La Oficina del Fondo siempre debe tener la dirección de correo de

La Oficina del Fondo siempre
debe tener la dirección de correo
de USTED Y DE SUS
DEPENDIENTES CUBIERTOS
actualizada para que se les
pueda enviar información
importante acerca de su Plan, así
como información sobre autopagos de COBRA cuando la
cobertura de usted o de un
dependiente está por terminarse.
TARJETA PARA CAMBIO DE DIRECCIÓN
FONDO DE BENEFICIOS DE LINE CONSTRUCTION
Este cambio es para: (marque uno) Empleado y Dependientes
Dependiente SOLAMENTE
Otro (explique)_____________________________
Si el cambio es por un DEPENDIENTE SOLAMENTE, escriba el nombre complete del dependiente___________________________________
__________________________________________________________________________________ ___________________________________
Nombre del Empleado (Apellido)
(Nombre)
(Inicial de Segundo Nombre)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
___________________________________________________
Fecha en que el Cambio de Dirección Toma Efecto
Si va a cambiar de dirección, o si ______________________________________________________________________________________________________________________
su dirección ya ha cambiado,
Dirección Previa (Calle)
(Ciudad)
(Estado)
(Código Postal)
(Teléfono con Código de Área)
complete esta tarjeta por
______________________________________________________________________________________________________________________
completo y fírmela.
Nueva Direccion (Calle)
Ponga un timbre postal en el
lugar indicado y envíe la tarjeta
por correo a LINECO.
(Ciudad)
(Estado)
(Código Postal)
(Teléfono con Código de Área)
______________________________________________________________ ______________________________________________________
Firma del Empleado
Fecha de la Firma
ENVÍE EL FORMULARIO COMPLETO A:
LINE CONSTRUCTION BENEFIT FUND
821 PARKVIEW BOULEVARD
LOMBARD, IL 60148-3230