Team Prime Time

Enrollment 2016-2017
Team Prime Time
Webster Middle School
Academics • Enrichment • Sports & Recreation
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FREE EVERY DAY AFTER SCHOOL
Limited enrollment, apply early
Open to all 6th, 7th & 8th graders
Monday - Friday from dismissal until 6:00 pm
Professional staff at a 20:1 ratio
Includes daily meal
ACADEMICS
HOMEWORK
ASSISTANCE
offered every day
LITERACY
PROGRAMS
including Poetry
Clubs and
Creative Writing
ENRICHMENT
S.T.E.A.M.
PROJECTS
Science, Technology,
Engineering, Art
and Math based
enrichment
VISUAL ARTS
painting, drawing, sculpting
MEDIA ARTS
photography and film
DANCE
drill and cheer
MUSIC
music production and DJ
classes
To enroll, complete the
application and return to
Team Prime Time
via mail, email, or fax
Team Prime Time
P.O. Box 241496
Los Angeles, CA 90024
[email protected]
(310) 838-8825 fax
S P O R T S & R E C R E AT I O N
LA84 SPORTS LEAGUE
basketball, soccer, football, volleyball, softball
COMPETITIVE TOURNAMENTS
Boys and Girls Teams
OTHER GROUP GAMES AND SPORTS OFFERED EVERY DAY
www.teamprimetime.org 310-838-7872
Inscripción 2016-2017
Team Prime Time
Webster Middle School
Academia • Enriquecimiento • Recreo & Deportes
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PROGRAMA GRATIS TODOS LOS DÍAS DESPUES DE LA ESCUELA
Inscripción limitada , aplicar temprano
Abierto a todos K-8th grado
Abierto cada día escolar hasta las 6 de la tarde
Personal Profesional en una proporción de 20: 1
Incluye una merienda diaria
ACADEMIA
ASISTENCIA EN
TAREA
ofrecida todos los
días
PROGRAMAS DE
ALFABETIZACIÓN
incluyendo Clubs de
Poesía y Escritura
Creativa
ENRIQUECIMIENTO
PROYECTOS
S.T.E.A.M.
Actividades de
enriquecimiento
basados en ciencia,
tecnologia, ingenieria,
arte y matematicas
ARTE VISUAL
pintura, dibujo, escultura
ARTES DE LA COMUNICACIÓN
fotografía y cinematografìa
CLASES DE BAILE
equipo de baile (drill) y porristas
(cheer)
MÚSICA
producción musical y clases de
DJ
Para matricular, llene la
aplicación y regrese a
Team Prime Time.
Team Prime Time
P.O. Box 241496
Los Angeles, CA 90024
[email protected]
(310) 838-8825 fax
DEPORTES & RECREO
DEPORTES FAVORITOS
baloncesto, fútbol, fútbol americano, vóleibol
TORNEOS COMPETITIVOS
Equipos de niños y niñas
OTROS JUEGOS Y DEPORTES DE EQUIPO OFRECIDOS TODOS LOS DÍAS
www.teamprimetime.org 310-838-7872
For Staff Use Only
Los Angeles Unified School District
BEYOND THE BELL BRANCH
BEFORE AND AFTER-SCHOOL PROGRAM
APPLICATION/AGREEMENT
DISTRICT ID NUMBER
______________
SCHOOL YEAR
SCHOOL OF ATTENDANCE: _____________________________
Program Applying for: (Only check one)
BEFORE-SCHOOL
OTHER PROGRAMS
AFTER-SCHOOL
Ready-Set-Go! (RSG) Youth Services
Name of Program
Grant Funded Program (ASES/21st CCLC/ASSETs)
Name of Program __________________________________
_________________________________________
APPLICANT(S)
PRINT NAME CLEARLY
FIRST
M.I. LAST
STREET ADDRESS
APPLICANT’S EMAIL ADDRESS
APT #
DATE OF BIRTH
GRADE
CITY
ZIP CODE
PARENT(S)/GUARDIAN(S)
MOTHER’S/GUARDIAN’S NAME
PRINT NAME:
FIRST
M.I. LAST
MOTHER’S/GUARDIAN’S EMAIL ADDRESS
PHONE NUMBER (MAIN)
PHONE NUMBER (OTHER)
FATHER’S/GUARDIAN’S NAME
PRINT NAME:
FIRST
M.I. LAST
FATHER’S/GUARDIAN’S EMAIL ADDRESS
PHONE NUMBER (MAIN)
PHONE NUMBER (OTHER)
EMERGENCY CONTACT/RELEASE INFORMATION (provide a minimum of two contacts)
#1: RELATIONSHIP
NAME (FIRST LAST)
PHONE NUMBER(S)
ADDRESS (STREET CITY ZIP)
#2: RELATIONSHIP
NAME (FIRST LAST)
PHONE NUMBER(S)
ADDRESS (STREET CITY ZIP)
#3: RELATIONSHIP
NAME (FIRST LAST)
PHONE NUMBER(S)
ADDRESS (STREET CITY ZIP)
I/We authorize the Beyond the Bell Before/After-School Program (BASP) to contact, and if necessary, release my child to any of the above individuals listed as
an Emergency Contact/Release Information. The above listed individuals must be 18 years or older.
I/We give my permission for my child to be filmed or photographed. I understand that all film or photos are the sole property of the BASP, and may be used in
displays to the public, to publicize the program, or for printed materials published by and/or for the BASP.
I/We hereby consent to the disclosure of personally identifiable information from my child’s education records under the Family Educational Rights and Privacy
Act and allow for the Los Angeles Unified School District to disclose such information only to the extent and for the duration necessary for my child to participate
in BASP programs.
Does your child have any physical, emotional, and/or learning difficulties? If so, please specify: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Does your child have any food allergies? If so, please specify: __________________________________________________________________________________
ACKNOWLEDGEMENT
MOTHER’S/GUARDIAN’S NAME (PRINT)
MOTHER’S/GUARDIAN’S SIGNATURE
DATE
FATHER’S/GUARDIAN’S NAME (PRINT)
FATHER’S/GUARDIAN’S SIGNATURE
DATE
SITE COORDINATOR’S NAME (PRINT)
SITE COORDINATOR’S SIGNATURE
DATE
Form BASPA/A 072514
Para uso del personal solamente
Los Angeles Unified School District
BEYOND THE BELL BRANCH
PROGRAMA DE ANTES Y DESPUÉS DEL HORARIO ESCOLAR
APLICACIÓN/ACUERDO
DISTRICT ID NUMBER
______________
SCHOOL YEAR
ESCUELA DE ASISTENCIA: _____________________________
Programa al que aplica: (Marque sólo uno)
OTROS PROGRAMAS
DESPUÉS DEL HORARIO ESCOLAR
ANTESDELHORARIO ESCOLAR
Ready-Set-Go! (RSG) Youth Services
Programa Subvencionado (ASES/21st CCLC/ASSETs)
Nombre del programa _______________________________
Nombre del programa
___________________________________________
ASPIRANTE:
IMPRIMA NOMBRE CLARAMENTE
DOMICILIO:
NOMBRE APELLIDO
NUMERO Y CALLE
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL ASPIRANTE
APTO #
FECHA DE NACIMIENTO
CIUDAD
GRADO
CÓDIGO POSTAL
PADRE(S)/TUTOR(S)
MADRE/TUTOR
NOMBRE
PADRE/TUTOR
APELLIDO
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DE LA MADRE
TELÉFONO (GENERAL)
TELÉFONO (OTRO)
NOMBRE
APELLIDO
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL PADRE
TELÉFONO (GENERAL)
TELÉFONO (OTRO)
CONTACTOS DE EMERGENCIA/INFORMACIÓN DE ENTREGA DEL ESTUDIANTE (proporcione un mínimo de dos contactos)
#1: PARENTESCO
NOMBRE (PRIMER APELLIDO)
TELÉFONO(S)
DOMICILIO (CALLE, CIUDAD, CÓDIGO POSTAL)
#2: PARENTESCO
NOMBRE (PRIMER APELLIDO)
TELÉFONO(S)
DOMICILIO (CALLE, CIUDAD, CÓDIGO POSTAL)
#3: PARENTESCO
NOMBRE (PRIMER APELLIDO)
TELÉFONO(S)
DOMICILIO (CALLE, CIUDAD, CÓDIGO POSTAL)
Yo/Nosotros autorizamos al Programa de Antes/Después del horario escolar de Beyond the Bell (BASP por sus siglas en inglés) a ponerse en contacto, y en
caso necesario, a dejar salir a mi hijo/a con cualquiera de los individuos enumerados en la sección Información de Contacto en Caso de Emergencia/Permiso
de Salida. Los individuos enumerados arriba deben ser mayores de 18 años.
Yo/Nosotros damos permiso para que mi hijo/a pueda ser fotografiado o grabado. Entiendo que todas las películas o fotos son propiedad única de BASP, y
que pueden ser usadas para exhibiciones al público, para dar publicidad al programa, o para materiales impresos publicados por y para BASP.
Yo/Nosotros por la presente damos nuestro consentimiento a revelar información personal e identificable del expediente académico de mi hijo/a bajo la Ley de
Privacidad y Derechos Educativos de la Familia (FERPA por sus siglas en inglés) y autorizo al Distrito Escolar Unificado de Los Ángeles a revelar dicha
información sólo con el propósito y duración necesarios para que mi hijo/a participe en los programas BASP.
¿Tiene su hijo/a dificultades físicas, emocionales, y/o de aprendizaje? En caso afirmativo, favor de especificar: ________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene su hijo/a alergias a algún tipo de comida? En caso afirmativo, favor de especificar: __________________________________________________________
RECONOCIMIENTO
NOMBRE DE MADRE/TUTOR (IMPRIMA)
FIRMA DE MADRE/TUTOR
FECHA
NOMBRE DE PADRE/TUTOR (IMPRIMA)
FIRMA DE PADRE/TUTOR
FECHA
NOMBRE DE COORDINADOR (IMPRIMA)
FIRMA DE COORDINADOR
FECHA
Form BASPA/A Spanish 072514
Date Received:
TEAM PRIME TIME
Additional Information
Doctor’s name:
Medical Insurance Co.:
__________
Webster Middle School 2016-17
* EMERGENCY INFORMATION *
Phone: (
Policy #:
)
Does your child(ren) have any physical activity restrictions?
___YES
___NO
Does your child(ren) have any allergies to any foods or medications?
___YES
___NO
Does your child(ren) have any dietary restrictions?
___YES
___NO
If YES to any of the above, a Medical Information and Clearance Form will be sent to you to complete before your child can begin the program.
Will your child be required to take any medication while at Team Prime Time? ___YES
___NO
If YES, a Prescription/Non-Prescription Medication Dispensing Agreement will be sent to you to complete before your child can begin the program.
Is your child currently supported with additional adult assistance?
___YES
___NO
If YES, the Adult Assistance Information Form will be sent to you to complete before the Adult can begin providing services.
1.
In case of an emergency and I cannot be reached, I authorize the Team Prime Time Director, or his designee, to obtain whatever medical treatment he or
she deems necessary for the welfare of my child. I understand the potential risks involved in the activities provided by Team Prime Time and I hereby agree
to assume all such risks, including the risk of injury to my child. I hereby release, and agree to protect, defend, indemnify and hold harmless Team Prime
Time, Inc. and its owners, directors and staff from any and all claims arising out of injury to my child. I also agree to accept full responsibility, financial or
otherwise, for the conduct of my child. I further understand that my child may be dismissed from the program for conduct deemed improper by the Director
in his sole discretion.
2.
I understand that all children participating in the program will sign themselves in and out. I understand and agree that Team Prime Time is not responsible
for my child before he or she signs in or after he or she signs out of the program. I understand that it is my sole responsibility to arrange for signing my child
in and out of the program and for arranging for his/her drop off and pick up. I understand and agree that Team Prime Time is not responsible for my child or
for the actions and behavior of my child in the event that my child leaves the supervision of the program during the hours of the program, regardless of
whether or not he or she has signed out.
3.
All pictures, films, tapes, or other likenesses of my child taken during Team Prime Time are the property of Team Prime Time and may be used for any and
all promotional materials.
4.
I understand, authorize, and agree that any art projects made by my child during, or as part of, the Team Prime Time Art Academy (or any likenesses,
replicas, or re-creations of any such art projects made by my child) may be used, depicted, or displayed by Team Prime Time for any promotional or
fundraising purposes that Team Prime Time may choose or deem appropriate.
5.
I understand that all District-sponsored programs, as well as, all nonprofit and for profit organizations and agencies’ programs operated on District property
must comply with Section 504 of the Rehabilitation Act of 1973, Title II of the Americans with Disabilities Act of 1990, Title VI of the Civil Rights Act of 1964
and Title IX of the Education Amendments of 1972, as well as all other federal and state laws prohibiting discrimination against individuals based on the
following protected categories: age, disability (mental or physical disability or reasonable accommodation); sex (including sexual orientation or gender
identity, pregnancy, childbirth or related medical condition); or any other basis protected by federal, state, local law, ordinance, or regulation.
6.
As it pertains to the LAUSD Beyond The Bell Branch’s Afterschool Outcome Measures Online Toolbox:
a. I give consent for my child to participate in activities/surveys designed to evaluate the effectiveness of the Team Prime Time After School Program.
Yes ____ No ____
b. I give consent for the program staff/evaluation team to access my child’s current and past records such as achievement scores, grades, attendance, etc.
Yes ____ No ____
I have read the above conditions, understand them and agree to comply:
_________________________________________________
Signature of Parent or Guardian
_______________________
Date
TEAM PRIME TIME
FREE to Webster students – Monday-Friday from dismissal until 6:00pm
(310) 838-8825 fax  [email protected]  P.O. Box 241496 Los Angeles, CA 90024
8/7/15
Fecha de Recibo:
TEAM PRIME TIME
Información Adicional
__________
Webster Middle School 2016-17
* INFORMACIÓN DE EMERGENCIA *
Nombre de contacto (aparte de padres):
Teléfono: (
Nombre de Médico:
Teléfono: (
Seguro Médico:
Número de Póliza:
¿Tiene su hijo alguna restricción en actividades físicas?
¿Tiene su hijo alguna alergia a comidas o medicamentos?
¿Tiene su hijo alguna restricción alimenticia?
)
)
___SÍ
___SÍ
___SÍ
___NO
___NO
___NO
Si contestó Sí a cualquiera de las preguntas de arriba, se le enviará un formulario de Información Médica y un Formulario de Autorización Médica
que debe ser completado por usted antes de que su hijo comience el programa.
¿Será requerido que su hijo tome un medicamento mientras que esté en Team Prime Time?
___SÍ
___NO
Si contestó SÍ, se le enviará un Acuerdo de Suministro de Medicamento con Receta y sin Receta que debe ser completado por usted antes de que
su hijo comience el programa.
¿Está su hijo recibiendo apoyo actualmente mediante asistencia adicional de un adulto?
___SÍ ___NO
Si contestó SÍ, por favor llene el formulario de Información de Asistencia de Adulto que se le enviará para ser completado antes de que el adulto
pueda comenzar a proveer servicios.
1.
En caso de una emergencia y que yo no pueda ser contactado(a), yo autorizo a el director/la directora de Team Prime Time, o a la persona que ha designado, para
obtener cualquier tratamiento médico que él o ella crea necesario para el bienestar de mi hijo. Yo comprendo los posibles riesgos envueltos en las actividades
provistas por Team Prime Time y por el presente documento estoy de acuerdo en asumir todos los riesgos, incluyendo el riesgo de herida a mi hijo. Por la
presente dispenso, y estoy de acuerdo en proteger, defender, indemnizar y mantener inofensivo a Team Prime Time, Inc. y sus propietarios, directores y
empleados de cualquier y toda afirmación que surja de alguna herida a mi hijo. También estoy de acuerdo en aceptar responsabilidad total, económica o de otro
medio, por la conducta de mi hijo. Además comprendo que mi hijo puede ser despedido del programa por conducta considerada impropia por el director/la
directora a su discreción única.
2.
Yo autorizo el intercambio de información sobre mi hijo entre Team Prime Time y Emerson Middle School.
3.
Yo comprendo que todos los niños participando en este programa firmarán su entrada y salida. Comprendo y estoy de acuerdo en que Team Prime Time no es
responsable por mi hijo antes de que él o ella firme su entrada al programa ni después de que él o ella firme su salida del programa. Comprendo que es mi
responsabilidad única hacer arreglos para firmar la entrada y salida de mi hijo y hacer arreglos para dejar y recoger a mi hijo. Comprendo y estoy de acuerdo en
que Team Prime Time no es responsable por mi hijo o por las acciones y el comportamiento de mi hijo en caso de que él o ella deje la supervisión del programa
durante las horas del programa, a pesar de que haya firmado o no su salida .
4.
Todas las fotografías, películas, grabaciones, u otras cosas parecidas, de mi hijo que son tomadas durante Team Prime Time son propiedad de Team Prime Time y
pueden ser utilizadas para todos y cualquiera de los materiales promocionales.
5.
Yo comprendo, autorizo, y estoy de acuerdo en que cualquier proyecto de arte hecho por mi hijo durante, o como parte de, la Academia de Arte de Team Prime
Time (o cualquier cosa parecida, réplicas, o re-creaciones de cualquier proyecto de arte hecho por mi hijo) puede ser usado, representado, o mostrado por Team
Prime Time para cualquier propósito promocional o para recaudación de fondos que Team Prime Time escoja o crea apropiado.
6.
Yo comprendo que todos los programas patrocinados por el distrito, junto con todas las organizaciones con o sin fines lucrativos y programas de agencias
operadas en propiedad del distrito deben cumplir con la Sección 504 del Decreto de Rehabilitación de 1973, Título II del Decreto de Americanos con
Discapacidades de 1990, Título VI del Decreto de Derechos Civiles de 1964, y Título IX de las Enmiendas de Educación de 1972, junto con toda otra ley federal y
estatal que prohíbe discriminación contra individuos basado en las siguientes categorías protegidas: edad, discapacidad (discapacidad mental o física u acomodo
razonable); sexo (incluyendo orientación sexual o identidad de género, embarazo, parto o una condición medica parecida); o cualquier otra base protegida por ley,
ordenanza o regulación federal, estatal o local.
7.
En lo que respecta a la Caja de Herramientas en línea “Medidas del Resultado Despues de la Escuela” del programa “Mas Allá de la Campana” del Distrito Escolar
Unificado de Los Angeles (LAUSD).
a. Autorizo a mi hijo/a a participar en las activitdades/encuestas diseñadas para evaluar la efectividad del programa despues de la escuela Team Prime Time.
Si ____ No ____
b. Autorizo al grupo Team Prime Time/equipo de evaluación a acceder a los récords actuales y pasados de mi hijo/a, tales como calificaciones, asistencia, etc.
Si ____ No ____
Yo he leído las condiciones de arriba. Las comprendo y estoy de acuerdo en cumplirlas:
_________________________________________________
Firma del Padre o Tutor
_______________________
Fecha
TEAM PRIME TIME
FREE to Webster students – Monday-Friday from dismissal until 6:00pm
(310) 838-8825 fax  [email protected]  P.O. Box 241496 Los Angeles, CA 90024
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