Formulario Alta Colegiado - Colegio Oficial de Farmacéuticos de
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Formulario Alta Colegiado - Colegio Oficial de Farmacéuticos de
Imprimir formulario COLEGIO OFICIAL DE SOLICITUD DE ALTA DE COLEGIACIÓN FARMACÉUTICOS DE LAS PALMAS Don/Doña.______________________________________________, Lcdo. en Farmacia, según acredita mediante Titulo de Licenciado en Farmacia, con núm._____________________ y domiciliado en N.I.F la calle ___________________________________núm._____, piso ____, Pta._____, con Código Postal _________, del término municipal de ________________________________, teléfonos:________________ , __________________ , email______________________________________________Ante V.I. comparece y expone: Que deseando ingresar en esa Corporación de su digna presidencia y en cumplimiento de lo que al respecto dispone el Artículo 8 del vigente Reglamento de Régimen Interior de Colegio hace constar bajo su responsabilidad lo siguiente: 1.- Que nació en _____________________, el _____de ________________de _____. 2.- Que Adjunta Título de Licenciado/a en Farmacia. 3.- Que, también, acompaña 2 fotos tamaño carnet. 4.- Que no ha estado colegiada en otro colegio. 5.- Que declara no hallarse incurso/a en ninguno de los supuestos contemplados en el Art. 32 de los vigentes estatutos de esta Corporación. 6.- Que se compromete a cumplir exactamente cuanto disponen los Estatutos Oficiales y Reglamento de Régimen Interior del Colegio, así como los Acuerdos de la Junta de Gobierno y Generales, tanto ordinarias como extraordinarias. Por todo lo expuestos S U P L I C A a V.I. que, previo los trámites reglamentarios se digne admitirme como COLEGIADO/A NUMERARIO/A de esa Corporación. Las Palmas de Gran Canaria, a ______ de ____________________de _______. Firma ISTMO. SR. PRESIDENTE DEL COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE LAS PALMAS Imprimir formulario DECLARACIÓN JURADA que formula D./Dña. _________________________________________, con N.I.F.: ____________, haciendo constar que no ha pertenecido a ningún Colegio Oficial de Farmacéuticos. Y para que conste, firmo la presente Declaración Jurada , en Las Palmas de Gran Canaria, a ____ de _______________ de ________. Fdo.: ______________________________ Imprimir formulario COLEGIO OFICIAL DE Ejemplar para el Banco FARMACÉUTICOS ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE LAS PALMAS Ruego que hasta nuevo aviso abonen al Colegio Oficial de Farmacéuticos de Las Palmas con cargo a mi cuenta, los recibos de cuotas que dicha Institución presente al cobro a través de la CAJA INSULAR DE AHORROS DE CANARIAS. BANCO o CAJA Domicilio Agencia nº TITULAR DE LA CUENTA CÓDIGO CUENTA CLIENTE Entidad Oficina D.C. Número de cuenta DATOS DEL RECIBO Código de entidad emisora: Q3566002F Nombre de la entidad: Colegio Oficial de Farmacéuticos de Las Palmas TITULAR DEL RECIBO Las Palmas de G.C, a de de El titular de la cuenta FIRMA COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE LAS PALMAS, Plaza de Santa Ana, 5 - 35001 Las Palmas de G.C. Imprimir formulario COLEGIO OFICIAL DE Ejemplar para el Colegio FARMACÉUTICOS ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE LAS PALMAS Ruego que hasta nuevo aviso abonen al Colegio Oficial de Farmacéuticos de Las Palmas con cargo a mi cuenta, los recibos de cuotas que dicha Institución presente al cobro a través de la CAJA INSULAR DE AHORROS DE CANARIAS. BANCO o CAJA Domicilio Agencia nº TITULAR DE LA CUENTA CÓDIGO CUENTA CLIENTE Entidad Oficina D.C. Número de cuenta DATOS DEL RECIBO Código de entidad emisora: Q3566002F Nombre de la entidad: Colegio Oficial de Farmacéuticos de Las Palmas TITULAR DEL RECIBO Las Palmas de G.C, a Texto de de El titular de la cuenta FIRMA COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE LAS PALMAS, Plaza de Santa Ana, 5 - 35001 Las Palmas de G.C. Imprimir formulario COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS NOTA INFORMATIVA DE LAS PALMAS Las Palmas de G.C, a de de Estimado colegiado/a: En cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal (L.O. 15/1999) le informamos que los datos que nos proporciona pasarán a formar parte de un fichero denominado "COLEGIADOS" titularidad del "COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE LAS PALMAS" cuya finalidad exclusiva es la establecida en sus propios estatutos, y demás reglamentos descritos en las leyes, destacando gestión tanto pública como privada de los profesionales FARMACÉUTICOS colegiados en dicho colegio, así como la representación y defensa de la profesión ante el Consejo General de Farmacéuticos de España y demás Administraciones Públicas, ejerciendo las funciones de acuerdo con la legislación vigente y especialmente en los Estatutos de la Corporación. Para satisfacer esta finalidad, solicitamos su consentimiento para tratar sus datos y para cederlos a aquellas entidades privadas con las que el colegio llegue a acuerdos o convenios beneficiosos para el Colegiado. El interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, expresamente reconocidos en la citada L.O. 15/1999, mediante escrito, acompañado de fotocopia de NIF, dirigido al COLEGIO DE FARMACÉUTICOS DE LAS PALMAS, plaza de Santa Ana, nº 5, 35001, Las Palmas de G.C., o a través de los formularios que se encuentran a su disposición en la dirección anteriormente citada. D. Juan Ramón Santana Ayala Fdo. ...................................................................................................... Presidente del C.O.F. Las Palmas NIF nº. .......................................................... COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE LAS PALMAS, Plaza de Santa Ana, 5 - 35001 Las Palmas de G.C. Imprimir formulario CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE LAS PALMAS Código: 35 DE FARMACÉUTICOS Nota: antes de cumplimentar los datos que figuran en este impreso, lea detenidamente las instrucciones al dorso FICHA COLEGIAL Base de Datos de Colegiados Farmacéuticos DATOS DE COLEGIACIÓN Colegio Oficial de Farmacéuticos de Código Alta Fecha Baja 1 2 3 Modificación 4 5 6 Fecha Fecha Nº de colegiado Nº de oficina de Farmacia (antiguo S.O.E.) DATOS PERSONALES/PROFESIONALES (*) Primer apellido: Segundo apellido: Nombre: DNI o NIF: (1) Tipo de vía: Nombre de vía Municipio: Piso: Provincia: (**) Teléfono (**) Fax: (**) Fecha de nacimiento de (**) Sexo: núm: Hombre Prta: C. Postal: (**) C. electrónico de Fecha expedición título Mujer (*) Los envíos postales y demás comunicaciones se remitirán a la dirección aquí indicada (**) Estos datos no tienen carácter obligatorio MODALIDADES DE EJERCICIO PROFESIONAL EN LA ACTUALIDAD (Señalar todas las que se ejerzan) 1) 2) Oficina de Farmacia: titular único Oficina de Farmacia: copropiedad 12) Establecimientos dispensadores de medicamentos de uso animal 3) 4) Adjunto Sustituto 13) Alimentación 14) Industria 5) 6) Regente I.F. Municipal y/o, en su caso, al servicio de las 15) Distribución 16) Investigación y Docencia 7) Administraciones Públicas Análisis Clínicos 17) Fuerzas Armadas 18) Otras Actividades 8) 9) 10) 11) Farmacia Hospitalaria Óptica Oftálmica, Optometría y Acústica Audiométrica Dermofarmacia Ortopedia 19) Jubilados 20) Parados 21) Otras causas Sin ejercicio COLEGIOS OFICIALES DE FARMACÉUTICOS A LOS QUE HA PERTENECIDO ANTERIORMENTE Colegio Oficial de Farmacéuticos desde mes de , hasta mes de Colegio Oficial de Farmacéuticos Colegio Oficial de Farmacéuticos desde mes desde mes de de , hasta mes , hasta mes de de Firma del Colegiado Los datos contenidos en la presente ficha se incorporarán a un fichero automatizado creado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos a los fines propios del mismo, como el envío de la revista “Farmacéuticos”, difusión sobre publicaciones propias, congresos y cursos. Los datos se encuentran sometidos a lo dispuesto en la Ley orgánica 15/99 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, en particular a lo dispuesto en sus arts. 3j y 28, reguladores de datos incluidos en las fuentes de acceso público. En caso de no autorizar la cesión de los presentes datos a empresas e instituciones relacionadas con el sector farmacéutico, tales como laboratorios de especialidades farmacéuticas y parafarmacia, entidades de distribución, editoriales, empresas de informática, organizadores de congresos, entidades financieras y aseguradoras, proveedores de Internet y operadores de telecomunicaciones, y en general, aquellas que ofrezcan información relacionada con la actividad profesional, rogamos se dirijan en este sentido a este Consejo General en un plazo de diez días. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. C/ Villanueva 11 6º - Teléfono 91 431 25 60 – 28001 Madrid – Fax: 91 576 39 05 – C. electrónico: [email protected]