SOLICITUD DE AUTORIZACIONES

Consejería de
Economía e Infraestructuras
Dirección General de
Infraestructuras
NÚMERO DE
SOLICITUD
Avda de las Comunidades s/n
06800 Mérida
http://www.juntaex.es
Teléfono: 924 33 20 00
SOLICITUD DE AUTORIZACIONES
SERVICIO DE INFRAESTRUCTURAS VIARIAS
DATOS DEL SOLICITANTE
NIF/CIF
APELLIDOS Y NOMBRE
DIRECCIÓN (calle, plaza, nº, etc.)
COD. POSTAL
TELÉFONO
POBLACIÓN
PROVINCIA
DATOS OBRA SOLICITADA
COD.
0
1
SERVIDUMBRE DE PASO
DATOS COMPLEMENTARIOS:
0
2
CERRAMIENTO
0
3
CRUCE SUBTERRÁNEO
0
4
CRUCE AÉREO
0
5
CONSTRUCCIÓN DE EDIFICACIONES
0
6
ESTACIÓN DE SERVICIO
0
7
INSTALACION DE BÁCULOS
0
8
LÍNEAS ELÉCTRICAS O TELEFÓNICAS
0
9
MARCAS VIALES
1
0
PUESTO DE SOCORRO
1
1
TALA Y REPOBLACIÓN FORESTAL
P. KM.
1
2
LICENCIAS DE TRÁFICO RODADO
DE:
3
0
DEVOLUCIÓN DE FIANZA
MARGEN
CARRETERA
A:
IZQUIERDO
DERECHO
INSTRUCCIONES GENERALES
1º) El impreso se rellenará en Mayúsculas, preferentemente.
2º) Marque con una X la zona sombreada, del tipo de obra a solicitar.
Fecha:
FIRMA DEL SOLICITANTE
3º) Sólo podrá solicitarse autorización para un solo tipo de obra.
4º) Especifique en el recuadro blanco, cualquier otro tipo de actuación no
recogida en el cuadro de obra solicitada.
5º) Previo a la Autorización, si procede, recibirá notificación de abono de
Tasas / Fianza.
6º) En caso de devolución de fianza, deberá especificar en el apartado de
Datos Complementarios en nº de Autorización de la obra.
Fdo.:
OTRA: Este impreso podrá entregarse en los SS.TT. de la CONSEJERÍA
DE ECONOMÍA E INFRAESTRUCTURAS en Cáceres (Avda. Primo de
Rivera, 2) y Badajoz (Avda. de Europa, 10, 1ª Plta) o en cualquiera de los
Centros de Atención Administrativa de la Junta de Extremadura.
AMBOS