ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

ATENCIÓN INICIAL
AL PACIENTE
POLITRAUMATIZADO
Dr.VICENTE PELLICER GARCÍA
Dr. PEDRO GUTIERREZ CARBONELL
SERVICIO CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA
HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS - ALCOI
CONCEPTO
politraumatizado
Paciente que presenta lesiones de dos o más sistemas o segmentos orgánicos,
que pueden llegar a comprometer su supervivencia.
polifracturado
Fracturas múltiples graves sin afectación de sistemas internos, que pueden comprometer
la supervivencia del paciente.
fracturado múltiple
Múltiples fracturas sin afectación del estado general.
traumatizado múltiple
Múltiples lesiones traumáticas, leves, sin afectación general.
EPIDEMIOLOGÍA
-La enfermedad traumática es la 4ª causa de muerte.
-1ª causa de muerte en < 45 años.
-20-30 casos / 100.000 habitantes / año.
-Mortalidad global 4%. Morbilidad 20-25 pacientes / fallecido.
Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:S2.
Lenehan B, Street J, Kwon BK, et al. The epidemiology of traumatic spinal cord injury in British Columbia, Canada. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:321.
Ackery A, Tator C, Krassioukov A. A global perspective on spinal cord injury epidemiology. J Neurotrauma 2004; 21:1355.
EPIDEMIOLOGÍA
1ª fase: Mortalidad Inmediata
-Graves lesiones cerebrales, del tronco cerebral
o de la médula espinal.
-Graves lesiones cardiacas y de los grandes vasos.
-Lesiones múltiples exsanguinantes torácicas
y abdominales.
EPIDEMIOLOGÍA
HORA DORADA
2ª fase: Mortalidad Temprana
-Hematoma subdural / epidural.
-Hemoneumotórax.
-Rotura esplenica / Laceración hepática.
-Fractura pelvis.
-Lesiones múltiples exsanguinates.
EPIDEMIOLOGÍA
3ª fase: Mortalidad Tardía
-Sepsis.
-Fallo multiorgánico.
PERSPECTIVA HISTÓRICA
“too sick for an operation”
inmovilización enyesada
tracciones blandas / esqueléticas
“The care of fractures in the patient with multiple injuries” Compere EL. J Int Coll Surg. 1961 Feb;35:216-20
’50
’60
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’80
’90
2000
PERSPECTIVA HISTÓRICA
“too sick for an operation?”
sistemas de fresado
enclavados endomedulares
“The care of fractures in the patient with multiple injuries” Compere EL. J Int Coll Surg. 1961 Feb;35:216-20
’50
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2000
PERSPECTIVA HISTÓRICA
“too sick not to be operated”
“the OR is the safest place”
early total care
Seibel R, LaDuca J, Hassett JM, et al. Blunt multiple trauma (ISS 36), femur traction, and the pulmonary failure-septic state. Ann Surg 1985;202:283–95.
Johnson KD, Cadambi A, Seibert GB. Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with multiple musculoskeletal injuries: effect of early operative stabilization of
fractures. J Trauma 1985;25: 375–84.
Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. Early versus delayed stabilization of fractures. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg (Am) 1989;71:336– 40.
RiskaEB,BonsdorffH,HakkinenS,etal. Primary operative fixation of long bone fractures in patients with multiple injuries. J Trauma 1977;17:111–21.
Goris RJA, Gimbrere JSF, Niekerk JLM, et al. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation in the multitrauma patient. J Trauma 1982;22:895–903.
TalucciRC,ManningJ,LampardS.Early intramedullary nailing of femoral shaft fractures: a cause of fat embolism syndrome. Am J Surg 1983;146:107–11.
’50
’60
’70
’80
’90
2000
PERSPECTIVA HISTÓRICA
TVP / TEP
Sd. EMBOLIA MÉDULA GRASA
SDRA
FMO
Pape HC, Regel G, Tscherne H. Local and systemic effects of fat embolization after intramedullary reaming and its influence by cofactors. Tech Orthop. 1996;11:2.
Pape HC, Schmidt RE, Rice J, et al. Biochemical changes after trauma and skeletal surgery of the lower extremity: quantifica- tion of the operative burden. Crit Care Med.
2000;28:3441-8.
Nowotarski PJ, Turen CH, Brumback RJ, Scarboro JM. Conver-sion of external fixation to intramedullary nailing for fractures of the shaft of the femur in multiply injured patients. J
Bone Joint Surg Am. 2000 Jun;82(6):781-8.
Nau T, Aldrian S, Koenig F, Vécsei V. Fixation of femoral fractures in multiple-injury patients with combined chest and head injuries. ANZ J Surg. 2003;73(12):1018-21.
PERSPECTIVA HISTÓRICA
“damage control orthopaedics”
fijación externa
descompresión medular
fracturas pélvicas
fracturas huesos largos
sínd. compartimentales
fracturas abiertas
Scalea TM, Boswell SA, Scott JD, et al. External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures: damage control
orthopaedics. J Trauma 2000;48: 613–23.
Nowotarski PJ, Turen CH, Brumback RJ, Scarboro JM. Conversion of external fixation to intramedullary nailing for fractures of the shaft of the femur in multiply injured patients. J
Bone Joint Surg (Am) 2000;82:781–8.
Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, Panzika M, Grimme K, Krettek C. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to
damage control orthopaedic surgery. J Trauma. 2002;53:452–462.
’50
’60
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’80
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2000
PERSPECTIVA HISTÓRICA
“live to fight another day”
“capacity of the ship to absorb damage and maintain mission intigrity”
PERSPECTIVA HISTÓRICA
“damage control orthopaedics”
“an approach that contains and stabilizes orthopaedic injuries so that the patient’s overall
physiology can improve”
PERSPECTIVA HISTÓRICA
“adcanced trauma life support”
atls
“definitive surgical trauma care”
dstc
Lenz A, Franklin GA, Cheadle WG. Systemic inflammation after trauma. Injury. 2007 Dec; 38(12): 1336 - 45.
Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury. 2005 Jun; 36(6): 691 - 709.
Tschoeke SK, Hellmuth M, Hostmann A, Ertel W. The early second hit in trauma management augments the proinflammatory inmune response to multiple injuries. Trauma 2007
Jun; 62 (6): 1396 - 403.
’50
’60
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’80
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2000
FISIOPATOLOGIA
“La decisión respecto al TIEMPO y al TIPO de tratamiento quirúrgico, es el factor más
determinante en el pronóstico del paciente”.
Hildebrand F et al;The importance of cytokines in the posttraumatic inflammatory reaction. Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, 678—689
Reynolds MA, Richardson JD, Spain DA. Is timing of fracture fixation important for the patient with multiple trauma? Ann Surg 1995; 222:470–81.
FISIOPATOLOGIA
Hildebrand F et al;The importance of cytokines in the posttraumatic inflammatory reaction. Injury, Int. J. Care Injured (2004) 35, 678—689
Reynolds MA, Richardson JD, Spain DA. Is timing of fracture fixation important for the patient with multiple trauma? Ann Surg 1995; 222:470–81.
PRIORIDADES
1º DIA
RESUCITACIÓN
EARLY TOTAL CARE
DAMAGE CONTROL
DÍAS 1-3
SRIS
“SECOND LOOK”
DÍAS 3- 10
VENTANA
CIRUGÍA PROGRAMADA
INMUNOSUPRESIÓN
NO CIRUGÍA
RECOVERY
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
>3 SEMANAS
CLASIFICACIÓN
advanced trauma life support
CLASE I
CLASE II
CLASE III
CLASE IV
Pérdida sanguínea
≤ 750 cc
750 – 1500 cc
1500 – 2000 cc
≥ 2000 cc
% Volemia
≤ 15%
15 – 30%
30 – 40%
≥ 40%
Frecuencia Cardiaca
≤ 100 lpm
100 – 120 lpm
120 - 140 lpm
≥ 140 lpm
Tensión Arterial
normal
normal
baja
muy baja
Presión del Pulso
normal
normal / baja
baja
muy baja
Relleno Capilar
normal (≤ 2 seg)
retrasado (≥ 2 seg)
retrasado
muy retrasado
Fr. Respiratoria
14-20 rpm
20-30 rpm
30-40 rpm
≥ 40 rpm
Diuresis (ml/h)
≥ 30
20 - 30
5 - 20
≤5
Nivel conciencia
ansioso
intranquilo
confuso
estuporoso
Reposición Vol.
cristaloides
cristaloides
cristaloides + sangre
cristaloides + sangre
CLASIFICACIÓN
estable
límite
inestable
in extremis
PA
>100
80-100
60-80
<60
UCH
0-2
2-8
5-15
>15
LACTATO
normal
2,5
>2,5
acidosis severa
DÉFICIT BASE
normal
sin datos
sin datos
>6-8
ATLS
I
II-III
III-IV
IV
PLAQUETAS
>110.000
FACTOR II-V (%)
>1
70-80
50-70
>50
FIBRINÓGENO
normal
1,0
<1
coagulopatía
temperatura
ºC
>34º
33-35º
30-32º
<30º
lesión partes blandas
FUNCIÓN PULMONAR
350-400
300-350
200-300
<200
TRAUMA TÓRAX
AIS I - II
AIS > II
AIS > II
AIS > III
TRAUMA PELVIS
tipo A
tipo B-C
tipo C
tipo C
estado hipovolemia
coagulación
estrategia quirúrgica
ETC
90.000-110.000 70.000-90.000
<70.000
DCO
CLASIFICACIÓN
estable
early total care
Hemodinámicamente estable
Saturación estable
Lactato < 2 mmol/l
No coagulopatías
Tª normal
Orina > 1 ml / kg / hora
No requerimientos inotrópicos
Roberts, Pape, Jones, Malkani, Rodriguez, Giannoudis. Damage control orthopaedics: evolving concepts in the treatment of patients who have
sustained orthopaedic trauma. Journal of Bone and Joint Surgery. 2005. Vol.87 A, Iss. 2; pg. 434-449
CLASIFICACIÓN
límite
early total care - damage control
ISS >20 con trauma tórax (AIS >2)
Politraumatismo abdominal y pélvico (Moore >3)
Shock hemodinámico (PA < 90) -ISS > 40
Contusión pulmonar bilateral (Rx)
Resucitación difícil o inestable
Coagulopatía con plaquetas < 90000
Hipotermia < 32°
Shock que requiera transfusión >2-5 U
Glasgow < 8
Sangrado intracraneal
Múltiples fracturas de huesos largos + lesión de
tronco
Lesión arterial e inestabilidad hemodinámica
Respuesta inflamatoria exagerada (IL6 > 80 pgs/
ml
Roberts, Pape, Jones, Malkani, Rodriguez, Giannoudis. Damage control orthopaedics: evolving concepts in the treatment of patients who have
sustained orthopaedic trauma. Journal of Bone and Joint Surgery. 2005. Vol.87 A, Iss. 2; pg. 434-449
CLASIFICACIÓN
inestable
in extremis
damage control
Inestabilidad hemodinámica.
Traumatismo pélvico o torácico
grave.
Coagulopatia severa.
Hipotermia.
Roberts, Pape, Jones, Malkani, Rodriguez, Giannoudis. Damage control orthopaedics: evolving concepts in the treatment of patients who have
sustained orthopaedic trauma. Journal of Bone and Joint Surgery. 2005. Vol.87 A, Iss. 2; pg. 434-449
CLASIFICACIÓN
ÍNDICES FISIOLÓGICOS
REVISED TRAUMA SCORE (RTS)
SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS)
ÍNDICES ANATÓMICOS
ABBREVIATED INJURY SCALE (AIS)
INJURY SEVERITY SCORE (ISS)
NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)
ÍNDICES COMBINADOS
TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)
EVALUACIÓN INICIAL
primary survey
A
Airway maintenance with cervical spine protection
B
Breathing and ventilation
C
Circulation and hemorrhage control
D
Disability
E
Exposure, extremities, environmental control
PRIORIDADES
1
2
SALVAR LA VIDA
hemorragia pélvica
life threatening
CONSERVAR EL MIEMBRO
limb threatening
3
PRESERVAR LA FUNCIÓN
function threatening
1
PRIORIDADES
1
SALVAR LA VIDA
life threatening
hemorragia pélvica
PRIORIDADES
1
SALVAR LA VIDA
life threatening
hemorragia pélvica
PRIORIDADES
urgencias
PRIORIDADES
1
SALVAR LA VIDA
hemorragia pélvica
life threatening
40%
60%
Hak DJ., Smith WR., Suzuki T. Management of hemorrhage in life-threating pelvic fracture. J Am Acad Orthop Surg 2009; 17: 447-457.
Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassiliu P, et al: A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral
injuries. J Trauma 2002;53:303-308.
Croce MA, Magnotti LJ, Savage SA, Wood GW II, Fabian TC: Emergent pelvic fixation in patients with exsanguinating pelvic fractures. J Am Coll Surg
2007;204:935-942
PRIORIDADES
1
SALVAR LA VIDA
hemorragia pélvica
life threatening
Hak DJ., Smith WR., Suzuki T. Management of hemorrhage in life-threating pelvic fracture. J Am Acad Orthop Surg 2009; 17: 447-457.
Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassiliu P, et al: A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral
injuries. J Trauma 2002;53:303-308.
Croce MA, Magnotti LJ, Savage SA, Wood GW II, Fabian TC: Emergent pelvic fixation in patients with exsanguinating pelvic fractures. J Am Coll Surg
2007;204:935-942
PRIORIDADES
1
SALVAR LA VIDA
hemorragia pélvica
life threatening
Hak DJ., Smith WR., Suzuki T. Management of hemorrhage in life-threating pelvic fracture. J Am Acad Orthop Surg 2009; 17: 447-457.
Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassiliu P, et al: A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral
injuries. J Trauma 2002;53:303-308.
Croce MA, Magnotti LJ, Savage SA, Wood GW II, Fabian TC: Emergent pelvic fixation in patients with exsanguinating pelvic fractures. J Am Coll Surg
2007;204:935-942
PRIORIDADES
1
lesión vascular
síndrome compartimental
SALVAR LA VIDA
fracturas abiertas
life threatening
dislocaciones irreductibles
2
articulaciones flotantes
CONSERVAR EL MIEMBRO
limb threatening
3
PRESERVAR LA FUNCIÓN
function threatening
2
2
PRIORIDADES
lesión vascular
CONSERVAR EL MIEMBRO
limb threatening
síndrome compartimental
fracturas abiertas
dislocaciones irreductibles
articulaciones flotantes
2
PRIORIDADES
CONSERVAR EL MIEMBRO
limb threatening
I
II
fracturas abiertas
IIIA
IIIB
IIIC
Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses.
J Bone Joint Surg Am. 1976;58:453–458.
Gustilo R, Merkow R, Templeman D. Current concepts review: the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am. 1990;72: 299–304.
Patzakis MJ, Wilkins J, Moore TM. Use of antibiotics in open tibial fractures. Clin Orthop Relat Res. 1983;178:31–35.
Byrd H, Spicer T, Cierney G. Management of open tibial fractures. Plast Reconstr Surg. 1985;76:719–730.
2
PRIORIDADES
CONSERVAR EL MIEMBRO
Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses.
J Bone Joint Surg Am. 1976;58:453–458.
Gustilo R, Merkow R, Templeman D. Current concepts review: the management of open fractures. J Bone Joint Surg Am. 1990;72: 299–304.
Patzakis MJ, Wilkins J, Moore TM. Use of antibiotics in open tibial fractures. Clin Orthop Relat Res. 1983;178:31–35.
Byrd H, Spicer T, Cierney G. Management of open tibial fractures. Plast Reconstr Surg. 1985;76:719–730.
PRIORIDADES
1
2
fracturas articulares
lesiones nerviosas
SALVAR LA VIDA
síndrome compartimental
life threatening
CONSERVAR EL MIEMBRO
limb threatening
3
PRESERVAR LA FUNCIÓN
function threatening
3
PRIORIDADES
3
PRESERVAR LA FUNCIÓN
function threatening
PRIORIDADES
B
C
D
PRIORIDADES
CASO CLÍNICO I
Varón 40 años precipitado
CASO CLÍNICO I
damage control orthopaedics
delayed total care
CASO CLÍNICO II
CASO CLÍNICO II
CASO CLÍNICO II
CASO CLÍNICO II
CASO CLÍNICO II
CASO CLÍNICO II
CONCLUSIONES
1
2
3
4
5
6
Importancia de establecer protocolos ATLS, enfoque multidisciplinar y estructura
horizontal.
Individualizar el tratamiento. Identificar precozmente aquellos pacientes susceptibles
de ETC / DCO.
Prevención del “segundo golpe”.
Identificación de la “ventana terapéutica”.
Lo más evidente no siempre es lo más grave.
Importancia de los cursos de formación continuada.
Gracias