West New York PUBLIC SCHOOLS - West New York School District

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West New York PUBLIC SCHOOLS
Request for Supervision at Dismissal from School Form
Any parent(s) or legal guardian(s) of a pupil attending a district-operated school or program in grades Pre-Kindergarten
to twelve, where the pupil is not eligible for District-provided transportation or is eligible and elects not to use districtprovided transportation after dismissal may request the school or program to release the pupil to walk home after
dismissal without the need to be released to the parent(s) or legal guardian(s). The parent(s) or legal guardian(s) may
also permit students to be released to an escort other than the parent or legal guardian. The parent or legal guardian
may designate up to three escorts. The parent(s) or legal guardian(s) requesting their child(ren) be released to an escort
will only be released to a parent(s) or legal guardian(s) or parent(s) or legal guardian(s)-designated escort after dismissal
must submit a completed Request for Supervision at Dismissal from School Form to the Principal or designee, or
program administrator. Additionally, pupils will only be released unescorted upon receipt by the District of the Request
for Supervision at Dismissal from School Form.
The Form shall be made available in the Main office of the school building or the location of the program; upon request to
the Principal, or designee, or the program administrator; on the school or school district website; and to parent(s) or legal
guardian(s) in the beginning of the school year.
In order for the school administration to effectively implement the requirements of this Policy and to ensure the safety
and security of pupils that will be released, the parental request shall be applicable for every school day and shall apply
for a duration period of the entire school year. The Request Form must be resubmitted at the end of the duration period.
In addition, a parent(s) or legal guardian(s) may rescind their Request by submitting a written request to the Principal or
program administrator indicating the date in which the parent(s) or legal guardian(s) no longer requests the school
provide supervision of their child(ren) after school dismissal. The child(ren) will be dismissed in accordance with typical
dismissal protocol effective the date indicated in the rescinding request.
___I hereby give permission for my son/daughter to walk home unescorted from school.
___I do NOT give permission for my son/daughter to walk home unescorted from school.
___My child should only be released to the following designated escort(s):
1. _____________________
2. _____________________
3. _____________________
Relationship ______________
Relationship ______________
Relationship ______________
Student Name ______________________________________________________
School: ___________________________________________________________
Grade/Homeroom Teacher Name: ______________________________________
Parent/Guardian Name (PRINT):________________________________________
Parent/Guardian Signature: ___________________________ Date: ___________
School Year ______ - _______
(P lease fill out one of these form s for each child.)
ESCUELAS PÚBLICAS DE WEST NEW YORK
Formulario para solicitar supervisión después de la escuela
El padre, madre o guardián de un estudiante que asista a una escuela pública o a un programa escolar del distrito en los
grades pre-K-12, donde el estudiante no es elegible para recibir transportación del distrito o que sea elegible y decida no
utilizar la transportación del distrito después de la escuela, puede solicitar que la escuela o el programa deje que el
estudiante se vaya a casa caminando al final del día escolar sin necesidad de tener que ser entregado al padre, madre, o
guardián legal. El padre, madre, o guardián legal también pueden permitir que el estudiante sea entregado a un
acompañante. El padre, madre, o guardián legal puede nombrar hasta tres acompañantes. Los padres o guardianes
legales solicitando que sus hijos sean entregados a un acompañante solamente serán entregados a los padres, o
guardián legal, o a los acompañantes que los padres o guardián legal han nombrado deben presentar al principal, su
representante o al director del programa el Formulario para solicitar supervisión después de la escuela. Además, los
estudiantes solo serán autorizados a irse a casa sin un acompañante en cuanto el distrito reciba el Formulario para
solicitar supervisión después de la escuela.
El formulario debe estar disponible en la oficina principal de la escuela o programa; solicitándola al director, su
representante, o al administrador del programa; en la página web de la escuela o del distrito; y a los padres o guardianes
legales al principio del curso escolar.
Para que la administración de la escuela pueda implementar satisfactoriamente los requisitos de esta Póliza y para
aseverar la seguridad de los estudiantes con permiso de irse a casa solos o con un acompañante, la solicitud de
supervisión será efectiva para todos los días de clases y el periodo de duración del año escolar. El formulario debe ser reenviado al final del periodo de duración. Además los padres o guardianes legales pueden cancelar la solicitud enviando
una petición por escrito al Director o administrador del programa indicando la fecha en la que los padres o guardianes
legales no solicitan más que la escuela provea supervisión de sus hijos después de la escuela. La salida de la escuela de
estos estudiantes seguirá el protocolo típico en la fecha indicada en la solicitud de cancelación.
___ Yo doy permiso para que mi hijo/a vaya caminando de la escuela a la casa sin un acompañante.
___ Yo NO doy permiso para que mi hijo/a vaya caminando de la escuela a la casa sin un acompañante
___ Mi hijo/a debe ser acompañado solamente por los siguientes acompañantes:
1. ____________________________
2. ____________________________
3. ____________________________
Parentesco _________________
Parentesco _________________
Parentesco _________________
Nombre del estudiante: ___________________________________________________________
Escuela: _______________________________________________________________________
Grade/Nombre del maestro: ________________________________________________________
Nombre del padre/madre/guardián legal (LETRA CURSIVA) _______________________________
Firma del padre/madre/guardián legal: ____________________________ Fecha: ______________
Año Escolar ________- ____________
(P or favor llene un form ulario para cada uno de sus hijos)