certificado médico deportivo the north face transgrancanaria

CERTIFICADO MÉDICO DEPORTIVO
THE NORTH FACE TRANSGRANCANARIA
Datos del médico
Nombre y Apellidos:
Colegio y Nº de colegiado:
Datos del deportista
Nombre y Apellidos:
Datos de la valoración funcional
Nombre del centro médico y nº de acreditación.
Pruebas médicas realizadas (marcar las pruebas realizadas y/o añadir otras)
□Antecedentes personales y familiares
□Exploración cardio-respiratoria básica
□Exploración aparato locomotor básica
□Exploración por aparatos
□Electrocardiograma
□Prueba de esfuerzo
□Otras:
Resultado de las pruebas:
□Sin contraindicaciones aparentes para la práctica de ejercicio físico y/o deporte
□Contraindicación absoluta para la práctica deportiva
□Con limitaciones específicas para el ejercicio físico
Comentarios:
Fecha Válido hasta:
Firma y sello del médico:
Nota: este certificado tiene que ser válido para participar en la
XIV The Norh Face Transgrancanaria, que se celebrará los días 1, 2 y 3 de Marzo de 2013.