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ARTÍCULOS INVESTIGACIÓN
REVISTA ANACEM
ISSN 0718 - 5308 VERSIÓN IMPRESA
ISSN 0718 - 7041 VERSIÓN EN LÍNEA
ARTÍCULO INVESTIGACIÓN
Reacciones Adversas de la Vacunación contra la Influenza Humana
en adultos jóvenes de la Araucanía en Abril – Mayo 2010.
Adverse reactions of the anti Influenza vaccination in young adults from Araucanía
between April – May 2010.
Yasna Salinas G.1, Daniela Rivas V.1, Pablo Urbina V.1, Simón Ríos O.1, Roxana Gayoso N.2
(1) Estudiante Cuarto Año Medicina, Universidad de La Frontera, Chile.
(2) Magíster en Epidemiología Clínica, Médico Cirujano, Universidad de La Frontera, Chile.
Recibido el 20 de noviembre de 2010. Aceptado el 20 de diciembre de 2010.
RESUMEN
INTRODUCCION: El año 2009 el mundo fue sorprendido por
una pandemia provocada por el virus de la influenza A(H1N1).
Ha existido gran controversia por el uso de la vacuna dada su
supuesta alta prevalencia de reacciones adversas. OBJETIVO:
Describir la prevalencia de las reacciones adversas relacionadas
con la vacunación H1N1 2010, en estudiantes de la Facultad de
Medicina de la Universidad de La Frontera de Temuco en AbrilMayo 2010. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio de corte transversal. Se aplicó, presencialmente, un cuestionario con campo
obligatorio de síntomas frecuentes según Laboratorio Sanofi
Pasteur: dolor, enrojecimiento, mialgias, fiebre y malestar general y un campo abierto para describir otros tipos de reacciones, a estudiantes seleccionados mediante muestreo simple por
concurrencia, de la Facultad de Medicina de la Universidad de
La Frontera de Temuco, tras la campaña de vacunación de abril
– mayo de 2010. El análisis de datos se realizó con Stata 10.0
RESULTADOS: Se encuestó 98 alumnos (15,43%), del total de
vacunados. Un 50% no tuvo síntomas. De los que presentaron
síntomas, 40,8% refirió inflamación en la zona de inyección,
49% malestar general, 20,1% fiebre y 26,5% mialgias. Además,
88% tuvo uno o dos síntomas, el 12% refirió 3 síntomas o más.
DISCUSIÓN: Un alto porcentaje presentó alguna reacción adversa, sin embargo las más frecuentes fueron menores: inflamación
local y malestar general. Sólo hubo un 6% que presentó más de 3
síntomas y no se presentaron reacciones adversas que requirieran hospitalización.
ABSTRACT
INTRODUCTION: In 2009 the World was shocked by the influenza A (H1N1) pandemia. A huge debate has taken place for
the convenience of the anti A(H1N1) vaccination in relation to
the few clinical trials and the adverse reactions generated by
other vaccines produced under the same process. METHODS:
Cross-sectional study in students selected by simple sampling
and concurrence criteria in the Faculty of Medicine of the Universidad de La Frontera in Temuco, Chile, after the vaccination
campaign from April to May 2010. We developed a simple cuestionnaire with obligatory fields of frequent symptoms reported
by Sanofi Pasteur: local pain, redness, myalgias, fever, malaise,
and an open field to describe any other reaction. Data analysis was performed with Stata 10.0 RESULTS: We surveyed 98
students (15.43%) of the total vaccinated students population.
50% had no symptoms, 40,8% reported swelling in the area,
malaise 49%, 20,1 % fever and 26,5% myalgias. Of those with
symptoms 88% had one or two symptoms, 12% reported three
or more symptoms. DISCUSSION: A high percentage had some
adverse reaction, however the most frequent were mild: local
swelling and general discomfort. There were only 6% who presented more than 3 symptoms and there were no adverse events
requiring hospitalisation.
KEY WORDS: Human Influenza, Influenza Vaccines, Adverse
effects.
PALABRAS CLAVE: Influenza Humana, Vacuna antiinfluenza,
efectos adversos.
INTRODUCCIÓN
Desde abril de 2009, el mundo se ve azotado por una pandemia
provocada por una variación del virus de la influenza A(H1N1).
Tal como ocurre con otros virus, éste se transmite de persona a
persona a través de la tos, los estornudos, y en ocasiones, al tocar
objetos contaminados (1,2,3).
En más de 214 países se han reportado casos confirmados, incluyendo 18.036 muertes por la misma causa con fecha 09 de
mayo de 2010 (4).
En Chile el pasado año la infección dejó 368.129 notificaciones
de casos ambulatorios compatibles con la definición de caso sospechoso, además, 12.302 casos confirmados por PCR específico
en tiempo real y de ellos 155 personas fallecieron (5,6).
Nuestro país instauró la inmunización contra el virus AH1N1
monovalente para personas con mayor riesgo (7), no obstante
los medios de comunicación masiva han criticado su uso basándose en las Reacciones Adversas (RA) desarrolladas. Estas controversias han hecho al público rechazar su administración no
sólo en Chile (8), por esto, por la implicancia epidemiológica que
tiene el problema, la escasez de estudios al respecto, por ser un
tema de actualidad y que nos afecta directamente, hemos realizado este estudio buscando describir las reacciones adversas
más frecuentemente presentadas en un grupo de adultos jóvenes de La Araucanía.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se realiza un estudio de corte transversal, muestreo no probabilístico consecutivo. Población Blanco: Adultos jóvenes de La
Araucanía, población accesible 635 estudiantes de la UniverREVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)
65
Reacciones Adversas de la Vacunación contra la Influenza Humana en adultos jóvenes de la Araucanía en Abril – Mayo 2010.
sidad de La Frontera (UFRO) de Temuco, vacunados contra la
Influenza Humana en la campaña abril-mayo 2010. Muestra:
muestreo simple por concurrencia. Los criterios de inclusión
empleados son: que hallan sido vacunados y consientan participar del estudio.
Se creó y aplicó un cuestionario no validado, basándonos en las
RA mencionadas por el Laboratorio Sanofi Pasteur con un campo de selección múltiple no excluyente y un campo abierto donde el encuestado puede señalar algún otro tipo de reacción que
no se encuentre entre las opciones prescritas. Los pacientes consintieron por escrito, el uso de la información encuestada (Figura 1). Este cuestionario fue aplicado 3 semanas post-campaña de
vacunación, de manera presencial. Además se solicitaron antecedentes al Hospital Hernán Henríquez Aravena (Hospital Regional en convenio con Universidad de La Frontera) por consultas
u hospitalizaciones producto de RA de la población en estudio.
Los datos fueron analizados con Stata 10.0.
GRÁFICO 1. Presencia de RA.
GRÁFICO 2. RA a la vacunación.
FIGURA 1.
Con motivo de un estudio acerca de las reacciones adversas a la vacuna
anti AH1N1, realizamos esta encuesta avalada por el Director de la Carrera de Medicina, Dr. Víctor Caire.
Te pedimos que nos cooperes colocando las opciones que corresponden
a tu caso.
La información contenida será confidencial.
Edad:_______
¿Te vacunaste contra la Influenza AH1N1?
SI _______
NO _______
¿Presentaste alguno de estos síntomas?
(Marca el o los que hayas presentado en los 7 días siguientes a la vacunación)
_______ Dolor, enrojecimiento, sensibilidad o inflamación en el sitio de punción.
Las reacciones adversas más comunes fueron el malestar general
y los síntomas inflamatorios locales, con el 49% y 40,8% respectivamente (Gráfico 3). Además las mialgias y la fiebre se presentaron en el 26,5% y 20,1% respectivamente.
GRÁFICO 3.
_______ Fiebre
_______ Malestar
_______ Mialgias
Si tuviste otra reacción, favor señalarla en el espacio siguiente:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
_____________________
Firma
RESULTADOS
Durante el periodo de vacunación en la Universidad de La Frontera se vacunó a 635 estudiantes, de ellos encuestamos a 98
(15.4%) cuyo rango de edades estuvo entre 20 y 28 años. No
hubo RA entre los encuestados, que requiriera hospitalización.
El 32,6% de todos los que presentaron RA mencionó haber presentado “Otra RA” en el campo abierto, de ellas, síntomas inespecíficos y cefalea se presentaron en 5 casos (Gráfico 4).
El 50% de la muestra presentó alguna reacción adversa (Gráfico
1). El 53% de los que presentaron RA tuvo sólo una (Gráfico 2) y
35% presentó dos reacciones adversas. El restante 12% presentó
3 o más reacciones adversas.
REVISTA ANACEM. VOL.4 (2010)
66
Reacciones Adversas de la Vacunación contra la Influenza Humana en adultos jóvenes de la Araucanía en Abril – Mayo 2010.
GRÁFICO 4.
DISCUSIÓN
Debido a que la vacuna anti AH1N1 ha sido fabricada de forma similar a la estacional, se espera que las reacciones adversas
(RA) sean las mismas o similares que aquella (9). Las RA se han
clasificado en reacciones adversas no graves, graves no mortales
o mortales, siendo las más frecuentes aquellas no graves: dolor
local e inflamación en el sitio de punción que puede durar hasta
dos días (entre un 10% - 64% de los pacientes), fiebre, malestar,
mialgia y otros síntomas sistémicos que comienzan entre 6 y 12
horas después de la vacunación y pueden persistir por 1 a 2 días.
Hasta esa fecha, se clasificaron 3 casos de Sd. de Guillain-Barré
y 15 casos de anafilaxia como reacciones adversas graves (9,10).
En nuestro estudio observamos que la mitad de los encuestados
presentó reacciones adversas, pero en su mayoría fue sólo una.
De éstas, malestar general y síntomas locales son las RA más frecuentes. No se presentaron RA que requirieran hospitalización
ni se encontraron antecedentes en la base de datos del hospital
regional. El 32,6% presentó otra RA de las cuales síntomas inespecíficos y cefalea fueron las más frecuentes.
Ya que este estudio se realizó en pacientes adulto–jóvenes de la
Facultad de Medicina de la Universidad de La Frontera, Temuco,
representa las prevalencias de RA sólo en este grupo etáreo. Estamos consientes de que nuestro estudio tiene limitaciones por ser
una población homogénea, no obstante, posiblemente la tasas de
RA identificadas y comunicadas sean inclusive más reales, ya que
los alumnos de la facultad están familiarizados con los síntomas y
signos propios de estos procedimientos y se trata también de una
población cautiva, lo que nos permite tener una mejor información
de los eventuales RA más severas, porque a la fecha no se reportaron casos por complicaciones derivadas de la vacunación en el
Hospital Hernán Henríquez Aravena, el cual concentra las atenciones especializadas en la región de La Araucanía. Junto con esto, es
posible que en el momento de la aplicación de la encuesta los casos
con reacciones adversas de mayor severidad simplemente no participaron de la recolección de los datos, e incluso se debe considerar
el hecho de que los encuestados pueden no haber recordado alguno
de los síntomas, dado que la recolección de los datos se realizó tres
semanas luego de terminada la campaña de vacunación al interior
de la Universidad, pero como la población accesible tiene conocimiento de las reacciones adversas, creemos que las identifica mejor
y así también las puede recordar más fácilmente.
Como futuras implicaciones de este estudio, nos interesaría conocer la prevalencia de reacciones adversas ante la inmunización
por la vacuna multivalente, la cual contiene Timerosal, aplicada
en las regiones de O’Higgins, Maule y Bío-Bío, posterior al terremoto del 27 de febrero de 2010.
A pesar de las limitaciones de nuestro trabajo, los resultados coinciden con la publicación en “The Lancet” de Eric Plennevaux
(11) quien informa la aparición de RA en el 50% de los pacientes
y ninguno requirió hospitalización, reportando como RA más
frecuente, los síntomas en la zona de la inyección, a diferencia
de los hallazgos de nuestra muestra. Otros estudios, como el de
Nichol et al (12), encontraron una menor aparición de efectos
adversos para la vacuna contra la influenza estacional, pero al
igual que en nuestro estudio, todos de baja gravedad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ginsberg M, Maroufi A, Dunne G, Sunega
DR; Giessick J, McVay P, et al. Swine influenza
A (H1N1) infection in two children-Southern
California, March-April 2009. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2009; 58 (15) : 400 - 402
2. Moorman J. Viral characteristics of influenza. South Med J 2003; 96(8); 758-61.
3. Zambon M. The pathogenesis of influenza in humans. Rev Med Virol 2001;
11:227-41.
4. World Health Organization (WHO),
2009. Pandemic (H1N1) 2009 - update
100. Disponible en: http://www.who.
int/csr/don/2010_05_14/en/index.html
[Accedido Mayo 17, 2010].
5. Ministerio de Salud (Chile). Influenza
pandémica (H1N1) 2009, Reporte de Situación. Santiago, 16 de Marzo de 2010.
Disponible en: www.sochinf.cl
6. Jiménez J. Mediciones y predicciones en
influenza. Rev. chil. infectol. [online]. 2010,
vol.27, n.2 [citado 2010-07-25], pp. 109111 . Disponible en: http://www.scielo.cl/
7. Ministerio de Salud (Chile). Influenza pandémica (H1N1) 2009, Medidas de
prevención de influenza. Consultado en
Julio 2010. Disponible en: http://www.
pandemia.cl
8. Torun SD, Torun F. Vaccination against
pandemic influenza A/H1N1 among healthcare workers and reasons for refusing vaccination in Istanbul in last pandemic alert
phase. Vaccine. 2010 Aug 9;28(35):5703-10.
9. Sanofi Pasteur Laboratories. Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine
Package Insert. 2009. Consultado en Julio
2010. Disponible en: http://www.fda.gov/
downloads/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/ucm182406.pdf
10. Centers for Disease Control and
Prevention (USA). Safety of influenza A
(H1N1) 2009 monovalent vaccines - United States, October 1-November 24, 2009.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009, December 4, 2009 / 58(Early Release);1-6.
11. Plennevaux E. Immune response
after a single vaccination against 2009
influenza A H1N1 in USA: a preliminary
report of two randomised controlled phase 2 trials. The Lancet 2010; 375, 9708:
41 - 48.
CORRESPONDENCIA
Autor: Yasna Salinas G.
Email: [email protected]
Los autores declaran no tener conflicto
de interés, en relación a este artículo.
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Perfil de Deserciones Infantiles y Adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal, Región Metropolitana,
entre los años 2006 – 2007.
Drop Profile of Children and Adolescents of Community Mental Health Center Quinta
Normal, in the period 2006 - 2007.
Christianne Zulic A.1, Ignacio Gutiérrez C.1, Carolina Barañao M.2, Adolfo Pérez Q.2, Esteban Rojas P.2,
Diana Poblete A.3
(1) Interno de Medicina, Universidad Mayor, Santiago, Chile.
(2) Alumno de Medicina, Universidad Mayor, Santiago, Chile.
(3) Médico Cirujano, Becada Psiquiatría, Directora COSAM Quinta Normal, Chile.
Recibido el 15 de agosto de 2010. Aceptado el 20 de diciembre de 2010.
RESUMEN
ABSTRACT
PALABRAS CLAVE: Salud Mental, Psiquiatría, Epidemiología
KEY WORDS: Mental Health, Psiquiatry, Epidemiology.
OBJETIVO: Describir las deserciones (DS) de pacientes infantiles
y adolescentes en un centro comunitario de salud mental. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio descriptivo y retrospectivo realizado en
el Centro Comunitario de Salud Mental de la Comuna de Quinta
Normal (COSAM). Se revisaron un total de 816 fichas clínicas (FC
entre Enero del 2006 y Diciembre del 2007, de éstas, 222 fichas
corresponden a menores de 18 años, de los cuales 27,2% son niños y 13,5% adolescentes. Se registraron aspectos demográficos
generales, diagnóstico y acciones realizadas, seleccionando aquellas de pacientes con DS. RESULTADOS: De la totalidad DS, un
35,5% son infantiles y 13,9% adolescentes. La mayor cantidad de
consultas se presentó en la población masculina siendo un 58%. El
lugar de procedencia más frecuente correspondió a atención primaria (51,4%) y el principal motivo de consulta a los problemas
conductuales con 44,8% Se encontraron casos sin registro en el
motivo de derivación en un 48%, diagnóstico de referencia en un
28,8% y en los diagnósticos por COSAM un 11%. DISCUSIÓN: Es
importante recalcar el alto porcentaje de pacientes que poseen un
“no registrado” en el motivo de derivación, diagnóstico de referencia y diagnóstico COSAM. Además, considerando que la mayoría
de los pacientes son derivados de la atención primaria, se concluye
que las políticas de intervención se deben basar en un correcto
manejo de ésta, primer eslabón en la atención de salud.
OBJECTIVE: Describe infantile and teen patient drop outs
(DS) at a community mental health center. PATIENTS AND
METHODS: descriptive and retrospective study made at the
Community Mental Health Center of Quinta Normal (COSAM).
816 medical records were reviewed between January, 2006 and
December, 2007, 222 of these med records belonged to under
age patients, 27,2 % were children and 13,5% teenagers. General demographic aspects, diagnosis and therapeutic actions were
registered, choosing those patients with DS. RESULTS: 35,5% of
DS were infants and 13,9% were teenagers. The male population
had the major rate of consultation with a 58%. Primary care was
the most frequent place of origin (51,4%) and the main reason
of consultation was because of behavioral problems with 44,8%.
Out of all the main reason of derivation 48% of patients had a
non registered diagnosis, 28,8% of patients had a non registered
reference diagnosis and 11% of patients that came from COSAM
had a non registered diagnosis. DISCUSSION: It’s important to
highlight that number of patients that had a “non registered”
diagnosis in their reason of referral, reference diagnosis and
COSAM´s diagnose. Considering that most patients are referred
from primary care, the policies of intervention must be based
on a correct management from primary care, the first link at the
health’s attention.
INTRODUCCIÓN
Son verdaderamente escasos los estudios que han explorado el
porqué los niños desertan (1). Existe evidencia suficiente acerca
de la efectividad de distintos tipos de intervenciones realizadas
(en centros de salud o espacios comunitarios) por educadoras de
párvulos, profesores, equipo de salud general, con asesoría de especialistas en el manejo de psicopatología infantil y adolescente
(2). En nuestro sistema sanitario, toman protagonismo las redes
de salud y los Centros Comunitarios de Salud Mental (COSAM).
El Objetivo de nuestro estudio es describir las deserciones (DS)
de pacientes infantiles y adolescentes en un centro comunitario
de salud mental.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo mediante muestreo no probabilístico consecutivo de FC del COSAM de Quinta
Normal. El servicio de salud de dicha comuna, cuenta con un total de 77.645 usuarios, cuya atención en el servicio es cubierta
por FONASA (3).
Se revisaron las FC, de pacientes citados entre 1 de Enero 2006
y el 31 de Diciembre 2007, clasificándolos según grupos etarios:
infantiles: 0-12 años, adolescentes: 13-17 años, adulto joven:
18-35 años, adulto medio: 36-65 años, adulto mayor: > 65 años.
Se revisaron un total de 816 fichas de pacientes que consultaron
durante los años 2006-2007, de éstos, 27,2% corresponden a niños (222) y 13,5% a adolescentes (110).
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Perfil de Deserciones Infantiles y Adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal,
Región Metropolitana, entre los años 2006 – 2007.
Posteriormente se estudiaron las DS de dichos pacientes, considerándose como desertores todos aquellos que abandonaron
la terapia, estando previamente catalogados por el especialista
como ingresado al tratamiento (registro en FC COSAM).
En el análisis de las DS infantojuveniles, se recogió información
respecto a:
• Sexo: femenino o masculino.
• Procedencia: Centros que hacen interconsulta para el COSAM
(atención primaria, hospitales, escuelas, juzgados, Programa
Puente, Oficina de Protección de Derechos de la Infancia y Adolescencia, Sistema de protección social Chile Solidario, consulta
particular y espontánea)
• Fecha de ingreso.
• Última fecha de citación en la cual el paciente no se presenta.
• Meses de tratamiento alcanzados.
• Motivo de consulta: síntoma principal, pudiendo concurrir
otros secundarios, que motiva al paciente a recurrir a la atención.
• Motivo de derivación a COSAM: se especifica el motivo principal solicitado por el centro de procedencia.
• Diagnóstico de referencia: principal diagnostico escrito en la
interconsulta.
• Diagnostico COSAM: diagnostico hecho en el COSAM, posterior a evaluación, según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con La Salud
Mental. Décima Revisión (CIE – 10) (4).
• Comorbilidad: más de un diagnóstico en un mismo paciente.
• Indicaciones otorgadas por el especialista perteneciente al COSAM.
Se procedió a la confección de tablas y gráficos utilizando el programa Microsoft Office Excel 2007.
RESULTADOS
El total de deserciones en dicho periodo fue de 296 pacientes, de
los cuales 146 fueron infanto-juveniles, 105 infantiles (35,5%) y
41 adolescentes (13,9%).
TABLA 1. Población infanto-juvenil
LUGAR DE ORIGEN
N°
%
CAP
75
51,4%
Escuelas
45
30,8%
Juzgados
7
4,8%
OPD
6
4,1%
Programa Puente
5
3,4%
Hospitales
3
2,1%
Espontaneo
2
1,4%
Chile Solidario
1
0,7%
Dr. Particular
1
0,7%
Municipalidad
1
0,7%
146
100
TOTAL
Mes de deserción: en los meses de Junio desertó el 16,4% y durante el mes de Julio el 11,6%, seguido por los meses de Octubre
(10,3%) y Noviembre (9,6%).
Meses de tratamiento alcanzados: En el grupo infanto-juvenil
estudiado, el tratamiento durante 1 a 5 meses fue mantenido
por 106 pacientes (72,6%). Los períodos de tratamiento más
prolongados (6 a 19 meses) fueron seguidos por 39 pacientes
(27,4%). (Gráfico 2)
GRÁFICO 2. Meses de tratamiento alcanzados en deserciones.
GRÁFICO 1. Total consultas 2006-2007.
Motivo de consulta: en la población infantil destacaron problemas conductuales con 44,8%; trastorno de ansiedad 17,1% y
problemas de aprendizaje 12,4%. En los adolescentes también
resaltan los problemas conductuales con un 34,1%, disfunción
familiar 22% y alteraciones del ánimo 19,5%.
De los 222 niños que consultaron en el período señalado, un
47,3% corresponden a DS infantiles. En el caso de los adolescentes; de un total de 110 pacientes las DS fueron un 37,3%.
Sexo: de la población total estudiada el 58% fueron varones y
42% mujeres.
Procedencia: en ambos grupos (infantil y adolescente) se presentó una distribución semejante, resaltan en mayor porcentaje, las
derivaciones provenientes de los centros de atención primaria
(51,4%) y de escuelas (30,8%).
Considerando ambos grupos, las 5 causas más frecuentes de motivo de consulta fueron: problemas conductuales (43,2%), ansiedad (13,7%), problemas de aprendizaje (11,6%), alteraciones del
ánimo (10,3%), disfunción familiar (9,6%). El resto de las causas
se presentan en menos de un 4,1 %.
Motivo de derivación a COSAM: En ambas poblaciones, los motivos de derivación no registrados se encuentran en el primer
lugar con un 48%. La evaluación asociada a tratamiento corresponde al 29%, tratamiento psicológico 26% y evaluación exclusiva 24%.
69
Diagnóstico de referencia: En la población infantil, se presentan
con mayor frecuencia los trastornos conductuales (40%), en segundo lugar los casos no registrados (26,7%) y en tercer lugar
los trastornos del aprendizaje (12,4%). En los adolescentes se
presenta una distribución semejante: 34,1% de los pacientes no
tiene un diagnóstico registrado, un 24,4% posee un trastorno
conductual y un 7,3% un trastorno del aprendizaje al igual que
violencia intrafamiliar (VIF).
GRÁFICO 3. Diagnóstico COSAM en deserciones infantiles.
Considerando ambos grupos en su totalidad, la mayor cantidad
de pacientes no presentaron diagnóstico de referencia (28,8%),
con similar porcentaje se encontraron los pacientes con trastorno conductual (28,1%). Trastornos del humor y del aprendizaje
por igual con un 11%.
Diagnósticos realizados en COSAM (Tabla 2, Gráfico 3 y 4): destacan trastorno del comportamiento y las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (F90- F98), representado por la mayoría de los pacientes; 64,8% en niños y un 53,7%
en adolescentes. Dentro de las subclasificaciones del CIE- 10,
sobresale en niños, los trastornos de las emociones de comienzo
habitual en la infancia (F93) con un 28,6% y en los adolescentes,
trastorno disocial limitado al contexto famliar (17,1%) (F91.0).
Los casos sin registro de diagnóstico se presentaron en un 12,4%
de la población infantil y en un 7,3% en adolescentes.
GRÁFICO 4. Diagnóstico COSAM en deserciones adolescentes.
TABLA 2
Diagnóstico
F90-F98
Infantil
Adolescentes
N°
%
N°
%
68
64,8%
22
53,7%
F90
5
4,8%
1
2,4%
F93
30
28,6%
2
4,9%
F91.0
5
4,8%
7
17,1%
Sin especificación
28
26,7%
12
29,3%
No registrado
13
12,4%
3
7,3%
F81
10
9,5%
2
4,9%
F30-F39
6
5,7%
5
12,2%
Sano
2
1,9%
-
-
F70-F79
1
1,0%
-
-
F20-F29
1
1,0%
-
-
F98
1
1,0%
-
-
F43
3
2,9%
-
-
F10-F19
-
-
2
4,9%
F64
-
-
1
2,4%
F43
-
-
3
7,3%
F40-F49
-
-
3
7,3%
105
100,0%
41
100,0%
TOTAL
Comorbilidad: El 65,8% de los pacientes en la población infanto
juvenil presentó un único diagnóstico y sólo un 17,8% dos diagnósticos. En un 12,3% no se registró diagnóstico. Pacientes con
tres o cuatro diagnósticos resultaron estar representados sólo
por un 4,1%, tanto en niños como adolescentes.
Indicaciones: en ambos grupos, infantil y adolescentes se mostró una distribución semejante. Destacan las indicaciones de
evaluación y terapia psicológica con un 43,8% y 60,3% respectivamente. La indicación de evaluación fue dada en un 43,8%, esta
se subdividió en: evaluación exclusivamente (21,9%), asociada a
terapia individual y familiar (13,7%), asociada a terapia psicologica y psicopedagogica (7,5%) y asociada a terapia psiquiatrica
solo un paciente. La indicación de terapia psicológica se acompaño de: nutricionista, asistente social, psiquiatra, neurólogo, terapia familiar más piscopedagogo. Sin embargo, la terapia psicológica individual, fue la más fecuente con un 47,9%. (Gráfico 5.)
70
GRÁFICO 5. Deserciones Infantiles y Adolescentes. Indicaciones
entre la primera y quinta sesión, cuando el tratamiento excede
las expectativas de duración del paciente. También se hace referencia al conocimiento de las expectativas del paciente por parte
del terapeuta, así estos podrían plantearse objetivos acordes a
estas, disminuyendo las DS (8).
Sobresalen los “no registrados” tanto en motivo de derivación
como diagnostico de referencia. Lo que refleja una interconsulta
incompleta y probablemente información escasa para el paciente
desde los centros de derivación. Por otra parte, en el diagnóstico COSAM aún se presenta esta categoría, manteniéndose sin
hipótesis diagnóstica clara a nivel secundario, lo que probablemente influye en las creencias del paciente, hecho lamentable,
dado que la evidencia señala que estas son el factor cognitivo
más importante en la determinación de la adherencia a algún
tratamiento (8,10).
Destaca como motivo de consulta, diagnostico de referencia y
como principal diagnóstico COSAM los F90-F98. Sin embargo,
no se puede inferir que tales patologías son inherentes a presentar DS, pues son las más prevalentes, lo que coincide con la
literatura (2), lo mismo se puede inferir de los F81 en infantiles
y F30 - 39 en adolescentes (9).
DISCUSION
Destaca en los resultados que la gran mayoría de las DS fueron
infantiles, lo que coincide con la mayor cantidad de consultas;
sin embargo, en adulto medio que también presentaron una alta
cantidad de consultas, las DS no son tan altas como en el grupo
estudiado. En el caso de los adolescentes cabe destacar que presentaron baja frecuencia en consulta y DS. Considerando ambas
poblaciones, coincide con la literatura que aproximadamente un
50% de los pacientes que solicitaron asistencia psicoterapéutica
abandonan el tratamiento (5).
En las DS infantojuveniles sobresale el género masculino, lo que
concuerda con estudios previos, más aún si se acompaña de bajos recursos económicos (8), lo cual coincide con la población
estudiada. También es acorde que la psicopatología infantil es
mayor en hombres y en adolescentes, más en mujeres (6). Por
otra parte, existen distintos estudios que debaten lo dicho anteriormente, al señalar que el sexo no influye de manera importante en la adherencia a la psicoterapia y plantean a los jóvenes
como grupo etario mejor para esta. Sin embargo, afirman que
poseer recursos económicos bajos es un factor de riesgo para desertar (7).
Destaca en nuestros resultados que los centros de atención primaria, fueron los principales lugares de procedencia seguidos
por las escuelas, lo cual orienta a enfocar las intervenciones hacia estos lugares.
Referente a la comorbilidad, la mayor cantidad de pacientes desertores, tanto infantiles como adolescentes, presentaban un
solo diagnóstico, lo cual es importante considerar al decidir la
terapia a utilizar (10).
La terapia psicológica y evaluación fueron las indicaciones con
mayor porcentaje, acorde a la literatura, donde se mencionan
como las más utilizadas en toda la población infantojuvenil,
pues la psiquiatría infantil es una especialidad en falencia siendo
otros profesionales los que están tomando protagonismo, especialmente los psicólogos de atención primaria (5) y por lo tanto,
es donde se deben orientar las intervenciones.
Si bien los factores sociodemográficos pueden ser controvertidos
en lo que determina que la población infantojuvenil deserte, este
estudio recalca el notable número de pacientes que posee tanto
en las interconsultas, como en la FC COSAM un “no registrado”
en el motivo de derivación, diagnóstico de referencia y diagnostico COSAM. Considerando además que la mayoría es derivado
de atención primaria y que la mayor cantidad de indicaciones
se basa en la evaluación y terapia psicológica, se podría inferir
que las políticas de intervención para prevenir una menor cantidad de DS en lo que es psicopatología infantojuvenil y evitar una
probable psicopatología adulta (3,9), se debe basar en corregir
el manejo a partir de la atención primaria, primer eslabón en la
atención de salud mental. (3,10).
Respecto a los meses de deserción, Junio y Julio presentaron un
mayor porcentaje, tanto en pacientes infantiles como en adolescentes, no coincidiendo estos resultados con la literatura consultada, que señalan los cambios de estación, como los desencadenantes de descompensaciones psicopatológicas (8).
Referente a los meses de tratamiento alcanzados, a partir del
quinto mes aumenta el número de DS, lo que concuerda con la
literatura que señala que la mayor cantidad de DS, se encuentra
71
Perfil de deserciones infantiles y adolescentes del Centro Comunitario de Salud Mental de Quinta Normal,
BIBLIOGRAFÍA
1. Woo Sik C, Pardeck, J, & Murphy, J.
Factors associated with premature termination of psychotherapy by children.
Adolescence, 1995; 30:119, 717.
2. Ministerio de Salud de Chile. El aporte de salud a la protección de la infancia.
Audiencia ante la Comisión Asesora Presidencial de Políticas para la Infancia,
Ministerio de Salud, 13 de abril de 2006.
En: El futuro de los niños es siempre hoy.
Propuestas del Consejo Asesor Presidencial para la Reforma de las Políticas de
Infancia. Junio 2006.
3. Ilustre Municipalidad de Quinta Normal. Informe Gestión 2007, Abril – 2008.
Consultado el 25 de enero de 2010. Disponible en: http://www.quintanormal.cl/
Cuenta%20P%C3%BAblica%20abril%20
2008.pdf.
8. Vallejo Ruiloba, J. Introducción a la
psicopatología y la psiquiatría. Publicación Elseiver, Barcelona, España, Editorial Masson, 2006 Sexta Edición, paginas.517-518.
9. Montenegro H. La Psiquiatría del
Niño y del Adolescente. Rev. chil. neuropsiquiatr. jul. 2000, Santiago, v. 38, n.
3. Consultado El 24 de enero de 2010.
Disponible en http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071792272000000300001&lng=es&nrm=iso.
CORRESPONDENCIA
Autor: Christianne Zulic A.
4. López-Ibor Aliño, J. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades
y Problemas Relacionados con la Salud.
Décima Revisión. (CIE-10). Capítulo V trastornos mentales y del comportamiento, títulos principales. Consultado el 23
de enero de 2010. Disponible en: http://
personal.telefonica.terra.es/web/psico/
cie_10/cie10_ind.html.
5. Palacín F, Silva C., Krotter L. Factores Cognitivos en la Adherencia al Tratamiento. 2002 IX Congreso Internacional
De Psiquiatría. AAP 2002, Bs As, Argentina. Consultado el 25 de enero de 2010.
Disponible en: www.equipopsy.com.ar/
archivo/files/FCCognitivos.doc.
6. Cova S. F, Valdivia P. M, Maganto M. C.
Diferencias de género en psicopatología
en la niñez: Hipótesis explicativas. Rev.
chil. pediatr. 2005, vol.76, n.4, pp 418424. Consultado el 27 de enero de 2010.
7. Santibáñez F. P, Román M. M, Chenevard. L. C, Espinoza G. A, Irribarra C. D,
Müller V. P Variables Inespecíficas en Psicoterapia. Ter Psicol 2008 v.26 n.1, pp. 8998. Consultado el 25 de enero de 2010.
72
Características Clínico-Epidemiológicas de pacientes en Fototerapia por Psoriasis en el Hospital Hernán Henríquez Aravena entre
los años 2007 y 2009.
Clinical-epidemiological characteristics of Phototherapy psoriasis patients in Hernan
Henriquez Aravena Hospital between 2007-2009.
Álvaro San Martin L.1, Luis Quiñiñir S.1, Gastón Briceño R.2
(1) Interno VII año Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera Temuco.
(2) Dermatólogo, Departamento Especialidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera,
Servicio Dermatología Hospital Hernán Henrriquez Aravena Temuco.
Recibido el 29 de septiembre de 2010. Aceptado el 20 de diciembre de 2010.
RESUMEN
La psoriasis es un trastorno crónico común de la piel, se caracteriza por pápulas eritematosas y escamas blancas, aunque el diagnóstico diferencial de la psoriasis es amplio, en la gran mayoría
de los casos sólo se necesita la anamnesis y el examen físico. En
el tratamiento, la luz ultravioleta (UV) ha sido reconocida como
beneficiosa a través de sus efectos antiproliferativos y anti-inflamatorios. El propósito nuestro trabajo es describir las características clínicas y epidemiológicas de esta patología en pacientes
sometidos a fototerapia en el Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco entre septiembre de 2007 y diciembre 2009.
Se realizó un estudio retrospectivo en el que se revisaron fichas
clínicas y informes de fototerapia de 60 pacientes portadores de
psoriasis. El tipo clínico más común fue la psoriasis en placa con
un 90% de los casos, seguida de psoriasis eritrodérmica con un
5%, el tipo de piel más común fue el Tipo 2 con un 87,7% de
los casos. En cuanto a la severidad, la psoriasis moderada fue el
46,8% de los casos, con un Índice de severidad y área de psoriasis
(PASI) promedio del grupo estudiado de 11,61 siendo el tipo de
psoriasis con mayor gravedad el tipo eritrodérmica (p=0,008).
La asociación entre severidad y tipo de piel fue significativa siendo los tipos de piel 1 el que presentó mayor severidad (p=0,012)
Nuestro estudio demostró algunas asociaciones significativas
entre severidad y tipo de psoriasis, y con tipo de piel. Además
de una frecuencia similar en ambos sexos coincidiendo con lo
reportado en la literatura.
PALABRAS CLAVE: Psoriasis, Fototerapia, Epidemiología.
ABSTRACT
Psoriasis is a common chronic disorder of the skin which is generally characterized by red papules and white scales. Differential
diagnosis of Psoriasis is wide, but it is possible to reach a proper
diagnosis with the clinical history and physical examination.
For the treatment Ultraviolet light (UV) has been recognized
as beneficial, through both antoproliferative and antiinflamatory effects. The purpose of our work is to describe the clinical
and epidemiologic features of this pathology in patients with
diagnosis of psoriasis submitted for phototherapy in Hospital
Hernan Henríquez Aravena of Temuco, between September
2007 and December 2009. A retrospective study was conducted
in which there were review medical records and phototherapy
protocols of 60 patients with diagnosis of psoriasis. The most
common clinical type was the Plaque Psoriasis with 90% of the
cases, followed by Erythrodermic Psoriasis with 5%.The most
common skin type was type 2 with 87.7% of the cases. Regarding severity, moderate psoriasis presented in 46.8% of the cases, with an average Psoriasis area ans severity index (PASI) score of the studied group of 11.61, the type of mayor severity was
the Erythrodermic psoriasis (p=0,008). The association between
severity and type of skin was significant, being the patients with
skin type 1 the ones that presented an increased disease severity
(p = 0.012). Our study showed some significant associations between severity and type of psoriasis, and type of skin. Besides the
similarity of frequence between genders coincides with previous
literature reports.
KEY WORDS: Psoriasis, Phothotherapy, Epidemiology.
INTRODUCCIÓN
La psoriasis es un trastorno común crónica de la piel generalmente se caracteriza por pápulas eritematosas y escamas blancas, aunque se producen otras presentaciones.
la obesidad, alcohol y el mayor índice de masa corporal (IMC)
(4,5,6,7,8,9).
En todo el mundo las tasas de prevalencia psoriasis oscilan entre
0,6 a 4,8 por ciento (1). La psoriasis afecta a hombres y mujeres
por igual (2), y se ve en todas las razas. Aunque puede comenzar
a cualquier edad, existirían dos picos de aparición: uno entre los
20 y 30 y otra entre 50 y 60 (3).
Mientras que antes la psoriasis ha sido considerada como una
enfermedad principalmente de hiperproliferación, más recientemente, se ha considerado como una enfermedad inmune-mediada en que los linfocitos T y células dendríticas juegan un papel central (10). Esta opinión es apoyada por las nuevas terapias
cuyo objetivo son leucocitos y citoquinas.
Con respecto a los factores de riesgo, una serie de elementos del estilo de vida pueden tener una relación; como fumar,
La psoriasis generalmente se pueden reconocer con facilidad,
pero los casos atípicos son más difíciles de identificar y tratar.
73
Características Clínico-Epidemiológicas de pacientes en Fototerapia por Psoriasis en el Hospital Hernán Henríquez Aravena
entre los años 2007 y 2009
Varios tipos clínicos de la psoriasis se han descrito:La psoriasis
en placa, en gota, pustulosa, inversa, ungueal, eritrodérmica,
siendo la variable más común la psoriasis en placa con el 90%
de los casos.
Aunque el diagnóstico diferencial de la psoriasis es amplio, el
diagnóstico de la psoriasis se puede hacer por la anamnesis y el
examen físico en la gran mayoría de los casos. En raras ocasiones, una biopsia de piel se realiza para descartar otras afecciones. No existen pruebas de laboratorio que confirman o descartan el diagnóstico.
La luz ultravioleta (UV) ha sido reconocida como beneficiosa
para el control de lesiones en la piel psoriásica. La radiación UV
puede actuar a través de efectos antiproliferativos (disminución
queratinización) y los efectos anti-inflamatorios.
Las dosis terapéuticas de la luz ultravioleta se puede administrar
de varias maneras: Con rayos ultravioleta B (UVB) (290 a 320
nm).Este tratamiento se utiliza en pacientes con enfermedad extensa, sólo o en combinación con el alquitrán. La terapia PUVA
por otro lado es la combinación de sustancias fotosensibilizantes
llamadas psoralenos (P), con luz ultravioleta de onda larga (320
a 400 nm), la FDA aprobó su uso en el año de 1982 (11,12,13).
El índice de intensidad y gravedad de la psoriasis (Psoriasis Area
and Severity Index, PASI) fue definido por Fredriksson y Pettersson en 1978. Desde entonces se ha convertido, pese a sus limitaciones (14,15), en el estándar para la medida de la gravedad de la
psoriasis, en especial desde que la FDA estableció el PASI75 (porcentaje de pacientes que alcanzan una mejoría superior o igual al
75% del PASI basal) como parámetro de eficacia en los ensayos
clínicos de los nuevos fármacos biológicos, además tiene una serie de ventajas que lo han convertido en el “patrón oro” de los
ensayos clínicos, como son la comparabilidad de las determinaciones, la buena correlación con otras medidas, el haber sido validado en múltiples ocasiones, la escasa variabilidad entre observadores (2%) y el hecho de que sea relativamente fácil de realizar.
Pese esto no se emplea habitualmente en la práctica clínica (16).
RESULTADOS
Del total de pacientes analizados, un 55% son mujeres, con un
promedio de edad de 34[11-64]±14,5 años, y en los hombres su
edad promedio fue 41[17-72] ± 17 años, diferencia que no fue
estadísticamente significativa. Se obtuvo información clínica tal
como tipo de piel, localización, índice PASI en una proporción
que varió entre 78% y 95% de los casos debido a la disponibilidad de de las fichas clínicas y la no consignación de algunos
parámetros en éstas.
TABLA 1. Resumen de las características cualitativas de psoriasis.
N
%
Masculino
27
45.00
Femenino
33
55.00
2
3.33
58
96.67
Sexo
Patología asociada
SI
NO
Tipo de psoriasis
En placas
54
90.00
Inversa
2
3.33
Eritrodermica
3
5.00
Guttata
1
1.67
I
2
3.51
II
50
87.72
III
4
7.02
IV
1
1.75
V
0
0
VI
0
0
Tipo de piel
Fototerapia (tipo)
Así en el presente trabajo se dará descripción a las características
de los pacientes en fototerapia por psoriasis dando a conocer el
PASI al ingreso a la terapia.
PUVA
16
30.19
UVB
37
69.81
Se realizó un estudio corte transversal a través de un muestreo
no probabilístico consecutivo en el que se revisaron 60 casos de
psoriasis sometidas a fototerapia en el Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco entre septiembre de 2007 y diciembre
2009. En estos casos, se revisaron y tabularon las características
mediante la información recogida de fichas clínicas.
Leve
12
25.53
Moderado
22
46.81
Severo
13
27.66
Se tomaron en cuenta las siguientes variables clínicas: edad, tipo
de piel, sexo, patologías asociadas, variedad de psoriasis, el índice PASI al ingreso y el tipo de fototerapia. Se clasificó la severidad al momento del ingreso considerando como psoriasis leve
aquella con PASI menor a 7, psoriasis moderada con PASI entre
7 y 12, y psoriasis severa aquella con PASI mayor a 12.
ESTADISTICA: Estos datos fueron ingresados en Excel, y luego
analizados con el software StataMR, mediante la prueba exacta
de Fisher y t-test, considerando un nivel de significación de 0,05.
Severidad
El tipo más común de psoriasis diagnosticada fue la psoriasis en
placa con un 90% de los casos, seguida de psoriasis eritrodérmica con un 5% de los casos.
El tipo de piel más común fue el Tipo 2 con un 87,7% de los casos, seguido de tipo 3 con 7,02%, en cuanto a la severidad, la
psoriasis moderada fue el 46,8% de los casos, con un PASI promedio del grupo estudiado de 11,61.
Dentro de los pacientes analizados, un 69% ingreso a protocolo
de fototerapia UVB, y un 31% a fototerapia PUVA.
Comparando entre ambos sexos, no hubo diferencias significativas en cuanto al tipo de piel, tipos de psoriasis y severidad.
74
Características Clínico-Epidemiológicas de pacientes en Fototerapia por Psoriasis en el Hospital Hernán Henríquez Aravena
entre los años 2007 y 2009
La asociación entre severidad y tipo de piel fue significativa siendo los tipos de piel 1 el que presentó mayor severidad (p=0,012)
La asociación entre severidad y tipo de psoriasis fue significativa presentando mayor severidad la psoriasis eritrodérmica
(p=0,008), siendo todos los casos severos.
La mayoría ingresó a fototerapia UVB y no a PUVA, debido principalmente a los posibles mayores efectos colaterales o limitaciones de la PUVA, principalmente por gastrointestinales, nerviosismo, insomnio, cataratas a largo plazo dado por fotoproductos
de psoralenos.
En cuanto a tipos de piel y psoriasis, piel tipo 1 presentaron en
todos sus casos psoriasis eritrodérmica, mientras la tipo 4 presentó todos sus casos psoriasis en placa, siendo la asociación estadísticamente significativa (p=0,013).
La similitud de frecuencia de la enfermedad entre ambos sexos
coincide con lo expresado en la literatura, donde se plantea que
esta enfermedad en la edad adulta no tiene predilección por algún sexo.
TABLA 2. Promedio y Desviación estándar de score PASI.
La severidad de la psoriasis asociada a tipo eritrodérmica es evidente, dado las características de este tipo de psoriasis, en comparación de la psoriasis en placa.
Variable
Obs
Mean
Std. Dev.
Min
Max
PASI
47
11.61702
9.364766
0.9
52.9
TABLA 3. Promedio y desviación estandar de Edad.
Variable
Obs
Mean
Std, Dev
Min
Max
Edad
50
37.62
16.18249
11
72
DISCUSIÓN
Los pacientes ingresados a fototerapia eran principalmente
adultos en edad productiva, con una psoriasis principalmente en
placa y de severidad moderada. Pacientes con autonomía, interesados en mejorar su calidad de vida.
Los fototipos de piel más clara presentan psoriasis de mayor
gravedad, probablemente asociados a otros factores de riesgo
de severidad, que no fueron incluidos dentro de las variables en
este estudio.
Como desafío futuro sería necesario realizar un seguimiento estricto para pacientes sometidos a fototerapia, con el fin de documentar la respuesta de tratamiento a través del score PASI.
Esto no fue posible de realizar en el presente estudio por datos
incompletos y abandono de tratamiento por parte del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Naldi, L. Epidemiology of psoriasis.
Curr Drug Targets Inflamm Allergy 2004;
3:121.
2. Gelfand, JM, Weinstein, R, Porter,
SB, et al. Prevalence and treatment of
psoriasis in the United Kingdom: a population-based study. Arch Dermatol 2005;
141:1537.
3. Farber, EM, Nall, ML. The natural history of psoriasis in 5,600 patients. Dermatologica 1974; 148:1
7. Huerta, C, Rivero, E, Rodriguez, LA.
Incidence and risk factors for psoriasis in
the general population. Arch Dermatol
2007; 143:1559.
8. Setty, AR, Curhan, G, Choi, HK. Obesity, waist circumference, weight change,
and the risk of psoriasis in women: Nurses’ Health Study II. Arch Intern Med
2007; 167:1670.
9. Higgins, E. Alcohol, smoking and psoriasis. Clin Exp Dermatol 2000; 25:107.
4. Herron, MD, Hinckley, M, Hoffman,
MS, et al. Impact of obesity and smoking
on psoriasis presentation and management. Arch Dermatol 2005; 141:1527
10. Nickoloff, BJ, Nestle, FO. Recent insights into the immunopathogenesis of
psoriasis provide new therapeutic opportunities. J Clin Invest 2004; 113:1664.
5. Fortes, C, Mastroeni, S, Leffondre,
K, et al. Relationship between smoking
and the clinical severity of psoriasis. Arch
Dermatol 2005; 141:1580.
11. Santidrián Barbadillo V, Mora Morillas I, Belmar L y de la Cámara JM. Terapéutica Física Dermatológica: fotoquimioterapia. Saned S.A. Madrid. España
1990: 71- 105.
6. Naldi, L, Chatenoud, L, Linder, D, et
al. Cigarette smoking, body mass index,
and stressful life events as risk factors
for psoriasis: results from an Italian casecontrol study. J Invest Dermatol 2005;
125:61.
12. Simón JC, Pfieger D y Schopf E.
Recent advances in phototherapy. Eur J
Dermatol 2000; 10 (8): 642-645.
13. Feldaman SR. What’s New in psoriasis Treatment. J Am Acad Dermatol
2000; 123 (8): 112-117.
14. Van der Kerkhof P. The psoriasis area
and severity index and alternative approaches for the assessment of severity: persisting areas of confusion. Br J Dermatol
1997; 137:661-662.
15. Ashcroft D, Li Wan Po A, Williams
H, Griffiths C. Clinical measures of disease severity and outcome in psoriasis:
a critical appraisal of their quality. Br J
Dermatol 1999; 141:185-191
16. Schmitt J, Wozel G. The psoriasis
area and severity index is the adequate criterion to define severity in chronic plaque-type psoriasis. Dermatology
2005;210:194-199.
CORRESPONDENCIA
Autor: Luis Quiñiñir
75
VEGF en capa muscular de vasos placentarios: Expresión en
Preeclampsia y asociación con Status Antioxidante.
VEGF in muscular layer of placental vessels: Expression in preeclampsia and its association with the antioxidant status.
Jaime González M.¹, Cleofina Bosco B.², Ramón Rodrigo S.³, Mauro Parra C.4
(1) Estudiante V año de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
(2) Departamento de Anatomía y Biología del Desarrollo,
Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
(3) Programa de Farmacología Molecular y Clínica, Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
(4) Departamento de Ginecología y Obstetricia, Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
Recibido el 15 de agosto de 2010. Aprobado el 6 de septiembre de 2010.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La preeclampsia es una enfermedad gestacional de origen placentario, de alta prevalencia y morbi-mortalidad
materna y fetal. Su patogenia es desconocida, aunque sabemos
que en ella ocurre placentación anómala e isquemia placentaria,
que conlleva desarrollo de estrés oxidativo (EO) y disfunción
endotelial. En condiciones normales la perfusión placentaria es
regulada fundamentalmente por óxido nítrico (NO). El factor de
crecimiento vascular endotelial (VEGF) es clave en su modulación, aumentando la actividad de enzimas productoras de NO,
manteniendo una perfusión placentaria y gestación normales.
OBJETIVO: Caracterizar el perfil de parámetros oxidativos en
preeclampsia, asociado con expresión de VEGF en capa muscular
de vasos placentarios (CMVP). METODOLOGÍA: Estudio analítico, observacional, transversal. Se tomaron muestras placentarias y plasmáticas de embarazadas con preeclampsia (n=12) y
embarazos normales (n=15). En placenta se determinó: expresión de VEGF en CMVP, malondialdehído y actividad enzimática antioxidante – superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa
y catalasa. En plasma materno se determinó: F2-isoprostanos
y capacidad plasmática antioxidante total (FRAP). RESULTADOS: Pacientes con preeclampsia mostraron mayor expresión
de VEGF en CMVP y reducción del FRAP, incremento de F2-isoprostanos y malondialdehído, y menor actividad de superóxido
dismutasa (p<0.05). DISCUSIÓN: Expresión de VEGF en CMVP
y parámetros de EO aumentan en preeclampsia. En condiciones
normoxémicas, VEGF en CMVP estimula la producción de NO,
manteniendo una perfusión placentaria y gestación normales.
En condiciones de hipoxia, EO y bajas defensas antioxidantes,
como la preeclampsia, VEGF en CMVP favorecería la producción
de pro-oxidantes en desmedro de la de NO, lo que contribuiría a
explicar la fisiopatología de esta enfermedad.
PALABRAS CLAVE: preeclampsia, VEGF, óxido nítrico, estrés
oxidativo
ABSTRACT
INTRODUCTION: Preeclampsia is a systemic pregnancy disorder, which has high prevalence and high maternal and fetal mortality associated. Its pathogenesis is unknown, but is thought to
occur in three phases: abnormal placentation, placental ischemia, which involves development of oxidative stress (OS), and
endothelial dysfunction. During normal placental perfusion
is regulated primarily by nitric oxide (NO). The vascular endothelial growth factor (VEGF) is a key modulator, increasing the
activity of enzymes producing NO, maintaining placental perfusion and normal pregnancy. Objective: To characterize the
profile of oxidative parameters in Preeclampsia, associated with
VEGF expression in muscular layer of placental vessels (MLPV).
METHODOLOGY: Analytical, observational, transversal study.
Placental and blood plasma samples were taken of pregnant women with preeclampsia (n=12) and normal pregnancies (n=15).
In placenta was determined: expression of VEGF in MLPV, malondialdehyde and antioxidant enzyme activity - superoxide dismutase, glutathione peroxidase and catalase. Was determined in
maternal plasma F2-isoprostanes and plasma total antioxidant
capacity (FRAP). RESULTS: Patients with preeclampsia showed
higher expression of VEGF in MLPV and reduced FRAP, increased F2-isoprostanes and malondialdehyde, and decreased activity of superoxide dismutase (p <0.05). DISCUSSION: VEGF
expression in MLPV and parameters of OS are both increased in
preeclampsia. In normal, VEGF in MLPV stimulates NO production, maintaining a normal pregnancy and placental perfusion.
Under hypoxic conditions, OS and low antioxidant defenses, as
in preeclampsia, VEGF in MLPV favors the production of prooxidant agents, at the expense of NO, which would help explain
the pathophysiology of this disease.
KEY WORDS: preeclampsia, VEGF, nitric oxide, oxidative stress
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia es una patología sistémica del embarazo de
patogénesis desconocida, aunque sabemos que su origen reside
en la placenta (1) debido a la ocurrencia de esta enfermedad en
embarazos molares (2,3). Es una patología frecuente y de alta
morbi-mortalidad materna y fetal. Su incidencia se calcula entre
2 - 35 casos por cada 100 embarazos, y en Chile es la primera
causa de mortalidad gestacional materna.
Su patogenia consta de tres niveles: placentación defectuosa,
isquemia placentaria y disfunción endotelial (4,5). En primera
instancia habría una invasión inadecuada del trofoblasto extravellositario a las arterias espiraladas uterinas durante el primer
trimestre del embarazo, creando así vasos uterinos de baja capacitancia y alta resistencia (6–8). Esto llevaría a reducción de la
presión de perfusión útero-placentaria con el consecuente ciclo
76
VEGF en capa muscular de vasos placentarios: Expresión en Preeclampsia y asociación con Status Antioxidante.
de hipoxia-isquemia. Esta isquemia placentaria gatillaría la liberación de factores que llevarían a una cascada de eventos celulares y moleculares que provocarían disfunción endotelial y del
músculo liso vascular (9), incrementando aún más la resistencia
vascular y perpetuando la isquemia placentaria (10).
Las recientes teorías patogénicas de la preeclampsia están basadas en la ocurrencia de estrés oxidativo (11). Este hecho se
sustenta en hallazgos de niveles plasmáticos incrementados
de lipoperóxidos maternales y de cordón umbilical (12), y concentración disminuida de antioxidantes en placentas con preeclampsia (13,14).
Se sabe que el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF),
que promueve la vascularización placentaria, es un mitógeno
específico de células endoteliales. El VEGF regula múltiples funciones celulares endoteliales, incluyendo mitosis, permeabilidad
vascular, tono vascular y producción de moléculas vasoactivas.
Esta molécula se encuentra en grandes cantidades en tejido placentario y membranas de células fetales, y su expresión se incrementa significativamente durante la gestación (15–17).
En el presente estudio caracterizaremos la ocurrencia de estrés
oxidativo y lipoperoxidación en preeclampsia, para luego contrastar estos datos con la expresión de VEGF en capa muscular
de vasos placentarios.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Este estudio se realizó en embarazadas inscritas en el Servicio de
Cuidados Prenatales del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, desde Junio
del 2007 a Diciembre del 2008. Las 25 pacientes seleccionadas
se dividieron en dos grupos: 12 pacientes con preeclampsia y
15 embarazadas controles. Criterios de inclusión en grupo con
preeclampsia fueron: sana previo al embarazo, sin historia de hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus o disfunción renal.
Criterios de inclusión en grupo control fueron: 24 - 42 semanas
de gestación y embarazo normotensivo. Criterios de exclusión
para grupo control fueron: enfermedades crónicas (diabetes
mellitus o hipertensión arterial crónica), anormalidades fetales,
tumores placentarios, infección intrauterina, embarazo gemelar,
neoplasias malignas, dislipidemia, obesidad u otra patología que
cause alteraciones de parámetros de estrés oxidativo y/o disfunción endotelial.
Preeclampsia se definió como presión arterial sistólica mayor a
140 mmHg y/o presión arterial diastólica mayor a 90 mmHg,
en mujeres en segundo trimestre de gestación, o como un incremento de al menos 30 mmHg de presión sistólica o 15 mmHg de
diastólica, sobre los valores de referencia de las primeras 20 semanas. Esto, sumado a proteinuria de al menos 300 mg/L en 24
horas. La hipertensión arterial y la proteinuria deben retornar a
valores normales luego del parto.
Los procedimientos se desarrollaron bajo protocolos aprobados
por el Comité de Ética del Hospital Clínico y de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Chile. Se obtuvo consentimiento
informado firmado de todas las pacientes. La edad gestacional
se determinó por examen de ultrasonido abdominal durante las
semanas 22 a 25 de gestación. Ninguna de las pacientes en el
grupo control sufrió complicación médica durante el embarazo.
Se tomaron muestras plasmáticas y placentarias en las pacientes
estudiadas. Las muestras de sangre se obtuvieron 30 minutos
antes del parto, y las placentarias se obtuvieron inmediatamente
después del parto.
PREPARACIÓN DE MUESTRAS
Se tomaron muestras de tejido placentario a 2 cm del cordón
umbilical inmediatamente después del parto en ambos grupos.
El tejido fue colocado en formaldehido al 4% con buffer fosfato
0,1 M (ph 7.3), y luego incrustado en cera de parafina. Posteriormente, se tomaron secciones de 5 um con micrótomo.
Para mostrar la distribución de VEGF en las secciones de tejido
se utilizó técnica de inmunoperoxidasa estándar, aplicándose
un anticuerpo monoclonal VEGF 165 de rata a las secciones de
tejido, diluido 1:50, por 45 minutos a temperatura ambiente.
La tinción inmunológica se hizo usando kit de estreptavidina
biotina (DAKO®), usando diaminobenzidina como cromógeno.
Las secciones fueron contrastadas con hematoxilina Mayer’s
(DAKO®) y montadas usando Entellan (Merck®). La intensidad
de la tinción inmunohistoquímica se determinó usando puntajes semicuantitativos. Se evaluaron tres campos aleatoriamente
seleccionados de cada paciente, por dos diferentes examinadores
quienes fueron ciegos a la información clínica. A cada sección se
les dio puntaje por intensidad: ausente, débil, moderado e intenso. El puntaje de la intensidad de la tinción para las variables
presentadas en las tablas 3 y 4 fue determinado por test de Chi
cuadrado para ver diferencias entre grupos. Diferencias fueron
consideradas estadísticamente significativas cuando p<0.05.
PREPARACIÓN DE MUESTRAS SANGUÍNEAS
Para la medición del estrés oxidativo se colocaron muestras de
menos de 10 ml de sangre en tubos plásticos con 5% de EDTA disódico como anticoagulante. Después de centrifugar, se dividió
al plasma en partes proporcionales y se guardaron las muestras
a -84ºC. Para el muestreo de F2-isoprostanos, se trataron previamente los tubos de plástico con hidroxitolueno butilado como
antioxidante. Se congelaron las muestras placentarias para su
posterior análisis bioquímico.
DETERMINACIÓN DE ESTRÉS OXIDATIVO
Se determinó la capacidad antioxidante del plasma a través de
su capacidad de reducir el hierro férrico (FRAP), lo que se realizó
de acuerdo al método de Benzie y Strain (18). Resultados fueron
corregidos por dilución y expresados en um Fe+2
LIPOPEROXIDACIÓN
La determinación de los productos de los peróxidos lipídicos se
realizó en tejido placentario y plasma materno. La lipoperoxidación placentaria se determinó por espectrofotometría a 532
nm después de incubación con ácido tiobarbitúrico a pH de 3.5,
seguido de extracción de solventes con mezcla de butanol/piridina (15/1, v/v) (19). Como estándar externo, se usó tetrametoxipropano. Resultados fueron expresados como nmol MDA/
mg proteína.
Los F2-isoprostanos plasmáticos se determinaron por inmunodeterminación enzimática usando kits de 8-isoprostano y microplaca lectora Sunrise (20). Resultados fueron expresados como
pg/ml.
77
La actividad de catalasa se determinó por la cinética de degradación del peróxido de hidrógeno a 240 nm (23) y se expresó sobre
la base del ritmo constante de reacción de primer orden (k)/mg
proteína.
La actividad de glutatión-peroxidasa se midió en la fracción citosólica a través de un método espectrofotométrico basado en
la reducción del disulfuro de glutatión acoplado a la oxidación
del NADPH por una glutatión reductasa (24). Una unidad de
glutatión-peroxidasa se definió como la actividad en la que se
oxida 1 umol de NADPH por minuto. Resultados se expresaron
como U/mg proteína.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Variables continuas fueron comparadas usando análisis paramétrico con ANOVA. Variables categóricas fueron analizadas
usando Chi-cuadrado y Test de Fisher. El análisis estadístico de
resultados bioquímicos se realizó usando SPSS 9.0. Se consideró
estadísticamente significativo a p<0.05.
RESULTADOS
Los detalles de los egresos de las pacientes embarazadas se
muestran en la Tabla 1. Las pacientes de ambos grupos son no
fumadoras.
TABLA 1. Características clínicas de embarazos controles y con
preeclampsia
Edad materna (años)
Grupo control
(n=15)
Grupo preeclampsia
(n=10)
32.0 ±1.1
29.1±0.9
Edad gestacional (semanas)
36.1±0.9
33.3±1.1*
Peso fetal (kg)
2.79±0.24
1.15±0.20*
20.7
44.9*
Primiparidad (%)
*Diferencias significativas con p <0.05, por ANOVA y método Dunnett para variables con distribución continua normal, y por ANOVA de
Kruskal-Wallis, según los métodos de Ranks y Dunn’s para las variables
distribuidas anormalmente.
EXPRESIÓN DE VEGF EN PLACENTA
La expresión placentaria de VEGF se encontró presente en endotelio, sinciciotrofoblasto y células estromales, sin diferencias
significativas entre ambos grupos. A su vez, cuando VEGF fue
TABLA 2. Expresión inmunohistoquímica del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) en capa muscular de vasos
placentarios.
Grupo
Ausente
Presente
Total
Control
60% (9)*
40% (6)*
100% (15)
Preeclampsia
9.09% (1)*
90.91% (11)*
100% (12)
Total
38.46% (10)
61.54% (17)
100% (27)
Resultados presentados como porcentaje de muestras placentarias que
tienen una tinción dada, según el grupo al que pertenecen (control o
preeclampsia). *Diferencias significativas (p<0.05) obtenidas por test de
Chi². Entre paréntesis, el número absoluto de pacientes.
PARÁMETROS DE ESTRÉS OXIDATIVO
El Gráfico 1C representa la capacidad antioxidante del plasma
determinada por FRAP y niveles de F2-isoprostano. Mujeres con
preeclampsia se caracterizaron por alteración de los parámetros
de estrés oxidativo, habiendo reducción significativa de niveles
de FRAP e incremento significativo del F2-isoprostano (p<0.05),
comparado con el grupo control.
LIPOPEROXIDACIÓN TISULAR
La producción de malondialdehído se muestra en el Gráfico 1B.
Los valores de lipoperoxidación en placenta de pacientes con
preeclampsia fue 20% mayor que los del grupo control (p<0.05)
GRÁFICO 1. Parámetros relacionados con el estrés oxidativo en
plasma (A y C) de pacientes controles y con preeclampsia, y lipoperoxidación tisular en tejido placentario (B).
A
FRAP
µmol/L
La determinación de superóxido-dismutasa se basa en el incremento provocado por esta enzima del ritmo de auto-oxidación
de 5,6,6a,11b-tetrahidro-3,9,10-trihidroxibenzo(c) fluoreno en
solución acuosa alcalina, esto para producir un cromóforo con
máxima absorbancia a 525 nm (22). Una unidad de superóxidodismutasa se definió como la actividad en la que se dobla el ritmo de auto-oxidación previa. Resultados se expresaron como U/
mg proteína.
expresado en la capa muscular de los vasos placentarios (CMVP),
hubo expresión significativamente mayor en placentas preeclámpticas que en el grupo control (p<0.05), lo que se expresa
en la Tabla 2.
B
MDA
n moles/mg prot
ACTIVIDAD ENZIMÁTICA ANTIOXIDANTE
Se determinó en muestras placentarias de acuerdo al protocolo publicado por Rodrigo et al (21). Para la determinación de
superóxido-dismutasa se usaron homogeneizados de tejidos en
sucrosa a 0.25 M, y para la determinación de las actividades de
catalasa y glutatión-peroxidasa se usaron los homogeneizados
junto a buffers de 1.15% KCl-0.010 M Tris pH 7,4.
78
CAT (k/mg prot)
C
F2- isoprostano
pg/mL
C
*Diferencia significativa (p <0.05), por ANOVA y método Dunnett para
variables con distribución continua normal, y por ANOVA de KruskalWallis, según los métodos de Ranks y Dunn’s para las variables distribuidas anormalmente. FRAP: capacidad plasmática para reducir el hierro
férrico; MDA: malondialdehído; PE: Preeclampsia.
*Diferencia significativa (p<0.05). SOD: superóxido dismutasa; GSH-Px:
glutatión peroxidasa; CAT: catalasa; PE: Preeclampsia.
ACTIVIDAD ENZIMÁTICA ANTIOXIDANTE
La actividad enzimática antioxidante se muestra en el Gráfico
2. La actividad de superóxido-dismutasa en placentas con preeclampsia fue significativamente menor que en el grupo control.
La actividad de catalasa en preeclampsia fue 26% menor que sus
respectivos valores del grupo control, sin embargo, esta diferencia no fue significativa.
GRÁFICO 2. Actividad de enzimas antioxidantes en placenta de
embarazos controles versus embarazos con preeclampsia.
SOD (U/mg prot)
A
GSH-Px (U/mg prot)
B
DISCUSIÓN
El presente estudio demuestra por primera vez la relación entre
expresión de VEGF en CMVP y los niveles de antioxidantes en
placenta y plasma materno en preeclampsia.
Nuestros resultados sobre el estado de lipoperoxidación (Gráfico 1B) y el nivel antioxidante en placentas con preeclampsia
(Gráficos 1A y 1C) son consistentes con los reportes de Myatt
et al (25) y Myatt y Cui (26), quienes demostraron que placentas con preeclampsia desarrollan estrés oxidativo. Estos autores
determinaron niveles de estrés oxidativo placentario buscando
la presencia de residuos de nitrotirosina en endotelio vascular,
músculo liso vascular y estroma de placentas con preeclampsia.
Es bien sabido que los residuos de nitrotirosina son marcadores
de formación y función del peroxinitrito, derivado de la reacción
entre óxido nítrico (NO) - producido por la óxido nítrico sintasa
(NOS) - y el anión superóxido (27), y es un poderoso agente prooxidante que provoca una modificación covalente de proteínas
por nitración de sus residuos de tirosina.
La placenta carece de inervación autonómica, lo que implica que
el flujo sanguíneo es regulado por mecanismos humorales y por
factores autocrinos/paracrinos producidos en la placenta (28,
29). El principal agente vasoactivo, el NO, es secretado por el
endotelio y los miofibroblastos placentarios (9, 30-32). Kroll y
Waltenberg (33) hallaron que el VEGF aumenta la actividad de
la NOS endotelial (eNOS) y la inducible (iNOS) en células endoteliales, mientras Dulak et al (34) encontraron una interacción positiva entre el NO endógeno y la síntesis de VEGF en el
músculo liso de los vasos placentarios de ratas. Estos hallazgos
son consistentes con los aquí resultados reportados. Nosotros
sugerimos que bajo estrés oxidativo el VEGF en la CMVP puede
inducir la producción de NO en el endotelio de estos vasos. Por
otro lado, un exceso de NO podría inducir la formación de un exceso de peroxinitrito, incrementando así el estrés oxidativo, que
es lo que hemos encontrado en las placentas con preeclampsia.
En las placentas del grupo control, 5 de 15 casos mostraron intensa tinción inmunológica para VEGF en CMVP. El estado de lipoperoxidación de esas placentas y el nivel de FRAP fue normal.
Estos resultados están de acuerdo con Ei-Remessy et al (35),
quienes demostraron que en algunos casos el peroxinitrito está
involucrado en la traslación de la señal angiogénica del VEGF en
células endoteliales y media el proceso de angiogénesis. Además,
Kumazaki et al (36) sugirieron que la estimulación paracrina de
las células endoteliales por VEGF ocurre vía receptor endotelial
79
KDR. Estos autores sugieren que bajo una hipoxia/isquemia de
mediana intensidad, la interacción VEGF-KDR induce una hipercapilarización efectiva. Por el contrario, bajo condiciones de severa hipoxia/isquemia, el tejido vellositario se encoge o degenera
sin angiogénesis, a pesar de la estimulación con VEGF. Nuestros
resultados sugieren que la vascularización placentaria es mediada por VEGF en un ambiente normal o de mediana hipoxia/
isquemia; sin embargo, en un medio severamente hipóxico, la
expresión de VEGF está asociada con altos niveles de estrés oxidativo placentario. Esto es consistente con los resultados reportados por Myatt y Cui (26), quienes sugirieron que el embarazo
es un estado de estrés oxidativo derivado de una actividad incrementada de las mitocondrias placentarias y una producción
excesiva de especies reactivas del oxígeno (EROS). Estos autores
proponen que puede ocurrir en ciertos períodos del desarrollo
placentario y en algunos embarazos patológicos - como la preeclampsia - una excesiva producción de EROS.
En síntesis, nuestro estudio presenta una caracterización del
perfil de parámetros bioquímicos de estrés oxidativo en preeclampsia, asociado con la expresión de VEGF en CMVP. Así,
postulamos que una hipoxia/isquemia de mediana intensidad
induce la expresión de VEGF en el músculo liso de las arterias
placentarias, induciendo, a su vez, la formación moderada de
peroxinitrito que lleva a hipercapilarización y a una gestación
normal. Por el contrario, la expresión de VEGF en CMVP asociada a baja actividad de enzimas antioxidantes placentarias y baja
capacidad antioxidante del plasma, llevaría a preeclampsia. Se
necesitan nuevos estudios para establecer el rol distintivo de los
factores vasculogénicos en la fisiopatología de la preeclampsia, y
así determinar cuál de estos factores es el puente entre el estrés
oxidativo y la disfunción endotelial.
BIBLIOGRAFÍA
1. Redman CW. Current topic: preeclampsia and the placenta. Placenta
1991; 12: 301-308.
2. Scott JS. Pregnancy toxaemia associated with hydrops foetalis, hydatidiform
mole and hydramnios. J Obstet Gynaecol
Br Empire 1958; 65: 689-701.
3. Hou HL, Wan XR, Xiang Y, Qi QW,
Yang XY. Changes of clinical features in
hydatidiform mole: analysis of 113 cases.
J Reprod Med 2008; 53: 629-633.
4. Roberts JM, Lay KI. Recent insights
into the pathogenesis of preeclampsia.
Placenta 2002; 23: 359-372.
5. Siddiqui IA, Jaleel A, Tamimi W, Al
Kadri HM. Role of oxidative stress in
the pathogenesis of preeclampsia. Arch
Gynecol Obstet 2010. Artículo en prensa.
6. Zhou Y, Damsky CH, Chiu K, Roberts
JM, Fisher SJ. Preeclampsia is associated
with abnormal expression of adhesion
molecules by invasive cytotrophoblast. J
Clin Invest 1993; 91: 950-960.
7. Di Federico E, Genbacev O, Fisher
SJ. Preeclampsia is associated with widespread apoptosis of placental cytotrophoblasts within the uterine wall. Am J
Pathol 1999; 155: 293-301.
8. Many A, Hubel CA, Fisher SJ, Roberts
JM, Zhou Y. Invasive cytotrophoblasts
manifest evidence of oxidative stress in
preeclampsia. Am J Pathol 2000; 156:
321-331.
9. Bosco C, Parra M, Barja P, Rodrigo
R, Fernández V, Suarez M, et al. Increased immunohistochemical expressión of
thrombomodulin at placental perivascular
myofibroblast in severe preeclampsia (PE).
Histol Histophatol 2005; 20: 1045-1055.
16. Oh MJ, Lee NW, Shin JH, Yeo, MK,
Kim A, Kim IS, et al. Vascular endothelial
growth factor expression is unaltered in
placentae and myometrial resistance arteries from pre-eclampsia patients. Acta Obstet Gynecol Scandinav 2006;85:545-550.
10. Khalil RA, Granger JP. Vascular mechanisms of increased arterial pressure
in preeclampsia: lessons from animal
models. Am J Physiol Regul Integr Comp
Physiol 2002; 283: 29-45.
17. Sgambati E, Marini M, Zappoli
Thyrion GD, Parretti E, Mello G, Orlando C, et al. VEGF expression in the placenta from pregnancies complicated by
hypertensive disorders. BJOG 2004; 111:
564-570.
11. Roberts JM, Myatt L, Spong CY,
Thom EA, Hauth JC, Leveno KJ, et al.
Vitamins C and E to prevent complications of pregnancy-associated hypertension. N Engl J Med 2010; 362: 12821291.
12. Bowen RS, Moodley J, Dutton
MF, Theron AJ. Oxidative stress in preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand
2001; 80: 719-725.
13. Kharb S. Vitamin E and C in preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2000; 93: 37-39.
14. Walsh SW, Vaughan JE, Wang Y, Roberts LJ. Placental isoprostane is significantly increased in preeclampsia. FASEB
J 2000; 14: 1289-1296.
15. Lyall F, Yong A, Boswell F, Kingdom
JCP, Greer IA. Placental expression of
vascular endothelial growth factors in placentae from pregnancies complicated by
pre-eclampsia and intrauterine growth restriction does not support placental hypoxia
at delivery. Placenta 1997; 18: 269-276.
18. Benzie IF, Strain JJ. The ferric reducing ability of plasma (FRAP) as measure
of “antioxidant power”: the FRAP assay.
Anal Biochem 1996; 239: 70-76.
19. Ohkawa H, Ohishi N, Yagi K. Assay
for lipid peroxides in animal tissues by
thiobarbituric acid reaction. Anal Biochem 1979; 95: 351-358.
20. Pradelles P, Grassi J, Maclouf J. Enzyme immunoassay of eicosanoids using
AchE as label. An alternative to radioimmunoassay. Anal Chem 1985; 57: 1170-1173.
21. Rodrigo R, Rivera G, Orellana M,
Araya J, Bosco C. Rat kidney antioxidant response to long-term exposure to
flavonol rich red wine. Life Sci 2002; 71:
2881-2895.
22. Nebot C, Moutet M, Huet P, Xu JZ,
Yadan JC, Chaudiere J. Spectrophotometric assay of superoxide dismutase activity based on the activated autoxidation
of a tetracyclic catechol. Anal Biochem
1993; 214: 442-451.
80
23. Aebi H. En: Methods in Enzymatic
Analysis. Bergmeyer HU, Editor. New
York, USA: Academic Press; 1974. p. 673678.
24. Flohé LGWA. En: Methods in Enzymology. Colowic SP, Kaplan NO, Editores.
New York, USA: Academic Press; 1984. p.
114-121.
35. El-Remessy AB, Al-Shabrawey M,
Platt DH, Bartoli M, Behzadian MA,
Ghaly N, et al. Peroxynitrite mediates
VEGF´s angiogenic signal and function
via a nitration-independent mechanism
in endothelial cells. FASEB J 2007; 21:
2528-2539.
25. Myatt L, Rosenfield RB, Eis AL,
Brockman DE, Geer I, Lyall F. Nytrotyrosine residues in placenta. Evidence of
peroxynitrite formation and action. Hypertension 1996; 28: 488-493.
36. Kumazaki K, Nakamaya M, Suchara
N, Wada Y. Expression of Vascular endothelial growth factor, placental growth
factor, and their receptors Flt-1 and KDR
in human placenta under pathologic conditions. Human Pathol 2002; 33: 10691077.
26. Myatt L, Cui X. Oxidative stress in
the placenta. Histochem Cell Biol 2004;
122: 369-382.
CORRESPONDENCIA
Autor: Jaime González M.
27. Webster RP, Roberts VH, Myatt L.
Protein nitration in placenta functional
significance. Placenta 2008; 29: 985-994.
28. Myatt L. Control of vascular resistance in the human placenta. Placenta 1992;
13: 329-341.
29. Sebire NJ, Talbert DG. The dynamic
placenta: a closer look at the pathophysiology of placental hemodynamics in
uteroplacental compromise. Ultrasound
Obstet Gynecol 2001; 18: 357-361.
30. Feller AC, Schneider H, Schmidt D,
Parwaresch MR. Myofibroblast as a major cellular constituent of villous stroma
in human placenta. Placenta 1985; 6:
405-415.
31. Michel JB. Role of endothelial nitric
oxide in the regulation of the vasomotor
system. Pathol Biol 1998; 46: 181-189.
32. Graf R, Langer JU, Schonfelder G,
Oney T, Hartel-Schenk S, Reutter W, et
al. The extravascular contractile system
in the human placenta. Morphological
and immunocytochemical investigations.
Anat Embryol (Berl) 1994; 190: 541-548.
33. Kroll J, Waltenberger J. VEGF-A
Induces expression of eNOS and iNOS
in endothelial cells via VEGF receptor-2
(KDR). Biochem Biophys Res Commun
1998; 252: 743-746.
34. Dulak J, Józkowiz A, Dembinska-Kiec A, Guevara I, Zdzienicka A,
Zmudzinska-Grochot D, et al. Nitric
oxide induces the synthesis of vascular
endothelial growth factor by rat vascular
smooth muscle cells. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 2000; 20: 659-666.
81
Prevalencia de Delirium y Diagnóstico por los Médicos Tratantes.
Delirium Prevalence and Diagnosis by the Physician.
Catalina Tobar B.1, Carlos Beddings M.1, Gustavo Vallejo H.1, Felipe Martínez L.2
(1) Interno de Medicina, Universidad de Valparaíso, Chile.
(2) Residente, Servicio de Medicina Interna Hospital Naval Almte Nef., Universidad de Valparaíso, Chile.
Recibido el 17 de octubre de 2010. Aceptado el 20 de diciembre de 2010.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Delirium se presenta entre el 10% y 85% de
los pacientes hospitalizados. Implica riesgo aumentado de hospitalización prolongada, daño cognitivo crónico, institucionalización y mortalidad. Es tratable y potencialmente prevenible,
pero solo entre el 20% y 80% de los casos se diagnostica. OBJETIVOS: Evaluar el reconocimiento de delirium por parte del
tratante. METODOLOGÍA: Estudio de corte transversal incluyó
pacientes mayores de 65 años hospitalizados en el servicio de
Medicina Interna del Hospital Naval Almirante Nef entre Septiembre de 2009 y Mayo de 2010. Al ingreso y luego diariamente
se aplicó la herramienta Confussion Assessment Method para
diagnosticar delirium por tres observadores validados (k=0,95).
Desde la ficha clínica se registró el enfrentamiento adoptado
por el tratante. RESULTADOS: Se reclutaron 365 pacientes;
60,8%(222) fueron mujeres, la edad promedio 79+/-6,7 años. El
19,4%(71) desarrolló delirium, de los cuales el 16,9%(12) fueron
diagnosticados por el tratante (14,1% con subtipo reconocido).
Todos los casos diagnosticados recibieron tratamiento farmacológico y el 9,8%(7) recibió medidas de prevención. DISCUSIÓN:
La prevalencia de delirium cae dentro de lo esperable. La detección de delirium es baja en comparación a lo descrito en la literatura. Es necesario mejorar el reconocimiento del mismo dada su
importancia pronóstica.
PALABRAS CLAVE: Delirium, Diagnóstico, Pronóstico.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Ten to 85% of inpatient develop Delirium
wich implies increased risk for prolonged hospital stay, chronic cognitive impairment, institutionalization and mortality. It
has a well known treatment and is preventable, but is diagnosed only in 20-80% cases. OBJECTIVE: To assess the recognition of Delirium by the physician. METHODS: Cross sectional
study that included patients older than 65 years, hospitalized
in the Internal Medicine ward of Hospital Naval Almirante Nef
between September 2009 and July 2010. The Confussion Assessment Method was applied everyday starting the first day of
hospitalization, by two validated observers (k=0,95), to diagnose delirium. The physician’s conclusions were obtained from the
clinical files. Data were analized using descriptive statistics. RESULTS: 365 patients were recruited; 60,8%(222) were women,
mean age was 79+/-6,7 years. 19,4%(71) developed Delirium,
among them, only 16,9% was diagnosed by the physician (14,1%
with recognition of Delirium subtype). All diagnosed patients
recieved pharmacologic treatment and 9,8% recieved prevention mesures. DISCUSSION: Delirium prevalence is among the
expected. Delirium detection is low compaired to what is described in litterature. It’s necessary to improve the recognition
given it’s prognostic relevance.
KEY WORDS: Delirium, Diagnosis, Prognosis.
INTRODUCCIÓN
El delirium es una alteración de la cognición de curso fluctuante,
con cambios a nivel de la conciencia, la concentración, memoria,
atención, pensamiento, percepción y comportamiento (1). Se
clasifica en tres subtipos: hipoactivo, de mayor dificultad diagnóstica por su sutileza; hiperactivo, que cursa con elementos de
agitación psicomotora y por tanto es más llamativo; y el mixto
(2).
El delirium tiene una prevalencia en la población ambulatoria
geriátrica que va entre el 1% y 2% (3). En el ámbito intrahospitalario, en cambio, su prevalencia llega al 85% en unidades de alta
complejidad (4). En una sala de medicina interna la prevalencia
de pacientes en delirium se encuentra entre el 10% y 40% y la
incidencia, entre un 3% y 56% (5-8).
Esta alteración trae consigo importantes consecuencias a corto
y largo plazo, tales como hospitalización prolongada y sus complicaciones (caídas, escaras, infecciones), mayores tasas de institucionalización, deterioro funcional, deterioro cognitivo cróni-
co, delirium persistente y mayor riesgo de mortalidad. Además,
se ha asociado a mayor sobrecarga del cuidador e incremento de
los costos de atención (4,5,9-12).
Es una patología tratable (11) y potencialmente prevenible (1416), por lo que, a la vista de las complicaciones que acarrea y
dada su alta prevalencia, su diagnóstico se hace indispensable.
Sin embargo, según diversas publicaciones, el porcentaje de detección de esta patología no supera un 20%-80% (17-19), lo que
deja un amplio volumen de personas expuestas a las complicaciones del delirium.
Con el presente estudio se pretende describir la detección de delirium por parte de los médicos tratantes en la población geriátrica, ya que, según la revisión de la literatura efectuada, existe
sólo un estudio a nivel nacional que se refiere indirectamente a
este tema en el contexto de una unidad de cuidados intermedios
(3).
82
Estudio de corte transversal. Se seleccionaron los pacientes a
través de un muestro no probabilístico consecutivo. Dichos pacientes fueron mayores de 65 años y hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Naval Almirante Nef entre
Septiembre de 2009 a Mayo de 2010. Se excluyeron pacientes
trasladados desde otros servicios clínicos, pacientes con diagnósticos que significaran un riesgo para los observadores y pacientes que presentaran delirium al momento de la hospitalización, por cuanto sólo registramos el delirium incidente.
FIGURA 1. Flujograma STROBE
1285
pacientes elegibles
Sin criterios de inclusión: 446
Excluidos por:
Otro servicio clínico: 434
Seguridad del observador: 6
Terremoto: 4
VALIDACIÓN DE LOS OBSERVADORES
Todas las mediciones fueron efectuadas por tres observadores
independientes, validados mediante índices de Kappa y prueba de kendall-tau. Para efectuar la validación se dedicaron las 4
primeras semanas del estudio a un periodo de run-in en que se
realizaron 120 observaciones, en base a las cuales se calcularon
los estadísticos mencionados. Los resultados se detallan en la
sección siguiente.
MEDICIONES
Para cada paciente, al ingreso y luego diariamente, se aplicó la
herramienta diagnóstica Confussion Assesment Method (20)
(CAM) validada en castellano (21), la cual permitió establecer el
diagnóstico de delirium en los pacientes ingresados a la cohorte.
El índice de kappa interobservador calculado fue de 0,95.
A cada paciente (o familiar responsable en caso de que el paciente no pudiera responder) se le aplicó el índice de funcionalidad
de Barthel (22) con el fin de determinar la funcionalidad basal,
definido como el grado funcional presente 2 semanas previas a
la hospitalización. El valor de kendall-tau interobservador calculado para esta herramienta fue de 0,97.
Desde la ficha clínica además se registraron las comorbilidades
y se efectuó el cálculo de índice de comorbilidades de Charlson
(23).
Se registró también el laboratorio de ingreso para todos los pacientes.
Al alta se registraron desde la ficha clínica los siguientes datos:
reconocimiento del riesgo de delirium por el médico tratante,
instauración de un esquema de prevención de delirium, diagnóstico de delirium, diagnóstico del subtipo de delirium, indicación
de tratamiento para delirium, indicación médica de contención
física e inclusión de delirium entre los diagnósticos de alta.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Mediante el uso del software Stata v. 10.0 se efectuó análisis descriptivo de los datos.
RESULTADOS
De 1285 pacientes seleccionables, 446 no cumplían con los criterios de inclusión, 434 fueron excluídos por encontrarse internados en un servicio clínico distinto al de Medicina Interna, 6
por razones de seguridad para el observador (tuberculosis activa
y varicela) y 4 excluidos a consecuencia del terremoto ocurrido
el 27 de Febrero de 2010 en nuestro país. En total se reclutaron
395 pacientes, de los cuales 30 se perdieron al seguimiento, por
lo que resultó una cohorte final de 365 pacientes (Figura 1).
395
pacientes reclutados
365
pacientes analizados
Un resumen con las principales características de los pacientes
de esta cohorte puede observarse en la Tabla 1.
TABLA 1. Características de los pacientes
Característica
Edad
Género femenino
Tiempo de hospitalización
Delirium
Mortalidad
Total de pacientes
79 +/- 6,7 años
60,8%
10,7 +/- 8,8 días
19,4%
4,91%
Barthel
80 +/- 28 puntos
Charlson
2,5 +/- 2,2 puntos
Demencia
14,96%
Diabetes
29,25%
Insuficiencia Renal
16,43%
Insuficiencia Cardíaca
29,1%
Natremia
136,5 +/- 11,1 meq/L
Calemia
4,2+/-0,74 meq/L
Cloremia
102 +/-13 meq/L
Creatininemia
1,3 +/- 1 mg/dl
Hemoglobina
12,2 +/- 5,3 g/dl
Proteína C reactiva
Recuento glóbulos blancos
25,2 +/- 90,5 mg/l
10455 +/- 8930 /mm3
La mayor parte de los pacientes, el 60,8% (222), fueron mujeres
y la edad promedio fue de 79 +/- 6,7 años.
El 19,4% (71) de los pacientes incluidos en la cohorte desarrolló
delirium, de los cuales 14 (19,7%) fueron subtipo hiperactivo,
35 (49,9%) fueron del tipo hipoactivo y los 21 (30,9%) restantes
fueron de tipo mixto (Gráfico 1). El promedio de episodios de
delirium por paciente fue de 2,6 y el tiempo total el delirium por
paciente fue en promedio 4,6 días.
83
GRÁFICO 1. Distribución según subtipo de delirium
En el 4,6% (17) de los pacientes de la cohorte el médico tratante
reconoció el riesgo de delirium, pero sólo en el 3,27% (12) se
instauraron medidas de prevención.
Del total de pacientes en delirium, éste fue detectado por el médico tratante en 12 oportunidades (16,9%), mientras que el subtipo fue reconocido sólo en 10 de los 71 pacientes que presentaron esta patología. Asimismo, 10 de los pacientes en delirium
(14,1%) recibieron tratamiento farmacológico con Haloperidol
por parte del tratante y en ningún caso hubo indicación médica
de contención física.
Ocurrieron 4 casos de error diagnóstico.
Llama la atención la baja tasa de detección de delirium encontrada en este estudio, más baja que lo reportado usualmente a nivel
internacional. Se cuenta sólo con otro trabajo a nivel nacional
que se refiere indirectamente al tema, en el que se encontró un
69% de diagnóstico por el tratante en el contexto de una unidad
de cuidados intermedios; nuestros hallazgos caen muy por debajo de ese porcentaje, lo que resulta preocupante. En servicios
de mayor complejidad, como unidades de cuidados intermedios
e intensivos, suele existir un mejor índice diagnóstico, ya que
delirium es una patología mucho más frecuente en ese contexto
y existe mayor difusión sobre su manejo.
Existe además una muy baja tasa de prevención para delirium, a
pesar de su alta frecuencia y de contar con estrategias de prevención cuya utilidad ha sido comprobada.
En este estudio los datos respecto a la actitud del tratante en
cuanto al delirium fueron obtenidos según lo consignado en la
ficha clínica lo que podría constituir una limitante para la interpretación ya que es posible que el tratante sí haya reconocido el
riesgo de delirium e iniciado una estrategia preventiva sin necesariamente haberlo registrado en la ficha clínica.
En conclusión, urge recordar a los médicos tratantes sobre la importancia de delirium, con el fin de mejorar los índices diagnósticos y así iniciar el tratamiento oportuno y prevenir sus múltiples
complicaciones.
La mortalidad de los pacientes por todas las causas fue del 4,1%
(11).
DISCUSIÓN
La distribución por sexo y la edad promedio de los pacientes
se encuentra dentro de lo esperable según lo descrito en otras
series para la población geriátrica, en el contexto del paciente
hospitalizado en un servicio de medicina interna.
La funcionalidad de los pacientes fue calificada como dependencia moderada según el índice de Barthel promedio (80 +/28 puntos). Además cabe destacar que el deterioro funcional ha
sido identificado en varias series como factor de riesgo de delirium. En general se trata de pacientes con una carga no despreciable de comorbilidades.
Tanto la frecuencia de delirium en la población estudiada (19,4%)
como sus características caen dentro de lo descrito en la literatura, excepto por la distribución de frecuencias de los subtipos
de delirium; usualmente el subtipo mixto resulta más frecuente,
sin embargo, en esta muestra el subtipo más frecuente fue el hipoactivo, seguido del subtipo mixto y por último, el hiperactivo.
No existe real acuerdo internacional en cuanto al subtipo más
frecuente puesto que el tipo hipoactivo es de identificación muy
dificultosa debido a la sutileza de sus manifestaciones y suele
pasar desapercibido por los tratantes, lo que hace subestimar su
proporción respecto a los otros tipos. En este aspecto, posiblemente la presente estimación se acerque más a la frecuencia real
de presentación por subtipos, considerando que el diagnóstico
se realizó de manera prospectiva por tres observadores independientes intervalidados, utilizando la herramienta CAM diseñada
para este fin.
84
BIBLIOGRAFÍA
1. American Psychiatric Association.
Diagnostic and statistical manual of
mental disorders. 4ª ed. Washington, DC.
2. Yang FM, Marcantonio ER, Inouye
SK, Kiely DK, Rudolph JL, Fearing MA,
et Al. Phenomenological subtypes of
delirium in older persons: patterns, prevalence, and prognosis. Psychosomatics
2009;50:248-54.
3. Vilalta-Franch J., Llinàs-Reglà J.,
López-Pousa S., et Al. Prevalence and
evolution of delirium in a community
population of 70 years and older. Actas
Españolas de Psiquiatría 2009;37:27-33.
4. Maldonado J. Delirium in the Acute
Care Setting: Characteristics, Diagnosis and Treatment. Critical Care Clinics
2008;24:657-722.
5. Siddiqi N., House A., Holmes J. Occurrence and outcome of delirium in medical in-patients: a systematic literature
review. Age and Ageing 2006;35:350-64.
6. Vilalta-Franch J, Llinàs-Reglà J, López-Pousa S, Garre-Olmo J. Prevalence
and evolution of delirium in a community population of 70 years and older. Actas
Esp Psiquiatr 2009;37:27-33.
7. Inouye SK. Delirium in older persons.
N Engl J Med 2006;354:1157-65.
8. Cole MG, McCusker J, Bellavance F,
Primeau FJ, Bailey RF, Bonnycastle MJ,
et Al. Systematic detection and multidisciplinary care of delirium in older medical inpatients: a randomized trial. CMAJ
2002;167:753-9.
9. Meagher DJ. Regular review: Delirium: optimising management. BMJ
2001;322;144-149.
10. Cole MG, Ciampi A, Belzile E, Zhong
L. Persistent delirium in older hospital patients: a systematic review of frequency and prognosis. Age and Ageing
2009;38:19-26.
11. Rizzo JA, Bogardus ST, Leo-Summers L, Williams CS, Acampora D,
Inouye SK. Multicomponent targeted
intervention to prevent delirium in hospitalized older patients: what is the economic value?. Med Care 2001;39:740-52.
12. McCusker J, Cole M, Dendukuri N,
Belzile E, Primeau F. Delirium in older
medical inpatients and subsequent cognitive and functional status: a prospective
study. CMAJ 2001;165:575-83.
13. Lonergan E., Britton A., Luxenberg
J., et Al. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2007 (2) Art.
Nº: CD005594.
14. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D,
Holford TR, et Al. A multicomponent
intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med
1999;340:669-76.
22. Sainsbury A, Seebass G, Bansal A,
Young JB. Reliability of the Barthel Index
when used with older people. Age Ageing
2005;34:228-32.
23. Charlson ME, Pompei P, Ales KL,
MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373-83.
CORRESPONDENCIA
Autor: Catalina Tobar B.
15. Vidán MT, Sánchez E, Alonso M,
Montero B, Ortiz J, Serra JA. An intervention integrated into daily clinical
practice reduces the incidence of delirium
during hospitalization in elderly patients.
J Am Geriatr Soc 2009;57:2029-36.
16. Siddiqi N, Holt R, Britton AM, Holmes J. Interventions for preventing delirium in hospitalised patients. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2007 (2)
Art. Nº: CD005563
17. González J., Barros J. Delirium en
pacientes de una Unidad de cuidados intermedios: estudio prospectivo. Revista
Médica de Chile 2000;128:75-79.
18. Iseli R., Brand C., Telford M., et Al.
Delirium in elderly general medical inpatients: a prospective study. Internal Medicine Journal 2007;37:806-11.
19. Cole M., McCusker J., Bellavance
F., et Al. Systematic detection and multidisciplinary care of delirium in older
medical inpatients: a randomized trial.
Canadian Medical Association Journal
2002;167:753-9.
20. Wei L., Fearing M., Sternberg E., et
Al. The Confusion Assessment Method:
a systematic review of current usage. Journal of the American Geriatric Society
2008;56:823-30.
21. Toro A., Escobar L., Franco J., et Al.
Spanish version of the CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit). Pilot study of validation.
Medicina Intensiva 2010;34:14-21.
85

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