Ruidos de la presión sanguínea

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Ruidos de la presión sanguínea
Significación de los Ruidos
de la Presión Sanguínea
Sociedad Mexicana para el Estudio
de la Hipertensión Arterial
Sociedad Mexicana de Hipertensión
Dr. Angel F. González Caamaño
Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensión
Miembro del Consejo Mexicano de Hipertensión
Miembro de la Sociedad Mexicana de Hipertensión
Miembro de la Sociedad Interamericana de Hipertensión
Miembro de la Sociedad Internacional de Hipertensión
Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiología
Miembro del American College of Cardiology
Miembro del American Heart Association
Miembro del Consejo Mexicano de Aterosclerosis
Profesor Titular Facultad de Medicina UNAM
Editor en Jefe de la revista "Lancet" México
Editor Responsable Dr. Angel F. González Caamaño
TRANSCRIPCIÓN SONORA
Este CD y su descripción es un programa de actualización médica presentado por la Sociedad Mexicana para el
Estudio de la Hipertensión, Consejo Mexicano contra la Hipertensión y Merck Sharp & Dohme.
PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN A LOS RUIDOS DE KOROTKOFF
Situación Actual
Para la mayoría de los examinadores, el tomar la presión
sanguínea consiste en escuchar la aparición y desaparición
de los ruidos arteriales o de Korotkoff observando la barra de
cristal en donde está una columna de mercurio. Saben que
la intensidad y el carácter de los ruidos cambian durante el
procedimiento, pero le prestan poca atención a esas alteraciones y creen que carecen de importancia. Sin embargo, la
información ofrecida por la alteración de los ruidos de Korotkoff es grande.
El propósito de este CD y su explicación tiene como prioridad perfeccionar la facultad del examinador para advertir la
importancia de los ruidos que por muchos años se han escuchado e ignorado en gran medida.
Esta presentación está dividida en dos partes.
La primera parte del CD comienza con una introducción a
las diversas fases de los ruidos, continúa mostrando cómo dichos ruidos son influidos por las técnicas que se usan y termina con una serie de sugerencias clínicas prácticas para intensificar o acentuar los ruidos.
En la segunda parte de la grabación se discuten el valor
diagnóstico de los ruidos y las importantes pistas que pueden
ofrecer acerca del estado del miocardio, la elasticidad de los
pulmones y las amenazas de shock.
Una nota final antes de comenzar. Cuando está tomando
la presión, el examinador está mirando, como es natural, a
la esfera o la columna de mercurio para correlacionar la presión con los ruidos que está oyendo sobre la arteria. Tal cosa
no puede hacerse con una grabación, pero son varias las formas en que compensaremos esa deficiencia.
A menos que se señale lo contrario, se considerará que la
reducción de la presión es de 2 mm. entre un ruido y otro y. según sea necesario, la lectura de la presión se sobrepondrá a
los ruidos. Las cifras que aparecen en esta monografía que
se acompaña lo ayudarán a poder representar mentalmente
la relación que existe entre los ruidos y la presión. Cada uno
de los ejemplos comienza en el momento en que el manguito se desinfla, poco antes de iniciarse el primer ruido.
El inicio del ruido, que gradualmente aumenta de tono e
intensidad, representa la primera fase.
En la segunda fase, el toque es seguido de un soplo. Primero se oirá el toque solo y luego se agregará el soplo.
Figura 1.
Presión sanguínea
normal. Naturaleza del
toque y del soplo en
las cinco fases. La
intensidad del toque
está señalada por la
altura. El soplo se
ilustra por una serie
de picos en los que
la intensidad está
indicada por la altura
y la duración por
la longitud.
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INICIA RUIDO
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ta.
DESAPARICION DEL RUIDO
Las Cinco Fases
Los ruidos se oyen sobre una arteria, por debajo de un
manguito que está siendo desinflado, y consisten de una especie de toque y de un soplo. Tomando como base ese toque
y según el soplo esté presente o ausente, los ruidos se han dividido en cinco fases.
70
5FASE
ta.
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
Figura 2.
La presión sanguínea
de este paciente se
anotaria como de 110
(inicio de la primera
fase) / 80 (comienzo
de la cuarta fase) / 70
(aparición de la
quinta fase)
se ofrece toda la serie de ruidos que se oyen generalmente al
tomar la presión sanguínea. Véase la figura 1.
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Medición de la Presión Sanguínea
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INICIA RUIDO
1FASE
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ra.
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ta.
70
DESAPARICION DEL RUIDO
5FASE
ta.
Obsérvese que la adición del soplo hace que el toque sea
menos sobresaliente. Es corriente que en el sujeto normal la
segunda fase comience 10 ó 15 mm. más abajo de donde
se inicia la primera fase y que se prolongue de 14 a 20 mm.
La tercera fase consiste del toque solamente y en ella éste
es comparativamente fuerte y de tono alto. El soplo está ausente.
La tercera fase termina cuando el toque cambia más o
menos bruscamente a un tono bajo y pierde intensidad. Este
ruido de tono bajo o amortiguado constituye la cuarta fase.
La desaparición del ruido es la quinta fase. A continuación
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
A continuación se revisa sucintamente el probable origen
de los ruidos de Korotkoff y su relación con la medición de la
presión sanguínea.
El primer borbotón de sangre que pasa a la arteria situada
debajo del manguito y distiende sus paredes produce el primer ruido de Korotkoff, y tal cosa se considera que constituye la presión sistólica. Se ha demostrado que si se usa una
técnica correcta, en la mayoría de los casos esta presión sistólica es sólo unos pocos milímetros más baja que la obtenida directamente introduciendo en la arteria una aguja conectada a un indicador electrónico.
El punto en que debe leerse la presión diastólica no es tan
evidente. Desde el punto de vista fisiológico, debe considerarse que el inicio de la cuarta fase, o amortiguación, es el
punto que se toma como presión diastólica. Sin embargo, la
comparación con la determinación directa señala que es
usual que el inicio de la quinta fase, o silencio, se acerque
más que el inicio de la cuarta fase a la verdadera presión
diastólica. Además, queda el hecho de qué es lo que resulta
más fácil, si determinar el inicio de la cuarta fase o el comienzo de la quinta. Como la quinta fase depende de la presencia o ausencia de ruido, su determinación dependería,
hasta cierto punto, de la agudeza auditiva de la persona que
está tomando la presión, de lo ruidosa que sea la habitación
y de la técnica empleada.
Por otra parte, no siempre es fácil reconocer el punto en
que la tercera fase aguda y sonora, se transforma en la cuarta fase amortiguada. El problema está complicado ulteriormente por el hecho de que en algunos sujetos la cuarta y la
quinta fase pueden estar ausentes. Es por estas razones que
se ha recomendado anotar el inicio de la cuarta y de la quinta fases. Por ejemplo, la presión sanguínea que ustedes habrán de oir debería anotarse como de 110/80/70. Véase la figura 2.
Cuando los momentos en que se inician la cuarta y la quinta fase pueden determinarse bien y no hay una separación
mayor de 8 a 10 mm. entre una y otra, es probable que la
quinta fase comience en un punto ligeramente inferior al correspondiente a la verdadera presión diastólica, y que la
cuarta fase se anticipe de 4 a 8 milímetros.
Procedimientos para
Intensificar los Ruidos
La técnica que se emplee puede influir, la calidad de los
ruidos que se oyen. A fin de aumentar la intensidad del toque y la sonoridad y duración de los soplos pueden emplearse tres procedimientos diferentes.
Para comprender cómo funcionan estos procedimientos,
es necesario revisar los mecanismos por los cuales se produ-
cen los ruidos.
Es probable que el ruido de toque lo ocasione la distensión
súbita de las paredes de la arteria colapsada que se produce
en el momento en que la elevación máxima de la onda pulsátil excede la presión del manguito y la sangre entra apresuradamente en la arteria. Parece que la intensidad del ruido
de toque depende de la fuerza de la corriente dilatadora de
sangre, la que a su vez está relacionada con la velocidad con
que aumenta la presión arterial y con la abundancia del flujo
sanguíneo.
Es probable que el soplo lo cause el flujo de la sangre desde la porción comprimida de la arteria, debajo del manguito,
hacia la porción más ancha distal al manguito. Este soplo
puede compararse al que se produciría comprimiendo la arteria braquial con el borde del estetóscopio.
La diferencia en el calibre de la arteria, de uno estrecho a
otro ancho, forma una especie de remolinos que producen
un soplo al hacer que la sangre y la pared de la arteria vibren.
Mientras mayor sea la diferencia de presión entre la sangre
que está debajo del manguito y la del segmento de la arteria
distal al manguito, mayor será el flujo y más largo y sonoro el
soplo.
Cuando se está tomando la presión sanguínea, el manguito inflado aisla al antebrazo y a la mano de la circulación
general.
Por consiguiente, la presión de la sangre en los vasos del
antebrazo depende de la cantidad de sangre atrapada y de
la capacidad del lecho vascular. Mientras menor sea la cantidad de sangre y mayor la capacidad vascular, más baja habrá de ser la presión. Si la presión del antebrazo es baja, mayor habrá de ser la diferencia con la presión de la sangre que
procede de debajo del manguito. Tal cosa hace que el ruido
de toque sea más fuerte y el soplo más prolongado y sonoro.
Lo primero que se interrumpe al inflarse el manguito es el
retorno venoso. Si el manguito se infla lentamente, con cada
latido aumentará la cantidad de sangre atrapada en el antebrazo. El inflar rápidamente el manguito es, por consiguiente, uno de los procedimientos con que puede disminuirse la
cantidad de sangre en el antebrazo y obtenerse ruidos más
fuertes.
El segundo procedimiento para disminuir la cantidad de
sangre en el antebrazo es el de levantar el brazo y el antebrazo unos pocos segundos, a fin de dejar escapar la sangre venosa. El manguito se infla estando el brazo levantado.
En el tercer procedimiento los vasos del antebrazo y del
brazo pueden dilatarse haciendo que el paciente abra y cierre rápidamente el puño ocho o diez veces después de haberse inflado el manguito por sobre el nivel sistólico. Así se aumenta la capacidad de los vasos del antebrazo para contener sangre y la presión sanguínea en éste se reduce.
En un caso particular pueden usarse ventajosamente estos tres procedimientos o cualquiera de ellos. En el ejemplo siguiente se emplearon los tres procedimientos para tomar la
presión. Véase la figura 3.
Figura 3.
Aumento de
intensidad del
ruido de toque y del
soplo después de
efectuarse las
maniobras descritas
en el texto. Observese
especialmente el
aumento de la
intensidad y de la
duración del soplo.
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INICIA RUIDO
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El aumento de la intensidad y la forma en que se destaca
el soplo son sorprendentes. El soplo persiste hasta lo que sería la tercera fase, y ésta es abreviada.
La intensidad y la duración de los ruidos se reducen mientras mayor sea la cantidad de sangre atrapada en el antebrazo. Eso es lo que sucede cuando el manguito se infla lentamente. En un experimento extremo destinado a probar que
los ruidos se amortiguan cuando se infla lentamente, el manguito se infló hasta cerca de 40 ó 50 mm. de mercurio, se dejó a dicho nivel de 10 a 15 segundos y luego terminó de inSIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
flarse. Los ruidos que se obtienen cuando el manguito se desinfla no contienen ningún soplo o éste es pequeño y, con frecuencia, su intensidad está muy reducida. Véase la figura 4.
Revisión de la Primera Parte
Revisemos lo que se ha tratado
hasta este punto:
(1) Los ruidos de Korotkoff consisten de un ruido de toque y
de un soplo que cambian marcadamente durante la determinación de la presión sanguínea.
(2) La intensidad de estos ruidos puede ser afectada por la
técnica empleada. Como los primeros ruidos a nivel sistólico y los últimos a nivel diastólico pueden ser débiles,
es muy importante hacer que la calidad de los ruidos sea
Figura 4.
Reducción de la
intensidad del ruido
de toque y del
soplo por congestión
venosa del antebrazo
Puede haber ausencia
de soplo.
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SEGUNDA PARTE:
VALOR DIAGNOSTICO DE LOS
RUIDOS DE KOROTKOFF
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ta.
DESAPARICION DEL RUIDO
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la mejor posible, en especial cuando la presión se toma
en una habitación ruidosa o cuando la persona que la toma presenta defectos de la audición.
(3) Existen tres procedimientos para aumentar la intensidad
de los ruidos: inflar rápidamente el manguito: levantar el
brazo para que la sangre venosa fluya antes de inflarlo: y
hacer que el paciente abra y cierre rápidamente el puño
8 ó 10 veces después que el manguito ha sido inflado por
sobre el nivel sistólico.
(4) Cuando el manguito se está inflando no hay que detenerse entre las presiones sistólica y diastólica y luego volver a inflarlo para hacer otra lectura sistólica. Eso permite que el antebrazo se llene de sangre, y así se afecta la intensidad y se modifican los ruidos.
(5) Para mayor precisión, la presión diastólica debe anotarse
al inicio de la cuarta fase y de la quinta fase.
Así termina la primera parte de esta grabación. Ahora déle vuelta a la cima para escuchar la segunda parte, en la que
se discute el valor diagnóstico de los ruidos de Korotkoff.
5FASE
ta.
Son muchas las formas en que las alteraciones del sistema cardiovascular pueden afectar a los ruidos de Korotkoff.
Por ejemplo, la segunda fase puede estar ausente y haber en
consecuencia un período de silencio entre la primera y la tercera fases. A tal cosa ha venido a llamársele, entre otras formas, hoyo auscultatorio.
Cuando el manguito se infla por encima de la tercera fase, pero sin sobrepasar la primera, se oye lo siguiente: Véase
la figura 5. Nótese que no se oyó ningún soplo y que la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica se observó por
abajo. La presión sanguínea se habría anotado como de
140/120/110.
Cuando el procedimiento se repite con el manguito inflado hasta 200 mm., esto es lo que se oye. Véase la figura 6.
La presión sanguínea es en realidad de 180/120/110, pero
la segunda fase está ausente. Este error puede evitarse tomando el pulso mientras se está inflando el manguito. En los
casos en que no se oye soplo y la diferencia entre ambas presiones es pequeña, debe sospecharse la presencia de un hoyo auscultatorio. Las probabilidades de que el hoyo auscultatorio se observe son mayores cuando el manguito se infla
lentamente. Es frecuente que la segunda fase pueda hacerse audible usando los procedimientos destinados a intensificar los ruidos, descritos en la primera parte de esta cinta.
Escúchense los ruidos amplificados con estas técnicas. Véase la figura7.
Insuficiencia Aórtica
En varias enfermedades puede haber ausencia de la quinSIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
Figura 5.
Hoyo auscultatorio.
Lectura incorrecta que
se obtiene cuando la
presión del manguito
no es suficientemente
alta.
Figura 6.
Hoyo auscultatorio.
Cuando el manguito se
infla por encima de la
presión sistólica, la
lectura que se obtiene
es correcta. Hay
ausencia de la
segunda fase.
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FASE
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DESAPARICION DEL RUIDO
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2FASE
da.
5FASE
ta.
ta fase, pero es probable que dicha ausencia sea más notable en los pacientes con insuficiencia aórtica. En estos pacientes las arterias parcialmente colapsadas son distendidas
rápidamente durante la sístole por una cantidad muy grande
de sangre, hasta el punto en que aun sin el manguito se produce un ruido que es audible con el estetóscopio sobre cualquiera de las grandes arterias.
Al tomarse la presión sanguínea en tales pacientes, hay
ausencia de la quinta fase o silencio, ya que el ruido se prolonga hasta llegar a cero. En el ejemplo que sigue, la caída
de la presión entre latidos sucesivos es de 3 mm. de mercurio. Véase la figura 8.
La presión diastólica debe leerse cuando el ruido sonoro
de la tercera fase se amortigua. Es posible que en algunos pa-
100
5FASE
ta.
cientes tal amortiguación no sea muy evidente.
En los enfermos con un sistema cardiovascular hipercinético también puede observarse ausencia de la quinta fase
luego de ejercicios violentos, al igual que en la anemia grave
y la tirotoxicosis. En los niños, especialmente si se usa un
manguito demasiado amplio, igualmente puede estar ausente la quinta fase.
Pulso Alternante
Ahora nos referiremos a tres situaciones en las cuales el
examinador con oído adiestrado puede obtener, escuchando los ruidos de Korotkoff, importante información aparte
de aquélla sobre la presión sanguínea.
Como esta información sólo tiene valor en determinados
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
pacientes, no debe perderse tiempo tratando de obtenerla
en todos los casos. Sin embargo, cuando los antecedentes y
otros aspectos del examen sugieren o hacen sospechar insuficiencia cardíaca, fibrosis pulmonar o shock incipiente, los
ruidos de Korotkoff pueden ayudar a confirmar la afección o
dar una idea de ella. Esta información es fácil de obtener y
ayuda a que se pueda comprender cabalmente el estado del
paciente.
Si el paciente se queja de disnea, si el corazón está hipertrofiado en cierta medida y, especialmente, si se escucha un
ritmo de galope, el examinador debe investigar la presencia
de pulso alternante. Aunque puede responder regularmente
a los impulsos que se originan en el modo senoatrial, un miocardio que esté fallando puede en algunos pacientes no con-
Figura 7.
El hoyo auscultatorio.
desaparece cuando
se usan las maniobras
que se describen para
intensificar los ruidos.
Ahora están presentes
todas las fases.
180
INICIA RUIDO
170
1FASE
ra.
traerse con igual fuerza a cada impulso. Algunas de las fibras no se recuperan con suficiente rapidez luego de la contracción como para poder responder al impulso siguiente,
contrayéndose entonces el miocardio un latido sí y otro no.
Así pues, una de cada dos contracciones es débil. La fuerza
de los latidos resultantes varía y de allí que se le llame pulso
alternante. La variación de la presión sistólica entre los latidos alternantes puede ser de unos pocos milímetros de mercurio solamente o llegar hasta 10 milímetros o más, en cuyo
caso puede ser evidente a la palpación de la arteria. Sin embargo, el manguito del esfigmomanómetro es el método
más sensible para determinar la alternación.
En la mayoría de los casos el médico debe investigar específicamente el pulso alternante para descubrirlo. El mangui-
Figura 8.
Ausencia de la quinta
fase. Continúa oyéndose
cierto ruido hasta que la
presión llega a cero.
La presión diastólica
de este paciente se
leería al comienzo de
la cuarta fase (50 mm)
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ta.
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
4FASE
ta.
Figura 9. Pulso alternante. Trazado de la presión arterial que muestra una alteración en la altura
de los latidos; la presión sistólica de los latidos más fuertes alcanza un nivel 8 mm. más alto que
el de los latidos más débiles. Al reducirse la presión del manguito a 120 mm (línea superior)
unicamente los latidos más fuertes pueden trasponer el manguito y producir un ruido de toque.
Cuando la presión del manguito se reduce a 112 mm., los latidos alternantes más débiles también
pasan y producen dichos ruidos, produciéndose entonces un ruido con cada latido.
120 mm
112 mm
to debe desinflarse muy lentamente hasta el nivel sistólico.
Primero el ruido se oirá un latido sí y otro no, pero al reducirse
lentamente la presión se hacen audibles los latidos intermedios. La diferencia de la presión sistólica entre los latidos alternos da cierta indicación del compromiso del músculo cardíaco, pero aún las diferencias pequeñas son muy significativas. El grado del pulso alternante varía con el estado clínico
del paciente, pudiendo el tratamiento reducir o eliminar el
pulso alternante. En el siguiente ejemplo hay una diferencia
de cerca de 8 mm. de mercurio. Véase la figura 9. Obsérvese
que las diversas fases de los ruidos de Korotkoff también ponen frecuentemente de manifiesto la alternación.
El ritmo debe ser perfectamente regular, puesto que un
pulso bigémino debido a la presencia de un latido prematuro
luego de cada latido regular, puede ocasionar un latido débil
después de cada latido regular. Sin embargo, en el pulso bigémino las pulsaciones no están espaciadas uniformemente
y este tipo de alternación tiene un significado totalmente diferente.
Variaciones Respiratorias
En muchas personas hay presencia de variaciones respiratorias de la presión sanguínea que se producen aun cuando se respira suavemente. La presión sanguínea es superior
en la espiración y menor durante la inspiración. Las variaciones dependen en parte de las variaciones en la capacidad de
los pulmones para contener sangre, ocasionadas por las modificaciones intrapleurales que se producen con la respiración.
En los estados patológicos las variaciones de la presión,
aun con una respiración normal, pueden ser marcadas y dar
una pista para el diagnóstico o la evaluación de la enfermedad. Para determinar esta variación respiratoria la presión
del manguito debe reducirse lentamente hasta el nivel sistólico, o no continuar desinflándolo una vez que se ha escuchado el primer ruido. Primero se oyen uno o dos latidos seguidos de un silencio correspondiente a unos pocos latidos.
Al reducirse lentamente la presión se oyen más latidos con
períodos de silencio más breves, hasta que llegan a oirse todos ellos. Véase la figura 10.
Cuando la elasticidad de los pulmones se reduce a causa
de enfermedades como enfisema, fibrosis pulmonar crónica
o insuficiencia cardíaca congestiva, esa variación respiratoria de la presión sanguínea se exagera y ofrece vagamente
una indicación de la gravedad de la enfermedad.
La exageración de la variación respiratoria también se observa en algunas enfermedades en que no hay compromiso
pulmonar. Se observa característicamente en la pericarditis
constrictiva crónica, caso éste en que ha venido a llamársele
pulso paradójico. En realidad el pulso no es paradójico, ya
que la disminución de la presión continúa observándose en
la inspiración, pero la reducción es más marcada de lo normal. En ocasiones también puede producirse cuando hay
acumulación pericárdica de líquidos.
Amenazas de Shock
El determinar la intensidad y la duración de los ruidos no
toma mucho más tiempo que el ignorarlas. Exige alguna
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
Figura 10. Variaciones respiratorias de los ruidos de Korotkoff. El trazado arterial muestra una
variación de presión asociada con la respiración. Las presiones sistólica y diastólica son 8mm.
más bajas en la inspiración que en la espiración. A la presión del manguito de 120mm, sólo
cuatro de los latidos son suficientemente fuertes como para trasponer el manguito y producir un
ruido de toque. A una presión de 116, pasan seis de los ocho latidos y a 112, todos los latidos
transponen el manguito y producen dichos ruidos.
ESPIRACION
INSPIRACION
ESPIRACION
120 mm
116 mm
112 mm
práctica y hay que estar dispuesto a prestarles atención. Aunque la única recompensa fuera el alertar ante una reducción
del gasto cardiaco, el esfuerzo valdría la pena.
La presencia de un ruido de toque bastante fuerte y de un
soplo obvio indica usualmente que el flujo de sangre y el gasto cardíaco son adecuados. Es corriente que si el gasto cardíaco disminuye, se produzca vasoconstricción periférica para que la presión sanguínea se mantenga. La reducción del
flujo sanguíneo y la vasoconstricción disminuyen la intensidad del ruido de toque y, especialmente, la duración del soplo.
Esa reducción de la intensidad del ruido de toque y del soplo en un sujeto cuyos ruidos hayan sido satisfactorios con anterioridad, debe alertar ante la posibilidad de una reducción
del gasto cardíaco. Por supuesto que también hay otros factores que pueden intervenir y que deben considerarse.
Es corriente que en una sala de enfermedades de la coronaria una presión sanguínea de 100/74/66 en un paciente
con un ruido de toque y un soplo adecuados no sea causa de
alarma. Véase la figura 11.
Pero en otro paciente con la misma presión sanguínea, un
ruido de toque disminuido y un soplo breve o ausente, debe
alertar al médico ante la posibilidad de shock. Véase la figura 12.
Revisión del tema
En las dos parles de esta cinta hemos tratado de llamar la
atención hacia ciertas consideraciones que es necesario ha-
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
cer cuando se determina la presión sanguínea por el método del manguito. Hemos visto cómo las variaciones de la técnica y las diferencias en el estado del sistema circulatorio
pueden hacer que los ruidos de Korotkoff varíen, dando por
resultado lecturas incorrectas en algunos casos.
Hemos explicado cómo la calidad de algunos de los ruidos puede ser de valor para el diagnóstico. También hemos
descrito tres procedimientos sencillos para obtener ruidos de
la mejor calidad posible.
Esperamos que luego de haber escuchado esta grabación, su forma de tomar la presión sanguínea adquiera una
nueva perspectiva y una nueva dimensión.
ANTECEDENTES
DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN
SANGUINEA POR EL MÉTODO
ALSCULTATORIO
La determinación de la presión sanguínea es parte regular y universal del examen físico. Es probable que médicos,
enfermeras y técnicos la tomen cientos de miles de veces todos los días.
Con base en la presión sanguínea se hacen diagnósticos,
se conceden o se niegan seguros de vida, se hacen pronósticos, se trata a los pacientes y se evalúa el tratamiento. Sería
de pensar que un procedimiento de tal importancia se efectúe uniformemente bien, que sus fuentes de error se comprendan cabalmente y que se conozca a ciencia cierta toda
Figura 11.
Presión sanguínea
de un paciente en la
sala de enfermedades
de la coronaria, con
hipotensión leve
(100/74/66), pero con
un ruido de toque y un
soplo adecuados. Es
probable que en este
paciente el gasto sea
normal.
110
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INICIA RUIDO
1FASE
ra.
2FASE
da.
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4FASE
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DESAPARICION DEL RUIDO
60
Aparatos
Manguito para adultos de tamaño corriente. El
90
80
mente morbido.
El método indirecto, en el que se usa un estetóscopio, es
el más corriente. Son muchos los investigadores que han
comparado los resultados obtenidos simultáneamente con
los métodos directo e indirecto. Aunque las limitaciones del
método auscultatorio son evidentes, su valor ha quedado
confirmado en la mayoría de los casos. Empleado con una
buena técnica y por una persona adiestrada se obtienen lecturas de la presión sanguínea que se aproximan a la correcta.
5FASE
ta.
50
manguito corriente para adultos mide 12 cm. de ancho y 23
Figura 12.
Presión sanguínea
de un paciente en la
sala de enfermedades
de la coronaria, con
hipotensión leve
(100/74/66), con un
ruido de toque amortiguado
y prácticamente
ausencia de soplo.
Es probable que el
gasto cardiaco de
este paciente este
reducido, debiendo
considerarse la
posibilidad de amenazas
de shock.
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1FASE
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2FASE
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la información que es posible obtener con él.
Sin embargo, el procedimiento lo efectúan en realidad
muchas personas que desconocen cuál es la técnica correcta y que no están conscientes de sus limitaciones. Con frecuencia se usan instrumentos deficientes y son muy pocos
los examinadores que se dan cuenta de toda la información
que puede obtenerse tomando la presión sanguínea.
La presión sanguínea debería tomarse idealmente por el
método directo, o sea, introduciendo una aguja en la arteria
y midiendo la presión con un manómetro electrónico. Sin embargo, esto requiere una técnica especial y un equipo costoso. Además, es un procedimiento desagradable y potencial-
INICIA RUIDO
3FASE
ra.
4FASE
ta.
DESAPARICION DEL RUIDO
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5FASE
ta.
50
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
entrar y salir libremente. Los manómetros anaeroides deben
comprobarse cada cierto tiempo con un manómetro de mercurio, conectando ambos instrumentos al mismo aparato
generador de presión.
Técnica
Colocación del manguito. El manguito desinflado de-
EJEMPLO DE MANGUITO PARA SUJETOS
OBESOS Y MANGUITO PEDIATRICO
cm. de largo (alrededor de 5 pulgadas por 9 pulgadas). Este
manguito no puede usarse en todas las personas obesas si se
utiliza pueden obtenerse lecturas exageradamente altas. En
los niños puede dar lecturas bajas.
Manguito para sujetos obesos. Corrientemente hay
que usar un manguito más largo y más ancho, de unos 14
cm. de ancho por 35 cm. de largo. Aún con un manguito especial debe sospecharse de lecturas altas en personas muy
obesas. Es probable que las lecturas hechas en el antebrazo
resulten más precisas, pero aun con ellas hay problemas.
Manguito para niños. Para tomarle la presión sanguínea a los niños se necesitan manguitos estrechos. En general, para los niños menores de 5 años debe usarse un manguito de 5 cm.; para los de 5 a 8 años, uno de 7 cm.; para los
de 8 a 14, uno de 9.5 cm.; y para los de 14 años o mayores
debe usarse el manguito corriente.
Importancia del manguito. El centro del manguito es
el punto donde mejor se transmite la presión a los tejidos; hacia los lados, la presión va desapareciendo. Es probable que
usando un manguito corriente en un brazo de tamaño normal se transmita a la arteria toda la presión que hay en el centro del manguito.
A la inversa, es probable que la presión en los bordes del
manguito no sea transmitida. Si el manguito no es suficientemente ancho, es posible que ni siquiera la presión del centro pase a la arteria y que como la presión del manguito quizás sea mayor que la ejercida sobre la arteria, se obtengan
lecturas falsamente altas.
Se ha dicho que otros manguitos de tamaño diverso del corriente son mejores. Algunos investigadores han observado
que un manguito más largo pero del mismo ancho da resultados más constantes y exactos. Se ha dicho que el ancho de
la bolsa inflable debe ser 20% mayor que el del diámetro de
la extremidad.
Manómetro. El manómetro de mercurio debe comprobarse cada cierto tiempo para tener la seguridad de que indica cero si no se aplica presión. El manómetro debe estar en
posición vertical al ser usado y la abertura en la parte superior del tubo no debe estar obstruida para que el aire pueda
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
be colocarse pareja y cómodamente alrededor del brazo, haciendo que su borde inferior quede alrededor de 2.5 centímetros por arriba del pliegue del codo. Debe aplicarse de
manera que su centro quede sobre la arteria, o sea, anterior
y medialmente sobre el brazo.
De no aplicarse sobre la arteria se obtienen lecturas excesivamente altas. Si se aplica holgadamente se comba y su
ancho efectivo viene a ser menor que el ancho real, cosa que
hace que se obtengan lecturas demasiado altas.
Es probable que no tenga importancia el usar el brazo derecho o el izquierdo. Algunos autores han afirmado que la
presión del brazo derecho es regularmente algo más alta
que la del izquierdo, aunque otros no han encontrado diferencia alguna.
Las discrepancias que se han observado pueden explicarse en la mayoría de los casos por las diferencias en el momento de tomar la presión, por variaciones temporales de ésta, etc. Sin embargo, ocasionalmente puede haber en sujetos normales una discrepancia definida entre ambos brazos.
Las diferencias persistentes y apreciables pueden ser síntoma de una enfermedad. Lo ideal sería tomar la presión en
ambos brazos durante el primer examen. Por lo menos, ambos pulsos radiales deberían palparse simultáneamente para ver si hay alguna diferencia. La arteria femoral también
debería palparse durante el primer examen.
Cómo inflar el manguito. El manguito debe inflarse
rápidamente y lo mejor es hacerlo mientras se está palpando el pulso radial. Debe llegarse a una presión 20 a 30 mm.
superior a la necesaria para hacer desaparecer el pulso radial.
Las presiones excesivas e innecesariamente altas pueden
ser molestas y hasta dolorosas, pudiendo dar por resultado
lecturas falsamente altas. Además, si durante la inflación se
está palpando la arteria radial, es probable que un hoyo auscultatorio no pase desapercibido.
Cómo desinflar el manguito. El manguito debe desinflarse a una velocidad de 2 ó 3.mm. por segundo cosa
que, en la mayoría de los casos, significa unos 2 mm. por latido. Todo el equipo debe ser hermético, ya que de lo contrario
sería imposible regular la salida del aire.
Si la presión del manguito se reduce a un nivel inferior al
sistólico y éste se desea comprobar de nuevo, nunca debe
volverse a bombear aire para llegar de nuevo a un nivel superior al sistólico. Tal cosa haría que el antebrazo se llenara de
sangre y se afectaría la intensidad de los ruidos. Para hacer
una segunda lectura el manguito debe desinflarse y dejarse
desinflado suficiente tiempo como para que se produzca el
retorno venoso.
Una velocidad de 2 ó 3 mm. por latido es menor que la
que están acostumbrados a usar la mayoría de los médicos,
pero permitirá hacer lecturas más precisas. Si la presión es alta y el manguito se desinfla lentamente, puede pasar demasiada sangre al antebrazo y ello dar por resultado lecturas
diastólicas altas. En ocasiones puede resultar pertinente desinflar más rápidamente entre la sístole y la diástole.
Uso del estetóscopio. El receptor del estetóscopio se
coloca sobre la arterial braquial, por debajo del manguito si
el pulso puede palparse y, en caso de no palparse, en la posición que señalan las manecillas del reloj a la una o las dos.
Hay que evitar ejercer demasiada presión sobre la arteria, ya
que de lo contrario ésta puede comprimirse y producirse un
soplo.
Como el primero y el último ruido de Korotkoff son fundamentalmente de tono bajo, seria de presumir que con el receptor de campana pudiera escucharse mejor que con el estetóscopio. Sin embargo, no se dispone de datos definitivos a
este respecto.
Posición del paciente. El paciente puede estar sentado o acostado. Cuando se encuentra en posición reclinada,
el manguito viene a quedar a la altura del corazón. Cuando
está sentado, el brazo y el antebrazo deben apoyarse sobre
una mesa a nivel del corazón
Cuando es posible hacer que el paciente descanse unos
momentos antes de tomarle la presión, es preferible usar la
posición reclinada.
Es corriente que la diferencia entre las lecturas obtenidas
en ambas posiciones carezca de importancia. En ocasiones
el paciente puede tener la presión mucho más baja cuando
está de pie y, cada vez que se sospeche tal cosa deben hacerse lecturas en las posiciones acostada, sentada y de pie.
Estado emocional y físico del paciente.
La presión sanguínea es lábil y varía de momento en momento.
En algunas personas esta variación puede ser bastante
pronunciada. La ansiedad, la aprensión, la ira, el dolor, la
frustración y los ruidos inesperados puedi producir modificaciones de 10 a 40 mm. o mayores de la presión sistólica y
cambios de menor grado en la presión diastólica. El fumar,
los ejercicios, el aire frío, el agua fría y varios otros factores
también pueden modificar la presión sanguínea.
Idealmente, la presión debería tomarse después de una
noche de reposo y antes de que el paciente se levante de la
cama o coma algo. Sin embargo, la mayoría de las determinaciones no se hacen bajo estas condiciones básales y, por
consiguiente, una sola determinación no debe bastar para
hacer un diagnóstico de hipertensión ni para llegar a una
conclusión acerca del valor del tratamiento impuesto.
Si la presión sanguínea es alta, la determinación debe hacerse dos o más veces. Al paciente debe advertírsele que la
presión varía de momento en momento y que se está tratando de llegar a los valores medios, ya que de lo contrario se volverá aprensivo por lo repetido de las determinaciones. Al parecer, la presión más baja que se observe será la más próxima a la basal en vista de que todos los factores obrantes tienden a elevar la presión. Como hay algunos indicios que señalan que hasta las personas que son hiperreactivas y que sólo
presentan hipertensión ocasional se encuentran en el grupo
de mayor peligro, parece que lo más adecuado es anotar la
presión más baja y la más alta en vez de la presión media. Si
la presión continúa siendo alta luego de varias determinaciones, es conveniente tomarla en varias visitas diferentes,
ya que hay ciertos indicios de que los valores obtenidos así
son más de confiar que los valores de determinaciones repetidas hechas en una misma visita.
Importancia práctica
de una buena técnica
Es obvio que los ruidos de Korotkoff varíen con la técnica
que se emplee. Los puntos de valor práctico de una buena
técnica para tomar la presión son los siguientes:
1. Siempre el manguito debe inflarse rápidamente, cosa
que requiere que éste se coloque pareja y ajustadamente.
2. Cuando el manguito se está desinflando no hay que detenerse entre las presiones sistólica y diastólica y si se desea
hacer una segunda lectura de la presión diastólica volver
a inflarlo. Así se permite que el antebrazo se llene de sangre y se afectan los ruidos y se altera su intensidad.
3. Es corriente que los primeros ruidos a nivel sistólico y los últimos a nivel diastólico sean de poca intensidad. Si esos
ruidos no se oyen a causa de una técnica inadecuada, la
lectura sistólica puede ser muy baja y la diastólica muy alta. Esta situación se agrava si la lectura se hace en una habitación ruidosa o si quien la hace presenta defectos en la
audición. El resultado pudiera ser un error de 10 mm. o
más en la lectura de la presión.
4. Si al anotar la presión diastólica se ofrece una sola cifra,
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
debe indicarse si esa cifra corresponde al comienzo de la
cuarta o de la quinta fase. Es corriente que el inicio de la
quinta fase se acerque más a la verdadera presión diastólica.
Pierna flexionada en ángulo recto y
sostenida por el explorador
Paciente de cúbito prono
Cosas que el examinador inquisitivo
puede averiguar valiéndose de una
técnica correcta al tomar la presión
sanguínea.
Presión sanguínea. El método auscultatorio presenta limitaciones hasta con la mejor de las técnicas; sin embargo,
el valor de sus lecturas está corroborado por su vasto uso y
por numerosos estudios epidemiológicos.
Es corriente que si se usa la quinta fase se considere que
los límites superiores normales son de 145 a 155 mm. para
la presión sistólica, y de 90 a 95 para la presión diastólica.
Los valores aumentan algo con la edad, pero es probable
que en menor medida de lo que se creía anteriormente. También hay algunos indicios de que la morbididad y la mortalidad guardan relación con el nivel de la presión sanguínea,
aun cuando dicho nivel se encuentre dentro de los llamados
límites "normales". Hallazgos recientes señalan que la presencia de hipertensión sistólica sin hipertensión diastólica se
relaciona estrechamente con la aparición de enfermedades
con el transcurso del tiempo.
Se ha considerado que una presión sistólica de 100-110
mm. es baja, aunque la misma es normal para muchas mujeres y es corriente en los niños.
La presión sanguínea puede reducirse anormalmente
cuando el paciente cambia de la posición acostada a la sentada o la de pie. Si el paciente se queja de vahídos, la presión
sanguínea debe tomársele en las posiciones acostado y de
Silla con
respaldo
Brazo descansado
sobre la mesa
Centro del
maguito a la
altura del área
cardíaca
Pies apoyados
sobre el piso
MEDICIÓN CORRECTA DE LA PA
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
TECNICA PARA LA TOMA DE PRESIÓN EN MIEMBROS INFERIORES
pie. Es usual que la presión sea la misma en ambas posiciones. Los vahídos pudieran ser causados por una reducción
marcada de la presión sistólica al cambiar a la posición de
pie, a niveles menores de 100 mm. (hipotensión ostostática).
Diferencia entre la presión sistólica y la diastólica. La diferencia entre la presión sistólica y la diastólica equivale corrientemente a un tercio de la presión sistólica, pero
puede ser mayor en algunos casos. Los aumentos pudieran
deberse principalmente a la elevación del nivel sistólico que
tiene lugar en la arterioesclerosis a causa de la rigidez de las
grandes arterias. En la insuficiencia aórtica el nivel sistólico
puede estar elevado ligeramente y el nivel diastólico disminuido. Esta misma situación puede producirse cuando hay
un gran gasto, como en la tirotoxicosis, la anemia grave o el
esfuerzo físico. Al aumentar la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica puede aparecer un ruido sobre la arteria
que se oye sin comprimir ésta y con frecuencia es evidente
una pulsación capilar.
La diferencia entre las presiones sistólica y diastólica disminuye cuando hay un gasto pequeño a causa de insuficiencia cardíaca, shock y embolismo pulmonar. También puede
estar disminuida cuando hay una obstrucción, como una estenosis aórtica.
Arritmias. En la fibrilación auricular el pulso varía de
acuerdo con la duración de la sístole precedente. Al desinflarse el manguito, ocasionalmente primero pasa un latido
fuerte y, al disminuir la presión ulteriormente, se oyen más y
más latidos hasta que llegan a pasar entre el 80 y el 90 por
ciento de ellos. Al continuar desinflándose el manguito, comienzan a oirse menos latidos, hasta que dejan de oirse por
completo.
A pesar de esta irregularidad, puede tenerse una idea bastante buena de las presiones sistólica y diastólica si se reconocen los puntos en los cuales los latidos se trasponen con
bastante regularidad. Se ha estimado que la presión media
puede calcularse en el punto en que se trasponen el 50 por
ciento de los latidos.
A la diferencia de velocidad que se percibe cuando se ausculta el corazón y se palpa el pulso radial se le llama déficit
del pulso. Es corriente que los informes clínicos exageren dicho déficit. Tal cosa puede comprobarse palpando el pulso
al mismo tiempo que se ausculta el corazón. Usando este método se encuentra que el déficit del pulso es mucho menor
que cuando ambos procedimientos se llevan a cabo separadamente.
Las contracciones prematuras pueden reconocerse por la
ausencia de un ruido arterial esperado y el aumento usual de
intensidad del ruido siguiente. En el pulso bigémino producido por una contracción prematura después de cada latido regular, puede haber una alteración en la fuerza de los latidos
que pudiera semejar el pulso alternante, pero el ritmo no es
regular. Esta es una condición esencial en el pulso alternan-
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