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43 Enfermedades Gástricas
Kristien M.AJ. Tytgat y Guido N.J. Tytgat
Estómago Normal - Variantes Anatómicas Prolapso y Rasgado de la Mucosa
Estómago Normal
Los estómagos normales tienen una variedad de formas. Algunos son largos
y verticales, otros son transversales. Durante la endoscopia, el estómago se
infla suavemente con aire, para que toda la superficie de la mucosa pueda ser
inspeccionada. Se hacen observaciones del color de la mucosa, el grado de
brillo, y si los vasos sanguíneos se pueden ver en un estómago no demasiado
distendido. Las ondas y los pliegues son inspeccionados por el calibre, regularidad y flexibilidad, y si se aplanan y desaparecen a medida que el estómago
se infla. Toda la superficie gástrica es inspeccionada por lesiones, incluyendo
erosiones, úlceras, nódulos, pólipos, tumores, desgarros, etc.
El estómago tiene tres compartimentos: el antro, cuerpo gástrico (corpus), y el fondo. El fondo es el área en forma de cúpula inmediatamente por
encima del cuerpo gástrico y colindando con el diafragma. Los pliegues o
rugosidades comienzan en la parte superior del estómago, y corren hacia el
antro distal (Fig. 43.1 a). Los pliegues o las rugosidades son normalmente
suaves y flexibles. Por lo general, casi completamente aplanadas con distensión del estómago. Cuatro pliegues rectos paralelos verticales corren a lo largo de la curvatura menor hacia el ángulo.
El antro es generalmente suave y está libre de pliegues. El peristaltismo
gástrico comienza en el cuerpo medio gástrico, y avanza hacia el antro (Fig.
43.1 b). El píloro está normalmente abierto. Cuando la onda de contracción
lo alcanza, el píloro se cierra. Este es probablemente importante para la mezcla
y trituración de los alimentos, y para permitir que sólo líquidos y las partículas
pequeñas pasen hacia el duodeno. Las contracciones peristálticas normalmente
ocurren con una frecuencia de tres por minuto. Es útil ver un movimiento de
onda de contracción del cuerpo gástrico hacia el antro, para determinar si existe
una falta de simetría o si hay un área que es menos flexible. La apertura del
píloro es normalmente redonda u ovalada (Fig. 43.1 c). De vez en cuando, un
pliegue atraviesa la abertura. El paso del instrumento al bulbo generalmente se
43
Fig. 43.1
a El patrón normal pliegues en el cuerpo gástrico.
b Una onda peristáltica circular concéntrica en su camino
hacia el píloro.
c El antro normal, con una abertura pilórica normal.
d Vista en retroflexión del cardias y la parte superior del estómago.
a
b
c
d
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Fig. 43.2
a El patrón pit de surco o acanalado.
b El patrón pit foveolar o redondo, con forma de panal de
abeja, de la red capilar subepitelial.
a
b
Cuando el endoscopio está en retroflexión, la observación detallada de
la curvatura menor, cardias y fondo es posible. El endoscopio en retroflexión
puede ser levantado cerca del cardias y fondo superior (Fig. 43.1 d).
La visualización del antro y el píloro en ocasiones no es inmediatamente
aparente después de la introducción del endoscopio, especialmente cuando
hay angulación aguda del antro y cuerpo gástrico. Problemas con la orientación también se producen cuando hay una formación en cascada, en los que
la parte superior del estómago parece estar separada de la parte distal por un
puente de tejido. Con un poco de maniobras del endoscopio, por lo general,
es posible avanzar el instrumento a lo largo de la curvatura menor, hasta el
estómago distal y el antro.
Hay varios órganos adyacentes al estómago que puede causar la compresión extrínseca de la luz gástrica. La impresión por el bazo generalmente se
observa en la zona posterior de la curvatura mayor.
Normalmente, el revestimiento gástrico tiene un color salmón uniforme.
Con una cuidadosa inspección, se puede observar el área gástrica, y con una
gran ampliación del patrón pit. El patrón pit es diferente en el antro (con una
depresión o patrón acanalado) en comparación con el cuerpo gástrico (con
un patrón foveolar o patrón pit redondo) (Fig. 43.2). Las áreas gástricas son
irregulares o están ausentes en los pacientes con gastritis atrófica o metaplasia intestinal, y ampliado en pacientes con hipersecreción ácida. Los vasos
sanguíneos no se ven normalmente en un estómago sano.
VI
Hernia de Hiato
Fig. 43.3 Las diversas formas de la hernia hiatal.
a Anatomía normal.
b Hernia axial hiatal deslizante.
c Hernia hiatal paraesofágica.
d Hernia combinada de hiato.
e Estómago al revés.
produce después de una ligera presión que se ejerce con la punta bien centrada
del final de un endoscopio de visión en el canal pilórico. Esta maniobra puede
en ocasiones tener que repetirse varias veces, debido al desplazamiento de la
punta flexible como consecuencia de la actividad motora antral.
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El cardias se ajusta perfectamente normal alrededor del endoscopio cuando
se ve en retroflexión. Cuando existe una hernia hiatal, esta posición cómoda
se pierde, y una bolsa o cúpula puede verse entrando en el tórax a través del
anillo de hiato (Figs. 43.3 a 43.5). Una definición común de la hernia hiatal
se basa en la dislocación de la unión esofagogástrica por encima del diafragma durante la respiración tranquila y en ausencia de náuseas o vómitos. Tres
puntos de referencia son útiles en la identificación de la unión esófago-gástrica: en la extensión proximal de los pliegues gástricos, en la pinza distal de
los vasos alrededor del esófago, y la pizca del esfínter esofágico inferior. Un
estrechamiento de anillo, provocando disfagia cuando el diámetro es inferior
a 13 mm, a nivel de la mucosa de la unión escamoso-cilíndrica que se llama
un anillo de Schatzki (Fig.43.6). Una hernia hiatal se combina a menudo
con la evidencia de la esofagitis por reflujo o metaplasia columnar del esófago. Los cambios inflamatorios leves también pueden ser vistos en el punto
proximal de los pliegues gástricos en el saco de hiato. En raras circunstancias,
hay engrosamiento por polipoide de este pliegue -conocido como el “pólipo
centinela” (Fig. 43.7). Las úlceras cabalgantes (úlceras de Cameron) pueden
desarrollarse como consecuencia del constante movimiento de ir y venir de
la mucosa gástrica a través de la abrazadera del diafragma, causando daños
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Fig. 43.4 Hernia hiatal por deslizamiento, vista desde el
lado del esófago (a) y en retroflexión desde el estómago
(b).
a
b
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Fig. 43.5 Gradación de la gravedad de la hernia hiatal.
a Ninguna.
b Leve.
c Severa.
a, b
Fig. 43.6
a Un anillo de Schatzki en un paciente con hernia de hiato.
b Un anillo de Schatzki situado en el nivel distal de la zona del vaso empalizado.
Fig. 43.7 Un pólipo centinela en una hernia de hiato
fusionada con la mucosa escamosa.
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a, b
Fig. 43.8 Úlceras Cameron en una hernia de hiato, no
es raro que una causa de sangrado crónico intermitente.
Fig. 43.9 El estómago al revés.
a Imagen radiográfica.
b Imagen endoscópica.
Fig. 43.10 La ubicación
de los distintos tipos de
divertículo gástrico.
VI
mecánicos (Fig. 43.8). Estas úlceras pueden causar la pérdida crónica de sangre y anemia [1].
Hernia Paraesofágica
En una hernia paraesofágica, el cardias se mantiene en su posición normal
en el diafragma, pero un saco herniario se desarrolla a lo largo del cardias en
el tórax izquierdo. Un diagnóstico endoscópico adecuado sólo puede hacerse
después de retroflexión del endoscopio en el estómago. Adyacente al cardias,
que se ajusta cómodamente alrededor del endoscopio, una bolsa se puede
ver que extiende en el tórax izquierdo. Se debe evitar entrar a la bolsa paraesofágica con el endoscopio, para evitar la impactación. Esto incluso puede
pasar inadvertido durante las arcadas. Una hernia paraesofágica puede dar
lugar a complicaciones (encarcelamiento, estrangulación, ulceración, necrosis isquémica, la hemorragia crónica, etc.)
Hernia Axial Mixta y Paraesofágica
Una combinación de una hernia de deslizamiento y paraesofágica puede ocurrir, lo que permite una parte variable del estómago entrar en el mediastinum
conocido como “estómago torácico.” Después que el cardias se ha pasado,
una gran parte del estómago se puede observar a la izquierda, antes de cruzar la membrana. Dependiendo de la magnitud de la hernia, los síntomas
de plenitud posprandial, disfagia, singultus recurrente o síntomas cardíacos
pueden ocurrir.
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Estómago al Revés
Un estómago al revés es la consecuencia de la rotación axial y hernia paraesofágica en la que se disloca todo el estómago en el tórax, con lo que el píloro
queda al lado del cardias (Fig. 43.9). El endoscopista debe estar siempre
consciente de esta posibilidad siempre que se encuentran dificultades en la
orientación, o si resulta imposible identificar o llegar al píloro. Por lo general,
el endoscopio se desliza a lo largo de la curvatura mayor, creando un lazo
que prohíbe el paso más allá al píloro y el duodeno. Un estómago al revés,
en principio, es tratado quirúrgicamente. Sin embargo, cuando la cirugía no
es posible, la corrección endoscópica del vólvulo se puede intentar, por lo
general, con la fijación de la pared anterior gástrica con una gastrostomía
percutánea.
Divertículos Gástricos
La localización más común de un divertículo gástrico congénito es el área subcardial de la curvatura menor (Fig. 43.10). Por lo general, un divertículo gástrico está cubierto con mucosa de aspecto normal. Las complicaciones incluyen
ulceración, debido a los residuos de comida estancada o de captura de drogas.
Prolapso Gastroesofágico
Recurrentes arcadas pueden llevar al prolapso gástrico, conocido como “gastropatía por prolapso.” Un cúmulo de pliegues gástricos edematoso y congestionado, puede ser visto prolapsando en el esófago, durante náuseas y vómitos
(Fig. 43.11). El trauma por prolapso causa una región circunscrita de 1-3 cm
de ancho en o por debajo del cardias, que está congestionado y edematoso y
en ocasiones francamente hemorrágico. Además, erosiones y incluso francas
ulceraciones, pueden estar presentes. La fricción y la compresión de los pliegues gástricos en contra de la unión esofagogástrica, o estrangulación vascular de la articulación de prolapso, puede provocar hemorragias petequiales o
equimóticas [2].
Desgarros de Mallory-Weiss
El desgarro mucoso, como se ve en el síndrome de Mallory-Weiss, es también una consecuencia de las excesivas náuseas o vómitos [3] (Fig. 43.12).
La distensión repentina de la parte superior del estómago, en presencia de un