CHLOROMYCETIN
PA(*), HI
CLEOCIN 100 mg vag supp, 75 mg
cap, 75 mg/5ml soln
4
clindamycin hcl 150 mg cap, 300 mg
cap, 75 mg cap
2
CLEOCIN
clindamycin palmitate hcl 75 mg/5ml
soln
2
CLEOCIN
1
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Drug
Tier
Reference Name
Medicamento]
[Nivel] [Nombre de Referencia]
clindamycin phosphate 600 mg/4ml iv
soln
2
CLEOCIN PHOSPHATE
clindamycin phosphate 1 % gel, 1 %
lot, 1 % soln, 1 % swab, 2 % vag crm
2
PLEDGACLIN
clindamycin phosphate in d5w 300
mg/50ml iv soln, 600 mg/50ml iv soln,
900 mg/50ml iv soln
2
CLEOCIN IN D5W
colistimethate sodium 150 mg inj soln
2
COLY-MYCIN M
CUBICIN 500 mg iv soln
5
MACRODANTIN 25 mg cap
4
methenamine hippurate 1 gm tab
2
UREX
metronidazole 250 mg tab, 500 mg
tab
1
PROTOSTAT
metronidazole 0.75 % crm, 0.75 %
gel, 0.75 % lot, 0.75 % vag gel, 1 %
gel
2
VITAZOL
metronidazole in nacl 500-0.79
mg/100ml-% iv soln
2
FLAGYL
mupirocin 2 % oint
2
CENTANY
mupirocin calcium 2 % crm
2
BACTROBAN
nitrofurantoin macrocrystal 50 mg cap
2
MACRODANTIN
nitrofurantoin macrocrystal 100 mg
cap
2
MACRODANTIN
nitrofurantoin monohyd macro 100 mg
cap
2
MACROBID
polymyxin b sulfate 500000 unit inj
soln
2
trimethoprim 100 mg tab
1
TRIMPEX
TYGACIL 50 mg iv soln
5
vancomycin hcl 125 mg cap, 250 mg
cap
5
VANCOCIN HCL
vancomycin hcl 10 gm iv soln, 1000
mg iv soln, 500 mg iv soln
2
VANCOCIN HCL
VANDAZOLE 0.75 % vag gel
2
XIFAXAN 550 mg tab
5
ZYVOX 2 mg/ml iv soln
5
ZYVOX 100 mg/5ml susp, 600 mg tab
5
Beta-Lactam, Cephalosporins [Beta-Lactámicos, Cefalosporinas]
cefaclor 250 mg cap, 500 mg cap
2
CECLOR
cefaclor er 500 mg tab er 12 hr
2
CECLOR CD
cefadroxil 1 gm tab, 250 mg/5ml susp,
500 mg cap, 500 mg/5ml susp
2
DURICEF
1
Requirements/Limits
[Requisitos/Límites]1
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
HR
PA(*)
HR
QL(30 / 90), HR
QL(30 / 90), HR
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
MO
PA(*), HI
PA
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Medicamento]
cefazolin sodium 1 gm inj soln, 1-5
gm-% iv soln, 10 gm inj soln, 500 mg
inj soln
2
KEFZOL
cefdinir 125 mg/5ml susp, 250 mg/5ml
susp, 300 mg cap
2
OMNICEF
cefepime hcl 1 gm inj soln, 2 gm inj
soln
2
MAXIPIME
cefotaxime sodium 1 gm inj soln, 10
gm inj soln, 2 gm inj soln, 500 mg inj
soln
2
CLAFORAN
cefoxitin sodium 1 gm iv soln, 10 gm
inj soln, 2 gm iv soln
2
MEFOXIN
cefpodoxime proxetil 100 mg tab, 100
mg/5ml susp, 200 mg tab, 50 mg/5ml
susp
2
VANTIN
cefprozil 125 mg/5ml susp, 250 mg
tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab
2
CEFZIL
ceftazidime 1 gm inj soln, 2 gm inj
soln, 6 gm inj soln
2
TAZIDIME
ceftriaxone sodium 1 gm iv soln, 10
gm iv soln, 2 gm iv soln, 250 mg inj
soln, 500 mg inj soln
2
ROCEPHIN
cefuroxime axetil 250 mg tab, 500 mg
tab
2
CEFTIN
cefuroxime sodium 1.5 gm inj soln,
7.5 gm inj soln, 750 mg inj soln
2
ZINACEF
cephalexin 500 mg tab
2
cephalexin 125 mg/5ml susp, 250 mg
cap, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp,
500 mg cap
1
KEFLEX
SUPRAX 400 mg cap, 400 mg tab
4
TEFLARO 400 mg iv soln, 600 mg iv
soln
4
Beta-Lactam, Other [Beta-Lactámicos, Otros]
aztreonam 1 gm inj soln
2
AZACTAM
DORIBAX 500 mg iv soln
4
imipenem-cilastatin 250 mg iv soln,
500 mg iv soln
2
PRIMAXIN IV
INVANZ 1 gm inj soln
4
meropenem 500 mg iv soln
2
MERREM
Beta-Lactam, Penicillins [Beta-Lactámicos, Penicilinas]
1
Requirements/Limits
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*)
PA(*)
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
HI
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Updated 08/2014
Medicamento]
amoxicillin 125 mg tab chew, 125
mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 250
mg cap, 250 mg tab chew, 250
mg/5ml susp, 400 mg/5ml susp, 500
mg cap, 500 mg tab, 875 mg tab
amoxicillin-pot clavulanate 200-28.5
mg tab chew, 200-28.5 mg/5ml susp,
250-125 mg tab, 250-62.5 mg/5ml
susp, 400-57 mg tab chew, 400-57
mg/5ml susp, 500-125 mg tab, 60042.9 mg/5ml susp, 875-125 mg tab
amoxicillin-pot clavulanate er 100062.5 mg tab er 12 hr
ampicillin 125 mg/5ml susp, 250 mg
cap, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap
ampicillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm
iv soln, 125 mg inj soln
ampicillin-sulbactam sodium 15 (10-5)
gm iv soln, 3 (2-1) gm inj soln
BICILLIN C-R 1200000 unit/2ml im
susp
BICILLIN C-R 900/300 900000300000 unit/2ml im susp
BICILLIN L-A 1200000 unit/2ml im
susp, 2400000 unit/4ml im susp,
600000 unit/ml im susp
dicloxacillin sodium 250 mg cap, 500
mg cap
nafcillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm
inj soln
NALLPEN IN DEXTROSE 1 gm/50ml
iv soln
oxacillin sodium 1 gm inj soln, 10 gm
inj soln
penicillin g pot in dextrose 40000
unit/ml iv soln, 60000 unit/ml iv soln
penicillin g potassium 5000000 unit inj
soln
penicillin g procaine 600000 unit/ml im
susp
penicillin g sodium 5000000 unit inj
soln
penicillin v potassium 125 mg/5ml
soln, 250 mg tab, 250 mg/5ml soln,
500 mg tab
1
Drug
Tier
[Nivel]
Reference Name
[Nombre de Referencia]
1
WYMOX
2
AUGMENTIN ES-600
2
AUGMENTIN XR
1
TOTACILLIN
2
TOTACILLIN-N
PA(*), HI
2
UNASYN
PA(*), HI
Requirements/Limits
4
4
4
2
DYNAPEN
2
UNIPEN
2
2
PA(*), HI
BACTOCILL
2
PA(*), HI
PA(*), HI
2
PFIZERPEN-G
2
WYCILLIN
2
1
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
VEETIDS 250
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Updated 08/2014
Medicamento]
PFIZERPEN-G 20000000 unit inj soln
piperacillin sod-tazobactam so 30.375 gm iv soln, 4-0.5 gm iv soln
TIMENTIN 3.1 gm iv soln
Macrolides [Macrólidos]
azithromycin 500 mg iv soln
azithromycin 100 mg/5ml susp, 200
mg/5ml susp, 250 mg tab, 500 mg
tab, 600 mg tab
clarithromycin 125 mg/5ml susp, 250
mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab
clarithromycin er 500 mg tab er 24 hr
E.E.S. 400 400 mg tab
E.E.S. GRANULES 200 mg/5ml susp
ery 2 % external pad
ERYPED 200 200 mg/5ml susp
ERYPED 400 400 mg/5ml susp
ERY-TAB 250 mg tab dr, 333 mg tab
dr, 500 mg tab dr
ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500
mg iv soln
ERYTHROCIN STEARATE 250 mg
tab
erythromycin 2 % gel, 2 % soln
erythromycin 5 mg/gm ophth oint
erythromycin base 250 mg tab, 500
mg tab
erythromycin ethylsuccinate 400 mg
tab
ZMAX 2 gm susp
Quinolones [Quinolonas]
AVELOX 400 mg/250ml iv soln
ciprofloxacin 400 mg/40ml iv soln
ciprofloxacin 250 mg/5ml (5%) susp,
500 mg/5ml (10%) susp
ciprofloxacin hcl 100 mg tab, 250 mg
ciprofloxacin hcl 0.3 % ophth soln
ciprofloxacin in d5w 200 mg/100ml iv
soln
ciprofloxacin-ciproflox hcl er 500 mg
tab er 24 hr
ciprofloxacin-ciproflox hcl er 1000 mg
tab er 24 hr
1
Drug
Tier
[Nivel]
4
Reference Name
Requirements/Limits
PA(*), HI
2
4
ZOSYN
PA(*), HI
PA(*), HI
2
ZITHROMAX
PA(*), HI
2
ZITHROMAX
2
2
4
4
2
4
4
BIAXIN
BIAXIN XL PAC
T-STAT
4
4
PA(*)
4
2
1
THERAMYCIN Z
ILOTYCIN
2
ERY-TAB
2
4
E.E.S. 400
4
2
PA(*), HI
PA(*), HI
CIPRO
2
CIPRO
2
1
CIPRO XR
CILOXAN
2
CIPRO IN D5W
PA(*), HI
2
CIPRO XR
QL(28 / 30)
2
CIPRO XR
QL(14 / 30)
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Drug
Tier
Reference Name
Medicamento]
levofloxacin 25 mg/ml iv soln
2
LEVAQUIN
levofloxacin 25 mg/ml soln, 250 mg
2
LEVAQUIN LEVA-PAK
levofloxacin in d5w 500 mg/100ml iv
soln
2
LEVAQUIN
moxifloxacin hcl 400 mg tab
2
AVELOX ABC PACK
ofloxacin 0.3 % ophth soln
1
OCUFLOX
ofloxacin 0.3 % otic soln, 200 mg tab,
300 mg tab, 400 mg tab
2
FLOXIN
VIGAMOX 0.5 % ophth soln
3
Sulfonamides [Sulfonamidas]
silver sulfadiazine 1 % crm
2
THERMAZENE
SSD 1 % crm
2
sulfacetamide sodium 10 % ophth
soln
1
SULF-10
sulfacetamide sodium 10 % ophth
oint, 10 % external susp
2
KLARON
sulfadiazine 500 mg tab
2
MICROSULFON
sulfamethoxazole-tmp ds 800-160 mg
tab
1
SEPTRA DS
sulfamethoxazole-trimethoprim 20040 mg/5ml oral susp
2
sulfamethoxazole-trimethoprim 40080 mg/5ml iv soln
1
SEPTRA
sulfamethoxazole-trimethoprim 40080 mg tab
1
SEPTRA
Tetracyclines [Tetraciclinas]
demeclocycline hcl 150 mg tab, 300
mg tab
2
DECLOMYCIN
doxycycline hyclate 100 mg tab dr,
150 mg tab dr, 75 mg tab dr
2
DORYX
doxycycline hyclate 100 mg cap, 100
mg tab, 50 mg cap
1
VIBRAMYCIN
doxycycline monohydrate 150 mg tab,
25 mg/5ml susp, 50 mg tab, 75 mg
cap, 75 mg tab
2
VIBRAMYCIN
minocycline hcl 100 mg cap, 50 mg
cap, 75 mg cap
2
VECTRIN
VIBRAMYCIN 50 mg/5ml syr
4
ANTICONVULSANTS [ANTICONVULSIVOS]
Anticonvulsants, Other [Anticonvulsivos, Otros]
levetiracetam 1000 mg tab, 250 mg
1
KEPPRA
levetiracetam 500 mg/5ml iv soln
2
KEPPRA
1
Requirements/Limits
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
MO
PA(*), HI
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Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
levetiracetam 100 mg/ml soln
2
KEPPRA
MO
levetiracetam er 500 mg tab er 24 hr,
750 mg tab er 24 hr
2
KEPPRA XR
MO
POTIGA 200 mg tab
5
MO
POTIGA 300 mg tab, 400 mg tab, 50
mg tab
4
MO
Calcium Channel Modifying Agents [Agentes Modificadores De Los Canales De Calcio]
CELONTIN 300 mg cap
4
MO
ethosuximide 250 mg cap, 250
mg/5ml soln
2
ZARONTIN
MO
LYRICA 20 mg/ml soln
4
QL(900 / 30), MO
LYRICA 100 mg cap, 150 mg cap,
200 mg cap, 225 mg cap, 25 mg cap,
300 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap
4
MO
zonisamide 100 mg cap, 25 mg cap,
50 mg cap
1
ZONEGRAN
MO
Gamma-Aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents [Agentes Que Aumentan El Ácido
Gamma-Aminobutírico (GABA)]
clonazepam 2 mg tab, 2 mg odt
2
KLONOPIN WAFER
QL(300 / 30), MO
clonazepam 0.125 mg odt, 0.25 mg
odt, 0.5 mg tab, 0.5 mg odt, 1 mg tab,
1 mg odt
2
KLONOPIN WAFER
QL(120 / 30), MO
diazepam 2 mg tab
2
VALIUM
QL(360 / 30)
diazepam 10 mg tab
2
VALIUM
QL(120 / 30)
diazepam 5 mg tab
2
VALIUM
QL(240 / 30)
diazepam 1 mg/ml soln, 10 mg rect
gel, 2.5 mg rect gel, 20 mg rect gel
2
DIASTAT UNIVERSAL
DIAZEPAM INTENSOL 5 mg/ml oral
conc
2
divalproex sodium 125 mg cap
sprinkle
2
DEPAKOTE SPRINKLES
MO
divalproex sodium 125 mg tab dr, 250
mg tab dr, 500 mg tab dr
1
DEPAKOTE
MO
divalproex sodium er 250 mg tab er
24 hr
1
DEPAKOTE ER
MO
divalproex sodium er 500 mg tab er
24 hr
2
DEPAKOTE ER
MO
gabapentin 100 mg cap, 300 mg cap,
400 mg cap
1
NEURONTIN
MO
gabapentin 250 mg/5ml soln, 600 mg
tab, 800 mg tab
2
NEURONTIN
MO
GABITRIL 12 mg tab, 16 mg tab, 2
mg tab, 4 mg tab
4
MO
1
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Drug
Tier
Reference Name
Medicamento]
lorazepam 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg
tab
2
ATIVAN
LORAZEPAM INTENSOL 2 mg/ml
oral conc
2
ONFI 10 mg tab, 2.5 mg/ml susp, 20
mg tab
4
phenobarbital 100 mg tab, 15 mg tab,
16.2 mg tab, 20 mg/5ml oral elix, 30
mg tab, 32.4 mg tab, 60 mg tab, 64.8
mg tab, 97.2 mg tab
2
primidone 250 mg tab, 50 mg tab
1
MYSOLINE
SABRIL 500 mg pckt, 500 mg tab
5
tiagabine hcl 2 mg tab, 4 mg tab
2
GABITRIL
valproate sodium 100 mg/ml iv soln
2
DEPACON
valproic acid 250 mg cap, 250 mg/5ml
syr
1
DEPAKENE
Glutamate Reducing Agents [Agentes Reductores De Glutamato]
felbamate 400 mg tab, 600 mg tab,
600 mg/5ml susp
2
FELBATOL
FYCOMPA 10 mg tab, 12 mg tab, 2
mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab, 8 mg tab
4
lamotrigine 100 mg tab, 150 mg tab,
200 mg tab, 25 mg tab chew, 25 mg
tab, 5 mg tab chew
1
LAMICTAL
topiramate 100 mg tab, 15 mg cap
sprinkle, 200 mg tab, 25 mg cap
sprinkle, 25 mg tab, 50 mg tab
1
TOPIRAGEN
Sodium Channel Agents [Agentes De Los Canales De Sodio]
APTIOM 200 mg tab, 400 mg tab, 600
mg tab, 800 mg tab
4
BANZEL 200 mg tab, 40 mg/ml susp,
400 mg tab
4
carbamazepine 100 mg tab chew, 200
mg tab
1
TEGRETOL
carbamazepine 100 mg/5ml susp
2
TEGRETOL
carbamazepine er 200 mg tab er 12
2
TEGRETOL-XR
DILANTIN 100 mg cap, 125 mg/5ml
susp, 30 mg cap
4
DILANTIN INFATABS 50 mg tab
chew
4
oxcarbazepine 150 mg tab, 300 mg
tab, 600 mg tab
1
TRILEPTAL
oxcarbazepine 300 mg/5ml susp
2
TRILEPTAL
1
Requirements/Limits
QL(90 / 30)
MO
MO, HR
MO
LA, MO
MO
PA(*), HI
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
OXTELLAR XR 150 mg tab er 24 hr,
300 mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24
hr
4
MO
PEGANONE 250 mg tab
4
MO
phenytoin 125 mg/5ml susp, 50 mg
tab chew
2
PHENYTOIN INFATABS
MO
phenytoin sodium 50 mg/ml inj soln
2
PA(*), HI
phenytoin sodium extended 100 mg
cap, 200 mg cap, 300 mg cap
2
PHENYTEK
MO
TEGRETOL-XR 100 mg tab er 12 hr
4
MO
VIMPAT 10 mg/ml soln, 100 mg tab,
150 mg tab, 200 mg tab, 50 mg tab
4
MO
VIMPAT 200 mg/20ml iv soln
4
PA(*), HI
ANTIDEMENTIA AGENTS [AGENTES CONTRA LA DEMENCIA]
Antidementia Agents, Other [Agentes Contra La Demencia, Otros]
ergoloid mesylates 1 mg tab
2
HYDERGINE
PA, MO, HR
Cholinesterase Inhibitors [Inhibidores De La Colinesterasa]
donepezil hcl 23 mg tab
2
ARICEPT
MO
donepezil hcl 10 mg tab, 10 mg odt, 5
mg tab, 5 mg odt
1
ARICEPT ODT
MO
EXELON 13.3 mg/24hr td patch 24hr,
4.6 mg/24hr td patch 24hr, 9.5
mg/24hr td patch 24hr
4
MO
galantamine hydrobromide 12 mg tab,
4 mg tab, 4 mg/ml soln, 8 mg tab
2
REMINYL
MO
galantamine hydrobromide er 16 mg
cap er 24 hr, 24 mg cap er 24 hr, 8
mg cap er 24 hr
2
RAZADYNE ER
MO
rivastigmine tartrate 1.5 mg cap, 3 mg
cap, 4.5 mg cap, 6 mg cap
2
EXELON
MO
N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) Receptor Antagonist [Agonistas Del Receptor N-Metil-DAspartato (NMDA)]
NAMENDA 10 mg/5ml soln
3
MO
NAMENDA XR 14 mg cap er 24 hr,
21 mg cap er 24 hr, 28 mg cap er 24
hr, 7 mg cap er 24 hr
4
MO
NAMENDA XR TITRATION PACK 7
& 14 & 21 &28 mg cap er 24 hr
4
ANTIDEPRESSANTS [ANTIDEPRESIVOS]
Antidepressants, Other [Antidepresivos, Otros]
ABILIFY 9.75 mg/1.3ml im soln
4
ST
ABILIFY 1 mg/ml soln, 10 mg tab, 15
mg tab, 2 mg tab, 20 mg tab, 30 mg
tab, 5 mg tab
4
ST, MO
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
ABILIFY DISCMELT 10 mg odt, 15
mg odt
4
ST, MO
ABILIFY MAINTENA 300 mg im susp
4
ST, MO
mirtazapine 15 mg tab, 30 mg tab, 45
mg tab, 7.5 mg tab
1
REMERON
MO
mirtazapine 15 mg odt, 30 mg odt, 45
mg odt
2
REMERON SOLTAB
MO
quetiapine fumarate 100 mg tab, 200
mg tab, 25 mg tab, 300 mg tab, 400
mg tab, 50 mg tab
1
SEROQUEL
MO
Monoamine Oxidase Inhibitors [Inhibidores De La Monoaminoxidasa]
EMSAM 12 mg/24hr td patch 24hr, 6
mg/24hr td patch 24hr, 9 mg/24hr td
patch 24hr
4
MO
MARPLAN 10 mg tab
4
MO
phenelzine sulfate 15 mg tab
2
NARDIL
MO
tranylcypromine sulfate 10 mg tab
2
PARNATE
MO
SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin - Norepinephrine Reuptake
Inhibitors) [SSRIS/SNRIS (Inhibidores De La Recaptación De Serotonina/Inhibidores De La
Recaptación De Serotonina-Norepinefrina)]
citalopram hydrobromide 10 mg tab,
citalopram hydrobromide 10 mg/5ml
soln
desvenlafaxine er 100 mg tab er 24
escitalopram oxalate 10 mg tab, 20
mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln
fluoxetine hcl 60 mg tab
fluoxetine hcl 10 mg cap, 10 mg tab,
20 mg cap, 20 mg tab, 20 mg/5ml
soln, 40 mg cap
fluvoxamine maleate 100 mg tab, 25
mg tab, 50 mg tab
maprotiline hcl 25 mg tab, 50 mg tab,
75 mg tab
nefazodone hcl 100 mg tab, 150 mg
tab, 200 mg tab, 250 mg tab, 50 mg
tab
paroxetine hcl 10 mg tab, 20 mg tab,
paroxetine hcl er 12.5 mg tab er 24 hr,
25 mg tab er 24 hr, 37.5 mg tab er 24
hr
1
1
CELEXA
MO
2
CELEXA
2
KHEDEZLA
MO
QL(30 / 30), ST,
MO
1
2
LEXAPRO
MO
MO
1
RAPIFLUX
MO
2
LUVOX
MO
2
LUDIOMIL
MO
2
SERZONE
MO
1
PAXIL
MO
2
PAXIL CR
MO
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
PAXIL 10 mg/5ml susp
4
ST, MO
PRISTIQ 100 mg tab er 24 hr, 50 mg
QL(30 / 30), ST,
tab er 24 hr
4
MO
sertraline hcl 100 mg tab, 25 mg tab,
50 mg tab
1
ZOLOFT
MO
sertraline hcl 20 mg/ml oral conc
2
ZOLOFT
MO
trazodone hcl 100 mg tab, 150 mg
tab, 50 mg tab
1
DESYREL
MO
venlafaxine hcl 100 mg tab, 25 mg
tab, 37.5 mg tab, 50 mg tab, 75 mg
tab
1
EFFEXOR
MO
venlafaxine hcl er 150 mg cap er 24
hr
1
EFFEXOR XR
MO
venlafaxine hcl er 37.5 mg cap er 24
1
EFFEXOR XR
QL(60 / 30), MO
VIIBRYD 10 mg tab, 20 mg tab, 40
mg tab
4
ST, MO
VIIBRYD 10 & 20 & 40 mg oral kit
4
ST
SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin And Norepinephrine
Reuptake Inhibitor [SSRIs/SNRIs (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina/Inhibidores
de la Recaptación de Serotonina y Norepinefrina)]
BRINTELLIX 10 mg tab, 20 mg tab, 5
mg tab
4
MO
duloxetine hcl 20 mg cap dr prt, 30
mg cap dr prt, 60 mg cap dr prt
2
CYMBALTA
MO
FETZIMA 120 mg cap er 24 hr, 20 mg
mg cap er 24 hr
4
ST, MO
FETZIMA TITRATION 20 & 40 mg
cap er 24 hr
4
ST
Tricyclics [Tricíclicos]
amitriptyline hcl 10 mg tab, 100 mg
tab, 75 mg tab
2
ELAVIL
PA, MO, HR
amoxapine 100 mg tab, 150 mg tab,
2
ASENDIN
MO
clomipramine hcl 25 mg cap, 50 mg
cap, 75 mg cap
2
ANAFRANIL
PA, MO, HR
desipramine hcl 10 mg tab, 100 mg
tab, 75 mg tab
2
NORPRAMIN
MO
doxepin hcl 10 mg cap, 10 mg/ml oral
conc, 100 mg cap, 150 mg cap, 25
mg cap, 75 mg cap
2
SINEQUAN
PA, MO, HR
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
doxepin hcl 50 mg cap
1
SINEQUAN
PA, MO, HR
imipramine hcl 10 mg tab, 25 mg tab,
50 mg tab
2
TOFRANIL
PA, MO, HR
imipramine pamoate 100 mg cap, 125
mg cap, 150 mg cap, 75 mg cap
2
TOFRANIL-PM
PA, MO, HR
nortriptyline hcl 10 mg/5ml soln
2
PAMELOR
MO
nortriptyline hcl 10 mg cap, 25 mg
1
PAMELOR
MO
protriptyline hcl 10 mg tab, 5 mg tab
2
VIVACTIL
MO
SURMONTIL 100 mg cap, 25 mg cap,
50 mg cap
4
PA, MO, HR
ANTIEMETICS [ANTIEMÉTICOS]
Antiemetics, Other [Antieméticos, Otros]
chlorpromazine hcl 10 mg tab, 100
tab
2
THORAZINE
MO
chlorpromazine hcl 25 mg/ml inj soln
2
THORAZINE
PA(*), HI
diphenhydramine hcl 50 mg/ml inj
soln
2
BENADRYL
PA(*), HI
meclizine hcl 12.5 mg tab, 25 mg tab
1
ANTIVERT
metoclopramide hcl 5 mg/ml inj soln
1
REGLAN
PA(*), HI
metoclopramide hcl 10 mg tab, 5 mg
tab, 5 mg/5ml soln
1
REGLAN
perphenazine 16 mg tab, 2 mg tab, 4
mg tab, 8 mg tab
2
TRILAFON
MO
PHENADOZ 12.5 mg rect supp
1
HR
prochlorperazine 25 mg rect supp
1
COMPRO
prochlorperazine edisylate 5 mg/ml inj
soln
2
COMPAZINE
prochlorperazine maleate 10 mg tab,
5 mg tab
1
COMPAZINE
MO
promethazine hcl 12.5 mg rect supp,
25 mg rect supp
2
PROMETHEGAN
HR
PROMETHEGAN 25 mg rect supp
2
HR
TRANSDERM-SCOP 1.5 mg td patch
72 hr
4
QL(10 / 30)
Emetogenic Therapy Adjuncts [Terapias Adyuvantes Emetogénicas]
dronabinol 2.5 mg cap, 5 mg cap
2
MARINOL
PA(*)
dronabinol 10 mg cap
5
MARINOL
PA(*)
EMEND 125 mg cap
4
PA(*), QL(2 / 28)
EMEND 80 mg cap
4
PA(*), QL(3 / 30)
EMEND 80 & 125 mg cap
4
PA(*), QL(6 / 28)
EMEND 40 mg cap
4
PA(*), QL(1 / 30)
granisetron hcl 1 mg tab
2
KYTRIL
PA(*)
1
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Updated 08/2014
Medicamento]
granisetron hcl 0.1 mg/ml iv soln, 1
mg/ml iv soln
ondansetron 4 mg odt, 8 mg odt
ondansetron hcl 24 mg tab, 4 mg/5ml
soln, 40 mg/20ml inj soln
ondansetron hcl 4 mg tab, 8 mg tab
SANCUSO 3.1 mg/24hr td patch
ANTIFUNGALS [ANTIFUNGALES]
Antifungals [Antifungales]
ABELCET 5 mg/ml iv susp
amphotericin b 50 mg inj soln
CANCIDAS 50 mg iv soln, 70 mg iv
soln
ciclopirox 0.77 % gel, 1 % shampoo, 8
% soln
ciclopirox olamine 0.77 % crm, 0.77 %
external susp
clotrimazole 1 % crm, 1 % soln, 10
mg mouth/throat troche
econazole nitrate 1 % crm
ERAXIS 100 mg iv soln
fluconazole 100 mg tab, 150 mg tab,
fluconazole 10 mg/ml susp, 40 mg/ml
susp
fluconazole in dextrose 400 mg/200ml
iv soln
flucytosine 250 mg cap, 500 mg cap
griseofulvin microsize 125 mg/5ml
susp, 500 mg tab
griseofulvin ultramicrosize 125 mg
tab, 250 mg tab
GRIS-PEG 125 mg tab, 250 mg tab
itraconazole 100 mg cap
ketoconazole 2 % crm, 2 % shampoo,
200 mg tab
MYCAMINE 50 mg iv soln
MYCAMINE 100 mg iv soln
NOXAFIL 40 mg/ml susp
NYAMYC 100000 unit/gm external
pwdr
1
Drug
Tier
[Nivel]
Reference Name
2
1
KYTRIL
ZOFRAN ODT
PA(*), HI
PA(*)
2
1
4
ZOFRAN
ZOFRAN
PA(*)
PA(*)
PA(*)
5
2
FUNGIZONE
5
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
2
PENLAC
2
LOPROX
2
2
5
MYCELEX OTC
SPECTAZOLE
1
DIFLUCAN
2
2
5
DIFLUCAN
DIFLUCAN IN
DEXTROSE
ANCOBON
2
GRISACTIN
2
4
2
GRISACTIN ULTRA
2
4
5
5
Requirements/Limits
PA(*), HI
SPORANOX PULSEPAK
PA(*)
QL(360 / 90)
NIZORAL
PA(*), HI
PA(*), HI
PA, MO
2
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
nystatin 100000 unit/gm crm, 100000
unit/gm oint, 100000 unit/gm external
pwdr, 100000 unit/ml mouth/throat
susp, 500000 unit tab
2
NYSTOP
nystatin-triamcinolone 100000-0.1
unit/gm-% crm, 100000-0.1 unit/gm-%
oint
2
MYTREX
NYSTOP 100000 unit/gm external
pwdr
2
pedi-dri 100000 unit/gm external pwdr
2
NYSTOP
terbinafine hcl 250 mg tab
2
LAMISIL
QL(84 / 90)
terconazole 0.4 % vag crm, 0.8 % vag
crm, 80 mg vag supp
2
ZAZOLE
VFEND 40 mg/ml susp
5
PA
VFEND IV 200 mg iv soln
4
PA(*), HI
voriconazole 200 mg iv soln
2
VFEND IV
PA(*), HI
voriconazole 200 mg tab, 40 mg/ml
susp, 50 mg tab
5
VFEND
PA
ANTIGOUT AGENTS [AGENTES CONTRA LA GOTA]
Antigout Agents [Agentes Contra La Gota]
allopurinol 100 mg tab, 300 mg tab
1
ZYLOPRIM
MO
colchicine-probenecid 0.5-500 mg tab
2
COLBENEMID
MO
COLCRYS 0.6 mg tab
4
probenecid 500 mg tab
2
MO
ULORIC 40 mg tab, 80 mg tab
3
ST, MO
ANTIMIGRAINE AGENTS [AGENTES CONTRA LA MIGRAÑA]
Ergot Alkaloids [Alcaloides De Ergot]
dihydroergotamine mesylate 1 mg/ml
inj soln
2
D.H.E. 45
ERGOMAR 2 mg tab subl
4
Prophylactic [Profilaxis]
timolol maleate 10 mg tab, 20 mg tab,
5 mg tab
2
BLOCADREN
MO
Serotonin (5-Ht) 1B/1D Receptor Agonists [Agonistas Receptores De Serotonina (5-Ht)
1b/1d]
naratriptan hcl 1 mg tab, 2.5 mg tab
2
AMERGE
RELPAX 40 mg tab
4
QL(6 / 30), ST
RELPAX 20 mg tab
4
QL(12 / 30), ST
rizatriptan benzoate 10 mg tab, 10 mg
odt, 5 mg tab, 5 mg odt
1
MAXALT-MLT
sumatriptan succinate 100 mg tab, 25
mg tab
1
IMITREX
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Medicamento]
sumatriptan succinate 6 mg/0.5ml sc
IMITREX STATDOSE
soln
2
SYSTEM
sumatriptan succinate 50 mg tab
2
IMITREX
ANTIMYASTHENIC AGENTS [AGENTES ANTIMIASTÉNICOS]
Parasympathomimetics [Parasimpatomiméticos]
guanidine hcl 125 mg tab
2
MESTINON 180 mg tab er, 60 mg
tab, 60 mg/5ml syr
4
pyridostigmine bromide 60 mg tab
2
MESTINON
ANTIMYCOBACTERIALS [ANTIMICOBACTERIALES]
Antimycobacterials, Other [Antimicobacterianos, Otros]
dapsone 100 mg tab, 25 mg tab
2
PASER 4 gm pckt
4
rifabutin 150 mg cap
2
MYCOBUTIN
Antituberculars [Antituberculares]
CAPASTAT SULFATE 1 gm inj soln
5
ethambutol hcl 100 mg tab, 400 mg
tab
2
MYAMBUTOL
isoniazid 100 mg tab, 300 mg tab
1
isoniazid 100 mg/ml inj soln
2
NYDRAZID
isoniazid 50 mg/5ml syr
2
PRIFTIN 150 mg tab
4
pyrazinamide 500 mg tab
2
rifampin 600 mg iv soln
2
RIFADIN
rifampin 150 mg cap, 300 mg cap
2
RIMACTANE
RIFATER 50-120-300 mg tab
4
SIRTURO 100 mg tab
5
TRECATOR 250 mg tab
4
ANTINEOPLASTICS [ANTINEOPLÁSICOS]
Alkylating Agents [Agentes Alquilantes]
BUSULFEX 6 mg/ml iv soln
4
cyclophosphamide 25 mg cap, 25 mg
tab, 50 mg cap, 50 mg tab
2
CYTOXAN
HEXALEN 50 mg cap
5
LEUKERAN 2 mg tab
4
lomustine 10 mg cap, 100 mg cap, 40
mg cap
2
CEENU
MATULANE 50 mg cap
5
melphalan hcl 50 mg iv soln
5
ALKERAN
MUSTARGEN 10 mg inj soln
4
Antiandrogens [Antiandrógenos]
bicalutamide 50 mg tab
2
CASODEX
flutamide 125 mg cap
2
EULEXIN
1
Requirements/Limits
QL(8 / 30)
MO
PA(*), HI
MO
MO
PA(*), HI
PA
PA(*)
PA(*)
PA(*), HI
PA(*)
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Medicamento]
NILANDRON 150 mg tab
4
XTANDI 40 mg cap
5
ZYTIGA 250 mg tab
5
Antiangiogenic Agents [Agentes Antiangiogénicos]
POMALYST 1 mg cap, 2 mg cap, 3
mg cap, 4 mg cap
5
REVLIMID 10 mg cap, 15 mg cap, 2.5
mg cap, 20 mg cap, 25 mg cap, 5 mg
cap
5
THALOMID 100 mg cap, 150 mg cap,
200 mg cap, 50 mg cap
5
Antiestrogens/Modifiers [Antiestrógenos/Modificadores]
EMCYT 140 mg cap
4
FARESTON 60 mg tab
4
SOLTAMOX 10 mg/5ml soln
4
tamoxifen citrate 10 mg tab, 20 mg
tab
1
NOLVADEX
Antimetabolites [Antimetabolitos]
DROXIA 200 mg cap, 300 mg cap,
400 mg cap
3
HYDREA 500 mg cap
4
hydroxyurea 500 mg cap
2
HYDREA
mercaptopurine 50 mg tab
2
PURINETHOL
PURINETHOL 50 mg tab
4
TABLOID 40 mg tab
4
Antineoplastics [Antineoplásicos]
ALIMTA 500 mg iv soln
5
amifostine 500 mg iv soln
5
ETHYOL
AVASTIN 100 mg/4ml iv soln
5
azacitidine 100 mg inj susp
5
VIDAZA
BICNU 100 mg iv soln
4
bleomycin sulfate 30 unit inj soln
2
BLENOXANE
carboplatin 150 mg/15ml iv soln
2
PARAPLATIN
cisplatin 100 mg/100ml iv soln
2
PLATINOL AQ
cladribine 1 mg/ml iv soln
5
LEUSTATIN
COSMEGEN 0.5 mg iv soln
5
cytarabine 20 mg/ml inj soln
2
dacarbazine 200 mg iv soln
2
DTIC-DOME
daunorubicin hcl 5 mg/ml iv inj
2
decitabine 50 mg iv soln
5
DACOGEN
dexrazoxane 500 mg iv soln
5
ZINECARD
docetaxel 80 mg/4ml iv conc, 80
mg/8ml iv soln
5
TAXOTERE
1
Requirements/Limits
PA
PA
PA
PA, LA
PA, MO
MO
MO
MO
MO
PA
PA(*)
PA(*)
PA(*)
PA(*)
PA(*)
PA(*)
PA(*)
PA(*)
PA(*)
PA(*)
PA(*)
PA(*)
PA(*), HI
PA(*)
PA(*)
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
DOXIL 2 mg/ml iv inj
5
PA(*)
doxorubicin hcl 2 mg/ml iv soln
2
ADRIAMYCIN PFS
PA(*)
ELITEK 1.5 mg iv soln
5
PA(*)
epirubicin hcl 50 mg/25ml iv soln
2
ELLENCE
PA(*)
FASLODEX 250 mg/5ml im soln
5
PA(*)
fluorouracil 2.5 gm/50ml iv soln
2
ADRUCIL
PA(*)
gemcitabine hcl 1 gm iv soln
5
GEMZAR
PA(*)
HERCEPTIN 440 mg iv soln
5
PA(*)
idarubicin hcl 10 mg/10ml iv soln
5
IDAMYCIN PFS
PA(*)
IFEX 3 gm iv soln
4
PA(*)
ifosfamide 1 gm iv soln
2
IFEX
PA(*)
irinotecan hcl 100 mg/5ml iv soln
5
CAMPTOSAR
PA(*)
KADCYLA 100 mg iv soln
5
PA(*)
mesna 100 mg/ml iv soln
2
MESNEX
PA(*)
MESNEX 400 mg tab
5
mitomycin 20 mg iv soln
2
MUTAMYCIN
PA(*)
oxaliplatin 100 mg/20ml iv soln
5
ELOXATIN
PA(*)
paclitaxel 300 mg/50ml iv conc
2
TAXOL
PA(*)
PERJETA 420 mg/14ml iv soln
5
PA(*)
PROLEUKIN 22000000 unit iv soln
5
PA(*)
SYNRIBO 3.5 mg sc soln
5
PA(*)
TREANDA 100 mg iv soln
5
PA(*)
TRISENOX 10 mg/10ml iv soln
5
PA(*)
VELCADE 3.5 mg inj soln
5
PA(*)
VIDAZA 100 mg inj susp
5
PA(*)
vinblastine sulfate 10 mg iv soln
2
VELBAN
PA(*)
VINCASAR PFS 1 mg/ml iv soln
2
PA(*)
vincristine sulfate 1 mg/ml iv soln
2
VINCASAR PFS
PA(*)
vinorelbine tartrate 50 mg/5ml iv soln
2
NAVELBINE
PA(*)
YERVOY 50 mg/10ml iv soln
5
PA(*)
ZALTRAP 100 mg/4ml iv soln
5
PA(*)
Antineoplastics, Other [Antineoplásicos, Otros]
fludarabine phosphate 50 mg iv soln
2
FLUDARA
PA(*)
leucovorin calcium 10 mg tab, 15 mg
2
leucovorin calcium 100 mg inj soln,
WELLCOVORIN
350 mg inj soln
2
CALCIUM
PA(*)
mitoxantrone hcl 25 mg/12.5ml iv
conc
2
NOVANTRONE
PA(*)
ZOLINZA 100 mg cap
5
PA
Aromatase Inhibitors, 3Rd Generation [Inhibidores De La Aromatasa, 3era Generación]
anastrozole 1 mg tab
2
ARIMIDEX
MO
exemestane 25 mg tab
2
AROMASIN
MO
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Medicamento]
letrozole 2.5 mg tab
2
FEMARA
Enzyme Inhibitors [Inhibidores De Enzimas]
etoposide 500 mg/25ml iv soln
2
TOPOSAR
HYCAMTIN 4 mg iv soln
4
TOPOSAR 1 gm/50ml iv soln
2
topotecan hcl 4 mg iv soln
5
HYCAMTIN
Molecular Target Inhibitors [Inhibidores Moleculares]
AFINITOR 10 mg tab, 7.5 mg tab
5
AFINITOR 5 mg tab
5
AFINITOR 2.5 mg tab
5
AFINITOR DISPERZ 5 mg tab sol
5
5
5
BOSULIF 100 mg tab, 500 mg tab
5
CAPRELSA 100 mg tab, 300 mg tab
5
COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE)
1 x 80 & 1 x 20 mg oral kit
5
1 x 80 & 3 x 20 mg oral kit
5
20 mg oral kit
5
ERIVEDGE 150 mg cap
5
GILOTRIF 20 mg tab, 30 mg tab, 40
mg tab
5
GLEEVEC 100 mg tab, 400 mg tab
5
IMBRUVICA 140 mg cap
5
INLYTA 1 mg tab, 5 mg tab
5
JAKAFI 10 mg tab, 15 mg tab, 20 mg
5
MEKINIST 0.5 mg tab, 2 mg tab
5
NEXAVAR 200 mg tab
5
SPRYCEL 100 mg tab, 140 mg tab,
20 mg tab, 50 mg tab, 70 mg tab, 80
mg tab
5
STIVARGA 40 mg tab
5
SUTENT 12.5 mg cap, 25 mg cap, 50
mg cap
5
TAFINLAR 50 mg cap, 75 mg cap
5
TARCEVA 100 mg tab, 150 mg tab,
25 mg tab
5
TASIGNA 150 mg cap, 200 mg cap
5
TYKERB 250 mg tab
5
VOTRIENT 200 mg tab
5
1
Requirements/Limits
MO
PA(*)
PA(*)
PA(*)
PA(*)
PA, QL(60 / 30)
PA, QL(120 / 30)
PA, QL(240 / 30)
PA, QL(120 / 30)
PA, QL(180 / 30)
PA, QL(300 / 30)
PA
PA, LA
PA
PA
PA
PA, LA
PA
PA
PA
PA, LA
PA, LA
PA
PA, LA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA, LA
PA
Page 31 of 87
Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
XALKORI 200 mg cap, 250 mg cap
5
PA, LA
ZELBORAF 240 mg tab
5
PA, LA
ZYKADIA 150 mg cap
5
LA
Monoclonal Antibodies [Anticuerpos Monoclonales]
ARZERRA 100 mg/5ml iv conc
5
PA(*)
RITUXAN 10 mg/ml iv conc
5
PA(*)
Retinoids [Retinoides]
PANRETIN 0.1 % gel
5
TARGRETIN 1 % gel, 75 mg cap
5
tretinoin 10 mg cap
5
VESANOID
ANTIPARASITICS [ANTIPARASÍTICOS]
Antihelminthics [Antihelmínticos]
ALBENZA 200 mg tab
4
BILTRICIDE 600 mg tab
4
STROMECTOL 3 mg tab
3
Antiprotozoals [Antiprotozoarios]
ALINIA 100 mg/5ml susp, 500 mg tab
4
atovaquone 750 mg/5ml susp
5
MEPRON
atovaquone-proguanil hcl 250-100 mg
tab, 62.5-25 mg tab
2
MALARONE PEDIATRIC
chloroquine phosphate 250 mg tab,
500 mg tab
2
ARALEN
MO
COARTEM 20-120 mg tab
4
DARAPRIM 25 mg tab
4
hydroxychloroquine sulfate 200 mg
tab
1
PLAQUENIL
MO
MALARONE 250-100 mg tab
4
mefloquine hcl 250 mg tab
2
LARIAM
MO
MEPRON 750 mg/5ml susp
5
NEBUPENT 300 mg inh soln
4
PA(*)
PENTAM 300 mg inj soln
4
PA(*)
primaquine phosphate 26.3 mg tab
2
QUALAQUIN 324 mg cap
4
quinine sulfate 324 mg cap
2
QUALAQUIN
Pediculicides/Scabicides [Pediculicidas/Scabicidas]
lindane 1 % lot, 1 % shampoo
2
malathion 0.5 % lot
2
OVIDE
permethrin 5 % crm
2
ELIMITE
ANTIPARKINSON AGENTS [AGENTES ANTIPARKINSON]
Anticholinergics [Anticolinérgicos]
benztropine mesylate 0.5 mg tab, 1
mg tab, 2 mg tab
1
COGENTIN
MO, HR
benztropine mesylate 1 mg/ml inj soln
2
COGENTIN
PA(*), HI
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
trihexyphenidyl hcl 2 mg tab, 5 mg tab
1
ARTANE
MO, HR
trihexyphenidyl hcl 0.4 mg/ml oral elix
2
ARTANE
MO, HR
Antiparkinson Agents, Other [Agentes Antiparkinson, Otros]
amantadine hcl 100 mg cap, 100 mg
tab, 50 mg/5ml syr
2
SYMMETREL
MO
entacapone 200 mg tab
2
COMTAN
MO
TASMAR 100 mg tab
4
MO
Dopamine Agonists [Agonistas De Dopamina]
APOKYN 10 mg/ml sc soln
5
LA
bromocriptine mesylate 2.5 mg tab, 5
mg cap
2
PARLODEL
MO
NEUPRO 1 mg/24hr td patch 24hr, 2
mg/24hr td patch 24hr, 3 mg/24hr td
patch 24hr, 4 mg/24hr td patch 24hr,
6 mg/24hr td patch 24hr, 8 mg/24hr td
patch 24hr
4
PA, MO
pramipexole dihydrochloride 0.125 mg
tab, 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 0.75 mg
tab, 1 mg tab, 1.5 mg tab
1
MIRAPEX
MO
ropinirole hcl 0.25 mg tab, 0.5 mg tab,
1 mg tab, 2 mg tab, 3 mg tab, 4 mg
tab, 5 mg tab
1
REQUIP
MO
Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors [Precursores De Dopamina/
Inhibidores De La Decarboxylasa L-Amino Ácido]
carbidopa 25 mg tab
2
LODOSYN
MO
carbidopa-levodopa 10-100 mg tab,
25-100 mg tab
1
SINEMET
MO
carbidopa-levodopa 10-100 mg odt,
25-100 mg odt, 25-250 mg tab, 25250 mg odt
2
SINEMET
MO
carbidopa-levodopa er 50-200 mg tab
er
2
SINEMET CR
MO
carbidopa-levodopa er 25-100 mg tab
er
1
SINEMET CR
MO
carbidopa-levodopa-entacapone 12.550-200 mg tab, 18.75-75-200 mg tab,
25-100-200 mg tab, 31.25-125-200
mg tab, 37.5-150-200 mg tab, 50-200200 mg tab
2
STALEVO 75
MO
Monoamine Oxidase B (Mao-B) Inhibitors [Inhibidores De La Monoaminoxidasa B (Mao-B)]
AZILECT 0.5 mg tab, 1 mg tab
selegiline hcl 5 mg cap, 5 mg tab
ANTIPSYCHOTICS [ANTIPSICÓTICOS]
1
3
2
ELDEPRYL
MO
MO
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Medicamento]
1St Generation/Typical [1era Generación/Típicos]
fluphenazine decanoate 25 mg/ml inj
soln
2
PROLIXIN DECANOATE
fluphenazine hcl 2.5 mg/ml inj soln
2
PROLIXIN
fluphenazine hcl 2.5 mg/5ml oral elix,
5 mg/ml oral conc
2
PROLIXIN
fluphenazine hcl 1 mg tab, 10 mg tab,
2.5 mg tab, 5 mg tab
1
PROLIXIN
haloperidol 0.5 mg tab, 1 mg tab, 10
1
haloperidol decanoate 100 mg/ml im
soln, 50 mg/ml im soln
2
HALDOL DECANOATE
haloperidol lactate 2 mg/ml oral conc
2
HALDOL
haloperidol lactate 5 mg/ml inj soln
2
HALDOL
loxapine succinate 5 mg cap
2
LOXITANE
loxapine succinate 10 mg cap, 25 mg
cap, 50 mg cap
1
LOXITANE
ORAP 1 mg tab, 2 mg tab
4
thioridazine hcl 10 mg tab, 100 mg
2
MELLARIL
thiothixene 10 mg cap
2
NAVANE
thiothixene 1 mg cap, 2 mg cap, 5 mg
cap
1
NAVANE
trifluoperazine hcl 1 mg tab, 10 mg
2
STELAZINE
2Nd Generation/Atypical [2nda Generación/ Atípicos]
FANAPT 1 mg tab, 10 mg tab, 12 mg
tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab, 8
mg tab
4
FANAPT TITRATION PACK 1 & 2 & 4
& 6 mg tab
4
GEODON 20 mg im soln
4
INVEGA 1.5 mg tab er 24 hr, 3 mg tab
er 24 hr, 6 mg tab er 24 hr
4
INVEGA 9 mg tab er 24 hr
5
INVEGA SUSTENNA 117 mg/0.75ml
im susp
5
INVEGA SUSTENNA 78 mg/0.5ml im
susp
4
im susp
5
INVEGA SUSTENNA 156 mg/ml im
susp
5
1
Requirements/Limits
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
PA, MO, HR
MO
MO
MO
ST
QL(8 / 30), ST
ST, MO
ST, MO
QL(0.75 / 28), ST
QL(0.5 / 28), ST
QL(1.5 / 28), ST
QL(1 / 28), ST
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
im susp
4
QL(0.25 / 28), ST
LATUDA 120 mg tab, 20 mg tab, 40
mg tab, 60 mg tab, 80 mg tab
4
ST, MO
olanzapine 10 mg im soln
2
ZYPREXA
olanzapine 10 mg tab, 15 mg tab, 2.5
mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg
tab
1
ZYPREXA
MO
olanzapine 10 mg odt, 15 mg odt, 20
mg odt, 5 mg odt
2
ZYPREXA ZYDIS
MO
RISPERDAL CONSTA 12.5 mg im
susp
4
QL(8 / 28)
RISPERDAL CONSTA 25 mg im susp
4
QL(4 / 28)
RISPERDAL CONSTA 37.5 mg im
susp, 50 mg im susp
5
QL(2 / 28)
risperidone 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1
1
RISPERDAL
MO
risperidone 0.25 mg odt, 0.5 mg odt, 1
mg odt, 1 mg/ml soln, 2 mg odt, 3 mg
odt, 4 mg odt
2
RISPERIDONE M-TAB
MO
SAPHRIS 10 mg tab subl, 5 mg tab
subl
4
ST, MO
ziprasidone hcl 20 mg cap, 40 mg
2
GEODON
MO
Treatment-Resistant [Resistentes A Tratamiento]
clozapine 100 mg tab, 200 mg tab, 25
mg tab, 50 mg tab
2
CLOZARIL
FAZACLO 100 mg odt, 12.5 mg odt,
150 mg odt, 200 mg odt, 25 mg odt
4
VERSACLOZ 50 mg/ml susp
4
ANTISPASTICITY AGENTS [AGENTES CONTRA LA ESPASTICIDAD]
Antispasticity Agents [Agentes Contra La Espasticidad]
baclofen 10 mg tab, 20 mg tab
2
LIORESAL
MO
dantrolene sodium 100 mg cap, 25
mg cap, 50 mg cap
2
DANTRIUM
tizanidine hcl 2 mg tab
1
ZANAFLEX
MO
tizanidine hcl 4 mg tab
2
ZANAFLEX
MO
ANTIVIRALS [ANTIVIRALES]
Anti-Cytomegalovirus (CMV) Agents [Agentes Anticitomegalovirus (CMV)]
foscarnet sodium 24 mg/ml iv soln
2
FOSCAVIR
PA(*)
ganciclovir sodium 500 mg iv soln
2
CYTOVENE
PA(*)
VALCYTE 450 mg tab, 50 mg/ml soln
5
MO
ZIRGAN 0.15 % ophth gel
4
Anti-Hepatitis B (HBV) Agents [Agentes Contra La Hepatitis B (HBV)]
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
adefovir dipivoxil 10 mg tab
5
HEPSERA
PA, MO
BARACLUDE 0.05 mg/ml soln
4
PA, MO
BARACLUDE 0.5 mg tab, 1 mg tab
5
PA, MO
COPEGUS 200 mg tab
5
EPIVIR HBV 100 mg tab, 5 mg/ml
soln
4
MO
HEPSERA 10 mg tab
5
PA, MO
INTRON-A 10000000 unit inj soln,
6000000 unit/ml inj soln
5
PA(*), MO
lamivudine 100 mg tab
2
EPIVIR HBV
MO
PEGASYS 180 mcg/0.5ml sc soln,
180 mcg/ml sc soln
5
PA
PEGASYS PROCLICK 135
mcg/0.5ml sc soln
5
PA
PEG-INTRON 120 mcg/0.5ml sc kit,
150 mcg/0.5ml sc kit, 50 mcg/0.5ml sc
kit, 80 mcg/0.5ml sc kit
5
PA
PEG-INTRON REDIPEN 120
mcg/0.5ml sc kit, 150 mcg/0.5ml sc
kit, 50 mcg/0.5ml sc kit, 80 mcg/0.5ml
sc kit
5
PA
REBETOL 200 mg cap, 40 mg/ml soln
5
PA
RIBASPHERE 600 mg tab
5
PA
RIBASPHERE 200 mg cap, 200 mg
tab
2
PA
RIBASPHERE 400 mg tab
4
PA
RIBASPHERE RIBAPAK 400 mg tab,
400 & 600 mg tab, 600 mg tab
5
ribavirin 200 mg cap, 200 mg tab
2
RIBASPHERE
PA
SYLATRON 296 mcg sc kit, 444 mcg
sc kit, 888 mcg sc kit
5
PA, MO
TYZEKA 600 mg tab
4
PA, MO
Anti-Hepatitis C (HCV) Agents [Agentes Contra La Hepatitis C (HCV)]
INCIVEK 375 mg tab
5
PA
OLYSIO 150 mg cap
5
PA
SOVALDI 400 mg tab
5
PA
VICTRELIS 200 mg cap
5
PA
VIRAZOLE 6 gm inh soln
5
PA(*)
Antiherpetic Agents [Agentes Antiherpéticos]
acyclovir 200 mg/5ml susp, 5 % oint
2
ZOVIRAX
acyclovir 200 mg cap, 400 mg tab,
800 mg tab
1
ZOVIRAX
acyclovir sodium 500 mg iv soln
2
ZOVIRAX
PA(*), HI
DENAVIR 1 % crm
4
ST
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
famciclovir 125 mg tab, 250 mg tab,
500 mg tab
2
FAMVIR
trifluridine 1 % ophth soln
2
VIROPTIC
valacyclovir hcl 1 gm tab, 500 mg tab
2
VALTREX
Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) [Agentes Anti-VIH, Inhibidores De La Integrasa
(INSTI)]
ISENTRESS 100 mg pckt
4
MO
ISENTRESS 100 mg tab chew, 25 mg
tab chew
3
MO
ISENTRESS 400 mg tab
5
MO
STRIBILD 150-150-200-300 mg tab
5
MO
TIVICAY 50 mg tab
5
MO
Anti-HIV Agents, Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) [Agentes AntiVIH, Inhibidores No-Nucleósidos De La Transcriptasa Reversa (NNRTI)]
ATRIPLA 600-200-300 mg tab
5
MO
COMPLERA 200-25-300 mg tab
5
MO
EDURANT 25 mg tab
5
MO
INTELENCE 25 mg tab
4
MO
INTELENCE 100 mg tab, 200 mg tab
5
MO
nevirapine 200 mg tab, 50 mg/5ml
susp
2
VIRAMUNE
MO
nevirapine er 400 mg tab er 24 hr
2
VIRAMUNE XR
MO
RESCRIPTOR 100 mg tab, 200 mg
tab
4
MO
SUSTIVA 600 mg tab
4
MO
SUSTIVA 200 mg cap, 50 mg cap
3
MO
VIRAMUNE 200 mg tab
4
MO
VIRAMUNE XR 100 mg tab er 24 hr,
400 mg tab er 24 hr
4
MO
Anti-HIV Agents, Nucleoside And Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI)
[Agentes Anti-VIH, Inhibidores Nucleósidos Y Nucleósidos De La Transcriptasa Reversa
(NRTI)]
abacavir sulfate 300 mg tab
abacavir-lamivudine-zidovudine 300150-300 mg tab
COMBIVIR 150-300 mg tab
didanosine 125 mg cap dr, 200 mg
cap dr, 250 mg cap dr, 400 mg cap dr
EMTRIVA 10 mg/ml soln, 200 mg cap
EPIVIR 10 mg/ml soln
EPZICOM 600-300 mg tab
lamivudine 150 mg tab, 300 mg tab
1
2
ZIAGEN
MO
5
5
TRIZIVIR
MO
MO
2
4
4
5
2
VIDEX EC
MO
MO
MO
MO
MO
EPIVIR
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Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
lamivudine-zidovudine 150-300 mg
tab
5
COMBIVIR
MO
RETROVIR 10 mg/ml iv soln
3
HI
RETROVIR 100 mg cap, 50 mg/5ml
syr
3
MO
stavudine 1 mg/ml soln, 15 mg cap,
20 mg cap, 30 mg cap, 40 mg cap
2
ZERIT
MO
TRIZIVIR 300-150-300 mg tab
5
MO
TRUVADA 200-300 mg tab
5
MO
VIDEX 2 gm soln
3
MO
VIREAD 150 mg tab, 200 mg tab, 250
mg tab, 300 mg tab, 40 mg/gm oral
pwdr
5
MO
ZERIT 1 mg/ml soln
4
MO
ZIAGEN 20 mg/ml soln, 300 mg tab
4
MO
zidovudine 100 mg cap, 300 mg tab,
50 mg/5ml syr
2
RETROVIR
MO
Anti-HIV Agents, Other [Agentes Anti-VIH, Otros]
FUZEON 90 mg sc soln
5
MO
SELZENTRY 150 mg tab
5
MO
SELZENTRY 300 mg tab
3
MO
Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors [Agentes Anti-VIH, Inhibidores De Proteasa]
APTIVUS 100 mg/ml soln, 250 mg
cap
5
MO
CRIXIVAN 200 mg cap, 400 mg cap
3
MO
INVIRASE 200 mg cap, 500 mg tab
5
MO
KALETRA 100-25 mg tab
3
MO
KALETRA 200-50 mg tab, 400-100
mg/5ml soln
5
MO
LEXIVA 700 mg tab
5
MO
LEXIVA 50 mg/ml susp
4
MO
NORVIR 100 mg cap, 100 mg tab, 80
mg/ml soln
4
MO
PREZISTA 100 mg/ml susp, 600 mg
tab, 800 mg tab
5
MO
PREZISTA 150 mg tab, 75 mg tab
4
MO
REYATAZ 150 mg cap, 200 mg cap,
300 mg cap
5
MO
VIRACEPT 250 mg tab, 625 mg tab
5
MO
Anti-Influenza Agents [AGENTES CONTRA LA INFLUENZA]
RELENZA DISKHALER 5 mg/blister
inh aer pwdr
3
rimantadine hcl 100 mg tab
2
FLUMADINE
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
TAMIFLU 30 mg cap, 45 mg cap, 6
mg/ml susp, 75 mg cap
4
ANXIOLYTICS [ANSIOLÍTICOS]
Anxiolytics, Other [Ansiolíticos, Otros]
buspirone hcl 10 mg tab, 15 mg tab,
30 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg tab
2
VANSPAR
hydroxyzine hcl 25 mg/ml im soln, 50
mg/ml im soln
2
VISTARIL
HR
Benzodiazepines [Benzodiazepinas]
alprazolam 0.25 mg tab, 0.5 mg tab, 1
mg tab
2
XANAX
QL(120 / 30)
alprazolam 2 mg tab
2
XANAX
QL(150 / 30)
clorazepate dipotassium 3.75 mg tab
2
TRANXENE-T
QL(180 / 30)
clorazepate dipotassium 15 mg tab,
7.5 mg tab
1
TRANXENE-T
QL(180 / 30)
estazolam 1 mg tab, 2 mg tab
2
PROSOM
QL(30 / 30)
BIPOLAR AGENTS [AGENTES BIPOLARES]
Mood Stabilizers [Estabilizadores Del Ánimo]
lithium carbonate 150 mg cap, 300
mg cap, 300 mg tab, 600 mg cap
1
LITHOTABS
MO
lithium carbonate er 450 mg tab er
2
ESKALITH CR
MO
lithium carbonate er 300 mg tab er
1
LITHOBID
MO
lithium citrate 8 meq/5ml soln
2
MO
BLOOD GLUCOSE REGULATORS [REGULADORES DE GLUCOSA EN SANGRE]
Antidiabetic Agents [Agentes Antidiabéticos]
acarbose 100 mg tab, 25 mg tab, 50
mg tab
2
PRECOSE
MO
BYDUREON 2 mg sc susp
3
ST, MO
QL(2.4 / 30), ST,
BYETTA 10 M PEN
4
MO
QL(1.2 / 30), ST,
BYETTA 5 M PEN
4
MO
CYCLOSET 0.8 mg tab
4
MO
glimepiride 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg
tab
1
AMARYL
MO
glipizide 10 mg tab, 5 mg tab
1
GLUCOTROL
MO
glipizide er 10 mg tab er 24 hr
2
GLUCOTROL XL
MO
glipizide er 2.5 mg tab er 24 hr, 5 mg
tab er 24 hr
1
GLUCOTROL XL
MO
JANUVIA 100 mg tab, 25 mg tab, 50
mg tab
3
MO
metformin hcl 1000 mg tab, 500 mg
tab, 850 mg tab
1
GLUCOPHAGE
MO
1
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Updated 08/2014
Medicamento]
metformin hcl er 500 mg tab er 24 hr,
750 mg tab er 24 hr
nateglinide 120 mg tab, 60 mg tab
ONGLYZA 2.5 mg tab, 5 mg tab
pioglitazone hcl 15 mg tab, 30 mg tab,
45 mg tab
repaglinide 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2
mg tab
RIOMET 500 mg/5ml soln
Drug
Tier
[Nivel]
Reference Name
Requirements/Limits
1
2
3
GLUCOPHAGE XR
STARLIX
MO
MO
MO
2
ACTOS
MO
2
4
PRANDIN
MO
MO
QL(10.8 / 30), ST,
SYMLINPEN 120
4
MO
SYMLINPEN 60
4
QL(9 / 25), ST, MO
WELCHOL 3.75 gm pckt, 625 mg tab
4
MO
Blood Glucose Regulators (Combination Product) [Reguladores De Glucosa En Sangre
(Productos En Combinación)]
glipizide-metformin hcl 2.5-250 mg
tab, 2.5-500 mg tab, 5-500 mg tab
2
METAGLIP
MO
JANUMET 50-1000 mg tab, 50-500
mg tab
3
MO
JANUMET XR 100-1000 mg tab er 24
hr, 50-1000 mg tab er 24 hr, 50-500
mg tab er 24 hr
3
MO
KOMBIGLYZE XR 2.5-1000 mg tab er
24 hr, 5-1000 mg tab er 24 hr, 5-500
mg tab er 24 hr
3
MO
pioglitazone hcl-glimepiride 30-2 mg
tab, 30-4 mg tab
2
DUETACT
MO
pioglitazone hcl-metformin hcl 15-500
mg tab, 15-850 mg tab
2
ACTOPLUS MET
MO
Glycemic Agents [Agentes Glicémicos]
GLUCAGEN HYPOKIT 1 mg inj soln
3
GLUCAGON EMERGENCY 1 mg inj
kit
3
PROGLYCEM 50 mg/ml susp
4
MO
Insulins [Insulinas]
insulin pen needles
3
insulin syringe 29g x 1/2" 0.3 ml, 29g
x 1/2" 1 ml, 30g x 1/2" 0.5 ml
miscellaneous
3
gauze pads 2” x 2”
3
HUMALOG 100 unit/ml sc soln
3
MO
HUMALOG MIX 50/50 (50-50) 100
unit/ml sc susp
3
MO
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
HUMALOG MIX 75/25 (75-25) 100
unit/ml sc susp
3
MO
HUMULIN 70/30 (70-30) 100 unit/ml
sc susp
3
MO
HUMULIN N 100 unit/ml sc susp
3
MO
HUMULIN R 100 unit/ml inj soln
3
MO
HUMULIN R U-500
(CONCENTRATED) 500 unit/ml sc
soln
3
MO
LANTUS 100 unit/ml sc soln
3
MO
LEVEMIR 100 unit/ml sc soln
3
MO
needles, insulin disp., safety
3
BLOOD PRODUCTS/MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS [PRODUCTOS PARA LA
SANGRE/MODIFICADORES/EXPANSORES DE VOLUMEN]
Anticoagulants [Anticoagulantes]
COUMADIN 1 mg tab, 10 mg tab, 2
mg tab, 2.5 mg tab, 3 mg tab, 4 mg
tab, 5 mg tab, 6 mg tab, 7.5 mg tab
3
MO
ELIQUIS 2.5 mg tab, 5 mg tab
3
PA, MO
enoxaparin sodium 30 mg/0.3ml sc
soln
2
LOVENOX
QL(9 / 30)
enoxaparin sodium 300 mg/3ml inj
soln
2
LOVENOX
QL(90 / 30)
soln
2
LOVENOX
QL(18 / 30)
soln, 80 mg/0.8ml sc soln
2
LOVENOX
QL(24 / 30)
enoxaparin sodium 100 mg/ml sc
soln, 150 mg/ml sc soln
2
LOVENOX
QL(30 / 30)
soln
2
LOVENOX
QL(12 / 30)
fondaparinux sodium 7.5 mg/0.6ml sc
soln
2
ARIXTRA
QL(18 / 30)
fondaparinux sodium 10 mg/0.8ml sc
soln
2
ARIXTRA
QL(24 / 30)
fondaparinux sodium 2.5 mg/0.5ml sc
soln
2
ARIXTRA
QL(15 / 30)
fondaparinux sodium 5 mg/0.4ml sc
soln
2
ARIXTRA
QL(12 / 30)
heparin sodium (porcine) 1000 unit/ml
inj soln, 10000 unit/ml inj soln, 20000
unit/ml inj soln, 5000 unit/ml inj soln
2
PA(*), HI
PRADAXA 150 mg cap, 75 mg cap
3
PA, MO
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
warfarin sodium 1 mg tab, 10 mg tab,
2 mg tab, 2.5 mg tab, 3 mg tab, 4 mg
tab, 5 mg tab, 6 mg tab, 7.5 mg tab
1
JANTOVEN
MO
XARELTO 10 mg tab, 15 mg tab, 20
mg tab
3
PA, MO
Blood Formation Modifiers [Modificadores De La Formación De La Sangre]
anagrelide hcl 0.5 mg cap, 1 mg cap
1
AGRYLIN
MO
ARANESP (ALBUMIN FREE) 25
mcg/0.42ml inj soln, 25 mcg/ml inj
soln, 40 mcg/0.4ml inj soln, 40 mcg/ml
inj soln, 60 mcg/0.3ml inj soln, 60
mcg/ml inj soln
4
PA
ARANESP (ALBUMIN FREE) 100
soln, 150 mcg/0.3ml inj soln, 200
soln, 300 mcg/0.6ml inj soln, 300
mcg/ml inj soln, 500 mcg/ml inj soln
5
PA
LEUKINE 250 mcg iv soln
5
PA
MOZOBIL 24 mg/1.2ml sc soln
5
NEULASTA 6 mg/0.6ml sc soln
5
PA
NEUPOGEN 300 mcg/0.5ml inj soln,
480 mcg/0.8ml inj soln, 480
mcg/1.6ml inj soln
5
PA
PROCRIT 10000 unit/ml inj soln
4
PA
PROCRIT 20000 unit/ml inj soln,
40000 unit/ml inj soln
5
PA
PROCRIT 2000 unit/ml inj soln, 3000
unit/ml inj soln, 4000 unit/ml inj soln
3
PA
PROMACTA 12.5 mg tab, 25 mg tab,
5
PA, LA, MO
Blood Products/Modifiers/Volume Expanders [Productos Para La
Sangre/Modificadores/Expansores De Volumen]
ERWINAZE 10000 unit im soln
5
PA(*)
NEUMEGA 5 mg sc soln
5
PA
ONCASPAR 750 unit/ml inj soln
5
PA(*)
Coagulants [Coagulantes]
tranexamic acid 100 mg/ml iv soln,
650 mg tab
2
LYSTEDA
Platelet Modifying Agents [Agentes Modificadores De Plaquetas]
AGGRENOX 25-200 mg cap er 12 hr
3
MO
BRILINTA 90 mg tab
4
PA, MO
cilostazol 100 mg tab, 50 mg tab
1
PLETAL
MO
clopidogrel bisulfate 75 mg tab
1
PLAVIX
MO
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
EFFIENT 10 mg tab, 5 mg tab
4
PA, MO
CARDIOVASCULAR AGENTS [AGENTES CARDIOVASCULARES]
Alpha-Adrenergic Agonists [Agonistas Alfa Adrenérgicos]
clonidine hcl 0.1 mg tab, 0.2 mg tab,
0.3 mg tab
1
CATAPRES
MO
clonidine hcl 0.1 mg/24hr tdwk patch,
0.2 mg/24hr tdwk patch, 0.3 mg/24hr
tdwk patch
2
CATAPRES-TTS-3
MO
clonidine hcl er 0.1 mg tab er 12 hr
2
KAPVAY
MO
guanfacine hcl 1 mg tab, 2 mg tab
2
TENEX
PA, MO, HR
methyldopa 250 mg tab, 500 mg tab
1
ALDOMET
MO, HR
midodrine hcl 10 mg tab, 2.5 mg tab,
5 mg tab
2
PROAMATINE
Alpha-Adrenergic Blocking Agents [Agentes Bloqueadores Alfa Adrenérgicos]
doxazosin mesylate 1 mg tab, 2 mg
1
CARDURA
MO
prazosin hcl 1 mg cap, 2 mg cap, 5
mg cap
1
MINIPRESS
MO
terazosin hcl 1 mg cap, 10 mg cap, 2
mg cap, 5 mg cap
1
HYTRIN
MO
Angiotensin II Receptor Antagonists [Antagonistas Del Receptor De Angiotensina II]
BENICAR 20 mg tab, 40 mg tab, 5 mg
tab
4
MO
candesartan cilexetil 16 mg tab, 32
2
ATACAND
MO
DIOVAN 160 mg tab, 320 mg tab, 40
mg tab, 80 mg tab
4
MO
irbesartan 150 mg tab, 300 mg tab, 75
mg tab
1
AVAPRO
MO
losartan potassium 100 mg tab, 25
mg tab, 50 mg tab
1
COZAAR
MO
Angiotensin-Converting Enzyme (Ace) Inhibitors [Inhibidores De La Enzima Convertidora De
Angiotensina (ECA)]
benazepril hcl 10 mg tab, 20 mg tab,
40 mg tab, 5 mg tab
1
LOTENSIN
MO
captopril 100 mg tab, 12.5 mg tab, 25
mg tab, 50 mg tab
1
CAPOTEN
MO
enalapril maleate 10 mg tab, 2.5 mg
1
VASOTEC
MO
fosinopril sodium 10 mg tab, 20 mg
tab, 40 mg tab
1
MONOPRIL
MO
lisinopril 10 mg tab, 2.5 mg tab, 20 mg
tab, 30 mg tab, 40 mg tab, 5 mg tab
1
ZESTRIL
MO
moexipril hcl 15 mg tab, 7.5 mg tab
1
UNIVASC
MO
1
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Updated 08/2014
Medicamento]
perindopril erbumine 8 mg tab
perindopril erbumine 2 mg tab, 4 mg
tab
quinapril hcl 10 mg tab, 20 mg tab, 40
mg tab, 5 mg tab
ramipril 1.25 mg cap, 10 mg cap, 2.5
mg cap, 5 mg cap
trandolapril 1 mg tab, 2 mg tab, 4 mg
tab
Antiarrhythmics [Antiarrítmicos]
amiodarone hcl 200 mg tab, 400 mg
tab
amiodarone hcl 150 mg/3ml iv soln
disopyramide phosphate 100 mg cap,
150 mg cap
flecainide acetate 100 mg tab, 150 mg
tab, 50 mg tab
mexiletine hcl 150 mg cap, 200 mg
cap, 250 mg cap
MULTAQ 400 mg tab
NORPACE CR 100 mg cap er 12 hr,
150 mg cap er 12 hr
PACERONE 100 mg tab, 200 mg tab
propafenone hcl 150 mg tab, 225 mg
tab, 300 mg tab
propafenone hcl er 225 mg cap er 12
hr, 325 mg cap er 12 hr, 425 mg cap
er 12 hr
Drug
Tier
[Nivel]
1
Reference Name
ACEON
2
ACEON
MO
1
ACCUPRIL
MO
1
ALTACE
MO
1
MAVIK
MO
2
2
PACERONE
MO
PA(*), HI
2
NORPACE
MO, HR
2
TAMBOCOR
MO
2
4
MEXITIL
MO
MO
Requirements/Limits
MO
4
4
MO, HR
MO
2
RYTHMOL
MO
2
RYTHMOL SR
QUINAGLUTE DURATABS
MO
quinidine gluconate er 324 mg tab er
2
quinidine sulfate 200 mg tab, 300 mg
tab
2
quinidine sulfate er 300 mg tab er
2
QUINIDEX EXTENTABS
SORINE 120 mg tab, 160 mg tab, 240
mg tab, 80 mg tab
2
sotalol hcl 160 mg tab, 240 mg tab, 80
mg tab
2
SORINE
sotalol hcl (af) 120 mg tab
2
BETAPACE AF
TIKOSYN 125 mcg cap, 250 mcg cap,
500 mcg cap
4
Beta-Adrenergic Blocking Agents [Agentes Bloqueadores Beta Adrenérgicos]
acebutolol hcl 200 mg cap
1
SECTRAL
acebutolol hcl 400 mg cap
2
SECTRAL
1
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
atenolol 100 mg tab, 25 mg tab, 50
mg tab
1
TENORMIN
MO
betaxolol hcl 20 mg tab
1
KERLONE
MO
betaxolol hcl 10 mg tab
2
KERLONE
MO
bisoprolol fumarate 10 mg tab, 5 mg
tab
2
ZEBETA
MO
carvedilol 12.5 mg tab, 25 mg tab,
3.125 mg tab, 6.25 mg tab
1
COREG
MO
labetalol hcl 100 mg tab, 200 mg tab,
300 mg tab
2
TRANDATE
MO
metoprolol succinate er 100 mg tab er
24 hr, 200 mg tab er 24 hr, 25 mg tab
2
TOPROL XL
MO
metoprolol tartrate 100 mg tab, 25 mg
tab, 50 mg tab
1
LOPRESSOR
MO
metoprolol tartrate 1 mg/ml iv soln
2
LOPRESSOR
PA(*), HI
nadolol 40 mg tab
1
CORGARD
MO
nadolol 20 mg tab, 80 mg tab
2
CORGARD
MO
pindolol 10 mg tab, 5 mg tab
2
VISKEN
MO
propranolol hcl 10 mg tab, 20 mg tab,
1
INDERAL
MO
propranolol hcl 20 mg/5ml soln, 40
mg/5ml soln, 60 mg tab
2
INDERAL
MO
propranolol hcl 1 mg/ml iv soln
2
INDERAL
PA(*), HI
propranolol hcl er 120 mg cap er 24
hr, 160 mg cap er 24 hr, 60 mg cap er
24 hr, 80 mg cap er 24 hr
2
INDERAL LA
MO
Calcium Channel Blocking Agents [Agentes Bloqueadores De Los Canales De Calcio]
AFEDITAB CR 30 mg tab er 24 hr, 60
mg tab er 24 hr
2
MO
amlodipine besylate 10 mg tab, 2.5
mg tab, 5 mg tab
1
NORVASC
MO
CARTIA XT 120 mg cap er 24 hr, 180
mg cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr,
300 mg cap er 24 hr
2
MO
dilt-cd 120 mg cap er 24 hr
2
CARTIA XT
MO
diltiazem hcl 50 mg/10ml iv soln
2
PA(*), HI
diltiazem hcl 120 mg tab, 30 mg tab,
1
CARDIZEM
MO
diltiazem hcl er 120 mg cap er 12 hr,
60 mg cap er 12 hr, 90 mg cap er 12
hr
2
CARDIZEM SR
MO
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
diltiazem hcl er beads 180 mg cap er
24 hr, 360 mg cap er 24 hr, 420 mg
cap er 24 hr
2
TIAZAC
MO
diltiazem hcl er coated beads 120 mg
cap er 24 hr, 240 mg cap er 24 hr,
300 mg cap er 24 hr
2
CARTIA XT
MO
dilt-xr 180 mg cap er 24 hr, 240 mg
cap er 24 hr
2
DILTIA XT
MO
felodipine er 10 mg tab er 24 hr, 2.5
mg tab er 24 hr, 5 mg tab er 24 hr
2
PLENDIL
MO
isradipine 2.5 mg cap, 5 mg cap
2
DYNACIRC
MO
MATZIM LA 180 mg tab er 24 hr, 240
mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr,
hr
2
MO
nicardipine hcl 20 mg cap, 30 mg cap
2
CARDENE
MO
NIFEDICAL XL 30 mg tab er 24 hr, 60
mg tab er 24 hr
2
MO
nifedipine er osmotic 30 mg tab er 24
hr, 60 mg tab er 24 hr, 90 mg tab er
24 hr
2
PROCARDIA XL
MO
nimodipine 30 mg cap
2
NIMOTOP
MO
TAZTIA XT 120 mg cap er 24 hr, 180
300 mg cap er 24 hr, 360 mg cap er
24 hr
2
MO
verapamil hcl 2.5 mg/ml iv soln
2
ISOPTIN
PA(*), HI
verapamil hcl 120 mg tab, 40 mg tab,
80 mg tab
1
CALAN
MO
verapamil hcl er 100 mg cap er 24 hr,
120 mg cap er 24 hr, 120 mg tab er,
180 mg cap er 24 hr, 180 mg tab er,
200 mg cap er 24 hr, 240 mg cap er
24 hr, 240 mg tab er, 300 mg cap er
24 hr, 360 mg cap er 24 hr
2
VERELAN PM
MO
Cardiovascular Agents (Combination Product) [Agentes Cardiovasculares (Productos En
Combinación)]
ALDACTAZIDE 25-25 mg tab, 50-50
mg tab
4
ST, MO
amiloride-hydrochlorothiazide 5-50
mg tab
2
MODURETIC
MO
amlodipine besy-benazepril hcl 10-20
mg cap, 10-40 mg cap, 2.5-10 mg
cap, 5-10 mg cap, 5-20 mg cap, 5-40
mg cap
2
LOTREL
MO
1
Page 46 of 87
Updated 08/2014
Medicamento]
amlodipine-atorvastatin 10-10 mg tab,
10-20 mg tab, 10-40 mg tab, 10-80
mg tab, 2.5-10 mg tab, 2.5-20 mg tab,
2.5-40 mg tab, 5-10 mg tab, 5-20 mg
tab, 5-40 mg tab, 5-80 mg tab
atenolol-chlorthalidone 100-25 mg tab
atenolol-chlorthalidone 50-25 mg tab
benazepril-hydrochlorothiazide 1012.5 mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25
mg tab, 5-6.25 mg tab
BENICAR HCT 20-12.5 mg tab, 4012.5 mg tab, 40-25 mg tab
bisoprolol-hydrochlorothiazide 10-6.25
mg tab, 2.5-6.25 mg tab, 5-6.25 mg
tab
candesartan cilexetil-hctz 16-12.5 mg
tab, 32-12.5 mg tab, 32-25 mg tab
captopril-hydrochlorothiazide 25-15
mg tab, 25-25 mg tab, 50-15 mg tab,
50-25 mg tab
enalapril-hydrochlorothiazide 10-25
mg tab, 5-12.5 mg tab
fosinopril sodium-hctz 10-12.5 mg tab,
20-12.5 mg tab
irbesartan-hydrochlorothiazide 30012.5 mg tab
irbesartan-hydrochlorothiazide 15012.5 mg tab
lisinopril-hydrochlorothiazide 10-12.5
mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25 mg tab
losartan potassium-hctz 100-12.5 mg
tab, 100-25 mg tab, 50-12.5 mg tab
metoprolol-hydrochlorothiazide 10025 mg tab, 100-50 mg tab, 50-25 mg
tab
moexipril-hydrochlorothiazide 15-12.5
mg tab, 15-25 mg tab, 7.5-12.5 mg
tab
propranolol-hctz 40-25 mg tab, 80-25
mg tab
quinapril-hydrochlorothiazide 10-12.5
mg tab, 20-12.5 mg tab, 20-25 mg tab
spironolactone-hctz 25-25 mg tab
1
Drug
Tier
[Nivel]
Reference Name
2
2
1
CADUET
TENORETIC 100
TENORETIC 50
MO
MO
MO
1
LOTENSIN HCT
MO
4
Requirements/Limits
MO
1
ZIAC
MO
2
ATACAND HCT
MO
1
CAPOZIDE
MO
1
VASERETIC
MO
2
MONOPRIL HCT
MO
2
AVALIDE
MO
1
AVALIDE
MO
1
ZESTORETIC
MO
1
HYZAAR
MO
2
LOPRESSOR HCT
MO
2
UNIRETIC
MO
2
INDERIDE
MO
2
1
ACCURETIC
ALDACTAZIDE
MO
MO
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
triamterene-hctz 37.5-25 mg cap,
37.5-25 mg tab, 50-25 mg cap, 75-50
mg tab
1
MAXZIDE-25
MO
valsartan-hydrochlorothiazide 16012.5 mg tab, 160-25 mg tab, 320-12.5
mg tab, 320-25 mg tab, 80-12.5 mg
tab
2
DIOVAN HCT
MO
VYTORIN 10-10 mg tab, 10-20 mg
tab, 10-40 mg tab
3
MO
VYTORIN 10-80 mg tab
3
PA, MO
Cardiovascular Agents, Other [Agentes Cardiovasculares, Otros]
DEMSER 250 mg cap
5
digoxin 0.25 mg/ml inj soln
2
LANOXIN
PA(*), HR, HI
digoxin 125 mcg tab, 250 mcg tab
1
LANOXIN
MO, HR
digoxin 0.05 mg/ml soln
2
LANOXIN
MO, HR
LANOXIN 187.5 mcg tab, 250 mcg
tab, 62.5 mcg tab
4
MO
LANOXIN 125 mcg tab
4
MO, HR
pentoxifylline er 400 mg tab er
2
TRENTAL
MO
RANEXA 1000 mg tab er 12 hr, 500
mg tab er 12 hr
4
PA, MO
Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors [Diuréticos, Inhibidores De La Anhidrasa
Carbónica]
acetazolamide 125 mg tab, 250 mg
tab
2
DIAMOX
MO
acetazolamide er 500 mg cap er 12 hr
2
DIAMOX SEQUELS
MO
methazolamide 25 mg tab, 50 mg tab
2
NEPTAZANE
MO
Diuretics, Loop [Diuréticos, Asa De Henle]
bumetanide 0.25 mg/ml inj soln
2
BUMEX
HI
bumetanide 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2
mg tab
1
BUMEX
MO
furosemide 10 mg/ml inj soln
2
PA(*), HI
furosemide 10 mg/ml soln, 20 mg tab,
1
LASIX
MO
torsemide 10 mg tab, 20 mg tab, 5 mg
tab
1
DEMADEX
MO
torsemide 100 mg tab
2
DEMADEX
MO
torsemide 20 mg/2ml iv soln
2
DEMADEX
PA(*), HI
Diuretics, Potassium-Sparing [Diuréticos, Conservadores De Potasio]
amiloride hcl 5 mg tab
2
MIDAMOR
MO
eplerenone 25 mg tab, 50 mg tab
2
INSPRA
ST, MO
spironolactone 100 mg tab, 25 mg
tab, 50 mg tab
2
ALDACTONE
MO
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
Diuretics, Thiazide [Diuréticos, Tiazidas]
chlorothiazide 250 mg tab, 500 mg
tab
1
DIURIL
MO
chlorthalidone 25 mg tab, 50 mg tab
1
THALITONE
MO
DIURIL 250 mg/5ml susp
4
MO
hydrochlorothiazide 12.5 mg cap, 12.5
1
ORETIC
MO
indapamide 1.25 mg tab, 2.5 mg tab
1
LOZOL
MO
methyclothiazide 5 mg tab
2
ENDURON
MO
metolazone 10 mg tab, 2.5 mg tab, 5
mg tab
2
ZAROXOLYN
MO
Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives [Dislipidémicos, Derivados Del Ácido Fíbrico]
fenofibrate 145 mg tab, 160 mg tab,
2
TRIGLIDE
MO
fenofibrate micronized 130 mg cap,
134 mg cap, 200 mg cap, 43 mg cap,
67 mg cap
2
TRICOR
MO
fenofibric acid 135 mg cap dr, 45 mg
cap dr
2
TRILIPIX
MO
gemfibrozil 600 mg tab
1
LOPID
MO
Dyslipidemics, Hmg Coa Reductase Inhibitors [Dislipidémicos, Inhibidores De La Hmg Coa
Reductasa]
atorvastatin calcium 10 mg tab, 20 mg
1
LIPITOR
MO
lovastatin 10 mg tab, 20 mg tab, 40
mg tab
1
MEVACOR
MO
pravastatin sodium 10 mg tab, 20 mg
1
PRAVACHOL
MO
simvastatin 80 mg tab
1
ZOCOR
PA, MO
simvastatin 10 mg tab, 20 mg tab, 40
mg tab, 5 mg tab
1
ZOCOR
MO
Dyslipidemics, Other [Dislipidémicos, Otros]
cholestyramine light 4 gm pckt
2
QUESTRAN LIGHT
MO
colestipol hcl 1 gm tab, 5 gm oral gr
2
COLESTID FLAVORED
MO
niacin er (antihyperlipidemic) 1000 mg
tab er, 500 mg tab er, 750 mg tab er
2
NIASPAN
MO
omega-3-acid ethyl esters 1 gm cap
2
OMACOR
MO
ZETIA 10 mg tab
3
MO
Vasodilators, Direct-Acting Arterial [Vasodilatadores Arteriales De Acción Directa]
hydralazine hcl 10 mg tab, 100 mg
1
APRESOLINE
MO
hydralazine hcl 20 mg/ml inj soln
1
PA(*), HI
minoxidil 10 mg tab, 2.5 mg tab
1
LONITEN
MO
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
Vasodilators, Direct-Acting Arterial/Venous [Vasodilatadores Arteriovenosos De Acción
Directa]
isosorbide dinitrate 10 mg tab, 20 mg
tab, 5 mg tab
2
SORBITRATE
MO
isosorbide dinitrate 30 mg tab
1
ISORDIL TITRADOSE
MO
isosorbide dinitrate er 40 mg tab er
2
ISORDIL TEMBID
MO
isosorbide mononitrate 10 mg tab
2
MONOKET
MO
isosorbide mononitrate 20 mg tab
1
MONOKET
MO
isosorbide mononitrate er 120 mg tab
er 24 hr
2
IMDUR
MO
isosorbide mononitrate er 30 mg tab
1
ISOTRATE ER
MO
MINITRAN 0.1 mg/hr td patch 24hr,
0.2 mg/hr td patch 24hr, 0.4 mg/hr td
patch 24hr, 0.6 mg/hr td patch 24hr
2
MO
NITRO-DUR 0.1 mg/hr td patch 24hr,
patch 24hr, 0.4 mg/hr td patch 24hr,
patch 24hr
4
MO
nitroglycerin 0.1 mg/hr td patch 24hr,
patch 24hr, 0.6 mg/hr td patch 24hr
2
TRANSDERM-NITRO
MO
NITROSTAT 0.3 mg tab subl, 0.4 mg
tab subl, 0.6 mg tab subl
4
MO
CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS [AGENTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL]
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines [Agentes Para El Desorden
De Déficit De Atención E Hiperactividad, Anfetaminas]
amphetamine-dextroamphet er 10 mg
30 mg cap er 24 hr, 5 mg cap er 24 hr
2
ADDERALL XR
MO
amphetamine-dextroamphetamine 10
mg tab, 12.5 mg tab, 15 mg tab, 20
mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab, 7.5 mg
tab
2
ADDERALL
MO
dextroamphetamine sulfate 5 mg tab
1
ZENZEDI
MO
dextroamphetamine sulfate er 10 mg
cap er 24 hr, 5 mg cap er 24 hr
2
DEXEDRINE
MO
dextroamphetamine sulfate er 15 mg
cap er 24 hr
1
DEXEDRINE
MO
Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-Amphetamines [Agentes Para El
Desorden De Déficit De Atención E Hiperactividad, No-Anfetaminas]
KAPVAY 0.1 mg tab er 12 hr
4
MO
1
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Updated 08/2014
Medicamento]
METADATE ER 20 mg tab er
methylphenidate hcl 10 mg tab, 10
mg/5ml soln, 20 mg tab, 5 mg tab, 5
mg/5ml soln
methylphenidate hcl er 20 mg tab er
methylphenidate hcl er (cd) 10 mg
cap er
STRATTERA 10 mg cap, 18 mg cap,
25 mg cap
Drug
Tier
[Nivel]
2
Reference Name
2
2
RITALIN
RITALIN SR
MO
MO
2
METADATE CD
MO
QL(120 / 30), ST,
MO
QL(60 / 30), ST,
MO
QL(30 / 30), ST,
MO
4
STRATTERA 40 mg cap
4
STRATTERA 100 mg cap, 60 mg cap,
80 mg cap
4
Central Nervous System, Other [Sistema Nervioso Central, Otros]
NUEDEXTA 20-10 mg cap
4
riluzole 50 mg tab
2
RILUTEK
XENAZINE 12.5 mg tab, 25 mg tab
5
Multiple Sclerosis Agents [Agentes Para La Esclerósis Múltiple]
AMPYRA 10 mg tab er 12 hr
5
AUBAGIO 14 mg tab, 7 mg tab
5
AVONEX 30 mcg im kit
5
AVONEX PREFILLED 30 mcg/0.5ml
im kit
5
BETASERON 0.3 mg sc kit
5
COPAXONE 20 mg/ml sc kit, 40
mg/ml sc soln
5
EXTAVIA 0.3 mg sc kit
5
GILENYA 0.5 mg cap
5
REBIF 22 mcg/0.5ml sc soln, 44
mcg/0.5ml sc soln
5
REBIF TITRATION PACK 6x8.8 &
6x22 mcg sc soln
5
TECFIDERA 120 & 240 mg oral misc
5
TECFIDERA 120 mg cap dr, 240 mg
cap dr
5
TYSABRI 300 mg/15ml iv conc
5
DENTAL AND ORAL AGENTS [AGENTES DENTALES Y ORALES]
Dental And Oral Agents [Agentes Dentales Y Orales]
cevimeline hcl 30 mg cap
2
EVOXAC
chlorhexidine gluconate 0.12 %
mouth/throat soln
1
PERISOL
doxycycline hyclate 20 mg tab
2
PERIOSTAT
pilocarpine hcl 5 mg tab, 7.5 mg tab
2
SALAGEN
1
Requirements/Limits
MO
PA, MO
PA, MO
LA, MO
LA, MO
PA, MO
PA, QL(4 / 28), MO
PA, QL(4 / 28), MO
PA, MO
PA, MO
PA, MO
PA, MO
PA, MO
PA, MO
PA
PA, MO
PA(*)
MO
MO
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Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
triamcinolone acetonide 0.1 %
mouth/throat paste
2
ORALONE
DERMATOLOGICAL AGENTS [AGENTES DERMATOLÓGICOS]
Dermatological Agents [Agentes Dermatológicos]
acitretin 10 mg cap, 17.5 mg cap, 25
mg cap
5
SORIATANE
adapalene 0.1 % crm, 0.1 % gel, 0.3
% gel
2
DIFFERIN
ammonium lactate 12 % crm, 12 % lot
2
LACTREX
AMNESTEEM 10 mg cap, 20 mg cap,
40 mg cap
2
AVITA 0.025 % crm, 0.025 % gel
2
calcipotriene 0.005 % crm, 0.005 %
oint, 0.005 % soln
2
DOVONEX
CARAC 0.5 % crm
4
CLARAVIS 10 mg cap, 20 mg cap, 30
mg cap, 40 mg cap
2
CONDYLOX 0.5 % gel
4
DOVONEX 0.005 % crm
4
ELIDEL 1 % crm
4
ST
fluorouracil 2 % soln, 5 % crm, 5 %
soln
2
EFUDEX
imiquimod 5 % crm
2
ALDARA
OXSORALEN ULTRA 10 mg cap
5
podofilox 0.5 % soln
2
CONDYLOX
PROTOPIC 0.03 % oint, 0.1 % oint
4
ST
RETIN-A 0.01 % gel, 0.025 % crm,
0.025 % gel, 0.05 % crm, 0.1 % crm
4
PA
SANTYL 250 unit/gm oint
4
selenium sulfide 2.5 % lot
1
SELSUN
TAZORAC 0.05 % crm, 0.05 % gel,
0.1 % crm, 0.1 % gel
4
PA
tretinoin 0.01 % gel, 0.025 % crm,
0.025 % gel, 0.05 % crm, 0.1 % crm
2
RETIN-A
PA
VOLTAREN 1 % td gel
4
Dermatological Agents (Combination Product) [Agentes Dermatológicos (Productos En
Combinación)]
benzoyl peroxide-erythromycin 5-3 %
gel
2
BENZAMYCIN
clotrimazole-betamethasone 1-0.05 %
crm, 1-0.05 % lot
2
LOTRISONE
EPIDUO 0.1-2.5 % gel
4
PA
ENZYME REPLACEMENT/MODIFIERS [REEMPLAZO DE ENZIMAS/MODIFICADORES]
1
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Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
Enzyme Replacement/Modifiers [Reemplazo De Enzimas/Modificadores]
ADAGEN 250 unit/ml im soln
5
PA, LA
ALDURAZYME 2.9 mg/5ml iv soln
5
PA, LA
CEREZYME 200 unit iv soln
5
PA(*)
CREON 12000 unit cap dr prt, 24000
unit cap dr prt, 6000 unit cap dr prt
4
MO
CYSTADANE oral pwdr
5
MO
CYSTAGON 150 mg cap, 50 mg cap
4
PA, MO
ELAPRASE 6 mg/3ml iv soln
5
PA
ELELYSO 200 unit iv soln
5
PA(*)
FABRAZYME 35 mg iv soln
5
PA
KUVAN 100 mg tab sol
5
PA, MO
MYOZYME 50 mg iv soln
5
PA(*)
NAGLAZYME 1 mg/ml iv soln
5
PA, LA
ORFADIN 10 mg cap, 2 mg cap, 5 mg
cap
5
PA, MO
PANCREAZE 10500 unit cap dr prt,
16800 unit cap dr prt, 21000 unit cap
dr prt, 4200 unit cap dr prt
3
MO
sodium phenylbutyrate 3 gm/tsp oral
pwdr
2
BUPHENYL
PA, MO
VPRIV 400 unit iv soln
5
PA(*)
ZAVESCA 100 mg cap
5
PA, LA, MO
GASTROINTESTINAL AGENTS [AGENTES GASTROINTESTINALES]
Antispasmodics, Gastrointestinal [Antiespasmódicos, Gastrointestinales]
dicyclomine hcl 10 mg cap, 10 mg/5ml
soln, 20 mg tab
1
BENTYL
glycopyrrolate 1 mg tab, 2 mg tab
2
ROBINUL-FORTE
methscopolamine bromide 2.5 mg
tab, 5 mg tab
1
PAMINE FORTE
Gastrointestinal Agents (Combination Product) [Agentes Gastrointestinales (Productos en
Combinación)]
CREON 3000-9500 unit cap dr prt,
36000 unit cap dr prt
4
MO
GAVILYTE-C 240 gm soln
2
GAVILYTE-G 236 gm soln
2
GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK
420 gm soln
2
TRILYTE 420 gm soln
2
Gastrointestinal Agents, Other [Agentes Gastrointestinales, Otros]
cromolyn sodium 100 mg/5ml oral
conc
2
GASTROCROM
MO
diphenoxylate-atropine 2.5-0.025 mg
tab
1
LONOX
1
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Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
FULYZAQ 125 mg tab dr
4
PA, MO
GENOTROPIN 12 mg sc soln
5
PA, MO
loperamide hcl 2 mg cap
1
IMODIUM
NORDITROPIN NORDIFLEX PEN 30
mg/3ml sc soln
5
PA, MO
NUTROPIN AQ NUSPIN 5 5 mg/2ml
sc soln
5
PA, MO
RELISTOR 12 mg/0.6ml sc kit
4
PA, QL(21 / 30)
SEROSTIM 4 mg sc soln, 5 mg sc
soln, 6 mg sc soln
5
PA, MO
ursodiol 250 mg tab, 300 mg cap, 500
mg tab
2
URSO FORTE
MO
Histamine2 (H2) Receptor Antagonists [Antagonistas Del Receptor De Histamina2 (H2)]
cimetidine 200 mg tab
1
TAGAMET HB
cimetidine 300 mg tab, 400 mg tab,
800 mg tab
1
TAGAMET
MO
famotidine 20 mg/2ml iv soln
2
PA(*), HI
PEPCID AC MAXIMUM
famotidine 20 mg tab, 40 mg tab
1
STRENGTH
MO
famotidine 40 mg/5ml susp
2
PEPCID
MO
famotidine premixed 20-0.9 mg/50ml% iv soln
2
PEPCID PREMIXED
PA(*), HI
ranitidine hcl 150 mg/6ml inj soln
2
ZANTAC
ZANTAC 150 MAXIMUM
ranitidine hcl 150 mg tab, 300 mg tab
1
STRENGTH
MO
ranitidine hcl 15 mg/ml syr
2
ZANTAC
MO
Irritable Bowel Syndrome Agents [Agentes Para El Síndrome Del Colón Irritable]
AMITIZA 24 mcg cap, 8 mcg cap
4
PA, MO
LINZESS 145 mcg cap, 290 mcg cap
3
PA, MO
LOTRONEX 0.5 mg tab, 1 mg tab
5
MO
Laxatives [Laxantes]
constulose 10 gm/15ml soln
2
DUPHALAC
MO
enulose 10 gm/15ml soln
2
MO
lactulose 10 gm/15ml soln
2
DUPHALAC
MO
polyethylene glycol 3350 oral pwdr
2
TGT POWDERLAX
Protectants [Protectores]
CARAFATE 1 gm/10ml susp
4
MO
misoprostol 200 mcg tab
2
CYTOTEC
MO
sucralfate 1 gm tab
2
CARAFATE
MO
Proton Pump Inhibitors [Inhibidores De La Bomba De Protones]
lansoprazole 15 mg cap dr, 30 mg
cap dr
2
PREVACID 24HR
ST, MO
1
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Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
omeprazole 10 mg cap dr, 20 mg cap
dr
1
PRILOSEC
QL(60 / 30), MO
omeprazole 40 mg cap dr
1
PRILOSEC
QL(30 / 30), MO
pantoprazole sodium 20 mg tab dr, 40
mg tab dr
1
PROTONIX
MO
pantoprazole sodium 40 mg iv soln
2
PROTONIX
PA(*), HI
GENITOURINARY AGENTS [AGENTES GENITOURINARIOS]
Antispasmodics, Urinary [Antiespasmódicos, Urinarios]
oxybutynin chloride 5 mg tab
1
MO
oxybutynin chloride er 10 mg tab er
24 hr, 15 mg tab er 24 hr, 5 mg tab er
24 hr
2
DITROPAN XL
MO
tolterodine tartrate 1 mg tab, 2 mg tab
2
DETROL
MO
tolterodine tartrate er 2 mg cap er 24
2
DETROL LA
MO
TOVIAZ 4 mg tab er 24 hr, 8 mg tab
er 24 hr
3
MO
trospium chloride 20 mg tab
2
SANCTURA
MO
trospium chloride er 60 mg cap er 24
hr
2
SANCTURA XR
MO
Benign Prostatic Hypertrophy Agents [Agentes Para La Hipertrofia Prostática Benigna]
alfuzosin hcl er 10 mg tab er 24 hr
1
UROXATRAL
MO
finasteride 5 mg tab
1
PROSCAR
MO
tamsulosin hcl 0.4 mg cap
1
FLOMAX
MO
Genitourinary Agents, Other [Agentes Genitourinarios, Otros]
bethanechol chloride 10 mg tab, 25
2
URECHOLINE
DEPEN TITRATABS 250 mg tab
4
ELMIRON 100 mg cap
4
methylergonovine maleate 0.2 mg tab
2
METHERGINE
Phosphate Binders [Enlazadores De Fosfato]
calcium acetate 667 mg cap
2
PHOSLO
MO
PHOSLYRA 667 mg/5ml soln
4
MO
RENVELA 0.8 gm pckt, 2.4 gm pckt,
800 mg tab
4
MO
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) [AGENTES
HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (ADRENALES)]
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) [Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Adrenales)]
A-HYDROCORT 100 mg inj soln
2
SB HYDROCORTISONE
ala cort 1 % crm
1
1%
1
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Medicamento]
alclometasone dipropionate 0.05 %
crm, 0.05 % oint
amcinonide 0.1 % crm, 0.1 % lot
betamethasone dipropionate 0.05 %
crm, 0.05 % lot, 0.05 % oint
betamethasone dipropionate aug 0.05
% crm, 0.05 % lot, 0.05 % oint
betamethasone valerate 0.1 % crm,
0.1 % lot, 0.1 % oint
budesonide er 3 mg cap er 24 hr
clobetasol propionate 0.05 % gel,
0.05 % lot, 0.05 % oint, 0.05 %
shampoo, 0.05 % soln
clobetasol propionate e 0.05 % crm
COLOCORT 100 mg/60ml rect
enema
cortisone acetate 25 mg tab
desonide 0.05 % crm, 0.05 % lot, 0.05
% oint
desoximetasone 0.05 % crm, 0.05 %
gel, 0.05 % oint, 0.25 % crm, 0.25 %
oint
dexamethasone 0.5 mg/5ml oral elix
dexamethasone 0.5 mg tab, 0.75 mg
tab, 1 mg tab, 1.5 mg tab, 2 mg tab, 4
mg tab, 6 mg tab
dexamethasone sodium phosphate 10
mg/ml inj soln
dexamethasone sodium phosphate
120 mg/30ml inj soln
diflorasone diacetate 0.05 % crm,
0.05 % oint
fludrocortisone acetate 0.1 mg tab
fluocinolone acetonide 0.01 % otic oil
fluocinolone acetonide 0.01 % crm,
0.01 % soln, 0.025 % crm, 0.025 %
oint
fluocinolone acetonide body 0.01 %
external oil
fluocinonide 0.05 % gel, 0.05 % oint,
0.05 % soln
fluocinonide-e 0.05 % crm
fluticasone propionate 0.005 % oint,
0.05 % crm
1
Drug
Tier
[Nivel]
Reference Name
2
2
ACLOVATE
CYCLOCORT
2
MAXIVATE
2
DIPROLENE AF
2
5
BETATREX
ENTOCORT EC
2
2
TEMOVATE
TEMOVATE E
Requirements/Limits
2
2
2
TRIDESILON
2
2
TOPICORT LP
HEXADROL
1
DECADRON
1
HEXADROL
2
2
2
2
PSORCON
FLORINEF
DERMOTIC
2
SYNEMOL
2
DERMA-SMOOTHE
2
2
LIDEX
LIDEX-E
2
CUTIVATE
MO
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Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
halobetasol propionate 0.05 % crm,
0.05 % oint
2
ULTRAVATE
hydrocortisone 10 mg tab, 100
mg/60ml rect enema, 2.5 % lot, 20 mg
tab, 5 mg tab
2
NUTRACORT
hydrocortisone 1 % crm, 1 % oint, 2.5
SB HYDROCORTISONE
% crm, 2.5 % oint
1
1%
hydrocortisone butyrate 0.1 % oint,
0.1 % soln
2
LOCOID
hydrocortisone valerate 0.2 % crm,
0.2 % oint
2
WESTCORT
LOKARA 0.05 % lot
2
methylprednisolone 16 mg tab, 32 mg
2
MEDROL
methylprednisolone (pak) 4 mg tab
2
MEDROL (PAK)
methylprednisolone acetate 40 mg/ml
inj susp, 80 mg/ml inj susp
1
DEPO-MEDROL
methylprednisolone sodium succ 125
mg inj soln, 40 mg inj soln
2
SOLU-MEDROL
PA(*), HI
mometasone furoate 0.1 % crm, 0.1
% oint, 0.1 % soln
2
ELOCON
prednisolone sodium phosphate 15
mg/5ml soln, 6.7 (5 base) mg/5ml soln
2
PEDIAPRED
prednisone 5 mg/5ml soln
2
prednisone 1 mg tab, 10 mg tab, 2.5
tab
1
ORASONE
PROCTOZONE-HC 2.5 % rect crm
4
triamcinolone acetonide 0.025 % lot,
0.025 % oint, 0.1 % crm, 0.1 % lot,
0.1 % oint, 0.5 % crm, 0.5 % oint
2
TRIDERM
triamcinolone acetonide 55 mcg/act
nasal inh
2
NASACORT AQ
QL(16.5 / 25)
triamcinolone acetonide 0.025 % crm
1
ARISTOCORT LP
TRIDERM 0.1 % crm
1
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) [AGENTES
HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (PITUITARIA)]
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) [Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Pituitaria)]
chorionic gonadotropin 10000 unit im
soln
2
PROFASI HP
PA
desmopressin ace spray refrig 0.01 %
nasal soln
2
MINIRIN
QL(10 / 25), MO
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
desmopressin acetate 4 mcg/ml inj
soln
2
DDAVP
desmopressin acetate 0.1 mg tab, 0.2
mg tab
2
DDAVP
MO
GENOTROPIN 5 mg sc soln
5
PA, MO
GENOTROPIN MINIQUICK 0.4 mg sc
soln, 0.6 mg sc soln, 0.8 mg sc soln, 1
mg sc soln, 1.2 mg sc soln, 1.4 mg sc
soln, 1.6 mg sc soln, 1.8 mg sc soln, 2
mg sc soln
5
PA, MO
GENOTROPIN MINIQUICK 0.2 mg sc
soln
4
PA, MO
HUMATROPE 12 mg inj soln, 24 mg
inj soln, 5 mg inj soln, 6 mg inj soln
5
PA, MO
INCRELEX 40 mg/4ml sc soln
5
PA, LA, MO
NORDITROPIN FLEXPRO 10
mg/1.5ml sc soln, 15 mg/1.5ml sc
soln, 5 mg/1.5ml sc soln
5
PA, MO
NUTROPIN AQ PEN 10 mg/2ml sc
soln, 20 mg/2ml sc soln
5
PA, MO
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX
HORMONES/MODIFIERS) [AGENTES HORMONALES,
ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES)]
Anabolic Steroids [Esteroides Anabólicos]
oxandrolone 10 mg tab, 2.5 mg tab
2
Androgens [Andrógenos]
ANDROGEL 50 mg/5gm td gel
ANDROGEL PUMP 20.25 mg/act
(1.62%) td gel
ANDROXY 10 mg tab
danazol 100 mg cap, 200 mg cap, 50
mg cap
DEPO-TESTOSTERONE 100 mg/ml
im oil, 200 mg/ml im oil
STRIANT 30 mg bucc misc
testosterone cypionate 100 mg/ml im
oil, 200 mg/ml im oil
testosterone enanthate 200 mg/ml im
oil
Estrogens [Estrogenos]
ESTRACE 0.1 mg/gm vag crm
estradiol 0.5 mg tab, 1 mg tab, 2 mg
tab
1
OXANDRIN
PA, QL(300 / 30),
MO
PA, QL(150 / 30),
MO
PA, MO
3
3
4
2
PA
DANOCRINE
4
4
PA
PA, MO
2
VIRILON IM
PA
2
DELATESTRYL
PA
4
1
MO
GYNODIOL
PA, MO, HR
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
estradiol valerate 40 mg/ml im oil
2
DELESTROGEN
PREMARIN 0.3 mg tab, 0.45 mg tab,
0.625 mg tab, 0.9 mg tab, 1.25 mg tab
4
PA, MO, HR
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers)
(Combination Product) [Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificador
(Hormonas Sexuales/Modificadores) (Productos en Combinación]
ESTROSTEP FE 1-20/1-30/1-35 mgmcg tab
4
MO
ORTHO TRI-CYCLEN (28)
0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg tab
4
MO
YAZ 3-0.02 mg tab
4
MO
Progesterone Agonists/Antagonists [Agonistas/Antagonistas De Progesterona]
ELLA 30 mg tab
3
Progestins [Progestinas]
DEPO-PROVERA 400 mg/ml im susp
4
PA(*)
medroxyprogesterone acetate 10 mg
tab, 2.5 mg tab, 5 mg tab
1
PROVERA
MO
megestrol acetate 20 mg tab, 40 mg
tab, 40 mg/ml susp
2
MEGACE ORAL
HR
norethindrone acetate 5 mg tab
2
AYGESTIN
MO
Selective Estrogen Receptor Modifying Agents [Agentes Modificadores Selectivos Del
Receptor De Estrógeno]
EVISTA 60 mg tab
3
MO
raloxifene hcl 60 mg tab
2
EVISTA
MO
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) [AGENTES
HORMONALES, ESTIMULANTES/REEMPLAZO/MODIFICADOR (TIROIDES)]
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) [Agentes Hormonales,
Estimulantes/Reemplazo/Modificador (Tiroides)]
levothyroxine sodium 100 mcg tab,
112 mcg tab, 125 mcg tab, 137 mcg
tab, 150 mcg tab, 175 mcg tab, 200
mcg tab, 25 mcg tab, 300 mcg tab, 50
mcg tab, 75 mcg tab, 88 mcg tab
1
UNITHROID DIRECT
MO
LEVOXYL 100 mcg tab, 112 mcg tab,
125 mcg tab, 137 mcg tab, 150 mcg
mcg tab, 50 mcg tab, 75 mcg tab, 88
mcg tab
1
MO
liothyronine sodium 25 mcg tab, 5
mcg tab, 50 mcg tab
2
CYTOMEL
MO
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
SYNTHROID 100 mcg tab, 112 mcg
mcg tab, 175 mcg tab, 200 mcg tab,
25 mcg tab, 300 mcg tab, 50 mcg tab,
75 mcg tab, 88 mcg tab
3
MO
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES
(ADRENALES)]
Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) [Agentes Hormonales, Supresores (Adrenales)]
LYSODREN 500 mg tab
3
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID) [AGENTES HORMONALES,
SUPRESORES (PARATIROIDE)]
Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) [Agentes Hormonales, Supresores
(Paratiroide)]
SENSIPAR 30 mg tab
3
MO
SENSIPAR 60 mg tab, 90 mg tab
5
MO
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) [AGENTES HORMONALES,
SUPRESORES (PITUITARIA)]
Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) [Agentes Hormonales, Supresores (Pituitaria)]
cabergoline 0.5 mg tab
2
DOSTINEX
ELIGARD 22.5 mg sc kit, 30 mg sc
kit, 45 mg sc kit, 7.5 mg sc kit
4
PA(*)
leuprolide acetate 1 mg/0.2ml inj kit
2
LUPRON
PA(*)
LUPRON DEPOT 3.75 mg im kit, 7.5
mg im kit
5
PA(*), QL(1 / 28)
LUPRON DEPOT 45 mg im kit
5
PA(*), QL(1 / 168)
LUPRON DEPOT 22.5 mg im kit
5
PA(*), QL(1 / 84)
LUPRON DEPOT 30 mg im kit
5
PA(*), QL(1 / 90)
LUPRON DEPOT-PED 11.25 mg
(ped) im kit
5
PA(*), QL(1 / 84)
LUPRON DEPOT-PED 11.25 mg im
kit, 15 mg im kit
5
PA(*), QL(1 / 28)
octreotide acetate 1000 mcg/ml inj
soln, 500 mcg/ml inj soln
5
SANDOSTATIN
PA, MO
octreotide acetate 100 mcg/ml inj
soln, 200 mcg/ml inj soln, 50 mcg/ml
inj soln
2
SANDOSTATIN
PA, MO
SANDOSTATIN 100 mcg/ml inj soln,
1000 mcg/ml inj soln, 200 mcg/ml inj
soln
5
PA, MO
SANDOSTATIN 50 mcg/ml inj soln,
500 mcg/ml inj soln
4
PA, MO
SANDOSTATIN LAR DEPOT 10 mg
im kit, 20 mg im kit, 30 mg im kit
5
PA
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
SOMATULINE DEPOT 120 mg/0.5ml
sc soln, 60 mg/0.2ml sc soln, 90
mg/0.3ml sc soln
5
PA
SOMAVERT 10 mg sc soln, 15 mg sc
soln, 20 mg sc soln
5
PA, LA, MO
SYNAREL 2 mg/ml nasal soln
5
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) [AGENTES HORMONALES, SUPRESORES
(TIROIDE)]
Antithyroid Agents [Agentes Antitiroideos]
methimazole 10 mg tab, 5 mg tab
1
TAPAZOLE
MO
propylthiouracil 50 mg tab
1
MO
IMMUNOLOGICAL AGENTS [AGENTES INMUNOLÓGICOS]
Angioedema (Hae) Agents [Agentes De La Angioedema (HAE)]
CINRYZE 500 unit iv soln
5
PA(*)
FIRAZYR 30 mg/3ml sc soln
5
PA
Immune Suppressants [Inmunosupresores]
AZASAN 100 mg tab, 75 mg tab
4
PA(*), MO
azathioprine 50 mg tab
1
IMURAN
PA(*), MO
CELLCEPT 200 mg/ml susp
4
PA(*), MO
CIMZIA 2 x 200 mg sc kit
5
PA
CIMZIA PREFILLED 2 x 200 mg/ml sc
kit
5
PA, MO
cyclosporine 100 mg cap, 25 mg cap
2
SANDIMMUNE
PA(*), MO
cyclosporine 50 mg/ml iv soln
2
SANDIMMUNE
PA(*), HI
cyclosporine modified 100 mg cap,
100 mg/ml soln, 25 mg cap, 50 mg
cap
2
SANGCYA
PA(*), MO
PA, QL(4.08 / 28),
ENBREL 25 mg/0.5ml sc soln
5
MO
ENBREL 25 mg sc kit, 50 mg/ml sc
soln
5
PA, QL(8 / 28), MO
GENGRAF 100 mg cap, 100 mg/ml
soln, 25 mg cap
2
PA(*), MO
HUMIRA 40 mg/0.8ml sc kit
5
PA, QL(6 / 28), MO
HUMIRA 20 mg/0.4ml sc kit
5
PA, QL(2 / 28), MO
HUMIRA PEN-CROHNS STARTER
40 mg/0.8ml sc kit
5
PA, MO
KINERET 100 mg/0.67ml sc soln
5
PA, MO
methotrexate 2.5 mg tab
2
methotrexate sodium 1 gm inj soln
2
PA(*)
methotrexate sodium (pf) 25 mg/ml inj
soln
2
PA(*)
1
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Drug
Tier
Reference Name
Medicamento]
mycophenolate mofetil 250 mg cap,
500 mg tab
2
CELLCEPT
mycophenolic acid 180 mg tab dr
2
MYFORTIC
mycophenolic acid 360 mg tab dr
5
MYFORTIC
MYFORTIC 180 mg tab dr
4
MYFORTIC 360 mg tab dr
5
NULOJIX 250 mg iv soln
5
ORENCIA 250 mg iv soln
5
ORENCIA 125 mg/ml sc soln
5
RAPAMUNE 0.5 mg tab
4
RAPAMUNE 1 mg tab, 1 mg/ml soln,
2 mg tab
5
REMICADE 100 mg iv soln
5
SANDIMMUNE 100 mg cap, 100
mg/ml soln, 25 mg cap
4
SIMPONI 50 mg/0.5ml sc soln
5
SIMPONI ARIA 50 mg/4ml iv soln
5
sirolimus 0.5 mg tab
2
RAPAMUNE
tacrolimus 0.5 mg cap, 1 mg cap, 5
mg cap
2
PROGRAF
XELJANZ 5 mg tab
5
ZORTRESS 0.5 mg tab, 0.75 mg tab
5
ZORTRESS 0.25 mg tab
4
Immunizing Agents, Passive [Agentes Inmunizantes, Pasivos]
CARIMUNE NF 3 gm iv soln
5
GAMMAGARD 2.5 gm/25ml inj soln
5
GAMMAPLEX 10 gm/200ml iv soln
3
GAMUNEX-C 1 gm/10ml inj soln
4
PRIVIGEN 20 gm/200ml iv soln
5
SYNAGIS 50 mg/0.5ml im soln
4
Immunomodulators [Inmunomoduladores]
ACTEMRA 162 mg/0.9ml sc soln
5
ACTEMRA 200 mg/10ml iv soln
5
ACTIMMUNE 2000000 unit/0.5ml sc
soln
5
ARCALYST 220 mg sc soln
5
ILARIS 180 mg sc soln
5
leflunomide 10 mg tab, 20 mg tab
1
ARAVA
Vaccines [Vacunas]
ACTHIB
4
ADACEL 5-2-15.5 im susp
4
BOOSTRIX 5-2.5-18.5 im susp
4
CERVARIX
4
1
Requirements/Limits
PA(*), MO
PA(*), MO
PA(*), MO
PA(*), MO
PA(*), MO
PA(*)
PA(*), MO
PA, MO
PA(*), MO
PA(*), MO
PA(*)
PA(*), MO
PA, MO
PA, MO
PA(*), MO
PA(*), MO
PA, MO
PA(*), MO
PA(*), MO
PA
PA
PA
PA
PA(*)
PA, MO
PA(*)
PA, LA, MO
PA, MO
PA
MO
PA
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Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
COMVAX 7.5-5 mcg/0.5ml im susp
4
DAPTACEL 10-15-5 im susp
4
diphtheria-tetanus toxoids dt 25-5
lfu/0.5ml im susp
2
PA(*)
ENGERIX-B 10 mcg/0.5ml inj susp,
20 mcg/ml inj susp
4
PA(*)
GARDASIL
4
PA, QL(1.5 / 365)
HAVRIX 1440 el u/ml im susp, 720 el
u/0.5ml im susp
4
IMOVAX RABIES 2.5 unit/ml im
4
PA(*)
INFANRIX 25-58-10 im susp
4
IPOL
4
IXIARO
4
MENACTRA
4
MENOMUNE
4
MENVEO
4
M-M-R II
4
PEDVAX HIB
4
PROQUAD
4
RABAVERT
4
RECOMBIVAX HB 10 mcg/ml inj
susp, 40 mcg/ml inj susp
4
PA(*)
ROTARIX
4
ROTATEQ
4
tetanus toxoid adsorbed 5 lfu im soln
2
PA(*)
tetanus-diphtheria toxoids td 2-2
lf/0.5ml im susp
2
PA(*)
TWINRIX 720-20 im susp
4
PA(*)
TYPHIM VI 25 mcg/0.5ml im soln
4
VAQTA 25 unit/0.5ml im susp
4
VARIVAX 1350 pfu/0.5ml sc inj
4
YF-VAX
4
ZOSTAVAX 19400 unt/0.65ml sc soln
4
PA, QL(1 / 999)
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS [AGENTES PARA LA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA DEL INTESTINO]
Aminosalicylates [Aminosalicilatos]
ASACOL HD 800 mg tab dr
3
balsalazide disodium 750 mg cap
2
COLAZAL
CANASA 1000 mg rect supp
3
DELZICOL 400 mg cap dr
3
MO
DIPENTUM 250 mg cap
5
MO
mesalamine-cleanser 4 gm rect kit
2
ROWASA
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
PENTASA 250 mg cap er, 500 mg
cap er
3
MO
Sulfonamides [Sulfonamidas]
sulfasalazine 500 mg tab
2
SULFAZINE
MO
SULFAZINE EC 500 mg tab dr
2
MO
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS [AGENTES PARA LA ENFERMEDAD METABÓLICA DEL
HUESO]
Metabolic Bone Disease Agents [Agentes Para La Enfermedad Metabólica Del Hueso]
alendronate sodium 10 mg tab, 5 mg
tab
1
FOSAMAX
MO
alendronate sodium 70 mg/75ml soln
2
FOSAMAX
MO
alendronate sodium 40 mg tab
2
FOSAMAX
alendronate sodium 35 mg tab, 70 mg
tab
1
FOSAMAX
QL(4 / 28), MO
calcitonin (salmon) 200 unit/act nasal
soln
2
MIACALCIN
QL(3.7 / 30), MO
calcitriol 0.25 mcg cap, 0.5 mcg cap,
1 mcg/ml soln
2
ROCALTROL
MO
calcitriol 1 mcg/ml iv soln
2
CALCIJEX
PA(*), HI
PA, QL(2.4 / 28),
FORTEO 600 mcg/2.4ml sc soln
5
MO
ibandronate sodium 3 mg/3ml iv soln
2
BONIVA
PA(*), QL(3 / 90)
ibandronate sodium 150 mg tab
2
BONIVA
QL(1 / 30), ST, MO
MIACALCIN 200 unit/ml inj soln
4
paricalcitol 1 mcg cap, 2 mcg cap, 4
mcg cap
2
ZEMPLAR
PA, MO
PROLIA 60 mg/ml sc soln
4
PA(*), QL(1 / 180)
risedronate sodium 150 mg tab
2
ACTONEL
ST, MO
XGEVA 120 mg/1.7ml sc soln
5
PA(*), QL(1.7 / 28)
PA(*), QL(100 /
zoledronic acid 5 mg/100ml iv soln
2
RECLAST
365)
zoledronic acid 4 mg/5ml iv conc
2
ZOMETA
PA(*)
OPHTHALMIC AGENTS [AGENTES OFTÁLMICOS]
Ophthalmic Agents (Combination Product) [Agentes Oftálmicos (Productos En
Combinación]
bacitracin-polymyxin b 500-10000
unit/gm ophth oint
2
POLYSPORIN
bacitra-neomycin-polymyxin-hc 1 %
ophth oint
2
NEO-POLYCIN HC
COMBIGAN 0.2-0.5 % ophth soln
3
MO
dorzolamide hcl-timolol mal 22.3-6.8
mg/ml ophth soln
1
COSOPT
MO
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Medicamento]
neomycin-bacitracin zn-polymyx 5400-10000 ophth oint
2
NEOSPORIN
neomycin-polymyxin-dexameth 3.510000-0.1 ophth susp, 3.5-10000-0.1
ophth oint
1
MAXITROL
neomycin-polymyxin-gramicidin 1.7510000-0.025 ophth soln
2
NEOSPORIN
neomycin-polymyxin-hc 3.5-10000-1
ophth susp
2
CORTISPORIN
polymyxin b-trimethoprim 10000-0.1
unit/ml-% ophth soln
1
POLYTRIM
sulfacetamide-prednisolone 10-0.23
% ophth soln
2
VASOCIDIN
TOBRADEX ST 0.3-0.05 % ophth
susp
3
tobramycin-dexamethasone 0.3-0.1 %
ophth susp
2
TOBRADEX
Ophthalmic Agents, Other [Agentes Oftálmicos, Otros]
naphazoline hcl 0.1 % ophth soln
1
VASOCON
proparacaine hcl 0.5 % ophth soln
1
OPHTHETIC
Requirements/Limits
PA, QL(60 / 30),
MO
RESTASIS 0.05 % ophth emul
4
Ophthalmic Anti-Allergy Agents [Agentes Oftálmicos Antialérgicos]
cromolyn sodium 4 % ophth soln
2
OPTICROM
PATADAY 0.2 % ophth soln
3
ST
Ophthalmic Antiglaucoma Agents [Agentes Oftálmicos Antiglaucoma]
ALPHAGAN P 0.1 % ophth soln
3
MO
AZOPT 1 % ophth susp
3
QL(15 / 30), MO
betaxolol hcl 0.5 % ophth soln
2
BETOPTIC
MO
brimonidine tartrate 0.15 % ophth
soln, 0.2 % ophth soln
1
ALPHAGAN P
MO
dorzolamide hcl 2 % ophth soln
1
TRUSOPT
MO
BETAGAN WITHOUT C
levobunolol hcl 0.5 % ophth soln
1
CAP
MO
metipranolol 0.3 % ophth soln
1
OPTIPRANOLOL
MO
PHOSPHOLINE IODIDE 0.125 %
ophth soln
4
MO
timolol maleate 0.25 % ophth soln, 0.5
% ophth soln
1
TIMOPTIC
MO
Ophthalmic Anti-Inflammatories [Oftálmicos Antiinflamatorios]
dexamethasone sodium phosphate
0.1 % ophth soln
1
DECADRON
diclofenac sodium 0.1 % ophth soln
1
VOLTAREN
flurbiprofen sodium 0.03 % ophth soln
1
OCUFEN
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
ketorolac tromethamine 0.5 % ophth
soln
1
ACULAR PF
QL(10 / 25)
ketorolac tromethamine 0.4 % ophth
soln
1
ACULAR LS
QL(5 / 15)
NEVANAC 0.1 % ophth susp
3
prednisolone acetate 1 % ophth susp
2
PRED FORTE
Ophthalmic Prostaglandin And Prostamide Analogs [Análogos Oftálmicos De
Prostaglandinas Y Prostamidas]
latanoprost 0.005 % ophth soln
1
XALATAN
QL(2.5 / 25), MO
TRAVATAN Z 0.004 % ophth soln
3
QL(2.5 / 25), MO
travoprost 0.004 % ophth soln
2
TRAVATAN
QL(2.5 / 25), MO
OTIC AGENTS [AGENTES ÓTICOS]
Otic Agents (Combination Product) [Agentes Óticos (Productos En Combinación)]
CIPRODEX 0.3-0.1 % otic susp
3
hydrocortisone-acetic acid 1-2 % otic
soln
2
VOSOL HC
neomycin-polymyxin-hc 1% otic soln
UAD OTIC
neomycin-polymyxin-hc 3.5-10000-1
otic susp
2
CORTISPORIN
RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS [AGENTES PARA EL TRACTO
RESPIRATORIO/PULMONAR]
Antihistamines [Antihistamínicos]
azelastine hcl 137 mcg/spray nasal
soln
2
ASTEPRO
QL(30 / 25)
azelastine hcl 0.15 % nasal soln
2
ASTEPRO
QL(60 / 30)
cetirizine hcl 5 mg/5ml syr
2
ZYRTC
cyproheptadine hcl 2 mg/5ml syr, 4
mg tab
2
PERIACTIN
PA, HR
desloratadine 5 mg tab
2
CLARINEX
ST
levocetirizine dihydrochloride 2.5
mg/5ml soln, 5 mg tab
2
XYZAL
ST
Anti-Inflammatories, Inhaled Corticosteroids [Antiinflamatorios, Corticoesteroides
Inhalados]
FLOVENT DISKUS 100 mcg/blist inh
aer pwdr, 250 mcg/blist inh aer pwdr
3
QL(120 / 30), MO
FLOVENT DISKUS 50 mcg/blist inh
aer pwdr
3
QL(240 / 30), MO
FLOVENT HFA 110 mcg/act inh aer,
220 mcg/act inh aer, 44 mcg/act inh
aer
3
MO
flunisolide 25 mcg/act (0.025%) nasal
soln
2
NASALIDE
QL(50 / 30)
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
fluticasone propionate 50 mcg/act
nasal susp
2
FLONASE
QL(16 / 30)
QVAR 40 mcg/act inh aer
3
QL(34.8 / 30), MO
Antileukotrienes [Antileucotrienos]
montelukast sodium 10 mg tab, 4 mg
tab chew, 4 mg pckt, 5 mg tab chew
1
SINGULAIR
MO
zafirlukast 10 mg tab, 20 mg tab
2
ACCOLATE
MO
Bronchodilators, Anticholinergic [Broncodilatadores, Anticolinérgicos]
ATROVENT HFA 17 mcg/act inh aer
4
MO
ipratropium bromide 0.02 % inh soln
1
ATROVENT
PA(*), MO
ipratropium bromide 0.03 % nasal
soln, 0.06 % nasal soln
2
ATROVENT
MO
SPIRIVA HANDIHALER 18 mcg inh
cap
3
MO
Bronchodilators, Sympathomimetic [Broncodilatadores, Simpatomiméticos]
albuterol sulfate 2 mg tab, 4 mg tab
1
VENTOLIN
MO
albuterol sulfate (5 mg/ml) 0.5% inh
PA(*), QL(60 / 30),
neb soln
2
VENTOLIN
MO
albuterol sulfate (2.5 mg/3ml) 0.083%
PA(*), QL(360 /
inh neb soln
1
VENTOLIN
30), MO
albuterol sulfate 0.63 mg/3ml inh neb
PA(*), QL(360 /
soln, 1.25 mg/3ml inh neb soln
2
ACCUNEB
30), MO
albuterol sulfate 2 mg/5ml syr
2
VENTOLIN
MO
albuterol sulfate er 4 mg tab er 12 hr,
8 mg tab er 12 hr
2
VOSPIRE ER
MO
EPIPEN 2-PAK 0.3 mg/0.3ml inj dev
4
EPIPEN JR 2-PAK 0.15 mg/0.3ml inj
dev
4
FORADIL AEROLIZER 12 mcg inh
cap
3
MO
SEREVENT DISKUS 50 mcg/dose
inh aer pwdr
4
QL(60 / 30), MO
terbutaline sulfate 1 mg/ml inj soln
2
BRICANYL
terbutaline sulfate 2.5 mg tab, 5 mg
tab
2
BRICANYL
MO
VENTOLIN HFA 108 (90 base)
mcg/act inh aer
3
MO
Cystic Fibrosis Agents [Agentes Para La Fibrosis Quística]
CAYSTON 75 mg inh soln
5
PA
TOBI PODHALER 28 mg inh cap
5
PA
Mast Cell Stabilizers [Estabilizadores De Los Mastocitos]
cromolyn sodium 20 mg/2ml inh neb
PA(*), QL(240 /
soln
2
INTAL
30), MO
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease [Inhibidores De La Fosfodiesterasa,
Enfermedad De Las Vías Respiratorias]
aminophylline 25 mg/ml iv soln
2
PA(*), HI
DALIRESP 500 mcg tab
4
MO
ELIXOPHYLLIN 80 mg/15ml oral elix
4
MO
theophylline er 100 mg tab er 12 hr,
hr
1
THEOLAIR-SR
MO
theophylline er 400 mg tab er 24 hr,
hr
2
UNIPHYL
MO
Pulmonary Antihypertensives [Antihipertensivos Pulmonares]
ADCIRCA 20 mg tab
5
PA, MO
ADEMPAS 0.5 mg tab, 1 mg tab, 1.5
mg tab, 2 mg tab, 2.5 mg tab
5
PA, MO
LETAIRIS 10 mg tab, 5 mg tab
5
PA, LA, MO
OPSUMIT 10 mg tab
5
PA, MO
sildenafil citrate 20 mg tab
2
REVATIO
PA, MO
TRACLEER 125 mg tab, 62.5 mg tab
5
PA, LA, MO
VENTAVIS 10 mcg/ml inh soln, 20
mcg/ml inh soln
5
PA, LA, MO
Respiratory Tract Agents, Other [Agentes Del Tracto Respiratorio, Otros]
acetylcysteine 10 % inh soln, 20 %
inh soln
2
MUCOMYST-10
PA(*)
ADVAIR DISKUS 100-50 mcg/dose
inh aer pwdr, 250-50 mcg/dose inh
aer pwdr, 500-50 mcg/dose inh aer
PA, QL(60 / 30),
pwdr
3
MO
ADVAIR HFA 115-21 mcg/act inh aer,
230-21 mcg/act inh aer, 45-21
PA, QL(12 / 30),
mcg/act inh aer
3
MO
COMBIVENT RESPIMAT 20-100
mcg/act inh aer
3
QL(8 / 30), MO
ipratropium-albuterol 0.5-2.5 (3)
mg/3ml inh soln
2
DUONEB
PA(*), MO
PROLASTIN-C 1000 mg iv soln
5
PA, LA
PULMOZYME 1 mg/ml inh soln
5
PA(*), MO
SYMBICORT 160-4.5 mcg/act inh
aer, 80-4.5 mcg/act inh aer
4
MO
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS [RELAJANTES MUSCULOESQUELETALES]
Skeletal Muscle Relaxants [Relajantes Musculoesqueletales]
cyclobenzaprine hcl 10 mg tab, 5 mg
tab, 7.5 mg tab
2
FLEXERIL
PA, HR
1
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Updated 08/2014
Drug
Tier
Reference Name
Requirements/Limits
Medicamento]
methocarbamol 500 mg tab, 750 mg
tab
1
ROBAXIN-750
PA, HR
SLEEP DISORDER AGENTS [AGENTES PARA DESORDENES DEL SUEÑO]
GABA Receptor Modulators [Moduladores Del Receptor De GABA]
flurazepam hcl 15 mg cap, 30 mg cap
1
DALMANE
temazepam 15 mg cap, 22.5 mg cap,
30 mg cap, 7.5 mg cap
2
RESTORIL
QL(90 / 365)
Sleep Disorders, Other [Desordenes Del Sueño, Otros]
BUTISOL SODIUM 30 mg tab, 30
mg/5ml oral elix, 50 mg tab
4
HR
modafinil 100 mg tab, 200 mg tab
2
PROVIGIL
PA, MO
PROVIGIL 100 mg tab, 200 mg tab
5
PA, MO
ROZEREM 8 mg tab
4
MO
XYREM 500 mg/ml soln
5
PA, LA
THERAPEUTIC NUTRIENTS/MINERALS/ELECTROLYTES [NUTRIENTES
TERAPEUTICOS/MINERALES/ELECTROLITOS]
Electrolyte/Mineral Modifiers [Electrólitos/Modificadores De Minerales]
CHEMET 100 mg cap
4
EXJADE 125 mg tab sol, 250 mg tab
sol, 500 mg tab sol
5
PA, LA, MO
FERRIPROX 500 mg tab
5
PA, MO
KIONEX oral pwdr
2
sodium polystyrene sulfonate 15
gm/60ml susp
2
SPS
SYPRINE 250 mg cap
5
Electrolyte/Mineral Replacement [Electrólitos/Reemplazo De Minerales]
ISOLYTE-S
2
PA(*), HI
KLOR-CON 8 meq tab er
2
MO
KLOR-CON 10 10 meq tab er
2
MO
KLOR-CON M15 15 meq tab er
2
MO
KLOR-CON M20 20 meq tab er
2
MO
NORMOSOL-R PH 7.4
2
PA(*), HI
PLASMA-LYTE 148
2
PA(*), HI
PLASMA-LYTE A
2
PA(*), HI
potassium chloride 10 meq/100ml iv
soln, 2 meq/ml iv soln, 20 meq/100ml
iv soln, 40 meq/100ml iv soln
2
PA(*), HI
potassium chloride crys er 10 meq tab
er, 20 meq tab er
2
KLOR-CON M20
MO
potassium chloride er 10 meq cap er,
8 meq cap er
2
MICRO-K
MO
1
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Updated 08/2014
Medicamento]
potassium chloride in nacl 20-0.45
meq/l-% iv soln, 20-0.9 meq/l-% iv
soln
potassium citrate er 10 meq (1080
mg) tab er, 5 meq (540 mg) tab er
PR NATAL 440 EC
Drug
Tier
[Nivel]
Reference Name
2
2
2
Requirements/Limits
PA(*), HI
UROCIT-K 5
CURITY STERILE
sodium chloride 0.9 % irrigation soln
2
SALINE
sodium chloride 0.45 % iv soln, 0.9 %
iv soln, 2.5 meq/ml inj soln, 3 % iv
MONOJECT PREFILL
soln, 5 % iv soln
2
ADVANCED NACL
PA(*), HI
sodium fluoride 2.2 (1 f) mg tab
2
FLURA-TAB
MO
Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes [Nutrientes Terapeuticos/Minerales/Electrolitos]
levocarnitine 1 gm/10ml soln, 330 mg
tab
2
VITACARN
MO
sterile water for irrigation
2
Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes (Combination Product) [Nutrientes
Terapeuticos/Minerales/Electrolitos (Productos En Combinación)]
AMINOSYN II 10 % iv soln, 15 % iv
soln, 7 % iv soln, 8.5 % iv soln
4
PA(*), HI
AMINOSYN II/ELECTROLYTES 8.5
% iv soln
2
PA(*), HI
AMINOSYN M 3.5 % iv soln
4
PA(*), HI
AMINOSYN/ELECTROLYTES 8.5 %
iv soln
2
PA(*), HI
AMINOSYN-HBC 7 % iv soln
4
PA(*), HI
AMINOSYN-PF 10 % iv soln, 7 % iv
soln
4
PA(*), HI
CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10)
2.75 % iv soln
4
PA(*), HI
2.75 % iv soln
4
PA(*), HI
4.25 % iv soln
4
PA(*), HI
4.25 % iv soln
4
PA(*), HI
CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) 5 % iv
soln
4
PA(*), HI
soln
4
PA(*), HI
soln
4
PA(*), HI
CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) 2.75
% iv soln
4
PA(*), HI
1
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Updated 08/2014
Medicamento]
% iv soln
% iv soln
% iv soln
% iv soln
CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) 5 % iv
soln
soln
soln
CLINISOL SF 15 % iv soln
dextrose 10 % iv soln, 5 % iv soln
dextrose in lactated ringers 5 % iv
soln
dextrose-nacl 10-0.2 % iv soln, 100.45 % iv soln, 2.5-0.45 % iv soln, 50.2 % iv soln, 5-0.225 % iv soln, 50.33 % iv soln, 5-0.45 % iv soln, 5-0.9
% iv soln
HEPATAMINE 8 % iv soln
HEPATASOL 8 % iv soln
INTRALIPID 30 % iv emul
INTRALIPID 20 % iv emul
kcl in dextrose-nacl 10-5-0.45 meq/l%-% iv soln, 20-5-0.2 meq/l-%-% iv
soln, 20-5-0.33 meq/l-%-% iv soln, 205-0.45 meq/l-%-% iv soln, 20-5-0.9
meq/l-%-% iv soln, 30-5-0.45 meq/l%-% iv soln, 40-5-0.45 meq/l-%-% iv
soln
lactated ringers
NEPHRAMINE 5.4 % iv soln
NORMOSOL-M IN D5W
PLASMA-LYTE-56 IN D5W
potassium chloride in dextrose 20-5
meq/l-% iv soln, 40-5 meq/l-% iv soln
PREMASOL 10 % iv soln, 6 % iv soln
PROCALAMINE 3 % iv soln
ringers iv soln
SUPREP BOWEL PREP
1
Drug
Tier
[Nivel]
Reference Name
Requirements/Limits
4
PA(*), HI
4
PA(*), HI
4
PA(*), HI
4
PA(*), HI
4
PA(*), HI
4
PA(*), HI
4
2
2
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
2
PA(*), HI
2
2
4
4
2
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
2
2
4
2
2
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
2
4
4
2
4
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
Page 71 of 87
Updated 08/2014
Medicamento]
TPN ELECTROLYTES
TRAVASOL 10 % iv soln
TROPHAMINE 10 % iv soln
1
Drug
Tier
[Nivel]
2
4
4
Reference Name
Requirements/Limits
PA(*), HI
PA(*), HI
PA(*), HI
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OVER THE COUNTER (OTC) COVERED DRUG LIST
[LISTADO DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS FUERA DEL RECETARIO]
Drug Name
Reference Name
[Nombre del Medicamento]
Platino Optimum requires a prescription in order for you to obtain your OTC medications.
[Platino Optimum requiere una receta para que usted pueda obtener sus medicamentos OTC].
ABREVA crm 10 %
ALAVERT ALLERGY/SINUS tab er 12 hr 5-120 mg
ALAWAY ophth soln 0.025%
all day allergy tab 10 mg
ZYRTEC
ALLEGRA ALLERGY odt 30 mg, tab 30 mg, tab 60 mg, tab 180 mg,
susp 30 mg/5 ml
ALLEGRA-D ALLERGY & CONGESTION tab er 12 hr 60-120 mg,
24 hr 180-240 mg
allergy relief 10 mg tab, syr 5 mg/5 ml
CLARITIN
cetirizine tab 5 mg, tab chew 5mg, tab chew 10 mg, syr 5 mg/5 ml
ZYRTEC
cetirizine-pseudoephedrine er tab 12 hr 5-120 mg
ZYRTEC-D
CLARITIN ophth soln 0.025 %
CLARITIN cap 10 mg, tab 10 mg, tab chew 5 mg, syr 5mg/5 ml
CLARITIN REDITABS odt 5 mg, 10 mg
CLARITIN-D tab er 12 hr 5-120 mg
CLARITIN-D tab er 24 hr 10-240 mg
CVS Loratadine-D 24 Hour tab er 24 hr 10-240 mg
fexofenadine-pseudoephedrine er tab 24 hr 180-240 mg
ALLEGRA-D
ALAWAY, CLARITIN EYE,
ZADITOR, ZYRTEC
ketotifen fumarate ophth soln 0.025 %
ITCHY
lanzoprazole cap dr 15 mg
PREVACID
omeprazole cap dr 20.6 (20 base)mg, tab dr 20 mg
PREVACID 24 hr cap dr 15 mg
PRILOSEC OTC cap dr 20 mg
sm allergy relief odt 10 mg
ALAVERT, CLARITIN
wal-fex allergy tab 60 mg, 180 mg
ALLEGRA
ZADITOR ophth soln 0.025 %
ZEGERID OTC cap 20-1100 mg
ZYRTEC ALLERGY cap 10 mg, tab 10 mg, tab chew 5 mg, syr
1mg/1 ml
ZYRTEC ITCHY ophth soln 0.025 %
ZYRTEC-D ALLERGY & CONGESTION tab er 12 hr 5-120 mg
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Updated 08/2014
A
abacavir sulfate................................................... 37
abacavir-lamivudine-zidovudine ...................... 37
ABELCET ............................................................ 26
ABILIFY................................................................ 22
ABILIFY DISCMELT .......................................... 23
ABILIFY MAINTENA .......................................... 23
ABREVA (OTC) .................................................. 73
acamprosate calcium ......................................... 13
acarbose .............................................................. 39
acebutolol hcl ...................................................... 44
acetaminophen-codeine .................................... 11
acetaminophen-codeine #2 .............................. 11
acetazolamide ..................................................... 48
acetazolamide er ................................................ 48
acetic acid............................................................ 14
acetylcysteine ..................................................... 68
acitretin................................................................. 52
ACTEMRA ........................................................... 62
ACTHIB ................................................................ 62
ACTIMMUNE ...................................................... 62
acyclovir ............................................................... 36
acyclovir sodium ................................................. 36
ADACEL............................................................... 62
ADAGEN.............................................................. 53
adapalene ............................................................ 52
ADCIRCA............................................................. 68
adefovir dipivoxil ................................................. 36
ADEMPAS ........................................................... 68
ADVAIR DISKUS................................................ 68
ADVAIR HFA....................................................... 68
AFEDITAB CR .................................................... 45
AFINITOR ............................................................ 31
AFINITOR DISPERZ ......................................... 31
AGGRENOX ....................................................... 42
A-HYDROCORT ................................................. 55
ala cort ................................................................. 55
ALAVERT ............................................................ 73
ALAWAY (OTC).................................................. 73
ALBENZA ............................................................ 32
albuterol sulfate .................................................. 67
albuterol sulfate er.............................................. 67
alclometasone dipropionate.............................. 56
alcohol preps ....................................................... 14
ALDACTAZIDE ................................................... 46
ALDURAZYME ................................................... 53
alendronate sodium ........................................... 64
alfuzosin hcl er .................................................... 55
ALIMTA ................................................................ 29
ALINIA .................................................................. 32
all day allergy (OTC) .......................................... 73
ALLEGRA (OTC) ................................................ 73
ALLEGRA-D (OTC)............................................ 73
allergy relief (OTC) ............................................. 73
allopurinol ............................................................ 27
ALPHAGAN P ..................................................... 65
alprazolam ........................................................... 39
amantadine hcl ................................................... 33
amcinonide .......................................................... 56
amifostine ............................................................ 29
amikacin sulfate .................................................. 14
amiloride hcl ........................................................ 48
amiloride-hydrochlorothiazide .......................... 46
aminophylline ...................................................... 68
AMINOSYN II ...................................................... 70
AMINOSYN II/ELECTROLYTES ..................... 70
AMINOSYN M ..................................................... 70
AMINOSYN/ELECTROLYTES ........................ 70
AMINOSYN-HBC ............................................... 70
AMINOSYN-PF ................................................... 70
amiodarone hcl ................................................... 44
AMITIZA ............................................................... 54
amitriptyline hcl ................................................... 24
amlodipine besy-benazepril hcl ........................ 46
amlodipine besylate ........................................... 45
amlodipine-atorvastatin ..................................... 47
ammonium lactate .............................................. 52
AMNESTEEM ..................................................... 52
amoxapine ........................................................... 24
amoxicillin ............................................................ 17
amoxicillin-pot clavulanate ................................ 17
amoxicillin-pot clavulanate er ........................... 17
amphetamine-dextroamphet er ........................ 50
amphetamine-dextroamphetamine .................. 50
amphotericin b .................................................... 26
ampicillin .............................................................. 17
ampicillin sodium ................................................ 17
ampicillin-sulbactam sodium............................. 17
AMPYRA .............................................................. 51
anagrelide hcl...................................................... 42
anastrozole .......................................................... 30
ANDROGEL ........................................................ 58
ANDROGEL PUMP ........................................... 58
ANDROXY ........................................................... 58
APOKYN .............................................................. 33
APTIOM ............................................................... 21
APTIVUS ............................................................. 38
ARANESP (ALBUMIN FREE) .......................... 42
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Updated 08/2014
ARCALYST ......................................................... 62
ARZERRA ........................................................... 32
ASACOL HD ....................................................... 63
atenolol................................................................. 45
atenolol-chlorthalidone ...................................... 47
atorvastatin calcium ........................................... 49
atovaquone.......................................................... 32
atovaquone-proguanil hcl.................................. 32
ATRIPLA .............................................................. 37
ATROVENT HFA................................................ 67
AUBAGIO ............................................................ 51
AVASTIN ............................................................. 29
AVELOX............................................................... 18
AVITA ................................................................... 52
AVONEX .............................................................. 51
AVONEX PREFILLED ....................................... 51
azacitidine ............................................................ 29
AZASAN............................................................... 61
azathioprine ......................................................... 61
azelastine hcl ...................................................... 66
AZILECT .............................................................. 33
azithromycin ........................................................ 18
AZOPT ................................................................. 65
aztreonam............................................................ 16
B
baciim ................................................................... 14
bacitracin ............................................................. 14
bacitracin-polymyxin b ....................................... 64
bacitra-neomycin-polymyxin-hc ....................... 64
baclofen ............................................................... 35
balsalazide disodium ......................................... 63
BANZEL ............................................................... 21
BARACLUDE ...................................................... 36
benazepril hcl ...................................................... 43
benazepril-hydrochlorothiazide ........................ 47
BENICAR ............................................................. 43
BENICAR HCT ................................................... 47
benzoyl peroxide-erythromycin ........................ 52
benztropine mesylate ........................................ 32
betamethasone dipropionate ............................ 56
betamethasone dipropionate aug .................... 56
betamethasone valerate .................................... 56
BETASERON ...................................................... 51
betaxolol hcl .................................................. 45, 65
bethanechol chloride.......................................... 55
bicalutamide ........................................................ 28
BICILLIN C-R ...................................................... 17
BICILLIN C-R 900/300 ...................................... 17
BICILLIN L-A ....................................................... 17
BICNU .................................................................. 29
BILTRICIDE......................................................... 32
bisoprolol fumarate ............................................ 45
bisoprolol-hydrochlorothiazide ......................... 47
bleomycin sulfate................................................ 29
BOOSTRIX .......................................................... 62
BOSULIF ............................................................. 31
BRILINTA............................................................. 42
brimonidine tartrate ............................................ 65
BRINTELLIX........................................................ 24
bromocriptine mesylate ..................................... 33
budesonide er ..................................................... 56
bumetanide.......................................................... 48
buprenorphine hcl .............................................. 13
buprenorphine hcl-naloxone hcl ....................... 13
buproban.............................................................. 13
bupropion hcl....................................................... 13
bupropion hcl er (sr) ........................................... 14
bupropion hcl er (xl) ........................................... 14
buspirone hcl ....................................................... 39
BUSULFEX ......................................................... 28
butalbital-apap-caffeine ..................................... 11
BUTISOL SODIUM ............................................ 69
BYDUREON ........................................................ 39
BYETTA 10 MCG PEN...................................... 39
BYETTA 5 MCG PEN ........................................ 39
C
cabergoline .......................................................... 60
calcipotriene ........................................................ 52
calcitonin (salmon) ............................................. 64
calcitriol ................................................................ 64
calcium acetate ................................................... 55
CAMPRAL ........................................................... 13
CANASA .............................................................. 63
CANCIDAS .......................................................... 26
candesartan cilexetil .......................................... 43
candesartan cilexetil-hctz.................................. 47
CAPASTAT SULFATE ...................................... 28
CAPRELSA ......................................................... 31
captopril ............................................................... 43
captopril-hydrochlorothiazide ........................... 47
CARAC................................................................. 52
CARAFATE ......................................................... 54
carbamazepine ................................................... 21
carbamazepine er .............................................. 21
carbidopa ............................................................. 33
carbidopa-levodopa ........................................... 33
carbidopa-levodopa er ....................................... 33
carbidopa-levodopa-entacapone ..................... 33
carboplatin ........................................................... 29
CARIMUNE NF ................................................... 62
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Updated 08/2014
CARTIA XT .......................................................... 45
carvedilol.............................................................. 45
CAYSTON ........................................................... 67
cefaclor................................................................. 15
cefaclor er ............................................................ 15
cefadroxil ............................................................. 15
cefazolin sodium ................................................. 16
cefdinir.................................................................. 16
cefepime hcl ........................................................ 16
cefotaxime sodium ............................................. 16
cefoxitin sodium .................................................. 16
cefpodoxime proxetil .......................................... 16
cefprozil ................................................................ 16
ceftazidime .......................................................... 16
ceftriaxone sodium ............................................. 16
cefuroxime axetil................................................. 16
cefuroxime sodium ............................................. 16
CELEBREX ......................................................... 11
CELLCEPT .......................................................... 61
CELONTIN .......................................................... 20
cephalexin ........................................................... 16
CEREZYME ........................................................ 53
CERVARIX .......................................................... 62
cetirizine (OTC)................................................... 73
cetirizine hcl......................................................... 66
cetirizine-pseudoephedrine (OTC) .................. 73
cevimeline hcl ..................................................... 51
CHANTIX ............................................................. 14
CHANTIX STARTING MONTH PAK ............... 14
CHEMET .............................................................. 69
chloramphenicol sod succinate ........................ 14
chlorhexidine gluconate .................................... 51
chloroquine phosphate ...................................... 32
chlorothiazide ...................................................... 49
chlorpromazine hcl ............................................. 25
chlorthalidone...................................................... 49
cholestyramine light ........................................... 49
chorionic gonadotropin ...................................... 57
ciclopirox .............................................................. 26
ciclopirox olamine ............................................... 26
cilostazol .............................................................. 42
cimetidine............................................................. 54
CIMZIA ................................................................. 61
CIMZIA PREFILLED .......................................... 61
CINRYZE ............................................................. 61
CIPRODEX.......................................................... 66
ciprofloxacin ........................................................ 18
ciprofloxacin hcl .................................................. 18
ciprofloxacin in d5w............................................ 18
ciprofloxacin-ciproflox hcl er ............................. 18
cisplatin ................................................................ 29
citalopram hydrobromide................................... 23
cladribine ............................................................. 29
CLARAVIS ........................................................... 52
clarithromycin ...................................................... 18
clarithromycin er ................................................. 18
CLARITIN (OTC) ................................................ 73
CLARITIN REDITABS (OTC) ........................... 73
CLARITIN-D (OTC) ............................................ 73
CLEOCIN ............................................................. 14
clindamycin hcl ................................................... 14
clindamycin palmitate hcl .................................. 14
clindamycin phosphate ...................................... 15
clindamycin phosphate in d5w ......................... 15
CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/10) ................. 70
CLINIMIX E/DEXTROSE (2.75/5) ................... 70
CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/25) ................. 70
CLINIMIX E/DEXTROSE (4.25/5) ................... 70
CLINIMIX E/DEXTROSE (5/15) ....................... 70
CLINIMIX/DEXTROSE (2.75/5) ....................... 70
CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) ..................... 71
CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5) ....................... 71
CLINIMIX/DEXTROSE (5/15)........................... 71
CLINISOL SF ...................................................... 71
clobetasol propionate ........................................ 56
clobetasol propionate e ..................................... 56
clomipramine hcl................................................. 24
clonazepam ......................................................... 20
clonidine hcl......................................................... 43
clonidine hcl er .................................................... 43
clopidogrel bisulfate ........................................... 42
clorazepate dipotassium ................................... 39
clotrimazole ......................................................... 26
clotrimazole-betamethasone ............................ 52
clozapine .............................................................. 35
COARTEM........................................................... 32
colchicine-probenecid ........................................ 27
COLCRYS ........................................................... 27
colestipol hcl........................................................ 49
colistimethate sodium ........................................ 15
COLOCORT ........................................................ 56
COMBIGAN ......................................................... 64
COMBIVENT RESPIMAT ................................. 68
COMBIVIR ........................................................... 37
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Updated 08/2014
COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) .............. 31
COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) .............. 31
COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ................ 31
COMPLERA ........................................................ 37
COMVAX ............................................................. 63
CONDYLOX ........................................................ 52
constulose ........................................................... 54
COPAXONE ........................................................ 51
COPEGUS........................................................... 36
cortisone acetate ................................................ 56
COSMEGEN ....................................................... 29
COUMADIN ......................................................... 41
CREON ................................................................ 53
CRIXIVAN ............................................................ 38
cromolyn sodium .................................... 53, 65, 67
CUBICIN .............................................................. 15
cyclobenzaprine hcl ........................................... 68
cyclophosphamide ............................................. 28
CYCLOSET ......................................................... 39
cyclosporine ........................................................ 61
cyclosporine modified ........................................ 61
cyproheptadine hcl ............................................. 66
CYSTADANE ...................................................... 53
CYSTAGON ........................................................ 53
cytarabine ............................................................ 29
D
dacarbazine ......................................................... 29
DALIRESP ........................................................... 68
danazol................................................................. 58
dantrolene sodium.............................................. 35
dapsone ............................................................... 28
DAPTACEL ......................................................... 63
DARAPRIM ......................................................... 32
daunorubicin hcl ................................................. 29
decitabine ............................................................ 29
DELZICOL ........................................................... 63
demeclocycline hcl ............................................. 19
DEMEROL ........................................................... 12
DEMSER ............................................................. 48
DENAVIR ............................................................. 36
DEPEN TITRATABS .......................................... 55
DEPO-PROVERA .............................................. 59
DEPO-TESTOSTERONE ................................. 58
desipramine hcl................................................... 24
desloratadine....................................................... 66
desmopressin ace spray refrig ......................... 57
desmopressin acetate ....................................... 58
desonide .............................................................. 56
desoximetasone ................................................. 56
desvenlafaxine er ............................................... 23
dexamethasone .................................................. 56
dexamethasone sodium phosphate .......... 56, 65
dexrazoxane........................................................ 29
dextroamphetamine sulfate .............................. 50
dextroamphetamine sulfate er .......................... 50
dextrose ............................................................... 71
dextrose in lactated ringers .............................. 71
dextrose-nacl....................................................... 71
diazepam ............................................................. 20
DIAZEPAM INTENSOL ..................................... 20
diclofenac potassium ......................................... 11
diclofenac sodium ........................................ 11, 65
diclofenac sodium er .......................................... 11
dicloxacillin sodium ............................................ 17
dicyclomine hcl ................................................... 53
didanosine ........................................................... 37
diflorasone diacetate.......................................... 56
digoxin .................................................................. 48
dihydroergotamine mesylate ............................ 27
DILANTIN ............................................................ 21
DILANTIN INFATABS........................................ 21
dilt-cd .................................................................... 45
diltiazem hcl......................................................... 45
diltiazem hcl er .................................................... 45
diltiazem hcl er beads ........................................ 46
diltiazem hcl er coated beads ........................... 46
dilt-xr ..................................................................... 46
DIOVAN ............................................................... 43
DIPENTUM.......................................................... 63
diphenhydramine hcl.......................................... 25
diphenoxylate-atropine ...................................... 53
diphtheria-tetanus toxoids dt ............................ 63
disopyramide phosphate ................................... 44
disulfiram ............................................................. 13
DIURIL ................................................................. 49
divalproex sodium .............................................. 20
divalproex sodium er.......................................... 20
docetaxel ............................................................. 29
donepezil hcl ....................................................... 22
DORIBAX............................................................. 16
dorzolamide hcl................................................... 65
dorzolamide hcl-timolol mal .............................. 64
DOVONEX........................................................... 52
doxazosin mesylate ........................................... 43
doxepin hcl .................................................... 24, 25
DOXIL................................................................... 30
doxorubicin hcl .................................................... 30
doxycycline hyclate ...................................... 19, 51
doxycycline monohydrate ................................. 19
dronabinol ............................................................ 25
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DROXIA ............................................................... 29
duloxetine hcl ...................................................... 24
duramorph ........................................................... 12
E
E.E.S. 400 ........................................................... 18
E.E.S. GRANULES ............................................ 18
econazole nitrate ................................................ 26
EDURANT ........................................................... 37
EFFIENT .............................................................. 43
ELAPRASE ......................................................... 53
ELELYSO ............................................................ 53
ELIDEL ................................................................. 52
ELIGARD ............................................................. 60
ELIQUIS ............................................................... 41
ELITEK ................................................................. 30
ELIXOPHYLLIN .................................................. 68
ELLA ..................................................................... 59
ELMIRON ............................................................ 55
EMCYT................................................................. 29
EMEND ................................................................ 25
EMSAM ................................................................ 23
EMTRIVA ............................................................. 37
enalapril maleate ................................................ 43
enalapril-hydrochlorothiazide ........................... 47
ENBREL............................................................... 61
endocet ................................................................ 11
ENGERIX-B......................................................... 63
enoxaparin sodium ............................................. 41
entacapone.......................................................... 33
enulose................................................................. 54
EPIDUO ............................................................... 52
EPIPEN 2-PAK ................................................... 67
EPIPEN JR 2-PAK ............................................. 67
epirubicin hcl ....................................................... 30
EPIVIR ................................................................. 37
EPIVIR HBV ........................................................ 36
eplerenone........................................................... 48
EPZICOM ............................................................ 37
ERAXIS ................................................................ 26
ergoloid mesylates ............................................. 22
ERGOMAR .......................................................... 27
ERIVEDGE .......................................................... 31
ERWINAZE ......................................................... 42
ery ......................................................................... 18
ERYPED 200 ...................................................... 18
ERYPED 400 ...................................................... 18
ERY-TAB ............................................................. 18
ERYTHROCIN LACTOBIONATE .................... 18
ERYTHROCIN STEARATE .............................. 18
erythromycin ........................................................ 18
erythromycin base .............................................. 18
erythromycin ethylsuccinate ............................. 18
escitalopram oxalate .......................................... 23
estazolam ............................................................ 39
ESTRACE............................................................ 58
estradiol ............................................................... 58
estradiol valerate ................................................ 59
ESTROSTEP FE ................................................ 59
ethambutol hcl..................................................... 28
ethosuximide ....................................................... 20
etodolac ............................................................... 11
etodolac er ........................................................... 12
etoposide ............................................................. 31
EVISTA ................................................................ 59
EXELON .............................................................. 22
exemestane ......................................................... 30
EXJADE ............................................................... 69
EXTAVIA.............................................................. 51
F
FABRAZYME ...................................................... 53
famciclovir ............................................................ 37
famotidine ............................................................ 54
famotidine premixed .......................................... 54
FANAPT ............................................................... 34
FANAPT TITRATION PACK............................. 34
FARESTON ......................................................... 29
FASLODEX ......................................................... 30
FAZACLO ............................................................ 35
felbamate ............................................................. 21
felodipine er ......................................................... 46
fenofibrate............................................................ 49
fenofibrate micronized ....................................... 49
fenofibric acid ...................................................... 49
fentanyl................................................................. 12
FENTORA ........................................................... 12
FERRIPROX ....................................................... 69
FETZIMA ............................................................. 24
FETZIMA TITRATION ....................................... 24
fexofenadine-pseudoephedrine (OTC) ........... 73
finasteride ............................................................ 55
FIRAZYR ............................................................. 61
flecainide acetate ............................................... 44
FLOVENT DISKUS ............................................ 66
FLOVENT HFA ................................................... 66
fluconazole .......................................................... 26
fluconazole in dextrose...................................... 26
flucytosine............................................................ 26
fludarabine phosphate ....................................... 30
fludrocortisone acetate ...................................... 56
flunisolide ............................................................. 66
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fluocinolone acetonide ....................................... 56
fluocinolone acetonide body ............................. 56
fluocinonide ......................................................... 56
fluocinonide-e...................................................... 56
fluorouracil ..................................................... 30, 52
fluoxetine hcl ....................................................... 23
fluphenazine decanoate .................................... 34
fluphenazine hcl.................................................. 34
flurazepam hcl..................................................... 69
flurbiprofen........................................................... 12
flurbiprofen sodium ............................................ 65
flutamide .............................................................. 28
fluticasone propionate ................................. 56, 67
fluvoxamine maleate .......................................... 23
fondaparinux sodium ......................................... 41
FORADIL AEROLIZER ..................................... 67
FORTEO .............................................................. 64
foscarnet sodium ................................................ 35
fosinopril sodium................................................. 43
fosinopril sodium-hctz ........................................ 47
FULYZAQ ............................................................ 54
furosemide ........................................................... 48
FUZEON .............................................................. 38
FYCOMPA ........................................................... 21
G
gabapentin ........................................................... 20
GABITRIL ............................................................ 20
galantamine hydrobromide ............................... 22
galantamine hydrobromide er........................... 22
GAMMAGARD .................................................... 62
GAMMAPLEX ..................................................... 62
GAMUNEX-C ...................................................... 62
ganciclovir sodium.............................................. 35
GARDASIL .......................................................... 63
GAVILYTE-C ....................................................... 53
GAVILYTE-G....................................................... 53
GAVILYTE-N WITH FLAVOR PACK .............. 53
gemcitabine hcl ................................................... 30
gemfibrozil ........................................................... 49
GENGRAF ........................................................... 61
GENOTROPIN.............................................. 54, 58
GENOTROPIN MINIQUICK ............................. 58
GENTAK .............................................................. 14
gentamicin sulfate .............................................. 14
GEODON ............................................................. 34
GILENYA ............................................................. 51
GILOTRIF ............................................................ 31
GLEEVEC............................................................ 31
glimepiride ........................................................... 39
glipizide ................................................................ 39
glipizide er ........................................................... 39
glipizide-metformin hcl ....................................... 40
GLUCAGEN HYPOKIT ..................................... 40
GLUCAGON EMERGENCY ............................. 40
glycopyrrolate...................................................... 53
granisetron hcl .............................................. 25, 26
griseofulvin microsize ........................................ 26
griseofulvin ultramicrosize ................................ 26
GRIS-PEG ........................................................... 26
guanfacine hcl ..................................................... 43
guanidine hcl ....................................................... 28
H
halobetasol propionate ...................................... 57
haloperidol ........................................................... 34
haloperidol decanoate ....................................... 34
haloperidol lactate .............................................. 34
HAVRIX................................................................ 63
heparin sodium (porcine) .................................. 41
HEPATAMINE..................................................... 71
HEPATASOL....................................................... 71
HEPSERA ........................................................... 36
HERCEPTIN ....................................................... 30
HEXALEN ............................................................ 28
HUMALOG .......................................................... 40
HUMALOG MIX 50/50 ....................................... 40
HUMALOG MIX 75/25 ....................................... 41
HUMATROPE ..................................................... 58
HUMIRA ............................................................... 61
HUMIRA PEN-CROHNS STARTER ............... 61
HUMULIN 70/30 ................................................. 41
HUMULIN N ........................................................ 41
HUMULIN R ........................................................ 41
HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) ....... 41
HYCAMTIN .......................................................... 31
hydralazine hcl .................................................... 49
HYDREA .............................................................. 29
hydrochlorothiazide ............................................ 49
hydrocodone-acetaminophen ........................... 11
hydrocortisone .................................................... 57
hydrocortisone butyrate ..................................... 57
hydrocortisone valerate ..................................... 57
hydrocortisone-acetic acid ................................ 66
hydromorphone hcl pf ........................................ 12
hydroxychloroquine sulfate ............................... 32
hydroxyurea......................................................... 29
hydroxyzine hcl ................................................... 39
I
ibandronate sodium ........................................... 64
ibuprofen .............................................................. 12
idarubicin hcl ....................................................... 30
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IFEX...................................................................... 30
ifosfamide ............................................................ 30
ILARIS .................................................................. 62
IMBRUVICA ........................................................ 31
imipenem-cilastatin ............................................ 16
imipramine hcl ..................................................... 25
imipramine pamoate .......................................... 25
imiquimod ............................................................ 52
IMOVAX RABIES ............................................... 63
INCIVEK............................................................... 36
INCRELEX........................................................... 58
indapamide .......................................................... 49
indomethacin ....................................................... 12
INFANRIX ............................................................ 63
INLYTA................................................................. 31
insulin pen needles ............................................ 40
insulin syringe ..................................................... 40
INTELENCE ........................................................ 37
INTRALIPID......................................................... 71
INTRON-A ........................................................... 36
INVANZ ................................................................ 16
INVEGA ............................................................... 34
INVEGA SUSTENNA................................... 34, 35
INVIRASE ............................................................ 38
IPOL ..................................................................... 63
ipratropium bromide ........................................... 67
ipratropium-albuterol .......................................... 68
irbesartan ............................................................. 43
irbesartan-hydrochlorothiazide ......................... 47
irinotecan hcl ....................................................... 30
ISENTRESS ........................................................ 37
ISOLYTE-S.......................................................... 69
isoniazid ............................................................... 28
isosorbide dinitrate ............................................. 50
isosorbide dinitrate er ........................................ 50
isosorbide mononitrate ...................................... 50
isosorbide mononitrate er ................................. 50
isradipine ............................................................. 46
itraconazole ......................................................... 26
IXIARO ................................................................. 63
J
JAKAFI ................................................................. 31
JANUMET ............................................................ 40
JANUMET XR ..................................................... 40
JANUVIA.............................................................. 39
K
KADCYLA ............................................................ 30
KALETRA ............................................................ 38
KAPVAY............................................................... 50
kcl in dextrose-nacl ............................................ 71
ketoconazole ....................................................... 26
ketoprofen............................................................ 12
ketorolac tromethamine ..................................... 66
ketotifen (OTC) ................................................... 73
KINERET ............................................................. 61
KIONEX ............................................................... 69
KLOR-CON ......................................................... 69
KLOR-CON 10 .................................................... 69
KLOR-CON M15................................................. 69
KLOR-CON M20................................................. 69
KOMBIGLYZE XR .............................................. 40
KUVAN ................................................................. 53
L
labetalol hcl ......................................................... 45
lactated ringers ................................................... 71
lactulose ............................................................... 54
lamivudine ..................................................... 36, 37
lamivudine-zidovudine ....................................... 38
lamotrigine ........................................................... 21
LANOXIN ............................................................. 48
lansoprazole ........................................................ 54
LANTUS ............................................................... 41
lanzoprazole (OTC)............................................ 73
latanoprost ........................................................... 66
LATUDA ............................................................... 35
LAZANDA ............................................................ 12
leflunomide .......................................................... 62
LETAIRIS ............................................................. 68
letrozole ............................................................... 31
leucovorin calcium.............................................. 30
LEUKERAN ......................................................... 28
LEUKINE ............................................................. 42
leuprolide acetate ............................................... 60
LEVEMIR ............................................................. 41
levetiracetam ................................................. 19, 20
levetiracetam er .................................................. 20
levobunolol hcl .................................................... 65
levocarnitine ........................................................ 70
levocetirizine dihydrochloride ........................... 66
levofloxacin.......................................................... 19
levofloxacin in d5w ............................................. 19
levothyroxine sodium ......................................... 59
LEVOXYL ............................................................ 59
LEXIVA................................................................. 38
lidocaine ............................................................... 13
lidocaine hcl......................................................... 13
lidocaine hcl (pf) ................................................. 13
lidocaine viscous ................................................ 13
lindane.................................................................. 32
LINZESS .............................................................. 54
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liothyronine sodium ............................................ 59
lisinopril ................................................................ 43
lisinopril-hydrochlorothiazide ............................ 47
lithium carbonate ................................................ 39
lithium carbonate er ........................................... 39
lithium citrate ....................................................... 39
LOKARA .............................................................. 57
lomustine ............................................................. 28
loperamide hcl..................................................... 54
lorazepam ............................................................ 21
LORAZEPAM INTENSOL ................................. 21
losartan potassium ............................................. 43
losartan potassium-hctz .................................... 47
LOTRONEX......................................................... 54
lovastatin.............................................................. 49
loxapine succinate.............................................. 34
LUPRON DEPOT ............................................... 60
LUPRON DEPOT-PED ..................................... 60
LYRICA ................................................................ 20
LYSODREN......................................................... 60
M
MACRODANTIN ................................................. 15
MALARONE ........................................................ 32
malathion ............................................................. 32
maprotiline hcl ..................................................... 23
MARPLAN ........................................................... 23
MATULANE ......................................................... 28
MATZIM LA ......................................................... 46
meclizine hcl ........................................................ 25
medroxyprogesterone acetate ......................... 59
mefloquine hcl ..................................................... 32
megestrol acetate ............................................... 59
MEKINIST ............................................................ 31
meloxicam ........................................................... 12
melphalan hcl ...................................................... 28
MENACTRA ........................................................ 63
MENOMUNE ....................................................... 63
MENVEO ............................................................. 63
meperidine hcl..................................................... 12
MEPRON ............................................................. 32
mercaptopurine ................................................... 29
meropenem ......................................................... 16
mesalamine-cleanser......................................... 63
mesna................................................................... 30
MESNEX.............................................................. 30
MESTINON ......................................................... 28
METADATE ER .................................................. 51
metformin hcl....................................................... 39
metformin hcl er .................................................. 40
methazolamide ................................................... 48
methenamine hippurate .................................... 15
methimazole ........................................................ 61
methocarbamol ................................................... 69
methotrexate ....................................................... 61
methotrexate sodium ......................................... 61
methotrexate sodium (pf) .................................. 61
methscopolamine bromide ................................ 53
methyclothiazide ................................................. 49
methyldopa .......................................................... 43
methylergonovine maleate................................ 55
methylphenidate hcl ........................................... 51
methylphenidate hcl er ...................................... 51
methylphenidate hcl er (cd) .............................. 51
methylprednisolone ............................................ 57
methylprednisolone (pak).................................. 57
methylprednisolone acetate.............................. 57
methylprednisolone sodium succ .................... 57
metipranolol ......................................................... 65
metoclopramide hcl ............................................ 25
metolazone .......................................................... 49
metoprolol succinate er ..................................... 45
metoprolol tartrate .............................................. 45
metoprolol-hydrochlorothiazide ........................ 47
metronidazole ..................................................... 15
metronidazole in nacl ......................................... 15
mexiletine hcl ...................................................... 44
MIACALCIN ......................................................... 64
midodrine hcl ....................................................... 43
MINITRAN ........................................................... 50
minocycline hcl ................................................... 19
minoxidil ............................................................... 49
mirtazapine .......................................................... 23
misoprostol .......................................................... 54
mitomycin............................................................. 30
mitoxantrone hcl ................................................. 30
M-M-R II ............................................................... 63
modafinil............................................................... 69
moexipril hcl ........................................................ 43
moexipril-hydrochlorothiazide .......................... 47
mometasone furoate .......................................... 57
montelukast sodium ........................................... 67
morphine sulfate ................................................. 13
morphine sulfate (concentrate) ........................ 13
morphine sulfate (pf) .......................................... 13
morphine sulfate er ............................................ 12
moxifloxacin hcl .................................................. 19
MOZOBIL............................................................. 42
MULTAQ .............................................................. 44
mupirocin ............................................................. 15
mupirocin calcium............................................... 15
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MUSTARGEN ..................................................... 28
MYCAMINE ......................................................... 26
mycophenolate mofetil ...................................... 62
mycophenolic acid.............................................. 62
MYFORTIC .......................................................... 62
MYOZYME .......................................................... 53
N
nabumetone ........................................................ 12
nadolol.................................................................. 45
nafcillin sodium ................................................... 17
NAGLAZYME ...................................................... 53
NALLPEN IN DEXTROSE ................................ 17
naloxone hcl ........................................................ 13
naltrexone hcl...................................................... 13
NAMENDA........................................................... 22
NAMENDA XR .................................................... 22
NAMENDA XR TITRATION PACK .................. 22
naphazoline hcl ................................................... 65
naproxen .............................................................. 12
naproxen dr ......................................................... 12
naproxen sodium ................................................ 12
naratriptan hcl ..................................................... 27
nateglinide ........................................................... 40
NEBUPENT ......................................................... 32
needles, insulin disp., safety ............................ 41
nefazodone hcl ................................................... 23
neomycin sulfate................................................. 14
neomycin-bacitracin zn-polymyx ...................... 65
neomycin-polymyxin-dexameth ....................... 65
neomycin-polymyxin-gramicidin ....................... 65
neomycin-polymyxin-hc ............................... 65, 66
NEPHRAMINE .................................................... 71
NEULASTA ......................................................... 42
NEUMEGA .......................................................... 42
NEUPOGEN........................................................ 42
NEUPRO ............................................................. 33
NEVANAC ........................................................... 66
nevirapine ............................................................ 37
nevirapine er ....................................................... 37
NEXAVAR ........................................................... 31
niacin er (antihyperlipidemic) ............................ 49
nicardipine hcl ..................................................... 46
NICOTROL .......................................................... 14
NICOTROL NS ................................................... 14
NIFEDICAL XL.................................................... 46
nifedipine er osmotic .......................................... 46
NILANDRON ....................................................... 29
nimodipine ........................................................... 46
NITRO-DUR ........................................................ 50
nitrofurantoin macrocrystal ............................... 15
nitrofurantoin monohyd macro ......................... 15
nitroglycerin ......................................................... 50
NITROSTAT ........................................................ 50
NORDITROPIN FLEXPRO ............................... 58
NORDITROPIN NORDIFLEX PEN ................. 54
norethindrone acetate........................................ 59
NORMOSOL-M IN D5W ................................... 71
NORMOSOL-R PH 7.4...................................... 69
NORPACE CR .................................................... 44
nortriptyline hcl.................................................... 25
NORVIR ............................................................... 38
NOXAFIL ............................................................. 26
NUEDEXTA ......................................................... 51
NULOJIX.............................................................. 62
NUTROPIN AQ NUSPIN 5 ............................... 54
NUTROPIN AQ PEN ......................................... 58
NYAMYC ............................................................. 26
nystatin ................................................................. 27
nystatin-triamcinolone........................................ 27
NYSTOP .............................................................. 27
O
octreotide acetate ............................................... 60
ofloxacin ............................................................... 19
olanzapine ........................................................... 35
OLYSIO................................................................ 36
omega-3-acid ethyl esters ................................ 49
omeprazole .......................................................... 55
omeprazole (OTC) ............................................. 73
ONCASPAR ........................................................ 42
ondansetron ........................................................ 26
ondansetron hcl .................................................. 26
ONFI ..................................................................... 21
ONGLYZA ........................................................... 40
OPSUMIT ............................................................ 68
ORAP ................................................................... 34
ORENCIA ............................................................ 62
ORFADIN............................................................. 53
ORTHO TRI-CYCLEN (28) ............................... 59
oxacillin sodium .................................................. 17
oxaliplatin ............................................................. 30
oxandrolone......................................................... 58
oxcarbazepine..................................................... 21
OXSORALEN ULTRA ....................................... 52
OXTELLAR XR ................................................... 22
oxybutynin chloride ............................................ 55
oxybutynin chloride er........................................ 55
oxycodone-acetaminophen............................... 11
oxycodone-aspirin .............................................. 11
oxycodone-ibuprofen ......................................... 11
OXYCONTIN ....................................................... 12
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P
PACERONE ........................................................ 44
paclitaxel .............................................................. 30
PANCREAZE ...................................................... 53
PANRETIN .......................................................... 32
pantoprazole sodium ......................................... 55
paricalcitol............................................................ 64
paromomycin sulfate.......................................... 14
paroxetine hcl...................................................... 23
paroxetine hcl er ................................................. 23
PASER ................................................................. 28
PATADAY ............................................................ 65
PAXIL ................................................................... 24
pedi-dri ................................................................. 27
PEDVAX HIB....................................................... 63
PEGANONE ........................................................ 22
PEGASYS ........................................................... 36
PEGASYS PROCLICK ...................................... 36
PEG-INTRON ..................................................... 36
PEG-INTRON REDIPEN................................... 36
penicillin g pot in dextrose ................................ 17
penicillin g potassium ........................................ 17
penicillin g procaine ........................................... 17
penicillin g sodium .............................................. 17
penicillin v potassium ......................................... 17
PENTAM .............................................................. 32
PENTASA ............................................................ 64
pentoxifylline er ................................................... 48
perindopril erbumine .......................................... 44
PERJETA............................................................. 30
permethrin ........................................................... 32
perphenazine ...................................................... 25
PFIZERPEN-G.................................................... 18
PHENADOZ ........................................................ 25
phenelzine sulfate .............................................. 23
phenobarbital ...................................................... 21
phenytoin ............................................................. 22
phenytoin sodium ............................................... 22
phenytoin sodium extended.............................. 22
PHOSLYRA ......................................................... 55
PHOSPHOLINE IODIDE ................................... 65
pilocarpine hcl ..................................................... 51
pindolol ................................................................. 45
pioglitazone hcl ................................................... 40
pioglitazone hcl-glimepiride .............................. 40
pioglitazone hcl-metformin hcl.......................... 40
piperacillin sod-tazobactam so ......................... 18
piroxicam ............................................................. 12
PLASMA-LYTE 148 ........................................... 69
PLASMA-LYTE A ............................................... 69
PLASMA-LYTE-56 IN D5W .............................. 71
podofilox............................................................... 52
polyethylene glycol 3350 ................................... 54
polymyxin b sulfate............................................. 15
polymyxin b-trimethoprim .................................. 65
POMALYST ......................................................... 29
potassium chloride ............................................. 69
potassium chloride crys er ................................ 69
potassium chloride er ........................................ 69
potassium chloride in dextrose ........................ 71
potassium chloride in nacl ................................ 70
potassium citrate er............................................ 70
POTIGA ............................................................... 20
PR NATAL 440 EC............................................. 70
PRADAXA ........................................................... 41
pramipexole dihydrochloride ............................ 33
pravastatin sodium ............................................. 49
prazosin hcl ......................................................... 43
prednisolone acetate ......................................... 66
prednisolone sodium phosphate ...................... 57
prednisone ........................................................... 57
PREMARIN ......................................................... 59
PREMASOL ........................................................ 71
PREVACID (OTC) .............................................. 73
PREZISTA ........................................................... 38
PRIFTIN ............................................................... 28
PRILOSEC (OTC) .............................................. 73
primaquine phosphate ....................................... 32
primidone ............................................................. 21
PRISTIQ............................................................... 24
PRIVIGEN ........................................................... 62
probenecid ........................................................... 27
PROCALAMINE ................................................. 71
prochlorperazine ................................................. 25
prochlorperazine edisylate ................................ 25
prochlorperazine maleate ................................. 25
PROCRIT............................................................. 42
PROCTOZONE-HC ........................................... 57
PROGLYCEM ..................................................... 40
PROLASTIN-C.................................................... 68
PROLEUKIN ....................................................... 30
PROLIA ................................................................ 64
PROMACTA ........................................................ 42
promethazine hcl ................................................ 25
PROMETHEGAN ............................................... 25
propafenone hcl .................................................. 44
propafenone hcl er ............................................. 44
proparacaine hcl ................................................. 65
propranolol hcl .................................................... 45
propranolol hcl er................................................ 45
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propranolol-hctz .................................................. 47
propylthiouracil.................................................... 61
PROQUAD .......................................................... 63
PROTOPIC.......................................................... 52
protriptyline hcl.................................................... 25
PROVIGIL............................................................ 69
PULMOZYME ..................................................... 68
PURINETHOL ..................................................... 29
pyrazinamide ....................................................... 28
pyridostigmine bromide ..................................... 28
Q
QUALAQUIN ....................................................... 32
quetiapine fumarate ........................................... 23
quinapril hcl ......................................................... 44
quinapril-hydrochlorothiazide ........................... 47
quinidine gluconate er ....................................... 44
quinidine sulfate.................................................. 44
quinidine sulfate er ............................................. 44
quinine sulfate ..................................................... 32
QVAR ................................................................... 67
R
RABAVERT ......................................................... 63
raloxifene hcl ....................................................... 59
ramipril ................................................................. 44
RANEXA .............................................................. 48
ranitidine hcl ........................................................ 54
RAPAMUNE ........................................................ 62
REBETOL ............................................................ 36
REBIF ................................................................... 51
REBIF TITRATION PACK................................. 51
RECOMBIVAX HB ............................................. 63
RELENZA DISKHALER .................................... 38
RELISTOR........................................................... 54
RELPAX ............................................................... 27
REMICADE ......................................................... 62
RENVELA ............................................................ 55
repaglinide ........................................................... 40
RESCRIPTOR .................................................... 37
RESTASIS ........................................................... 65
RETIN-A............................................................... 52
RETROVIR .......................................................... 38
REVLIMID............................................................ 29
REYATAZ ............................................................ 38
RIBASPHERE ..................................................... 36
RIBASPHERE RIBAPAK .................................. 36
ribavirin................................................................. 36
rifabutin ................................................................ 28
rifampin ................................................................ 28
RIFATER ............................................................. 28
riluzole .................................................................. 51
rimantadine hcl ................................................... 38
ringers .................................................................. 71
RIOMET ............................................................... 40
risedronate sodium ............................................ 64
RISPERDAL CONSTA ...................................... 35
risperidone ........................................................... 35
RITUXAN ............................................................. 32
rivastigmine tartrate ........................................... 22
rizatriptan benzoate ........................................... 27
ropinirole hcl ........................................................ 33
ROTARIX ............................................................. 63
ROTATEQ ........................................................... 63
ROZEREM........................................................... 69
S
SABRIL ................................................................ 21
SANCUSO ........................................................... 26
SANDIMMUNE ................................................... 62
SANDOSTATIN .................................................. 60
SANDOSTATIN LAR DEPOT .......................... 60
SANTYL ............................................................... 52
SAPHRIS ............................................................. 35
selegiline hcl........................................................ 33
selenium sulfide .................................................. 52
SELZENTRY ....................................................... 38
SENSIPAR .......................................................... 60
SEREVENT DISKUS ......................................... 67
SEROSTIM.......................................................... 54
sertraline hcl ........................................................ 24
sildenafil citrate ................................................... 68
silver sulfadiazine ............................................... 19
SIMPONI.............................................................. 62
SIMPONI ARIA ................................................... 62
simvastatin........................................................... 49
sirolimus ............................................................... 62
SIRTURO............................................................. 28
sodium chloride................................................... 70
sodium fluoride ................................................... 70
sodium phenylbutyrate ...................................... 53
sodium polystyrene sulfonate ........................... 69
SOLTAMOX ........................................................ 29
SOMATULINE DEPOT ...................................... 61
SOMAVERT ........................................................ 61
SORINE ............................................................... 44
sotalol hcl ............................................................. 44
sotalol hcl (af)...................................................... 44
SOVALDI ............................................................. 36
SPIRIVA HANDIHALER .................................... 67
spironolactone..................................................... 48
spironolactone-hctz ............................................ 47
SPRYCEL ............................................................ 31
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SSD ...................................................................... 19
stavudine ............................................................. 38
sterile water for irrigation ................................... 70
STIVARGA .......................................................... 31
STRATTERA ....................................................... 51
streptomycin sulfate ........................................... 14
STRIANT ............................................................. 58
STRIBILD............................................................. 37
STROMECTOL ................................................... 32
SUBOXONE ........................................................ 13
sucralfate ............................................................. 54
sulfacetamide sodium ........................................ 19
sulfacetamide-prednisolone.............................. 65
sulfadiazine ......................................................... 19
sulfamethoxazole-tmp ds .................................. 19
sulfamethoxazole-trimethoprim ........................ 19
sulfasalazine ....................................................... 64
SULFAZINE EC .................................................. 64
sulindac ................................................................ 12
sumatriptan succinate.................................. 27, 28
SUPRAX .............................................................. 16
SUPREP BOWEL PREP................................... 71
SURMONTIL ....................................................... 25
SUSTIVA ............................................................. 37
SUTENT............................................................... 31
SYLATRON ......................................................... 36
SYMBICORT ....................................................... 68
SYMLINPEN 120................................................ 40
SYMLINPEN 60 .................................................. 40
SYNAGIS ............................................................. 62
SYNAREL ............................................................ 61
SYNERCID .......................................................... 14
SYNRIBO............................................................. 30
SYNTHROID ....................................................... 60
SYPRINE ............................................................. 69
T
TABLOID ............................................................. 29
tacrolimus ............................................................ 62
TAFINLAR ........................................................... 31
TAMIFLU ............................................................. 39
tamoxifen citrate ................................................. 29
tamsulosin hcl ..................................................... 55
TARCEVA............................................................ 31
TARGRETIN ....................................................... 32
TASIGNA ............................................................. 31
TASMAR .............................................................. 33
TAZORAC ........................................................... 52
TAZTIA XT........................................................... 46
TECFIDERA ........................................................ 51
TEFLARO ............................................................ 16
TEGRETOL-XR .................................................. 22
temazepam.......................................................... 69
terazosin hcl ........................................................ 43
terbinafine hcl...................................................... 27
terbutaline sulfate ............................................... 67
terconazole .......................................................... 27
testosterone cypionate ...................................... 58
testosterone enanthate...................................... 58
tetanus toxoid adsorbed .................................... 63
tetanus-diphtheria toxoids td ............................ 63
THALOMID .......................................................... 29
theophylline er..................................................... 68
thioridazine hcl .................................................... 34
thiothixene ........................................................... 34
tiagabine hcl ........................................................ 21
TIKOSYN ............................................................. 44
TIMENTIN............................................................ 18
timolol maleate.............................................. 27, 65
TIVICAY ............................................................... 37
tizanidine hcl ....................................................... 35
TOBI ..................................................................... 14
TOBI PODHALER .............................................. 67
TOBRADEX ST .................................................. 65
tobramycin ........................................................... 14
tobramycin sulfate .............................................. 14
tobramycin-dexamethasone ............................. 65
tolterodine tartrate .............................................. 55
tolterodine tartrate er ......................................... 55
topiramate............................................................ 21
TOPOSAR ........................................................... 31
topotecan hcl ....................................................... 31
torsemide ............................................................. 48
TOVIAZ ................................................................ 55
TPN ELECTROLYTES ...................................... 72
TRACLEER ......................................................... 68
tramadol hcl ......................................................... 13
tramadol-acetaminophen .................................. 11
trandolapril ........................................................... 44
tranexamic acid................................................... 42
TRANSDERM-SCOP......................................... 25
tranylcypromine sulfate ..................................... 23
TRAVASOL ......................................................... 72
TRAVATAN Z...................................................... 66
travoprost ............................................................. 66
trazodone hcl....................................................... 24
TREANDA ........................................................... 30
TRECATOR......................................................... 28
tretinoin .......................................................... 32, 52
triamcinolone acetonide .............................. 52, 57
triamterene-hctz.................................................. 48
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TRIDERM ............................................................ 57
trifluoperazine hcl ............................................... 34
trifluridine ............................................................. 37
trihexyphenidyl hcl.............................................. 33
TRILYTE .............................................................. 53
trimethoprim ........................................................ 15
TRISENOX .......................................................... 30
TRIZIVIR .............................................................. 38
TROPHAMINE .................................................... 72
trospium chloride ................................................ 55
trospium chloride er ........................................... 55
TRUVADA ........................................................... 38
TWINRIX.............................................................. 63
TYGACIL ............................................................. 15
TYKERB............................................................... 31
TYPHIM VI........................................................... 63
TYSABRI ............................................................. 51
TYZEKA ............................................................... 36
U
ULORIC ............................................................... 27
ursodiol................................................................. 54
V
valacyclovir hcl.................................................... 37
VALCYTE ............................................................ 35
valproate sodium ................................................ 21
valproic acid ........................................................ 21
valsartan-hydrochlorothiazide .......................... 48
vancomycin hcl ................................................... 15
VANDAZOLE ...................................................... 15
VAQTA ................................................................. 63
VARIVAX ............................................................. 63
VELCADE ............................................................ 30
venlafaxine hcl .................................................... 24
venlafaxine hcl er ............................................... 24
VENTAVIS ........................................................... 68
VENTOLIN HFA ................................................. 67
verapamil hcl ....................................................... 46
verapamil hcl er .................................................. 46
VERSACLOZ ...................................................... 35
VFEND ................................................................. 27
VFEND IV ............................................................ 27
VIBRAMYCIN ...................................................... 19
VICTRELIS .......................................................... 36
VIDAZA ................................................................ 30
VIDEX................................................................... 38
VIGAMOX ............................................................ 19
VIIBRYD............................................................... 24
VIMPAT ................................................................ 22
vinblastine sulfate ............................................... 30
VINCASAR PFS ................................................. 30
vincristine sulfate ................................................ 30
vinorelbine tartrate ............................................. 30
VIRACEPT........................................................... 38
VIRAMUNE ......................................................... 37
VIRAMUNE XR ................................................... 37
VIRAZOLE ........................................................... 36
VIREAD................................................................ 38
VOLTAREN ......................................................... 52
voriconazole ........................................................ 27
VOTRIENT .......................................................... 31
VPRIV................................................................... 53
VYTORIN ............................................................. 48
W
warfarin sodium .................................................. 42
WELCHOL ........................................................... 40
X
XALKORI ............................................................. 32
XARELTO ............................................................ 42
XELJANZ ............................................................. 62
XENAZINE........................................................... 51
XGEVA ................................................................. 64
XIFAXAN ............................................................. 15
XTANDI ................................................................ 29
XYREM ................................................................ 69
Y
YAZ ....................................................................... 59
YERVOY .............................................................. 30
YF-VAX ................................................................ 63
Z
ZADITOR (OTC) ................................................. 73
zafirlukast............................................................. 67
ZALTRAP............................................................. 30
ZAVESCA ............................................................ 53
ZEGERID (OTC)................................................. 73
ZELBORAF ......................................................... 32
ZERIT ................................................................... 38
ZETIA ................................................................... 49
ZIAGEN................................................................ 38
zidovudine ........................................................... 38
ziprasidone hcl .................................................... 35
ZIRGAN ............................................................... 35
ZMAX ................................................................... 18
zoledronic acid .................................................... 64
ZOLINZA.............................................................. 30
zonisamide .......................................................... 20
ZORTRESS ......................................................... 62
ZOSTAVAX ......................................................... 63
ZYKADIA ............................................................. 32
ZYRTEC (OTC) .................................................. 73
ZYRTEC-D (OTC) .............................................. 73
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ZYTIGA ................................................................ 29
ZYVOX ................................................................. 15
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Platino Optimum (HMO-SNP) Formulario 2015 - Triple

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