Sellado del sistema de conductos en ápices de gran

Caso Clínico
ENOOOONCIA • Volumen 30 • Número 3 • Julio-Septiembre 2012
Sellado del sistema de conductos en ápices de gran
calibre apical: a propósito de dos casos
Arturo Merino Giraltl, Antonio García Vargas 2, Jacobo Gil Gill,
Roberto Estévez Luaña 3
'Alumno Máster Oficial Endodoncia Avanzada de la UEM. Miembro AEDE.
2Endodoncista Exclusivo Málaga. Máster Oficial de Endodoncia Avanzada de la UEM. Miembro AEDE.
3Endodoncista Exclusivo Madrid. Profesor Colaborador Máster Oficial de Endodoncia Avanzada de
la UEM. Miembro Titular AEDE
RESUMEN
El tratamiento de dientes con ápice de gran calibre y periodontitis apical crónica debe afrontarse clínicamente como un desafio. El sellado
tridimensional y hermético del sistema de conductos, junto a una correcta limpieza y desinfección del mismo, en dientes con ausencia de un
adecuado stop apical son objetivos fundamentales para conseguir el éxito a largo plazo en el tratamiento de estos dientes. En este artículo se
presentan dos casos clínicos con ápices de gran calibre y periodontitis apical crónica, que fueron afrontados de distinta manera obteniéndose
los mismos resultados a largo plazo.
PALABRAS CLAVE
Ápice de gran calibre; Reabsorción externa inflamatoria; Sellado tridimensional.
ABSTRACT
Root canal trealment in teeth with large diameter apex and apica! periodontitis must be confronted clinically as a challenge. Three dimensiol¡a! and hennetic
fillil1g as a cleal1ing and desinfection of the root cana! system in teeth with absence of the apical cOl1striction are essential aims to achieve the long-term success of
treatment. In this article there are exposed two clinical cases with !arge diameter ápex and apical periodontitis with different clinical maJlagement and the same
long-term outcome results.
KEYWORDS
Large diameter apex; Injlamattory external resorption; Tridimesional filling.
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Sellado del sistema de conductos en ápices de gran calibre apical: a propósito de dos casos.
INTRODUCCIÓN
El objetivo del tratamiento endodóntico es la localización,
conformación y limpieza de todos los conductos radiculares
y su posterior obturación tridimensional para conseguir un
sellado hermético que prevenga la entrada de bacterias, sepulte los microorganismos remanentes y corte el suministro de
nutrientes al interior del conducto(l). Como sabemos entre
las características que el material de obturación ideal debe
incluir se encuentran: ser bacteriostático, no irritante para
los tejidos periapicales, buen sellado apical y lateral, resistente a la humedad y no contraerse una vez colocado(2). Los
ápices de gran diámetro ponen especialmente a prueba estas
características. Diversos estudios in vitro han demostrado
que la gutapercha puede ser vulnerable a la filtración, especialmente cuando se encuentra en contacto íntimo con los
tejidos periapicales, situación que suele darse en dientes con
ápices de gran tamaño.
Se define apicoformación como una técnica que nos permite crear o inducir la formación de una barrera apical artificial en un diente con ápice abierto o la continuación del desarrollo apical en una raíz con formación incompleta y pulpa
necrótica(3). Durante muchos años el hidróxido de calcio ha
sido el material de elección para este tipo de tratamientos
desde que Granath lo emplease por primera vez con éxito en
1959(4). En el momento que se creaba una pseudo barrera debido al empleo del hidróxido de calcio, ya se podía compactar
la gutapercha en el tercio apical. Si bien el número de sesiones y el tiempo necesario para la consolidación apical con
hidróxido de calcio, así como el incremento del riesgo de fractura, nos hacen buscar otros materiales diferentes para la realización de apicoformaciones.
Recientemente ha aparecido un material que constituye una buena alternativa, el
MTA (agregado trióxido mineral), que debido a sus propiedades(5) nos permiten realizar el proceso de apexificación en
una sola sesión. A continuación, se describen dos casos clínicos, que debido a la presencia de necrosis de larga evolución,
presentaban reabsorciones externas inflamatorias. El sellado
tridimensional del sistema de conductos fue afrontado de
dos maneras distintas, con el mismo resultado.
CASO CLÍNICO 1
Acude a la Clínica de Endodoncia un paciente de 30 años
de edad sin antecedentes médicos reseñables, referido por
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su odontólogo general para valorar la necesidad de tratamiento
de conductos en diente 21. El paciente está asintomático. A
la inspección inh'aoral se observa una lesión cariasa que afecta al ángulo inciso-mesial del diente 21 con presencia de caries.
Se le realizan pruebas diagnósticas: percusión horizontal y
vertical negativa en dientes 11, 21 Y 22. Palpación negativa
en zona de fondo de vestíbulo a ese nivel. Test de vitalidad
negativo en diente 21, siendo positivo y normal en dientes
11 y 22. Sondaje periodontal dentro de los límites normales.
Se realiza una radiografía de diagnóstico (Fig. lA) observándose una periodontitis apical crónica con reabsorción apical
inflamatoria en diente 21. Se le explica al paciente la necesidad de realizar el tratamiento de conductos.
Tras la aplicación de anestesia, se procede a realizar la apertura del diente 21 con fresa redonda de diamante. Tras colocar el aislamiento absoluto, se irrigó inicialmente con hipoclorita sódico al 4,2% con ayuda de jeringa y aguja monoject
27G. Se obtuvo la longitud de trabajo con la ayuda dellocalizador de ápices I-Pex (NSK Nakanishi INe., Tochigi, Japan)
con lima K 40 Yse realizó radiografía de conductometría (Fig.
lB). La longitud de trabajo fue de 18mm. Se instrumentó con
el sistema Protaper® (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza)
utilizando la secuencia SI, S2, Sx, F1 YF2, Yse terminó la preparación apical con el Sistema Profile® (Dentsply-Maillefer,
Ballaigues, Suiza) utilizando la lima 60/04. Durante toda la
instrumentación se irrigó con NaOCl al 4,2% y la macrocánula (55/02) del sistema de presión negativa Endo-Yac (Discus Dental, Culver City, CA, USA), para evitar una posible
extrusión del irrigante al periápice, debido a la reabsorción
apical que presenta el caso. El diámetro apical se calibró con
limas K obteniendo un stop apical a longitud de trabajo con
una lima K 70. Se realizó una irrigación final con NaOCl al
4,2% y activación ultrasónica pasiva con lima Irrisafe® (Satelec-Acteon, Merignac, Francia) a -2 mm de la longitud de trabajo evitando tocar las paredes del conducto durante 20 segundos. Tras el secado con puntas de papel, se irrigó con ácido
cítrico al 10% con el fin de eliminar el barrillo dentinario, activándolo también durante 20 segundos, como se hizo con el
hipoclorito de sodio. Se secó el conducto con puntas de papel
y se repitió la secuencia de irrigación final 3 veces (NaOCl
4,2% y activación con lima Irrisafe 20 segundos, secado con
puntas de papet ácido cítrico 10% más activación con lima
Irrisafe 20 segundos).
Tras el secado final con puntas de papel se procedió a realizar la obturación. Se tomó una radiografía de conometría
con gutapercha Autofit 6% (SybronEndo, Orange CA, USA)
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medio y coronal. El cemento utilizado fue Iop Seal® (DentsplyMaillefer, Ballaigues, Suiza). Se limpió la cámara pulpar con
una bolita de algodón y alcohol. Se colocó una bolita de algodón seca y Cavit G (3M ESPE, St Paul, MN) como obturación
provisional (Fig le). Se tomó una radiografía final (Fig. ID)
donde se puede apreciar al relleno de un conducto lateral
apical de gran calibre, debido en gran parte, a la acción del
irrigante a ese nivel por la activación ultrasónica pasiva.
El paciente fue remitido a su odontólogo para la realización de la restauración definitiva, y acudió a revisión a los 6
meses. En la radiografía de control (Fig ID) no se observaron anomalías clínicas ni radiográficas. El paciente acudió
asintomático.
CASO CLÍNICO 2
Figura 1. Tm/alllielllo d~ mnductlJ5 en diellte 210011 real1sord611 (¡piel/l./\,) Rndiografíll diagnóstico; B) mdiogm¡rll cOl/dl/cwmetrla; C: radiogmfía fil1al dOllde se
pm:dc apN!Clor el cal/dueto lateral sc/ll/do, correspol/diellte 11 la lesiól1 lateral; D)
rev;sió" a los 6 1Il11Sl!S, .lollde se J!!!ede armar 111 bl/ena elJ()lll~611 del roso_._
calibrada a 70, para comprobar que la longitud era la correcta. El tercio apical se obturó con la técnica de condensación
vertical con la ayuda del System B de la unidad de obturación Elements (SybronEndo, Orange CA, USA) a -4mm de la
longitud de trabajo. Con la ayuda de un plugger d Buchanan 1-2 se compactó verticalment para vitar la c ntracción
de la gutapercha al enfriarse. El backfill (relleno tercio m dio
y coronal) se realizó con el Extruder de la unidad de Obturación Elements ( ybronEndo, Orange CA, USA) Yla compactación vertical de la gutapercha en la parte coronal con plugger de Buchanan 3-4 para conseguir una mejor adaptación
de la gutapercha a las paredes del conducto en los tercios
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Acude a la clínica del Máster de Endodoncia de la Universidad Europea de Madrid una paciente mujer de 47 años que
demanda una solución protética para el sector anterosuperior.
A la exploración presenta una gran destrucción de la corona
del incisivo central superior derecho con exposición del conducto radicular. La historia dental determina que la paciente
sufrió un traumatismo hace 5 años y desde entonces no ha recibido ningún tratamiento. Las pruebas de percusión y palpación a fondo de vestíbulo son negativas y el diente no tiene
ninguna respuesta a los estímulos térmicos. En la exploración
radiológica (Fig. 2A) se observa una imagen radiolúcida periapical con reabsorción radicular externa. Se diagnostica una
necrosis pulpar con periodontitis apical y se decide realizar la
endodoncia por vía ortógrada informando a la paciente que
es muy probable que haya que realizar una barrera apical con
MIA. Se inicia el tratamiento con la colocación de anestesia
infiltrativa en vestibular y palatino y el aislamiento absoluto
de la pieza mediante dique de goma.
realizó la cavidad de
acceso por la cavidad palatina. y 'e estableció entone la longitud de trabajo en 16 mm ayudándonos para eHo de un LEA
Propex TI y una lima K 30 (Fig. 2B).
Se realizó un ensanchamiento del tercio coronal y medio
con limas SI, S2 y SX del sistema Protaper (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Switzerland). La instrumentación apical se
realizó con limas K manuales llegando hasta una LAM de
80. Durante toda la irrigación se introdujo en el tercio coronallmL de NaOCl entre cada lima.
Al igual que en el caso anterior y debido al riesgo de extrusión de los irrigantes se utilizó la macrocánula del sistema
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Sellado del sistema de conductos en ápices de gran calibre apical: a propósito de dos casos.
encía de aspecto sano sin signos de inflamación y el sondaje
es de 2-3 mm en todo el contorno del diente 11. Las pruebas
de palpación y percusión son negativas y en la radiografía se
evidencia desaparición de la lesión perirradicular (Fig. 2D).
DISCUSIÓN
Figura 2. Tratamiento de conductos en diellte 21. A) Radiografía diagnóstico;
B) radiografía de conductometría; C) radiografía final; D) reuisión a los 6 meses,
donde se Ruede ap"!"eciar la buena euolución del caso.
EndoVac para iu-igar el conducto con 3 mL de NaOCl al 5,25%,
3 mL de EDTA ] 7% YfinaJm nte 3 mL de aOCl al 5,25%.
Para la obturación e u ó el instrumento MTA GUN para el
transporte del material ha ta el interior del conducto y de pué e compactó con un plu ger de Buchanan n"3 hasta conseguir una barrera de uno 4mm de longitud. Una vez coloeado y con el obj tiv de mejorar u adaptación se vibr indirectamente 1MTA con la ayuda del ultra anido . Una v z
comprobada radiográficamente la c rrecta colocaci n del MTA
e realizó un back(iJlu ando el istema microseal mediante
un PacMac 25.04 in ertado a lmm del tapón de MTA (Fig.
2 ). El tratamjent e finalizó con la realización de una r lauración provisional mediante TRM y la derivación de la
paciente al d partamento de pro todoncia.
ei mes despu el diente se encontraba ya re taurado
m diante un perno de fibra d vidrio y una corona c rárnica.
La paciente no referfa intomat lo fa alguna, ob erva una
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El sellado apical del conducto radicular es vital para el éxito
en endodoncia(6). Desde que Frank en 1966(7) popularizara la
técnica de cierre apical con hidróxido de calcio, ésta ha sido
utilizada con niveles de éxito alrededor del 90%(8). Sin embargo, esta técnica presenta dos grandes inconvenientes. En primer lugar se necesitan varias sesiones de recambio del hidróxido de calcio durante varios meses de tratamiento, lo que supone un reto para el paciente así como una posibilidad de reinfección por un fallo del material de restauración provisional(9,lO).
Además el uso prolongado del hidróxido de calcio puede debilitar la estructura de la dentina radicular y hacerla más susceptible a la fractura(ll,U), El MTA ha demostrado ser un material de obturación con unas óptimas cualidades de sellado en
ápices abiertos(13.14) debido a su capacidad para fraguar en
medios húmedos y a su biocompatibilidad(IS-19).
El hidróxido de calcio es el material más usado como medicamento entre citas debido a su capacidad bactericida y bacteriostática, además de su capacidad para disolver materia orgánica. Existe sin embargo cierta controversia acerca de si puede
o no mejorar las condiciones de fraguado del MTA. Varios estudios han demostrado que la dureza del MTA desciende drásticamente y presenta una superficie más porosa cuando fragua en medios ácidos (20). La elevación del pH producida por
el hidróxido de calcio (21) y su capacidad para disminuir el
proceso infeccioso pueden facilitar la consecución de un ambiente adecuado para la correcta adaptación del MTA en la dentina radicular y la zona periapical. Pese a todo 10 anteriormente
expuesto, el único estudio clínico que ha evaluado el éxito de
la apicoformación con MTA en una o dos sesiones(22) no muestra diferencias significativas entre los dos métodos de tratamiento tras controles de un afio. En la presente revisión, el caso
2 fue obturado en dos sesiones al tratarse de retratamientos
con infecciones de larga evolución.
Aunque no existe publicación que indique a partir de qué
calibre apical debemos emplear gutapercha o MTA, en el caso
1 decidimos emplear gutapercha. La existencia de un stop
apical adecuado, la presencia de una conicidad progresiva
corono-apical, fueron los principales determinantes para el
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empleo de este material, sumado a la facilidad de manipulación y adaptación. Seguramente el empleo de MIA, no hubiese facilitado la penetración de este material en el conducto
lateral, aumentando la posibilidad de fracaso en el tratamiento.
Corno hemos comentado anteriormente el sellado apical
es imprescindible para un correcto tratamiento endodóntico,
en el caso de realizarlo con MIA parece que 4rnrn de grosor
del material son suficientes(14), siendo la parte más importante como se empaqueta y adapta este a un ápice que puede
presentar contorn irregulares, especialmente cuando se halla
inmaduro o reab orbido. A mediad d lo 2000 comenzó a
usarse la energía ultrasónica transmitida a través de un plugger ha ta el MTA para favorecer la adaptación de te. Lawley y col .(23) demostraron en un e tudio in vitro que el MTA
adaptado u.1tra ónicamente era más re istente a la filtración.
Por su paJ·te, Yeung y col. en 2006(24) determinaron que la
den idad del material era mayor cllando e compactaba ultrasónicamente que cuando se hacia de manera manual.
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