solicitud de dictamen para la quema de juegos pirotecnicos

solicitud de dictamen para la quema de juegos pirotecnicos

DICTAMEN PARA LA
QUEMA DE JUEGOS PIROTECNICOS
PARA SER LLENADO POR EL MUNICIPIO
FECHA DE LLENADO DE LA SOLICITUD
FOLIO UMPC
INFORMACION DEL EVENTO
Nombre del Evento:
Fecha del Evento:
Inicio de Montaje
Inicio del Evento
Fin del Evento
Indique los Horarios:
Ubicación:
DATOS DEL ORGANIZADOR DEL EVENTO
Nombre:
Domicilio:
Colonia:
Municipio:
Teléfono:
Nombre:
DATOS DEL RESPONSABLE DE LA QUEMA
No. Permiso Gral:
Domicilio:
Colonia:
Municipio:
Teléfono:
Servicio de
Ambulancia:
DOCUMENTACION QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD
(NO LLENAR - Para USO EXCLUSIVO del Municipio)
1
Oficio confirmando apoyo de Seguridad estramuros brindado por Guardia Municipal.
2
Oficio confirmando apoyo de Seguridad vial brindado por Transito Municipal.
3
4
Carta responsiva de la seguridad interna, mencionando la cantidad de elementos y el signo distintivo que utilizarán el día del
evento, emitida por el organizador.
Carta compromiso o factura del grupo voluntario que proporcionará el servicio médico hospitalario para el evento, indicando la
cantidad de ambulancias, paramédicos y horario en que prestará sus servicios.
5
Permiso general de la SEDENA, correspondiente al responsable de realizar la quema los fuegos pirotécnicos.
6
Formato de información, control, seguridad y vigilancia del permisionario
7
Cróquis simple de la distribución del área donde serían quemados los juegos pirotécnicos, indicando la distancia a las
instalaciones físicas más cercanas, altura del castillo, así como la proximidad a la que se encontrará el público, ubicación de
extintores y ubicación del botiquín.
8
Identificación Oficial del responsable organizador del evento.
9
Identificación Oficial del responsable de la quema de los juegos pirotécnicos.
10
Dictamen por parte de la Secretaría General de Gobierno Municipal (Solo para Exposiciones).
11
Constancia de capacitación de primeros auxilios y prevención de incendios o en su defecto carta compromiso para su capacitación
por la Unidad Municipal de Protección Civil, estableciendo fecha y número de participantes.
12
Recibo Oficial del Pago correspondiente
Bajo protesta de Decir Verdad
NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA QUEMA
Términos contenidos en el capítulo V, artículo 21 y 22,
capítulo 7 "De los programas especiales de Protección Civil
(Espectáculos, Eventos Masivos, Juegos Mecánicos y
Pirotécnia)" en los artículos 29, 30, 31 y 32 sección 1,
artículos 33, 34, 35,36,37 y 38 en correlación al artículo 15,
el incumplimiento de las disposiciones establecidas traeran
consigo la aplicación de sanciones conforme a los artículos
54 y 55 fracción II, V y VII, además de las contenidas en el
capítulo II artículo 56, 57, 58, 59 y 60 del Reglamento de
Protección Civil para el Municipio de Querétaro.
Llene también el Formato de Información
HOJA 1/2
FM-140600-005 REV(1)
FORMATO DE INFORMACION, CONTROL,
SEGURIDAD Y VIGILANCIA PARA LA
QUEMA DE JUEGOS PIROTECNICOS
Santiago de Querétaro, Qro. a
UNIDAD MUNICIPAL DE PROTECCIÓN CIVIL
PRESENTE:
Hago constar que el Permiso General No.
corresponde al responsable de realizar la quema, cuyo nombre es:
y tiene su domicilio en (especificar, calle, número exterior e interior y colonia):
del Municipio de:
con Teléfono (Lada) número:
DECLARO QUE LOS SIGUIENTES MATERIALES Y JUEGOS ARTIFICIALES SERÁN EMPLEADOS
Pólvora, Dinamita, Explosivos
al Nitrato de amonio, Artificios
y Pirotécnia :
Nitocelulosa, Clorato de
Potasio, etc.:
Que se usaran en el Domicilio
(calle, número y colonia):
Así mismo manifiesto que el permiso que me fue otorgado por la Secretaria de la Defensa Nacional, es de carácter
INTRANSFERIBLE.
ATENTAMENTE
C.
Nombre y Firma del Permisionario
Limpiar los Formularios
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HOJA 2/2
FM-140600-005 REV(1)