glándulas suprarrenales
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glándulas suprarrenales
Un poco de anatomía como recordatorio GLÁNDULAS SUPRARRENALES La Vena Suprarrenal derecha drena en la Cava inferior directamente. La Vena Suprarrenal izquierda drena en la vena Renal izda Arteria frénica superior Aorta Arteria renal (80-90%): Aldosternona, cortisol y dehidroepiandrostendiona Catecolaminas INDICACIONES QUIRÚRGICAS Hiperaldosternonismo primario (HAP) Síndrome de Cushing Adenoma productor de cortisol Hiperplasia primaria adrenal Feocromocitoma Un par de cuadros de resumen Esporádico o familiar Feocromocitoma maligno Incidentaloma no funcionante 4-5 cm Metástasis adrenal Solitaria, unilateral en ausencia de cáncer extra-adrenal Carcinoma adrenal cortical Sarcoma adrenal Miolipoma adrenal (únicamente si sintomático o aumenta de tamaño) Otras lesiones (quistes atípicos, ganglioneuromas) TUMOR ADRENAL PRESENTACIÓN CLÍNICA ALDOSTERONOMA (HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO) HTA ± hipokalemia SINDROME DE CUSHING (ADENOMA PRODUCTOR CORTISOL) Obesidad troncular, cara de luna, hipertensión, estrías vinosas, osteopenia, pletora, amenorrea FEOCROMOCITOMA CARCINOMA ADRENAL CORTICAL METÁSTASIS ADRENAL MIELOLIPOMA Episodios de Hipertensión severa o HTA con episodios de taquicardia, cefalea, ansiedad o diaforesis Sdr. Cushing, datos de virilización, dolor y masa palpable Asintomático (como hallazgo en seguimiento de la enfermedad de base) Dolor local Asintomático Rara vez, dolor local RESULTADOS LABORATORIO ↑ Aldosterona con supresión de la actividad de Renina (CPA:ARP > 20-30 ↑ del cortisol libre en orina de 24 horas No supresión del test corto de dexametasona ↓ de ACTH ↑Metanefrinas en plasma ↑catecolaminas y metabolitos urinarios Cortisol libre y metabolitos en orina DHEA en plasma Para descartar lesiones funcionantes: metanefrinas fraccionadas en plasma y test con dosis baja de DXM Pruebas de imagen PRUEBAS DE IMAGEN TAC Helicoidal Muestra de Vena adrenal TAC RMN (en T2 lesiones brillantes) Octreoscan o Metaiodobenzylguanidina (si la RMN es negativa o si se sospecha malignidad o tumor extraadrenal) TAC tórax/abdomen/pelvis TAC PET para evaluar enfermedad extraadrenal metastásica Presencia de grasa en TAC o RMN HIPERALDOSTERONONISMO PRIMARIO Inadecuada secreción de aldosterona con actividad de renina suprimida Es la causa más fcte. de HTA SECUNDARIA (prevalencia 12% de los individuos con HTA) El adenoma productor de aldosterona (E. de Conn) es la causa más fcte. de tumor productor adrenal ETIOLOGÍA 1. ADENOMA SUPRARRENAL (Sdr. Conn). (en algunas guías lo dan como la causa más frecuente de HAP; en otras dicen que es la hiperplasia adrenal primaria) 2. HIPERPLASIA ADRENAL PRIMARIA 3. HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR o “glucocorticoideo”; AD 4. HIPERPLASIA UNILATERAL 5. CARCINOMA SECRETOR DE ALDOSTERONA El 30% de los hiperaldosteronismos son idiopáticos por hiperplasia bilateral adrenal y NO deben ser quirúrgicos sino tratados médicamente TAC multicorte CLÍNICA Más frecuente en mujeres HTA >50% no existe hipokaliemia Otros: calambres, parestesias debilidad, tetania, parálisis transitorias, polidipsia, poliuria nocturna, hiperglucemia (25% por disminución de la secreción de insulina debido a hipocaliemia crónica) DIAGNÓSTICO bioquímico: >30 alta sospecha >50 diagnóstico; sensibilidad 1. Gradiente elevado ALDOSTERONA-RENINA 90% y especificidad 91% + ALDOSTERONA ELEVADA EN PLASMA (>15ng/dl) 2. Confirmar con excreción 24hr de aldosterona en orina con una dieta rica en sodio (test de sobrecarga de sal). La eliminación urinaria de aldosterona > 14ng/24 y aldosterona plasmática > 5-8 ng/ml 3. Diagnóstico fisiopatológico para diferenciar adenoma de hiperplasia. Test postural y test de captopril TEST POSTURAL (tras dos horas de ortostatismo) TEST CAPTOPRIL Adenoma: la aldosterona no se modifica Hiperplasia: aldosterona ↑ 30%. Adenoma: la aldosterona no se modifica Hiperplasia: aldosterona ↓ 30%. DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN TAC: multicorte; localiza adenomas de 1-2 cm. RMN en embarazadas En casos dudosos está indicada el muestreo selectivo venoso de excreción de cortisol suprarrenal con estímulo de ACTH. CRIBAJE: a quién hay que estudiar para descartar un HAP SOSPECHA DE HIPERALDOSTERONISMO HTA asociada a hipopotasemia espontánea Dificultad para mantener kaliemia normal bajo tto. diurético Hipopotasemia que no se normaliza a las cuatro semanas de supresión de diurético HTA rebelde a tto. convencional HTA en jóvenes HTA asociada a incidentaloma suprarrenal HTA en familiares de primer grado de sujetos diagnosticados de Hiperaldosteronismo primario TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicada en los adenomas confirmados y en los carcinomas. Valorar en la hiperplasias nodulares lateralizadas. En las hiperplasias primarias idiopáticas sólo para mejorar la respuesta al tto. médico (si éste no fuera suficiente) Corregir antes de la cirugía la HTA e hipokaliemia, con espironolactona 3-4 semanas antes; suele administrarse suplementos de potasio TRATAMIENTO MÉDICO De elección en las hiperplasias. Como alternativa en los adenomas que responden al tto. pero que rechazan la cirugía, los que presentan alto riesgo o clara contraindicación, o en los que el diagnóstico no haya sido asegurado. La droga de elección es la ESPIRONOLACTONA. Se asocia a nifedipina (para evitar la hipokaliemia, corregir la hipertensión y evitar los efectos adversos de la espironolactona –intolerancia digestiva, ginecomastia, disminución de la líbido). Amiloride, en caso de intolerancia a espironolactona Triamtirene + IECA/ARA II (si la respuesta a espironolactona no es suficiente) El tto. en la Hiperaldosteronismo familiar es con corticoides RESULTADO 1. EN caso de ADENOMA: hIPOkaliemia OK; HTA se cura entre 30-80%. A los 12 años, 47% vuelven a ser HTA. 2. Hiperplasia unilateral lateralizada: HTA cura en el 25% o facilita su control; hipoKaliemia ok 50%. ADENDA: CUSHING: HIPERCORTISOLISMO 0.2% de la HTA 1/100000/año HIPERCORTISOLISMO ACTH -DEPENDIENTE HIPOFISARIO o ENFERMEDAD DE CUSHING 70% ACTH-INDEPENDIENTE ECTÓPICO 10%(extrahipofisario) ADENOMA SUPRARRENAL CARCINOMA SUPRARRENAL 10% 10% Carcinoide pulmon 25% IATRÓGENO HIPERPLASIA ADRENAL BILATERAL PRIMARIA Tumor de pancreas 16% Ca. pulmonar cél. pequeña 11% Carcinoma Medular Tiroides 8% Sdr. McCune-Albright Carcinoide Tímico 5% Sdr. Carney Feocromocitoma 3% TIPOS DE MANIFESTACIÓN Por exceso de Andrógenos 100% - Disminución de libido 84% - Alteraciones menstruales 81% - Hirsutismo 21% - Acné, seborrea facial 13% - Calvicies femeninas Por exceso de Mineralocorticoides 74% - HTA 55% - Cambios en el EKG 50% - Edema maleolar “Triada diagnóstica”: OBESIDAD central + HTA + DIABETES En casos no tratados produce un 50% de mortalidad a los cinco años Por exceso de Corticoides 97% - Obesidad centrípeta 94% - Plétora facial 88% - Cara de luna llena 62% - Equimosis 62% - Alteraciones psiquiátricas 56% - Estrías cutáneas 56% - Fatiga, debilidad muscular 54% - Joroba de búfalo 50% - Osteoporosis, fracturas 50% - Intolerancia a glucosa, DM 47% - Cefaleas 43% - Dorsalgia 25% - Infecciones recurrentes 21% - Dolor abdominal. 15% - Cálculos renales CLO: Cortisol Libre en Orina, 24 hr; probable SC si >250-300 µg/día Prueba de Nugent o de supresión nocturna con dosis bajas de dexametasona (1 mgr): se considera normal 3.6 -5 µr/dl; es poco específica. Si < 2µgr/dl lo excluye. Valores de Cortisol saliva por la noche: diagnóstico de SC si > 0.22µg/dl INDICACIONES QUIRÚRGICAS PREPARACIÓN PREOPERATORIA o o o o Profilaxis antibiótica y antitrombótica. Control de diabetes y de la HTA: restricción salina, diuréticos y espironolactona. No indicados los IECA. Ketokonazol 600 mg/día/ 15 días: frena el hipercortisolismo (inhibe producción corticoides) Evitar la insuficiencia adrenal aguda: tto. pre-intra y postoperatorio con hidrocortisona iv. El tto. postoperatorio se mantiene hasta que la glándula contralateral se recupere funcionalmente o de manera indefinida si fue bilateral. CIRUGÍA o ADRENALECTOMÍA UNILATERAL o ADRENALECTOMÍA BILATERAL PRIMARIA ADENOMA CARCINOMA HIPERPLASIA NODULAR ADRENAL En Cushing HIPOFISARIO si fracasase el tto del adenoma hipofisario o si éste no fuera posible en pacientes con hipercortisolismo muy grave En secreción ectópica de ACTH de difícil control o si no se localiza el tumor primario y se estime sobrevida >6 meses. POSTOPERATORIO o Tto. sustitutivo con esteroides (hasta que la glándula contralateral se recupere funcionalmente o de manera indefinida si la qx. fue bilateral –hidrocortisona 30-40 mg/día-). o A veces es necesario asociar mineralocorticoides (Astonin 0.1 mg/día =fludocortisona) RESULTADOS DEL TTO. QUIRÚRGICO Adenoma: mejora gradualmente la sintomatología de hipercortisolismo. Las alteraciones clínicas y metabólicas desaparecen en 4-6 semanas. La curación de la HTA es lenta y persiste 25%. La obesidad tarda más de 1 año. Peores resultados en caso de tto. por Cushing hipofisario (persistencia de clínica >30%). Vigilar la recidiva o aparición de Síndrome de Nelson (El síndrome de Nelson se desarrolla en un 5 a 10 por ciento de los casos en los que se extirpan las glándulas suprarrenales. En este trastorno la hipófisis se agranda, produce grandes cantidades de adrenocorticotropina y otras hormonas como la melanocítica beta (hormona estimuladora, que oscurece la piel). Si fuera necesario, el síndrome de Nelson se trata con irradiación o extirpación quirúrgica de la hipófisis) INCIDENTALOMA SUPRARRENAL Es la lesión adrenal no sospechada, clínicamente silente, descubierta casualmente en estudios de imagen. Prevalencia entre el 1-4% (en TAC abdominal) ¿ ES HORMONALMENTE ACTIVO? PREGUNTAS : ¿ ES BENIGNO O MALIGNO? ¿QUÉ PACIENTES TIENEN INDICACIÓN QUIRÚRGICA? Masas funcionantes (feocromocitomas, hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing) Tumores con sospecha radiológica de malignidad independientemente del tamaño. Tumores > 4cm (siguiendo criterio de la Clínica Mayo).Según los autores la recomendación varía entre 3-6 cm. Unanimidad en > 6cm. El TAMAÑO es el criterio más importante de indicación quirúrgica en tumores NO FUNCIONANTES Las lesiones claramente benignas y no funcionantes pueden no intervenirse ETIOLOGÍA Tumores de la corteza: 4% de los operados son Adenoma Carcinoma Carcinomas primarios Hiperplasia nodular Tumores de la médula adrenal: Feocromocitoma Ganglioneuroma/neuroblastoma Otros tumores adrenales Mielolipoma Metástasis Miscelánea: hamartoma, eratoma, lipoma Infecciones, granulomas, infiltraciones: Abscesos Amiloidosis Infec. Por hongos (histoplasmosis, coccidiomicosis, blastomicosis Tuberculosis Sarcoidosis CMV Quistes y pseudoquistes Parasitarios Endoteliales Otras: Sangrado intraglandular Lesiones vasculares EL TAMAÑO IMPORTA Las lesiones > 6 cm: 25% son carcinomas adrenales y 18% metástasis 92% de los carcinomas corticales son >6cm Entre 4-6 cm: 6% malignas Menor 4cm: 2% malignidad In a patient with a known primary malignancy elsewhere: • 25-72% chance of an adrenal mass being a metastasis • Often small and bilateral • Will have same imaging characteristics as primary cancer of the adrenal • Lung, melanoma, renal cell, colon, breast Choyke PL. J Am Coll Radiol, 2006 ShenWT, Sturgeon C, Duh QY. Journal of Surgical Oncology, 2006 EVALUACIÓN HORMONAL Del total de incidentalomas 55-95% NO SON FUNCIONANTES 0-11% feocromocitomas secretores 0-12% tumores responsables de Sdr. Cushing 0-7% tumores secretores de mineralocorticoides 0-11% tumores masculinizantes (los tumores feminizantes son extremadamente raros) Hay que realizar pruebas de cribado hormonal: EVALUACIÓN DE MALIGNIDAD El tamaño y las características radiológicas de las masas pueden ser útiles a la hora de diferenciar un tumor benigno y neoplasia maligna PAAF La citología de una PAAF no puede distinguir entre una masa suprarrenal benigna y un carcinoma adrenocortical. Sin embargo SÍ PUEDE DISTINGUIR entre un TUMOR ADRENAL y una METÁSTASIS ADRENAL. PAAF debe recomendarse cuando hay sospecha de metástasis adrenal de un tumor pirmario extraadrenal No se recomienda su uso de rutina para el diagnóstico de masas suprarrenales de pequeño tamaño en pacientes sin sospecha de neoplasia extraadrenal. Si se realiza una PAAF hay que descartar previamente (metanefrinas en orina/24 hr) la presencia FEOCROMOCITOMA GAMMAGRAFÍA SUPRARRENAL Se realiza ante sospecha de malignidad o feocromocitomas bilaterales I -131-6β-yodometilnorcolesterol (NP 59): se une al tejido suprarrenal funcionante. o En un adenoma: incremento de radiotrazador en la zona de la masa suprarrenal (la contralateral a la lesión no se visualizaría o estaría atenuada por la inhibición en la secreción que ejerce el adenoma contralateral) En un carcinoma adrenal/metástasis: en la lesión existiría una ausencia o disminución de la captación del trazador (lesión “fría”). Generalmente no puede identificar lesiones <2cm. I-MIBG: para localización de feocromocitomas y otras lesiones simpaticomiméticas. Sensibilidad del 80-90% y especificidad 90-100% o PET Los falsos positivos y negativos son frecuentes Útil en pacientes con neoplasia previa ya diagnosticada (hipercaptación indicativa de mts) INCIDENTALOMAS BILATERALES 10-15% de los casos Etiología: Micosis/TBC MTS de pulmón, mama, riñó o colon. Linfoma. Hemorragia Feocromocitomas (especialmente asociados a MEN 2a) Sdr. Cushin por exceso de ACTH Hiperplasias adrenales congénitas. Tumores de la corteza adrenal dependientes de ACTH ABORDAJE QUIRÚRGICO El abordaje laparoscópico es el de elección en tumores benignos menores de 10 cm Habilidad del equipo quirúrgico Contraindicaciones relativas a la adrenalectomía laparoscópica son un diagnóstico definitivo o presunto de carcinoma invasor corticosuprarrenales o circunstancias que hacen imprescindible un abordaje mínimamente invasivo técnicamente difícil, por ejemplo, tumores de gran tamaño. No hay estudios que demuestran un beneficio consistente de un abordaje laparoscópico (transabdominal o retroperitoneal) sobre otro. Los pacientes con hipercortisolismo subclínico deben recibir glucocorticoides perioperatorio ya que están en riesgo de hipoadrenalismo tras la cirugía. SEGUIMIENTO SOBRE EL INCIDENTALOMA NO OPERADO No existe acuerdo sobre las pruebas que hay que pedir y el intervalo de seguimiento Los estudios publicados son pequeños, y con periodos de seguimiento variable En general, se suele indicar tto. quirúrgico a las masas de mayor tamaño y las sospechosas de malignidad 5-25% de las masas adrenales aumentarán su tamaño Hasta el 20% de las lesiones seguidas terminarán produciendo secreción hormonal (los factores asociados a hiperfunción endocrina son un tamaño superior a 3 cm en el momento del diagnóstico y la captación de radiocolesterol) en seguimientos a 10 años. El riesgo de malignización es probablemente bajo Se ha señalado que probablemente esté indicado un TAC a los 3-6 meses, y 12-18 para descartar un crecimiento acelerado; y posiblemente otro a los dos-tres años; no está demostrado la utilidad de TAC posteriores cada año o bianuales. • Biochemical testing for 3-5 years. Grumbach; Conferencia consenso del NIH en Bethesda, 2003. el seguimiento ulterior puede no estar justificado. CARCINOMA SUPRARRENAL Entre el 40% y Mujeres >Hombres Muy poco frecuente 0.5-2 casos/1000000/año. Dos picos de incidencia: infancia y 50’s Productores hormonales: 50-70% Son el 4% de los incidentalomas adrenales Bilateralidad 2-6% Síndromes genéticos en los que están asociados: el 70% de los pacientes tienen metástasis o invasión de estructuras vecinas PRESENTACIÓN CLÍNICA (estadio IV) en el momento del diagnóstico. 1. Secreción Hormonal Funcionantes (60%) 60% son FUNCIONANTES ; 35% presentan secreción hormonal mixta Li-Fraumeni Beckwith-Wideman MEN 1 SBLA Sdr. Cushing (30%) Virilización (20%) Li-Fraumeni Feminización (10%) Beckwith-Wideman Hiperaldosteronismo MEN 1 (2.5%) No funcionantes 35% presentan secreción mixta. SBLA 2. Incidentaloma (10% de los ca. suprarrenales se descubren como incidentalomas. Excepcional que sea maligno con tamaños < 3cm; prevalencia malignidad en incidentalomas >6 cm de 15%). 3. Metastásica 4. Tumoración (no funcionante) palpable (30%), con Sdr. constitucional. SOSPECHA DE CARCINOMA ADRENAL Tamaño > 6cm (aunque a partir de 4 cm la prevalencia de malignidad se eleva progresivamente) Datos de Técnicas de imagen: Patrón heterogéneo (TAC/RMN) Bordes irregulares Adenopatías regionales Invasión local (cava) Sospecha de MTS a distancia Datos clínicos sugestivos: tumor palpable, dolor abdominal, fiebre, comienzo brusco de enfermedad, síndrome de ocmpresión de cava inferior, síndrome femininzante o Sdr. De LiFraumeni (ca mama, osteosarcoma, tumor cerebral). La presencia de metástasis a distancia o la invasión de estructuras vecinas son los únicos criterios absolutos de malignidad CRITERIOS DE MALIGNIDAD No existen criterios citológicos claros de malignidad, por lo que la PAAF es poco útil. La recidiva tumoral no es un criterio absoluto de malignidad LA PRESENCIA DE METÁSTASIS ( pulmón 70%; hígado 50%; esqueleto 25%; glándula suprarrenal contralateral 15%; cerebro 10%) o LA INVASIÓN DE ESTRUCTURAS VECINAS SON LOS ÚNICOS CRITERIOS ABSOLUTOS DE MALIGNIDAD El diagnóstico histológico es difícil (Criterios de Weiss). Ninguno de los datos es patognomónico por sí solo, aunque tres sugieren malignidad La inmunohistoquímica puede ayudar: vimentina, sinaptofisina y MIB-1. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. CRITERIOS DE WEISS DE MALIGNIDAD Alto grado nuclear Índice mitótico > 5 por 50 campos Mitosis atípicas Células tumorales citoplasmáticas eosinofílicas (>75% células tumorales) Patón arquitectural difuso (>33% del tumor) con extensa fibrosis. Focos de necrosis confluentes Invasión venosa Invasión sinusoidal Invasión capsular ESTADIAJE DE LOS CARCINOMAS SUPRARRENALES ESTADIAJE DE LOS CARCINOMAS SUPRARRENALES (según McFARLANE-SCHEIDER) ESTADIO TAMAÑO PESO INVASIÓN LOCAL ADENOPATÍAS METÁSTASIS I < 5 cm < 50 gr No No NO II >5cm > 50 gr No NO No III Cualquiera Cualquiera Una de las dos No IV Cualquiera Cualquiera Sí Sí Sí/No La mayoría de los ca. suprarrenales presentan MTS en el momento del diagnóstico TAC/RMN En algunos centros incluyen la gammagrafía ósea dentro del estudio de extensión. ESTUDIOS DE IMAGEN Patrón heterogéneo 1. TAC 2. RMN Bordes irregulares Adenopatías regionales Necrosis Calcificaciones Invasión local estructuras vecinas T2 : aspecto heterogéneo con amento de intensidad Escaso refuerzo con gadolinio De elección para identificar invasión venosa. 3. Gammagrafía con iodometilnorcolesterol (NP_59): ha ido perdiendo vigencia FACTORES PRONÓSTICOS EN EL CARCINOMA SUPRARRENAL ESTADIO I II III IV SUPERVIVENCIA a 5 años 55% 33% 24% 0% Para los TUMORES NO RESECADOS la supervivencia es < del 10% al año. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicado en estadios I, II y III Valorable para reducir masa y control de síntomas, y facilitar tto. médico adrenolítico y/o quimioterápico. Valorable si en pacientes jóvenes presentasen una metástasis única tb. tratable. Valorable en recidiva local. Valorar función renal en caso que fuera necesario asociar nefrectomía en la intervención. Evitar vía laparoscópica si se sospecha el diagnóstico de manera preoperatoria. La resección completa del tumor debe intentarse ya que es el principal factor pronóstico para la supervivencia (siendo necesaria en casos asociar nefrectomía, pancreatectomía distal…) Estrategias específicas para control venoso en caso de trombos neoplásicos. TRATAMIENTO ADYUVANTE MITOTANO (OPDD): es una agente citotóxico adrenal. Gran toxicidad (gastrointestinal, cutánea y neurológica). Indicaciones: 1. Enfermedad metastásica o no resecable. Respuesta del 35%. 2. Para control de secreción hormonal (bloquear la 11-beta-hidroxilasa, reduce drásticamente la síntesis de cortisol). Efectivo 75%. 3. Como adyuvante tras cirugía. Comenzar tras cirugía. Mantener y controlar niveles plasmáticos (14 µgr/ml). Asociar glucocorticoides. Aumenta supervivencia en un 25% de los casos. COMBINACIONES con otros agentes: DOXORUBICINA, VINCRISTINA, ETOPÓSIDO. Parece mejorar los resultados. OTROS fármacos: Suramin (inhibidor de varios factores de crecimiento, entre ellos el Epidérmico, el Insulin-like GF I, derivado de plaquetas, tumoral GF-Beta..) RADIOTERAPIA No hay estudios prospectivos concluyentes sobre su utilidad tras ca. resecados. Util en tto. de MTS óseas. FEOCROMOCITOMA Los feocromocitomas son tumores de las células crmafines de la médula suprarrenal productores de catecolaminas. Paragangliomas: tumores cromafines fuera de las suprarrenales. Incidencia: 1-2/100000 adultos/año. Prevalencia (autopsias): 0.3% Responsable 0.1-1% de HTA 10% en niños. En ellos: 50% adrenales, 25% bilaterales, 25% extraadrenales. FEOCROMOCITOMA PRESENTACIÓN LOCALIZACIÓN EXTRAADRENAL: MÉDULA ADRENAL PARAGANGLIOMAS 90% 10% INTRAABDOMINALES Org. de Zückerkandl, bifurcación Ao-iliaca, pared vesical EXTRAABDOMINALES (2%) mediastino, corazón, carotida, glomus ESPORÁDICA FAMILIAR 75-90% 25% En general, es ADRENAL y UNILATERAL sdr. MEN 2A (30-40%) Sdr. MEN 2B (10%) EN. VON HIPPEL -LINDAU NEUROFIBROMATIOSIS TIPO I SDR. STURGE-WEBER ESCLEROSIS TUBEROSA 70% son bilaterales. SDR. CARNEY Excecpcionalmetne son malignos BILATERAL 10% ¿QUÉ SECRETA UN FEOCROMOCITOMA? Los que secretan casi exclusivamente adrenalina son adrenales ADRENALINA NORADRENALINA (más frecuente) DOPAMINA Los parangliomas secretan únicamente noradrenalina Aunque no patognomónico, los que tienen mayor secreción de dopamina suelen ser más frecuentemente malignos FEOCROMOCITOMA MALIGNO 10% El diagnóstico se basa en la existencia de metástasis, invasión de structuras adycntes o de recidiva local tras rsección quirúrgica. No existen criterios histológicos ni citológicos definitivos de malignidad (poca utilidad PAAF). Metástasis: 3-14%. Adenopatías-hígado-pulmón-hueso. Puede desencadenarse: >50% de los extraadrenales son malignos. SOSPECHA CLÍNICA 20-25% en forma de crisis paroxísticas HTA 90% Ocasionalmente puede provocar muerte súbita (IAM, EAP….) Esfuerzo físico Estrés Coito Defecación Micción Cirugía Manipulación Punción Fármacos: antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, metoclopramida, naloxona HTA + CEFALEA + SUDORACIÓN + PALPITACIONES, es sugestiva de feocromocitoma con una sesibilidad del 94% y especificidad 91%. 40% aparece hipotensión ortostática ( por alteración de los mecanismos de vasoconstricción e hipovolemia. “Gran simulador”: Arritmias, miocardiopatía, miocarditis. Hiperglucemias (efecto antiinsulínico de las catecolaminas) Hipercalcemia (estimulación paratiroidea o secreción de PTHrP) Sdr. De Cushing y alcalosis hipokaliemica. (por hipersecreción de ACTH) Ansiedad, estreñimiento, fiebre (secreción de IL-6) Dolor abdominal por rotura o hemorragia. Colelitiasis (10%). Secreción de VIP (diarrea acuosa) Manchas ” café con leche” DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO Realizar despistaje en HTA paroxística e intemitente Tumoración suprarrenal no filiada Historia familiar de feocromocitoma Historia sdrs. MEN 2a y MEN 2b, enfermedad von Hippel Lindau, Sturge-Weber, Neurofibromatosis tipo I Pacientes con respuesta cardiovascular adversa a la administración de glucagón, ACTH, tiramina, antidopaminérgicos, naloxona, succinilcolina, fenotiacidas, beta bloqueanes, guanetidina, antidepresivos tricíclicos. Embarazadas o niños con HTA Crisis paroxísticas de hiper/hipotensión o taqui/bradiarritmia durante intubación , inducción anestésica, parto, ejercicio, coito o micción. Determinación en plasma u orina de 24 horas de metanefinas, totales o fraccionadas en pacientes con clínica muy sugestiva o antecedentes familiares En pacientes con clínica compatible, incidentaloma asintomático, metanefrinas urinarias y catecolaminas en orina de 24 horas. Dos determinaciones. Considerar falsos positivos ante la toma de ciertos fármacos (fenotiazinas, antidepresivos ricíclicos, calcioantagonistas, inhibidores de la ECA, bromocriptina, cimetidina, alpha bloqueantes, betabloqueantes, labetalol, minoxidil y ácido nalidíxico) o alimentos (alcohol, plátano, cacao…). Si determinación en orina negativa y clínica muy sugestiva: test de supresión con clonidina (que en pacientes con HTA esencial, disminuye las catecolaminas en sangre, y no así en el feocromocitoma) DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN TAC: sensibilidad del 95% y especificidad del 75%. Unidades Hounsfield (HU): 40-50 RMN: sensibilidad cercana 100%, especificidad 65-70%. T2 GAMMAGRAFÍA con I131-metaiodobencilguanidina (MIBG): Sensibilidad 95% Especificidad 98% Indicación ante: MTS, sospecha de feocromocitomae extraadrenal y deercción de enfermedad bilateral en MEN 2. PET: 18fluorodeoxiglucosa, 6-fluorodopamina y Chidroxiefedrina: prometedor. TÁCTICA QUIRÚRGICA 1. Excluir que presente un Sdr. MEN: PTH y Ca (descartar hiperparatiroidismo), Calcitonina y CEA (descartar Ca. medular); determinar mutación protooncogen RET ( a pesar de hallazgos familiares negativos y bioquímicos, para exluir caso índice y feocromocitoma como primera manifestación) 2. Obtain a consultation with an ophthalmologist to rule out retinal angiomas, and consider brain MRI to exclude cerebellar hemangioblastomas (VHL disease). 3. Obtain a CT scan of the kidneys and pancreas to rule out cysts. 4. Mantener hemodinámica estable al menos 15 días antes de la cirugía: 2.1 Calcioantagonista (nifedipino retard en pacientes asintomáticos o nifedipino 10 mgr/8 hr con HTA) 2.2 α1 bloqueantes tipo doxazosina si persiste la HTA 2.3 Si FC > 100 lpm: β bloqueante atenolol/propanolol (nunca betabloquear sin bloqueo α previo) 3. Cirugía: resección completa, mínima manipulación y ligadura precoz de la vena adrenal. Vía laparoscópica de elección. Si tumor extraadrenal: laparotomía media Ante un MEN 2: Adrenalectomía unilateral de la glándula afectada. Recidiva contralateral 50% a los 10 años (seguimiento estrecho) Si maligno: resección incluyendo estructuras infiltradas. 4. Problemas postquirúrgicos: hipotensión (por hipovolemia tras el cese de la vasoconstricción); hipoglucemia e hiperinsulinismo de rebote tras cesar el efecto inhibitorio de las catecolaminas sobre la secreción de insulina. SEGUIMIENTO En caso de adrenalectomía bilateral: tto. sustitutivo con glucocorticoides y mineralocorticoides. Hidrocortisona 30-40 mgr/día. Riesgo de insuficiencia suprarrenal (incluso grave) ante situaciones de estrés y sepsis. En caso de feocromocitoma benigno extirpado: Control de TA y deerminaciones de catecolaminas y metabolitos en orina 1 vez año/5 años; 5% recidivan. Intentar 2ª intervención si se objetiva recidiva En caso de feocromocitoma maligno: Control de TA: α bloqueantes; Metirosina disminuye la producción de catecolaminas(Inhibe la tirosina hidroxilasa, que cataliza la conversión de tirosina a dopa) β bloqueantes: miocardiopatía catecolaminergica MIBGI131 disminuye el tamaño tumoral y mejora la sintomatología. Menos del 50% de pacientes con feocromocitoma maligno están vivos a los 5 años. Pregnancy o o o o o o Feocromocitoma ocurren durante el embarazo tiene un pronóstico grave, con tasas de mortalidad materna y fetal del 48% y 55%, respectivamente. La mortalidad materna se elimina virtualmente y la tasa de mortalidad fetal se reduce al 15% si el diagnóstico se hace antes del parto. Administrar el bloqueo alfa-adrenérgicos (fenoxibenzamina) tan pronto como se confirme el diagnóstico. Extirpar el tumor quirúrgicamente tan pronto como sea posible durante los primeros dos trimestres después de la preparación adecuada. El embarazo no tiene por qué darse por concluido. El aborto espontáneo es muy probable. Durante el tercer trimestre, tan pronto como la madurez pulmonar fetal se confirma, lleve a cabo la extirpación quirúrgica del tumor y siga con el parto por cesárea. I M Á G E N E S Incidentally discovered pheochromocytoma in 55-year-old man who underwent CT for lower abdominal cramping and diarrhea. Unenhanced CT scan shows ovoid right adrenal mass that measured 37 H. After iodinated contrast enhancement, CT scan shows multiple areas lack enhancement (arrowheads), consistent with necrosis, in this mass that enhances more than liver. Symptomatic pheochromocytoma in 44-year-old woman with history of carotid body tumor and paraganglioma. Enhanced CT scan shows homogeneous enhancement. 19-year-old woman with symptomatic pheochromocytoma that has both calcification and necrosis. Unenhanced CT scan shows central punctate calcification (arrow).After iodinated contrast material administration, CT scan shows central calcification is surrounded by poorly defined nonenhancing region of necrosis.
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