Formulario de solicitud de inscripción o cambio

Formulario de solicitud de inscripción o cambio

administrado por
BeneCare Dental Plans
Formulario de solicitud de inscripción o cambio
Consulte las instrucciones al dorso antes de llenar este formulario. Escriba con letra de imprenta clara.
Información del grupo suscriptor: para ser llenado por el patrocinador
A. Tipo de actividad: para ser llenado por el patrocinador
Nombre del grupo
1. Inscripción
 Nuevo suscriptor
2. Cambio: marque todo lo que
corresponda
3. Sacar o finalizar
Fecha del
evento
Fecha de
entrada en
vigencia
Marque todo lo que corresponda
Fecha de entrada
en vigencia

Agregar cónyuge
___/___/___
 Sacar cónyuge
___/___/___
___/___/___

Agregar hijo dependiente
___/___/___
 Sacar hijo dependiente
___/___/___
Fecha de
contratación

Cambiar nombre
___/___/___
 Renuncia o finalización del suscriptor
___/___/___

Cambiar plan
___/___/___
___/___/___

Otro
___/___/___
4. Continuación de cobertura, p. ej.,
COBRA
Cobertura para:
 Suscriptor
Duración de la continuación:
 12 meses  18 meses  29 meses
NOTA: el suscriptor debe estar inscrito para que el cónyuge o  36 meses
dependiente tengan cobertura.
Fecha de pérdida de la
cobertura:
___/___/___
Fecha del evento
eliminatorio:
B. Información del suscriptor: llene las secciones B a G
Número de seguro social
___/___/___
C. Opción de plan
Apellido, nombre de pila, inicial del segundo
nombre
Dirección particular
 Dependientes
Apart. N.º
Teléfono particular
(
)
Ciudad, estado
Nombre del patrocinador
Escriba la selección del plan si se ofrece más de un
plan.
Código postal

Teléfono del trabajo
(
Dirección del trabajo

)

Ciudad, estado
Código postal
Su selección debe ser ofrecida por su patrocinador.
D. Personas cubiertas: enumere las personas para quienes está agregando, cambiando o eliminando
cobertura. Adjunte una hoja para enumerar los hijos adicionales.
(A)gregar
(C)ambiar
(S)acar
Apellido, nombre de pila,
inicial del segundo nombre
Sexo
M/F
Número de
seguro social
Fecha de
nacimiento
DD/MM/AAAA
Suscriptor
/
/
Cónyuge
/
/
Hijo
/
/
Hijo
/
/
/
/
Hijo
F. Firma del suscriptor
Declaro que toda la información proporcionada en
esta solicitud es verdadera y está completa.
Firma del suscriptor: requerida
E. Otro seguro odontológico
¿Está su cónyuge empleado?  Sí  No
Si la respuesta es “Sí”, proporcione el nombre y la dirección del
empleador de su cónyuge.
Si el cónyuge o los dependientes tienen otra cobertura odontológica,
proporcione el nombre, el número de póliza de la compañía de
seguros, HMO u otra fuente.
Si tiene preguntas respecto a los beneficios y servicios prestados por el plan o excluidos del plan, comuníquese con un representante de Servicios
para los Miembros llamando al 1-888-843-4727 antes de firmar este formulario.
G. Verificación del patrocinador: para ser llenado por el patrocinador
Fecha
___/___/___
Firma del patrocinador: requerida
Cargo
La copia del suscriptor se puede utilizar como tarjeta de identificación temporal durante 30 días a partir de la fecha de entrada en vigencia si así lo autoriza el
patrocinador.
Fecha
___/___/___
Formulario N.º dentalcareEF 0913
Instrucciones
Patrocinador
 Llene la Información del Grupo patrocinador en el extremo superior derecho del formulario.
 Sección A: tipo de actividad: Marque las casillas e indique los motivos para presentar la solicitud.
 Llene la sección G: verificación del patrocinador en el extremo inferior derecho del formulario.
 El patrocinador debe llenar esta sección para todas las inscripciones nuevas, cambios y finalizaciones de
cobertura.
 El patrocinador debe firmar y fechar la solicitud a fin de que sea procesada.
Suscriptor: llene las secciones [B a F].
Sección B: información del suscriptor:
 Llene toda la información a fin de que su solicitud sea procesada.
Sección C: opción de plan:
 Indique el nombre de la opción del plan (donde corresponda).
 Seleccione únicamente una opción ofrecida por su patrocinador.
Sección D: personas cubiertas:
 Agregar, cambiar, sacar: utilice “A”, “C” o “S” para indicar si está agregando, cambiando o sacando la
cobertura para una persona.
 Escriba su nombre completo junto con los nombres de sus dependientes, si corresponde. Indique el sexo, la
fecha de nacimiento y el número de seguro social para cada una de las personas enumeradas.
 Si usted o sus dependientes tienen otra cobertura odontológica, marque las casillas “Sí” y llene
la sección E: otro seguro odontológico.
Sección E: otro seguro odontológico:
Llene esta sección para todas las inscripciones nuevas o cambios de cobertura.
Sección F: firma del suscriptor:
 Llene esta sección para todas las inscripciones nuevas, los cambios y las finalizaciones de cobertura.
 El suscriptor debe firmar y fechar la solicitud a fin de que sea procesada.
Sección G: verificación del patrocinador:
 El patrocinador debe llenar esta sección para todas las inscripciones nuevas, los cambios y las
finalizaciones de cobertura.
 El patrocinador debe firmar y fechar la solicitud a fin de que sea procesada.
Declaración falsa
Toda persona que incluya información falsa o engañosa en una solicitud o en un formulario de inscripción para
un plan de beneficios de salud está sujeta a sanciones civiles y penales.
Declaraciones y acuerdos de las condiciones de
inscripción por parte del suscriptor
En mi nombre y en nombre de los dependientes
enumerados en el dorso, estoy de acuerdo con lo
siguiente:
1. a) Autorizo a las fuentes indicadas a
continuación a dar a ConnectiCare, o a cualquier
agencia de informes del consumidor que actúe en su
nombre, información acerca de mí y mis hijos
menores, si corresponde para la cobertura.
Dicha información estará relacionada con el empleo,
otra cobertura de salud y asesoramiento médico,
tratamiento o suministros para cualquier afección
física o mental. Las fuentes autorizadas son: todo
médico o profesional médico, todo hospital, clínica u
otra institución de atención médica, toda compañía
de seguros, toda agencia de informes del
consumidor, todo empleador.
b) Comprendo que puedo revocar esta
autorización en cualquier momento. Acepto que
dicha revocación no afectará ninguna medida que
ConnectiCare haya tomado con base en esta
autorización. Comprendo que esta autorización no
tendrá validez después de los 30 meses, si no se
revoca antes.
c) Sé que tengo derecho a recibir una copia de
esta autorización si la solicito.
d) Acepto que una fotocopia de esta autorización
es tan válida como la original.
2. Declaro que, al inscribirme en los planes
ConnectiCare Dental Plan, la cobertura es ofrecida
por ConnectiCare de conformidad con el contrato.
3. Mi inscripción y la de los dependientes
enumerados en el plan entran en vigencia una vez
aceptada por ConnectiCare.
4. La cobertura y los beneficios dependen del pago
a tiempo de las primas y pueden finalizar conforme a
lo dispuesto en los documentos del plan. Por el
presente, autorizo a mi empleador a retener los
pagos de mi sueldo, si corresponde.