Ficha Socios NUEVA - Peña Cultural Flamenca "MIguel Vargas" de

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Ficha Socios NUEVA - Peña Cultural Flamenca "MIguel Vargas" de
PEÑA CULTURAL FLAMENCA "MIGUEL VARGAS"
PARADAS (SEVILLA)
1. DATOS DEL SOCIO/A
N.I.F.
Nombre
Apellido 1
Apellido 2
FOTO
Fecha de nacimiento
Sexo
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Nº REGISTRO
Correo electrónico
2. DOMICILIO DEL SOCIO/A
Tipo de Vía
Nombre de la Vía
Calle, Plaza,…
Número
Piso
Letra
Municipio
Escalera
Código Postal
Localidad
Provincia
3. DATOS BANCARIOS
Titular de la cuenta
Tipo de cuenta
Cuenta corriente
Libreta de ahorro
Banco
Sucursal
Entidad
Oficina
D.C.
Cuenta
Cuenta
Domiciliación
Anual
Semestral
Trimestral
Mensual
4. OTROS DATOS (A rellenar por la Peña Flamenca)
Directivo
Cargo
Fecha Alta
Fecha Baja
Observaciones
Se le informa que a los efectos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, al enviarnos sus datos, usted consiente que sean incorporados a un fichero de datos personales cuyo
Responsable es Peña Cultural Flamenca Miguel Vargas de Paradas con domicilio social en Aula Municipal de Cultura La
Comarcal. Camino de la Estación, s/n 41610 - Paradas (Sevilla), a los solos efectos de comunicarse con usted, como
socio de la Peña, a nivel personal o bien, ante la realización de actos culturales.
Si lo desea, podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición a través del correo postal,
dirigiendo una carta a:
Peña Cultural Flamenca Miguel Vargas
Aula Municipal de Cultura La Comarcal. Camino de la Estación, s/n 41610 Paradas (Sevilla)
o bien a través del correo electrónico: [email protected]
Fecha:
______- ______________________ - 20________
Firma
Nota: Se ruega firmar dentro del recuadro

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