Lesiones condrales. Manejo clinico

CURSO DE INSTRUCCIÓN
LESIONES CONDRALES
MANEJO CLÍNICO
Dr. G. Gómez del Alamo
Dr.C. Martin Hernandez
Dr. J. Gómez Cimiano
CARTILAGO ARTICULAR
„
Poca capacidad de curación
William Hunter 1743
„
„
Conocemos mejor su fisiopatología y
biomecánica (biomedicina regenerativa)
Problema sin resolver
EPIDEMIOLOGIA
„
En 31.516 artroscopias de rodilla (Curl 1997)
- 41% les. condrales G III
- 19% les. condrales G IV
- 5% pacientes - 40 años
„
5-10% de los hemartros post. presentan les. condrales
(Noyes 1980)
„
Aroen 2004
- 993 artroscopias de rodilla
- 66% les. condrales
TECNICAS PARA EL TRATAMIENTO DE
LAS LESIONES CONDRALES
„
TECNICAS REPARATIVAS
- Perforaciones
- Microfracturas
„
TECNICAS RECONSTRUCTIVAS
- Injerto osteocondral autólogo
- Trasplante con aloinjerto osteocondral
- Cilindros sintéticos (TruFit)
„
TECNICAS REGENERATIVAS
- Implante de Condrocitos Autólogo
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
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„
„
ESTIMULACIÓN MEDULAR
Microfracturas
INJERTOS OSTEOCONDRALES AUTOLOGOS
Mosaicoplastia
IMPLANTES DE CONDROCITOS AUTOLOGOS
TRASPLANTE CON ALOINJERTO
OSTEOCONDRAL
PARAMETROS A EVALUAR
„
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Tamaño de la lesión
Localización
Clasificación (ICRS, Outerbridge«
Actividad del paciente
Edad
Tiempo de evolución
AxBx3,14
IMC
Lesiones asociadas (meniscales,ligamentosas)
MICROFRACTURAS
„
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„
„
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„
Pridie 1959 (perforaciones)
Steadman 2001 (microfracturas)
Aporte de cel. mesenquimales
Formación de fibrocartílago
Ventajas
- Técnica sencilla. Artroscopia
- Barata
- No cierra otra opciones futuras
Inconvenientes
- No cartílago hialino
- Se deteriora con el tiempo
MICROFRACTURAS
„
TÉCNICA QUIRÚRGICA
- Bordes estables
- Zona calcificada
- Perforaciones 3-4mm
- Comenzar desde periferia
- Superficie sangrante
- Programa postoperatorio
RESULTADOS
„
Steadman 2003
- 75 rodillas
- Edad: -45 años (13-45 años)
- Seguimiento: 11 años (7-17 años)
- 80% buenos resultados
- Lysholm. Tegner. Sf-36. Womac
- La edad mejor factor pronostico.
RESULTADOS
„
Mithoefer 2005
- 48 rodillas
-
Seguimiento: 24 meses
67% buenos resultados
IKDC. SF-36
RNM: 24 rodillas
relleno defecto 54%
4 meses
- Mejores resultados:
3 meses
18 meses
38 meses
Bajo IMC
Relleno del defecto en RNM y duración síntomas preop.
RESULTADOS
Microfracturas vs ICA
„
Knutsen 2004
-
MFA: 40 pacientes
ICA: 40 pacientes
Edad: 32 años
Seguimiento: 24 meses
Lysholm
Tegner
SF-36
RESULTADOS
Microfracturas vs ICA
„
Análisis histológico
En ambos grupos los resultados son mejores en pacientes jóvenes (< 30 años)
y activos.
En el grupo de MFA los resultados son mejores en lesiones pequeñas (<4 cm2)
RESULTADOS
MOSAICOPLASTIA vs MICROFRACTURA
„
Gudas 2005
-
Tamaño: 2.8cm2
57 pacientes (28 Mo y 29 Mi)
Seguimiento: 12, 24 y 36 meses
Mosaicoplastia: 78% E y B.
93% mismo nivel deportivo
no influye tamaño de la lesión
- Microfractura: 34% E y B
52% mismo nivel deportivo
peor resultado lesiones >2 cm2
TRATAMIENTOS ASOCIADOS
„
Chitosan
- Polímero trombogénico
- BST Cargel
- Modelo experimental
- Mejora la adhesión y la
estabilización del coagulo
- Mejora la composición
bioquímica y la organización del
tejido de reparación
(Colageno tipoII, glicosaminoglicanos)
Hoemann J.Bone J.Surg. 2005
TRATAMIENTOS ASOCIADOS
PRFC
„
Sun Y. In Orthop. 2009
Mishra A. Tissue Eng. Part. C. Methods 2009
Akeda K. Osteoarthritis Cartilage 2006
-
Modelo experimental
Mejora las características histológicas del tejido de reparación
Mejora la proliferación de cel. mesenquimales
Mejora la diferenciación condrogenica
Favorece la formación de colágeno y proteoglicanos
No existen estudios clínicos que avalen la eficacia de estos
tratamientos
MICROFRACTURAS
„
„
„
„
„
„
„
Primera línea de tratamiento
Pacientes jóvenes
Lesiones pequeñas
Lesiones condrales sin lesión del hueso
subcondral
Pacientes con IMC < 30 kg/m2
Técnica quirúrgica
Protocolo postoperatorio
TRASPLANTE OSTEOCONDRAL AUTOLOGO
(MOSAICOPLASTIA)
„
DESARROLLO
- L. Hangody 1992
MOSAICOPLASTIA
„
INDICACIONES
- Indicada inicialmente en lesiones condrales y osteocondrales
de pequeño y moderado tamaño (1-4 cm2) en condilos
femorales y femoro-patelar.
- Actualmente utilizada en:
cúpula astrágalo
meseta tibial
capitelum humeral
cabeza humeral
cabeza femoral
MOSAICOPLASTIA
„
VENTAJAS
- Trasplante de cartílago hialino viable.
„
- Único tiempo quirúrgico.
- Cirugía artroscópica (lesiones pequeñas).
- Menor costo.
- No riesgo de transmisión enfermedades.
- No problemas inmunológicos.
INCONVENIENTES
- Zona dadora limitada
- Morbilidad de la zona dadora
- Incompleta cobertura del defecto
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Extracción del injerto
TÉCNICA QUIRURGICA
Preparación del lecho receptor
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Colocación del injerto
TÉCNICA QUIRÚRGICA
DETALLES TÉCNICOS
MOSAICOPLASTIA
„
RESULTADOS
L. Hangody (1992-2006)
1097 mosaicoplastias
condilos femorales
femoro-patelar
meseta tibial
astrágalo
capitelum
cabeza humeral
cabeza femoral
789
147
31
98
8
3
11
Excelentes/buenos
92%
74%
87%
93%
MOSAICOPLASTIA
„
RESULTADOS
98 second look: 81 cartílago hialino
cobertura defecto
Morbilidad zona de extracción: 3%
93 deporte profesional: 64% reincorporación
19% baja de nivel
17% suspender deporte
RESULTADOS MOSAICOPLASTIA
„
Alan Barber 2006
- Tamaño: 1-2.5cm (rodilla)
- 36 pacientes
- Seguimiento: 24 meses
- 66% B y E
- 33% R y M.
- 14 artroscopias postop.: Buena cobertura
Cartílago hialino
RESULTADOS MOSAICOPLASTIA
„
Solheim E. 2010
- Tamaño: 3 cm2 (1-5 cm2)
- 69 pacientes
- Seguimiento: 5-9 años
- 77% E y B
- Los resultados se deterioran con el tiempo
- Los resultados empeoran con la edad
- 23 artroscopias postop.: 6 perdidas parciales del
injerto y 6 nueva lesión osteocondral.
RESULTADOS MOSAICOPLASTIA
„
Chow 2004
- Tamaño: 1-2.5 cm
-
30 pacientes
Seguimiento: 45 meses (24-63 meses)
83.3% E y B
No diferencia con la edad.
Peor resultado con duración síntomas previos
9 artroscopias posop.: 7 curación con c. hialino
2 no integración (fibrocartílago)
MICROFRACTURA vs ICA vs MOSAICOPLASTIA
„
Mithoefer K 2009
- 20 estudios
- 1363 pacientes
- Tamaño: 3.6 cm2
- Seguimiento: 42 meses
Microfractura
ICA
Mosaicoplastia
EyB
67%
82%
93%
DEPORTE
66%
67%
91%
MOSAICOPLASTIA vs ICA
„
Bentley 2003
- Tamaño: 4.66 cm2
-
100 pacientes (42 M y 58 ICA)
Edad: 31 años
Seguimiento: 19 meses
ICA: 88%
Mosaicoplastia: 69%
MOSAICOPLASTIA vs ALOINJERTO
„
Comparison of fresh osteochondral autografts and allografts: a
canine model.
Glenn RE. 2006
27 perros
Autoinjerto y aloinjerto en la rodilla contralateral.
Sacrificio y análisis a los 3 y 6 meses.
Estudio: Macroscópico
Rx
Test biomecánicos
RNM
Histológico
MOSAICOPLASTIA vs ALOINJERTO
„
RESULTADOS
No encuentran diferencias significativas
entre los dos grupos.
MOSAICOPLASTIA
„
INCONVENIENTES
- Morbilidad zona donante.
-
Injerto disponible es limitado.
Espesor del cartílago.
Superficie del cartílago (cóncavo<>convexo)
Curvatura condílea.
Recubrimiento parcial del defecto.
MORBILIDAD DE LA ZONA DONANTE
„
Evaluation of Donor Site Intrinsic Healing Response in Autologous
Osteochondral Grafting of the knee
Christopher S. Ahmad.
„
Donor-Site Morbidity After Osteochondral Autograft Transfer
Procedures.
Robert F. LaPrade.
„
Foreing-Body Giant-Cel Reaction at the Donor Site After
Autologous Osteochondral Transplant for Cartilaginous Lesion.
Giuseppe Longo.
„
The Morbidity Associated With Osteochondral Harvest From
Asymptomatic Knees for the Treatment of Osteochondral Lesions
of the Talus.
Sudheer Reddy
MORBILIDAD ZONA DONANTE
„
„
„
„
Dolor femoro patelar (+1año).
Hipertrofia del cartílago cicatricial.
Falta de cicatrización (hueso subcondral expuesto)
Reacción a cuerpo extraño.
MOSAICOPLASTIA CON SUSTITUTIVOS OSEOS
TruFit
„
„
„
„
„
Polímeros bioreabsorvibles de PLA y PGA
Limitar morbilidad zona donante
Técnica sencilla. Artroscopia
No se trasplanta c. hialino
Solo o asociado a MSC
MOSAICOPLASTIA
„
„
„
Lesiones pequeñas y moderadas (1-3cm2)
Lesión osteocondral
Pacientes de -50 años