láser en odontología
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láser en odontología
Diciembre 2014 Vol. 19 Nº 4 MONOGRÁFICO LÁSER EN ODONTOLOGÍA Editorial Originales Física; Interacción láser – tejido España Tost A Láser en periodoncia RCOE www.rcoe.es López-Castro G Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico Sanz Sánchez I Técnica de drenaje linfático activada por terapia con láser de baja intensidad Almeida-Lopes L Tener un láser en la consulta de ortodoncia: ¿Por qué? Pérez-Rodríguez MJ Abordaje quirúrgico odontológico de pacientes tratados con bifosfonatos: la utilidad del láser Vescovi P, Nammour S Tratamiento láser en pacientes oncológicos Bargiela Pérez P, Marín Conde F, Torres Lagares D, Gutiérrez Pérez J.L Tratamiento de malformaciones vasculares venosas, bucales y labiales mediante técnica FDIP con láser de diodo de 810-980 nm Crippa R Láser y terapia fotodinámica en el tratamiento de la periimplantitis Antolín Bowen A, Arlandi Garrido M, Ariño B, David Fernández S Formación continuada Test evaluación Cursos Normas de Publicación ISSN: 1138-123X REVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA RCOE REVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA Diciembre 2014 Vol. 19 Nº 4 SUMARIO MONOGRÁFICO LÁSER EN ODONTOLOGÍA Editorial .................................................................................................... 262 Introducción ............................................................................................. 263 Originales Física; Interacción láser – tejido ........................................................................................................ 189 Physics; Laser – Tissue interactions España Tost A Láser en periodoncia ........................................................................................................................... 271 Laser in Periodontics López-Castro G Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico ........................................... 277 The use of lasers in non-surgical periodontal treatment Sanz Sánchez I Técnica de drenaje linfático activada por terapia con láser de baja intensidad ............................................................................................................ 287 Lymphatic drainage technique activated by low level laser therapy Almeida-Lopes, L Tener un láser en la consulta de ortodoncia: ¿Por qué? .................................................. 295 Having a laser in the Orthodontic office: Why? Pérez-Rodríguez MJ Abordaje quirúrgico odontológico de pacientes tratados con bifosfonatos: la utilidad del láser ................................................................................................................................ 303 Dental surgical management of patients under bisphosphonate Therapy: the usefulness of the laser Vescovi P, Nammour S Tratamiento láser en pacientes oncológicos ......................................................................... 313 Laser treatment in cancer patients Bargiela Pérez P, Marín Conde F, Torres Lagares D, Gutiérrez Pérez JL Tratamiento de malformaciones vasculares venosas, bucales y labiales mediante técnica FDIP con láser de diodo de 810-980 nm .............................................................................................. 319 Treatment of oral and lips venous vascular malformation using FDIP technique with 810-980nm diode laser Crippa R Tener un láser en la consulta de ortodoncia: ¿Por qué? .................................................. 295 Láser y terapia fotodinámica en el tratamiento de la periimplantitis .......................... 325 Laser and photodynamic therapy in periimplantitis Antolín Bowen A, Arlandi Garrido M, Ariño B, David Fernández S Formación continuada Test de evaluación .............................................................................................................................. 336 Cursos ......................................................................................................................................................... 346 Normas de Publicación .............................................................................................................. 350 ISSN: 1138-123X RCOE REVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA COMITÉ EDITORIAL Director Dr. José Mª Suárez Quintanilla Director adjunto Dr. José Miguel Errazquin Arbelaiz Subdirectores Dr. Manuel Bravo Pérez Dr. Andrés Blanco Carrión Dr. José Luis Calvo Guirado Directores asociados Dr. Pedro Infante Cossío Dra. Paloma Planells del Pozo Dr. Gonzalo Hernández Vallejo Dr. Pedro Bullón Fernández Dr. Jaime Gil Lozano Dr. José Luis de la Hoz Aizpurúa Dra. María Jesús Suárez García Dr. Luis Alberto Bravo González Director asociado y revisor Dr. Luciano Mallo Pérez DIRECCIÓN Y REDACCIÓN ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA Calle Alcalá, 79 2º 28009 Madrid Tel. 91 42 64 410 Fax: 91 57 70 639 E-mail: [email protected] Vocales supernumerarios Dr. M. Ángel López-Andrade Jurado Dra. Concepción M. León Martínez Dr. José Miguel Errazquin Arbelaiz Dr. Antoni Gómez Jiménez Presidentes Colegios Oficiales Dr. Ramón Soto-Yarritu Quintana (I Región) Dr. Antoni Gómez Jiménez (Cataluña) Dr. Enrique Llobell Lleó (Valencia) Dr. Luis Cáceres Márquez (Sevilla) Dr. Lucas Bermudo Añino (Málaga) Dr. Luis Rasal Ortigas (Aragón) Dr. J. 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IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud). DISTRIBUIDOR EXCLUSIVO EN ESPAÑA El Mejor Láser del mercado Los sistemas de láser dental de última tecnología Dos longitudes de onda Er : YAG y Nd : YAG Nuevo control digital en la Pieza de mano Óptimos resultados clínicos Simplicidad de uso INDICACIONES • • • • Endodoncia Periodoncia Cirugía Implantología • Estética Facial • Blanqueamiento Dental • Apnea del sueño…. Solicite información en: [email protected] 900 21 31 41 RCOE REVISTA DEL ILUSTRE CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS DE ODONTÓLOGOS Y ESTOMATÓLOGOS DE ESPAÑA Sociedad Española para el Estudio de los Materiales Odontológicos Dra. Isabel Camps Alemany Sociedad Española de Odontología Conservadora Dra. Laura Ceballos Salobreña Sociedad Española de Gerencia y Gestión Odontológica Dr. Primitivo Roig Jornet Sociedad Española de Odontología Infantil Integrada Dra. Antonia Domínguez Reyes Asociación de Anomalías y Malformaciones Dentofaciales Dr. Jesús Fernández Sánchez Sociedad Española de Gerodontología Dr. Andrés Blanco Carrión Sociedad Española de Ortodoncia Dr. Ángel Alonso Tosso Asociación Española de Analgesia y Sedación en Odontología Dra. Carmen Gascó García Sociedad Española de Historia y Sociología de la Odontoestomatología Dr. Gerardo Rodríguez Baciero Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración Dr. David Herrera Sociedad Española de Implantes Dra. Araceli Morales Sánchez Sociedad Española de Prótesis Estomatológica y Estética Dr. Juan Ignacio Rodríguez Ruiz PRESIDENTES DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS Academia Española de Estudios Históricos de Estomatología y Odontología Dr. Julio González Iglesias Asociación Española de Endodoncia Dr. Rafael Cisneros Cabello Asociación Española de Estética Dental Dr. Luis Cabeza Ferrer Asociación Española de Odontología Microscópica Dr. Julio Manuel Morán García Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas Dr. Juan José Alió Sanz Club Internacional de Rehabilitación Neuro-Oclusal Dr. Carlos de Salvador Planas Sociedad Española de Cirugía Bucal Dr. David Gallego Romero Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial Dr. Javier González Lagunas Sociedad Española de Disfunción Craneomandibular y Dolor Orofacial Dr. Eduardo Vázquez Delgado Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral Dr. Jesús Rueda García Sociedad Española de Ergonomía e Ingeniería Dental Dr. Vicente Lozano de Luaces Sociedad Española de Estomatología y Odontología Dr. Enrique Llobell Lleó Sociedad Española de Láser y Fototerapia en Odontología Dra. Isabel Sáez de la Fuente Sociedad Española de Medicina Oral Dr. Rafael Segura Saint-Gerons Sociedad Española de Odontoestomatología Legal y Forense Dr. Eduardo Coscolín Fuertes Sociedad Española de Odontoestomatología para el Minusvalido y Pacientes Especiales Dr. Jacobo Limeres Posse Sociedad Española de Odontoestomatología Preventiva y Comunitaria Dr. José Manuel Roig García Sociedad Española de Odontología Computerizada Dr. Manuel A. Gómez González Sociedad Española de Odontología del Deporte Dr. Esteban Brau Aguadé Sociedad Española de Odontología Minimamente Invasiva Dr. Carlos Aparicio Sociedad Española de Odontopediatría Dra. Olga Cortés Lillo Sociedad Española de Rehabilitación, Prótesis Maxilofacial y Anaplastología Dr. José Mª Díaz Torres ASESORES CIENTÍFICOS Dr. Julio Acero Sanz Dra. Mª Teresa Arias Moliz Dr. Lorenzo Arriba de la Fuente Dra. Verónica Ausina Márquez Dra. Adela Baca García Dr. Andrés Blanco Carrión Dr. Javier Cortés Martinicorena Dr. Fernando Espín Gálvez Dr. José Antonio Gil Montoya Dr. Gerardo Gómez Moreno Dra. Gladys Gómez Santos Dr. Ángel-Miguel González Sanz Dra. Cristina Hita Iglesias Dra. Yolanda Jiménez Soriano Dra. Mª Carmen Llena Puy Dr. José López López Dra. Rosa Mª López-Pintor Muñoz Dr. Antonio López Sánchez Dr. Rafael Martínez de Fuentes Dra. Isabel Martínez Lizán Dr. Ángel Martínez Sauquillo Dr. Javier Montero Martín Dr. Blas Noguerol Rodríguez Dr. José Vicente Ríos Santos Dra. Mª Luisa Somacarrera Pérez Dra. Inmaculada Tomás Carmona EDITORIAL RCOE 2014;19(4):262 El láser en Odontología… ¡10 años después! Han pasado ni más ni menos que diez años desde aquel primer monográfico, dedicado a las aplicaciones del láser en Odontología (RCOE, 2004, Vol. 9, Nº 5) en el que se pretendía dar un poco de información básica sobre la utilización de esta tecnología en la práctica diaria. Desde entonces, la tecnología láser se ha venido implementando, a lo largo de estos años, en las diferentes disciplinas odontológicas, como son la odontología restauradora, cirugía oral, medicina bucal, periodoncia, implantología, ortodoncia, odontopediatría, cosmética dental, entre otras. Muestra de ello quiere ser este monográfico, en el que hemos reunido a relevantes profesionales nacionales e internacionales en lo que a láser se refiere, con una experiencia profesional indiscutible en la materia y con un aval científico demostrado. Muchos de ellos son miembros activos de asociaciones científicas y de centros académicos de alto prestigio como la Word Federation Laser Dentistry (WFLD) que organizó su primer congreso en Tokyo (1988) como ISLD y su treceavo congreso aquí en España (Barcelona) en 2011; European Master Degree in Oral Laser Applications (EMDOLA), Sociedad Italiana de Láser Odontológico (SILO), Sociedad Española de Láser y Fototerapia en Odontología (SELO), Núcleo de Investigación y Enseñanza de Fototerapia en las Ciencias de la Salud de São Carlos, Brasil (NuPEn); International Society for Laser Applications (SOLA) y de la World Association for Laser Therapy (WALT). En este monográfico hemos intentado transmitiros el estado actual de la tecnología láser y la aplicación de la terapia fotodinámica en la Odontología, valorando su implementación en nuestra práctica clínica. Espero que el lector encuentre una información interesante y veraz, una puesta al día, una guía de actuación práctica con protocolos recomendados por usuarios con larga trayectoria de experiencia con láser y que, estos dos monográficos, le aporten algo más de conocimiento y criterio para tener en cuenta esta tecnología o al menos haber sembrado la semilla de la curiosidad. Quiero agradecer a todos los autores que han participado en este proyecto, por la sesión de sus trabajos, estudios y experiencias clínicas/científicas de manera desinteresada. ¡Enhorabuena a todos! También quiero dar las gracias públicamente al Dr. Suárez Quintanilla, director de la Revista RCOE, que me ha brindado esta oportunidad. Ha sido para mí un honor coordinarlo. Estimado José María, he intentado ser consecuente con tu frase: “la evidencia científica como base de nuestros tratamientos”. Dra. Marcela Bisheimer Chemez Doctora en Odontología (Universidad Complutense de Madrid). Vicepresidenta de la Sociedad Española de Láser y Fototerapia (SELO). Comisión Científica del Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región COEM. Vocal de Nuevas Tecnologías, Láser y Odontología Mínimamente Invasiva. Miembro de la Comisión de Formación Continuada del Consejo de Dentistas. Organización de Dentistas de España. RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014 RCOE Vol. 19 Nº 4 Diciembre 2014 O MONOGRÁFIC LÁSER EN ÍA ODONTOLOG Editorial originalEs: www.rcoe.es cción láser – Física; Intera tejido España Tost A oncia Láser en Period G López-Castro en el Uso del láser no periodontal tratamiento quirúrgico Sanz Sánchez I e linfático Técnica de drenaj a terapi activada por baja intensidad con láser de Almeida-Lopes, L lta en la consu Tener un láser ¿Por qué? de ortodoncia: z MJ Pérez-Rodrígue gico Abordaje quirúr pacientes o de la odontológic bifosfonatos: tratados con utilidad del láser ur S Vescovi P, Nammo láser en Tratamiento gicos pacientes oncoló F, P, Marín Conde Bargiela Pérez D, Gutiérrez Pérez Torres Lagares J.L de Tratamiento nes vasculares malformacio venosas, s mediante bucales y labiale láser de con técnica FDIP diodo de 810-980 nm Crippa R a a fotodinámic Láser y terapi en el tratamiento is de la periimplantit Garrido A, Arlandi Antolín Bowen Fernández S M, Ariño B, David nuada Formación conti Test evaluación Cursos Agenda ublicación normas dE P 3X ISSN: 1138-12 DE COLEGIOS EJO GENERAL A ILUSTRE CONS MATÓLOGOS DE ESPAÑ REVISTA DEL GOS Y ESTO ODONTÓLO DE PRESENTACIÓN RCOE 2014;19(4):263 Estado actual de la tecnología láser y terapia fotodinámica en Odontología En el momento actual llegan diariamente a nuestras consultas un alto porcentaje de pacientes especiales, como los que están bajo prescripción de tratamientos oncológicos en los que con la implementación de un láser podremos tratar sus estomatitis o intervenir en las patologías de osteonecrosis por bifosfonatos. Pacientes de corta edad en los que podremos ofrecer técnicas no traumáticas con postoperatorios confortables y una rápida cicatrización. Realizar tratamientos de bioestimulación (LLLT) para la regeneración tisular o controlar el proceso inflamatorio estimulando el drenaje linfático con láseres de baja potencia. Tener una herramienta más en el control de las infecciones periodontales y periimplantarias. Intervenir en patologías vasculares con una técnica no invasiva, por deshidratación a distancia (desfocalizado), incluso en pacientes anticoagulados. Realizar una restauración convencional en pacientes polimedicados, en muchos casos sin necesidad de infiltración de anestesia. Hoy ofrecemos a nuestros pacientes “Tratamientos mínimamente invasivos” asociados a las “nuevas tecnologías”. Hoy podemos introducir dentro de esta tendencia a la tecnología láser como una herramienta complementaria, a veces imprescindible, en el desarrollo de las actuaciones cotidianas en nuestra profesión. De la misma forma, la terapia fotodinámica (TFD) está migrando a la Odontología desde el campo de la dermatología, en donde esta técnica no invasiva está siendo ampliamente utilizada, especialmente para el tratamiento del cáncer de piel no melanoma (queratosis actínicas, carcinomas basocelulares superficiales y nodulares y enfermedad de Bowen). El modo de acción de dicha terapia se basa en la aplicación de una sustancia fotosensibilizante no tóxica que es activada por una luz con una longitud de onda adecuada. De esta manera se produce una destrucción selectiva de las células y/o bacterias dianas. En la actualidad se están realizando estudios e investigaciones sobre los efectos en el tratamiento de las enfermedades periodontales y en las enfermedades periimplanterias. Asimismo su uso está siendo importante en otras patologías relacionadas con los biofilms bacterianos como la caries dental, tratamientos endodónticos, candidiasis, liquen plano… Como asegura nuestro internacional el Dr. Santi Nonell Marrugat, Catedrático de Química Física (IQS, Universidad Ramón Lull de Barcelona) en esta era en la que las resistencias bacterianas comienzan a ser evidentes y los tratamientos convencionales menos eficaces, “la tecnología láser y la terapia fotodinámica han llegado para quedarse”. RCOE 2014;19(4):265-269 LÁSER EN ODONTOLOGÍA Física; Interacción láser – tejido España Tost A* RESUMEN Los láseres cada vez son más utilizados en la Odontología actual. Las aplicaciones de los láseres dentales se basan en conceptos interdisciplinarios. De hecho, los mecanismos fundamentales incluyen la física, la química y la biología. Sin embargo, el tema es lo suficientemente importante e interesante para presentarlo tanto a estudiantes como a profesores. Aquí se describen los principios generales de la interacción láser-tejido. El clínico debe conocer la importancia de la longitud de onda del láser utilizado, así como las características ópticas del tejido irradiado. Cuando se absorbe la energía del láser, se producen diferentes efectos en el tejido irradiado, efectos que pueden ser diferentes dependiendo de la longitud de onda del láser utilizado. En este artículo se describen las bases físicas para comprender y conocer la acción de los diferentes láseres, en función de su longitud de onda, las características ópticas del tejido irradiado y los parámetros propios de la emisión láser. Palabras clave: láser, láseres, interacción láser/tejido, interacción láser/materia, física del láser, bases de la acción de los láseres. ABSTRACT Lasers are tools widely used in dentistry. The applications of dental lasers are based on interdisciplinary concepts. In fact, the fundamental mechanisms of how do lasers work involve physics, chemistry and biology. Nevertheless, we consider that this subject is quite important and interesting to be introduced to students and teachers. In the following pages you will find a description of the general principles of laser-tissue interactions. The clinician should be aware of the importance of the wavelength of the laser they are working with, and of the optical characteristics of the irradiated tissue. When the laser energy is absorbed by the target tissue, different effects can be obtained depending on the wavelength of the laser used. In this paper you will find a description of the physical basis to understand the action of the lasers depending on their wavelength, the optical characteristics of the irradiated tissue and the parameters used during the laser emission. Keywords: laser, lasers, laser/tissue interactions, laser/matter interactions, laser physics, bases of the action of lasers. *MD, DDS, MSc, PhD Profesor Asociado, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona. Director del Máster de Láser en Odontología, Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona. Coordinador en España del European Master Degree in Oral Laser Applications (EMDOLA), Facultad de Odontología, Universidad de Barcelona. Investigador del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL). Correspondencia: Dr. Antonio J. España Correo electrónico: [email protected] INTRODUCCIÓN La experiencia me ha demostrado que hablar de física a un odontólogo, sin querer personalizar en nadie, puede ser una labor difícil. No obstante, intentaré explicar de forma sencilla los aspectos físicos más relevantes que hacen que, el láser, pueda parecer mágico. Todo tiene su porqué y el láser también. Tenemos que entender el láser como una luz especial, pero en el fondo como una luz. La luz es una forma de RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 LÁSER EN ODONTOLOGÍA La frecuencia de una onda (que no se debe de confundir con la frecuencia de emisión de un láser) es la inversa de su longitud de onda, el producto entre ambas nos da la velocidad de la luz. LUZ LÁSER Se diferencia de la luz puntual (ya sea la luz solar o la luz de una bombilla u otras) en lo siguiente: - Amplificación. - Monocromaticidad. - Unidireccionalidad. - Coherencia. Sin entrar en más detalles, el láser es una luz amplificada, tal como se describe en su definición (debido al proceso en cascada que se produce en el interior de la cavidad de resonancia de la unidad emisora). La luz láser es monocromática, es decir, todos los fotones poseen la misma longitud de onda, o lo que es lo mismo, todos los fotones son del mismo color. La luz blanca posee todas las longitudes de onda del espectro visible. Los emisores láser solo permiten la salida de fotones en una única dirección, a diferencia de cualquier bombilla o luz puntual, por ello decimos que la luz láser es unidireccional. Sin duda, la característica más importante y que marca la diferencia, con una luz no láser, es la coherencia témporoespacial que presentan los haces de la luz láser (aspecto físico que simplemente comento, pero que no explicaré) y que es la base de sus efectos. ➤➤ 266 FIGURA 1 Espectro electromagnético energía que se transmite por ondas, y por lo tanto, el láser también, si bien difiere en algunos aspectos a la luz no láser. La palabra láser es el acrónimo de la definición, en inglés, de este tipo de luz (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) o lo que es lo mismo: luz amplificada por la emisión estimulada de la radiación. LUZ Si bien se considera como luz a aquellas longitudes de onda capaces de ser captadas por el ojo humano, en el sentido amplio de la palabra abarca todas las radiaciones electromagnéticas, comprendiendo tanto la luz visible como la no visible sea infrarroja o ultravioleta. La luz visible comprende una pequeña zona del espectro de las ondas electromagnéticas (Figura 1). Independientemente de cual sea su longitud de onda, todas ellas viajan a la misma velocidad en el vacío. Las ondas con menor longitud de onda son más energéticas que las de menor longitud de onda, así pues, dentro de la luz visible el color violeta posee mayor energía que el color rojo. DISTRIBUCIÓN DE LA ENERGÍA A pesar de los aspectos que caracterizan a la luz láser, ésta cumple todos los principios de la óptica. La luz láser se puede transmitir, es decir, es capaz de atravesar un cuerpo sólido sin pérdida de energía, al igual que un luz visible lo hace cuando atraviesa un cristal. La luz láser, al igual que la luz visible, se puede reflejar. El fenómeno de la reflexión de la luz ocurre cuando los haces de luz que inciden en una superficie chocan con ella, se desvían y regresan al medio de donde provenían, formando un ángulo igual al de la luz incidente. Tan solo es necesario un espejo para entender este fenómeno. La velocidad de la luz (3x108m/seg en el vacío, exactamente 299792458m/seg) varía según sea el medio por donde circula, y cuando cambia de medio se produce un cambio en la dirección de avance de la onda. Este fenómeno de cambio de dirección se llama refracción, y está en función de su longitud de onda (λ) y del índice de refracción del medio donde se transmite. Todos hemos visto el efecto óptico que se produce cuando sumergimos un palo o una pierna en el interior del agua. La combinación de los tres efectos descritos anteriormente (transmisión, reflexión y difracción) producen un efecto llamado dispersión (scattering) típico de los láseres poco absorbidos. En los días nublados la luz del sol no llega RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 FIGURA 2 Gráfica de absorción de la luz según su longitud de onda en diferentes cromóforos. directamente a la superficie terrestre, sin embargo la luz llega de forma dispersa. En cualquier caso el proceso que más nos interesa es la absorción de la energía del láser por parte de la materia irradiada. Esta energía, una vez absorbida, puede transformarse en otro tipo de energía, como energía térmica, energía eléctrica, energía química u otro tipo. ABSORCIÓN El proceso de absorción depende básicamente de la longitud de onda (λ) de la luz (láser o no) y de las características ópticas del medio irradiado. La absorción de la luz se produce a nivel de los átomos, iones, moléculas y radicales. La parte o conjunto de átomos de una molécula capaz de absorber radiación electromagnética recibe el nombre de cromóforo. Los cromóforos son los responsables del color de las cosas, en el rango de la radiación electromagnética visible, absorben ciertas longitudes de onda, devolviendo las longitudes de onda que no han sido absorbidas. Si nosotros percibimos que un objeto tiene color negro, quiere decir que ha absorbido todas las longitudes de onda del espectro visible, mientras que un objeto de color blanco no ha absorbido ninguna de ellas, devolviendo el color blanco con todas las longitudes de onda de dicho espectro. Por dicho motivo los objetos negros se calientan más bajo la luz del sol que los objetos blancos. 267 ➤➤ En la cavidad bucal existen diferentes cromóforos capaces de absorber la energía de la luz del láser que utilicemos. Por esta razón, y teniendo en cuenta que dichos cromóforos se encuentran en diferentes cantidades en los diferentes tejidos, hace que, por ejemplo el láser de Er:YAG sea más eficiente en dentina que en esmalte. La presencia de cromóforos y la longitud de onda del láser también permiten encontrar longitudes de onda que no sean bien absorbidos, con lo cual su penetración es mucho mayor. Éste es el caso de los láseres terapéuticos, cuya longitud de onda oscila entre los 625nm (rojo) hasta los 900nm. Son láseres que además de aportar poca energía por unidad de tiempo, poseen un gran penetración. En la figura 2 podemos ver cuatro cromóforos importantes para entender, desde el punto de vista físico, la absorción que sufre la energía por parte de ellos, dependiendo de su longitud de onda (λ). El gráfico es de tipo logarítmico, de forma que 100 (eje de ordenadas) corresponde a la unidad. De la misma forma las longitudes de onda se representan en la escala logarítmica en el eje de las abscisas. Si observamos el gráfico podemos ver que la longitud de onda del láser de Er:YAG (λ=2940nm) coincide con el pico de máxima absorción por parte del agua. Esto quiere decir que los tejidos ricos en agua ofrecerán una gran absorción por parte de dicha longitud de onda, lo cual se traduce en una gran eficiencia de la energía suministrada. Física; Interacción láser – tejido: España Tost A. LÁSER EN ODONTOLOGÍA TABLA 1 EFECTO QUE SE PRODUCE EN LOS TEJIDOS SEGÚN SEA LA TEMPERATURA ALCANZADA Temperatura Efecto tisular 42-45ºC Hipertermia transitoria > 65ºC Desecación, desnaturalización proteica y coagulación 70-90ºCCoagulación y fusión tisular >100ºCVaporización >200ºCCarbonización ➤➤ 268 Siguiendo con el mismo gráfico podemos apreciar que la absorción del láser de Nd:YAG por parte del agua es inferior a 0,2μa/cm-1, es decir, el agua absorbe muy poco la energía de dicho láser, mientras que la hemoglobina oxigenada tiene una absorción, aproximada, de 8μa/cm-1, y la melanina de 60μa/cm-1, mientras que la hidroxiapatita muestra una absorción por debajo de 0,001μa/cm-1. La interpretación de la gráfica de absorción nos ayuda a entender cuán efectiva es la energía que suministramos en función de la longitud de onda (λ) del láser que utilicemos y del cromóforo presente en el tejido. Láseres cercanos en longitud de onda pueden no presentar tasas de absorción parecidas, como por ejemplo el láser de Er:YAG y el láser de Er,Cr:YSGG, que pese a ser ambos muy absorbidos por el agua, el láser de Er:YAG posee un coeficiente de absorción del 400% más que el láser de Er,Cr:YSGG. EFECTOS BIOLÓGICOS Hasta ahora hemos explicado que la interacción del láser con los tejidos vivos depende de la longitud de onda del láser y de las características ópticas de los tejidos, pero hemos de considerar otro concepto que es la cantidad de energía liberada por unidad de tiempo y superficie. DENSIDAD DE POTENCIA La unidad de medida de la energía es el Joule (Julio) y en el sistema internacional de medidas (SI) se expresa así: J. Del mismo modo, la unidad de medida de la potencia en el SI es el Watt (vatio) y se expresa con una W. El W corresponde energía/tiempo, es decir; 1 W= 1 J/seg, o lo que es lo mismo, cuando se libera 1 J en un segundo podemos decir que la potencia de emisión es de 1 W. La potencia (energía/tiempo) como parámetro aislado no es suficiente para interpretar su posible acción. Por ejemplo, se calcula que el sol emite luz con una potencia de 3,77x1026 W, y cuando llega a la tierra alcanza una densidad de potencia media de 1370 W/m2, o lo que es lo mismo, 0,137 W/cm2. Si nosotros concentramos la energía solar con una lupa en un punto mínimo, aumentamos la densidad de potencia, de forma que, por ejemplo, podremos encender un fuego. De la misma forma, los láseres, van acompañados de ópticas que permiten enfocar la energía en un área mínima, llamada spot, y depende del operador concentrar la energía o desenfocar el haz y repartirla en una mayor superficie. Cuando estamos variando el diámetro del spot estamos modificando el valor de la densidad de potencia, y por tanto la eficiencia energética. Dependiendo de la longitud de onda del láser, de las características ópticas del tejido, de la densidad de potencia con que se actúe, y de la duración de la irradiación, podemos obtener diferentes efectos: EFECTO FOTOQUÍMICO Se entiende como efecto fotoquímico a la conversión de la energía lumínica en energía química. El efecto fotoquímico más conocido es el de la fotosíntesis en el mundo vegetal, gracias a la radiación solar, pero también en los mamíferos al promocionar, la exposición al sol, la síntesis de la vitamina D. En el caso de la laserterapia, con láseres de baja potencia, se busca aportar energía a nivel celular, esencial en las respuestas de este tipo de tratamientos. También es la base de actuación de la Terapia Fotodinámica (PDT) y de la Desinfección Fotoactivada (PAD) EFECTO FOTOTÉRMICO Es la conversión de la energía lumínica en calor, es el efecto más habitual en los láseres visibles e infrarrojos. Dependiendo de la temperatura que alcance el tejido diana se pueden producir diferentes efectos que podremos ver en la tabla 1. ABLACIÓN FOTOQUÍMICA O FOTOABLACIÓN Se basa en la excitación y posterior disociación de las moléculas. Se produce una eliminación muy precisa y prácticamente sin efecto térmico. Es un efecto característico de los láseres ultravioletas, concretamente de los láseres excímeros. Dichos láseres no se utilizan en Odontología. OTROS FENÓMENOS También pueden aparecer otros fenómenos no lineales, como la ablación inducida por plasma o ablación ultrarrápida (ionización multifotónica) que se produce con los láseres con pulsos de duración por debajo de los picosegundos, como el láser de femtosegundos, donde aparecen otros efectos como la fotodisrupción, que se puede considerar un efecto fotomecánico secundario a la ablación ultrarrápida. TIEMPO DE EMISIÓN En relación a la forma en que emiten los láseres pode- RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 mos hacer dos grupos: - Los láseres que emiten en modo continuo. - Los que emiten en modo pulsado. El efecto térmico de los láseres, además de depender de su longitud de onda, de su densidad de potencia y de las características ópticas del tejido que irradian, también depende del tiempo de aplicación. Un láser que emite en modo continuo (como el láser diodo o el láser de CO2) produce mayor incremento de la temperatura cuanto mayor sea el tiempo ininterrumpido de irradiación. Estos láseres permiten al usuario trabajar en modo “pulsado” si bien cuando están emitiendo lo hacen en fracciones de tiempo bastante más largas que cuando nos referimos a un láser pulsado. A esta forma “pulsada” de emisión se le denomina tren de disparos, y cuando el láser está emitiendo lo hace a la potencia nominal. Un láser pulsado emite la luz de forma muy diferente a la forma en que lo hacen los láseres continuos. Sería la misma diferencia que hay entre una bombilla normal y una luz de flash. Cuando un láser pulsado emite, lo hace con una tasa de repetición, entregando cierta cantidad de energía en cada pulso. La suma total de las energías liberadas en cada pulso durante un segundo, tendrá su equivalencia en W. Por ejemplo, si en cada pulso se liberan 0,5 J y la frecuencia es de 20 Hz (Hercios=disparos por segundo) podemos calcular que en cada segundo se liberan 10 J, o lo que es lo mismo, este láser está trabajando a 10 W. En este mismo sentido, un láser que esté emitiendo a 10 W pero con un frecuencia de 100 Hz, quiere decir que cada pulso es de 0,1 J, y a pesar de que la potencia nominal es la misma, la tasa de ablación será menor y presentará mayor efecto térmico. Algunos láseres pulsados, en la pantalla principal, nos informan de la potencia y de la frecuencia, dividiendo ambos parámetros podemos saber la cantidad de energía que se libera en cada pulso. Los valores de densidad de energía por pulso son, para los láseres pulsados, el equivalente a la densidad de potencia en los láseres continuos, es decir; cantidad de energía liberada por unidad de superficie y por unidad de tiempo. Por regla general los láseres pulsados poseen una duración de pulso determinada, y el operario no la puede modificar. Pese a ello algunos láseres pulsados permiten seleccionar entre dos duraciones de pulso diferentes. Los pulsos de duración más larga producen mayor efecto térmico que los de duración corta. Los cálculos de dosimetría son relativamente poco importantes para al clínico, si bien se pueden considerar muy importantes para la correcta utilización de los láseres en Odontología, y es por ello que, todos los que utilizamos algún tipo de láser, debemos ser conscientes de los parámetros que seleccionamos y de cómo irradiamos. BIBLIOGRAFÍA - Niemz MH. Laser-Tissue Interactions: Fundamentals and applications. Springer-Verlag. Berlín; 2003. - Tipler PA, Mosca G. Física para la Ciencia y la tecnología. Editorial Reverté. Barcelona;2010. - Miserendino LJ, Pick RM. Lasers in dentistry. Quintessence Pub. Co. Michigan University; 1995. - Moritz AF, Beer F, Goharkhay K, Schoop U, Strassi M. Oral Laser Application. Quintessence Verlags Gmbh. Berlin; 2006. Física; Interacción láser – tejido: España Tost A. 269 ➤➤ Su mejor elección es ahora… Elexxion le ofrece en sus láseres de diodo la tecnología multipulso más avanzada, gracias a la cual podrá mejorar la conexión de los tejidos y evitar la carbonización y necrosis de los mismos. claros nano® – Sin duda el laser Diodo para los más exigentes. 15 w de potencia. Multipulso. Longitud de onda 810nm. Diseño exclusivo y control de todas las funciones programadas. max claros pico – 5 w con tecnología multipulso patentada. Mayor velocidad y mejora de la conexión del tejido. Sin carbonización. Transportable y con múltiples programas. 15 20.000 810 Hz Frecuencia Vatios Pulso Pulso nm Diodo Digital Pulsed Láser perio green® – Una revolucion contra la periodontitis y periimplantitis. Combinado con nuestros láseres eliminará rápidamente el 100 % de las bacterias. TECNOLOGÍA MULTIPULSO PATENTADA con los mas altos niveles de calidad alemana certificada. RCOE 2014;19(4):271-275 LÁSER EN ODONTOLOGÍA Láser en periodoncia López-Castro G* RESUMEN La periodoncia es una enfermedad que posee un 70 por ciento de la población, aunque en muchos casos, son inconscientes de ello hasta que alcanzan un grado muy avanzado. Los principales estudios transversales indican que las formas severas de periodontitis afectan a una minoría de sujetos, que aumenta con el envejecimiento y que alcanza su pico a los 50-60 años. El método convencional de tratamiento de los tejidos periodontales es el raspado y alisado, con o sin acceso quirúrgico, empleando métodos mecánicos manuales como las curetas, aparatos sónicos y ultrasónicos. La finalidad es la reducción de las bolsas creando así una superficie biológicamente compatible que evite la progresión de la enfermedad. Diversos estudios indican que la anatomía radicular, la morfología y profundidad de bolsa limitan estos procedimientos impidiendo la curación del proceso. Aunque en los últimos años han aparecido nuevos diseños de curetas y ultrasonidos, así como ácidos y polvos abrasivos. En la búsqueda de terapéuticas eficaces aparecen los láseres por sus efectos bioestimulantes, analgésicos y antiinflamatorios. En los últimos diez años, se han publicado numerosos estudios con relación a las aplicaciones del láser en Periodoncia. En este sentido, se han empleado los láseres de C02, Nd:YAG, He-Ne, ArGa, excímeros y, últimamente el Er:YAG. Sin embargo, muchos de ellos no han logrado un desarrollo importante debido a las escasas ventajas, y en algunos casos inconvenientes. Hay una gran evidencia en relación a la terapia clásica con aplicación de láser de diodo con una mejora significativa de los resultados. Utilizando el láser de diodo con el fin de reducir la inflamación y los patógenos de la bolsa periodontal. La eficacia bactericida del láser de diodo ha sido bien documentada así puede proporcionar una solución sin antibióticos. Por otra parte, el láser de diodo es eficaz en la realización de incisiones y sobre todo como instrumento de coagulación. El láser de diodo ha demostrado ser eficaz y seguro para este propósito. Es una terapia periodontal no invasiva. Palabras clave: láser de diodo, periodoncia, tratamiento periodontal ABSTRACT Periodontics is a disease that has a 70 per cent of the population but in many cases unaware of it until they reach an advanced degree. The main cross-sectional studies indicate that severe forms of periodontitis affecting a minority of subjects, which increases with age and peaks at 50-60 years. The conventional method of treating periodontal tissue is scaling and root planing, with or without surgical access, using manual and mechanical methods curettes, sonic and ultrasonic devices. The purpose is to reduce the pocket thus creating a biocompatible surface that prevents disease progression. Several studies indicate that the root anatomy, morphology and pocket depth limit these procedures preventing the healing process. Although in recent years there have been new designs and ultrasonic scalers and acids and abrasive. In the search for effective therapeutic lasers and their bioestimulantes effects, anti-inflammatory analgesic. In the last ten years there have been numerous studies regarding the applications of lasers in periodontics appear. Here, we have used C02 lasers, Nd: YAG, He-Ne, Arga, excimer and lately the Er: YAG. However, many have failed an important development, because of the few advantages and disadvantages sometimes. There is extensive evidence in relation to classical therapy diode laser application with a significantly improved results. Using the diode laser in order to reduce inflammation and pathogens from the periodontal pocket. The bactericidal efficiency of laser diode has been well documented and can provide a solution without antibiotics. Moreover, the diode laser is effective in realizing incisones and especially as coagulation instrument. The diode laser has proven effective and safe for this purpose. Periodontal therapy is non-invasive. Keywords: laser diodo, periodontics, periodontal treatment *PhD, DDS. Doctor en Medicina y Cirugía. Tutor clínico de Periodoncia en la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Santiago de Compostela. Correspondencia: Dr. López-Castro Gonzalo. Clínica Dr. Gonzalo LópezCastro. Av. de la Paz, 37. 15940 A Pobra do Caramiñal (A Coruña). Correo electrónico: [email protected] INTRODUCCIÓN La periodoncia es una enfermedad que posee un 70 por ciento de la población pero que, en muchos casos, no son conscientes de ello, porque sus síntomas son poco visibles para el paciente hasta que no llega a un grado muy avanzado Los principales estudios transversales indican que las formas severas de periodontitis afectan a una minoría de sujetos en los países industrializados, que aumenta con el envejecimiento y que alcanza su pico a los 50-60 años. RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 LÁSER EN ODONTOLOGÍA Los datos preliminares del primer estudio epidemiológico de salud bucodental de la población laboral en España revelan que la enfermedad periodontal sigue siendo una asignatura pendiente en nuestro país. El método convencional de tratamiento de los tejidos periodontales es el raspado y alisado, con o sin acceso quirúrgico, empleando métodos mecánicos manuales como las curetas, o aparatos sónicos y ultrasónicos. La finalidad de dicha terapéutica es la reducción de las bolsas periodontales, mediante la remoción de placa bacteriana, cálculo y toxinas presentes en la superficie radicular, creando así una superficie biológicamente compatible que evite la progresión o recurrencia de la enfermedad. ➤➤ 272 JUSTIFICACION Diversos estudios indican que la anatomía radicular, la morfología y profundidad de la bolsa periodontal o una técnica inadecuada limitan estos procedimientos. Así, tras la instrumentación con curetas se observa cálculo residual y una capa de barrillo dentinario o smear layer, constituida por bacterias y mediadores citotóxicos. Esta película podría dificultar la reinserción de los fibroblastos y en consecuencia, retardar o impedir la curación del proceso. En los últimos años han aparecido nuevos diseños de curetas y ultrasonidos, así como ácidos y polvos abrasivos, presentando igualmente limitaciones. Así, el ácido cítrico, empleado en el acondicionamiento de las superficies radiculares, genera un ensanchamiento de los túbulos dentinarios. Los abrasivos pulverizados facilitan la detoxificación en aquellas zonas donde los instrumentos mecánicos no acceden; sin embargo, traumatizan los tejidos blandos, desmineralizan las superficies dentarias y generan sensibilidad. En la búsqueda de terapéuticas eficaces para lograr una superficie radicular biocompatible, aparecen los láseres en el campo de la Periodoncia. LÁSERES EN PERIODONCIA Tras el desarrollo del láser de rubí por T. Maiman en 1960, los láseres se han considerado como una alternativa diagnóstica y terapéutica en muchas ramas de la Medicina. En 1964, Stern y Sognnaes publicaron las primeras acciones de dicha tecnología en los tejidos duros dentarios. Desde entonces, muchos investigadores han estudiado las aplicaciones de los diferentes sistemas de láseres duros en Odontología, como la preparación de cavidades, la prevención de caries, la cirugía con láser, así como los efectos bioestimulantes, analgésicos y antiinflamatorios de los láseres blandos. En los últimos diez años, se han publicado numerosos estudios con relación a las aplicaciones del láser en Periodoncia. En este sentido, se han empleado los láseres de C02, Nd:YAG, He-Ne, ArGa, excímeros y, últimamente el Er:YAG en el tratamiento de las superficies radiculares y en la cirugía de tejidos blandos. Sin embargo, muchos de ellos no FIGURA 1 Láser de diodo como coadyuvante del tratamiento periodontal clásico. han logrado un desarrollo importante, debido a las escasas ventajas, y en algunos casos inconvenientes como la generación de daños colaterales o la ausencia de terminales de aplicación adecuados. En un principio, se emplearon los láseres de CO2 y Nd:YAG, dando lugar a importantes daños térmicos, debido a las altas densidades energéticas requeridas para la instrumentación. Las imágenes observadas por los diferentes autores muestran alteraciones morfológicas importantes en las superficies radiculares tratadas con láser de CO2 y Nd:YAG. Así, se han descrito fracturas microscópicas, cráteres, carbonización, fusión y recristalización de la fase mineral. Se advierten zonas de ablación atenuadas y exposición del cemento, incluso a energías bajas. El láser de Er:YAG se muestra como una posible alternativa a los medios mecánicos actuales en el tratamiento de las superficies radiculares. El mecanismo de acción de este láser, denominado ablación termomecánica, se basa en la alta absorción de su radiación (2,94 µm) por el agua superficial y por los grupos OH de la hidroxiapatita. La elevación de la temperatura del agua da lugar a la evaporación de la misma, aumentado la presión intratisular. En consecuencia, se generan microexplosiones con la consiguiente ablación del tejido. Al incidir únicamente a nivel superficial, no se generan daños térmicos subyacentes (Figura 1). La morfología radicular obtenida tras la instrumentación con láser Er:YAG también ha sido motivo de estudio por diferentes autores. Así, Aoki y cols. indican que las superficies radiculares tratadas muestran un aspecto irregular, tizoso y con cráteres asilados. Según Fujii y cols., dichos cráteres podrían favorecer la recolonización bacteriana. Una de las líneas de investigación en este campo se orienta a determinar el poder bactericida de los láseres. Así, Cobb y cols. empleando un láser de diodo y sondas de DNA, advirtieron una disminución en los niveles de Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia. RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 Hay una gran evidencia en relación a la realización de raspaje y alisado con aplicación de láser de diodo (el gold standard en tratamiento periodontal no quirúrgico) con la mejora significativa de los resultados después del raspaje y alisado. El láser de diodo se utiliza con el fin de reducir la inflamación y los patógenos de la bolsa periodontal. LÁSER DE DIODO EN PERIODONCIA La eficacia bactericida del láser de diodo ha sido bien documentada. Fundamentalmente hay una significativa eliminación del A. Actinomycetemcomitans. Esta invasión bacteriana está asociada con las formas más agresivas de enfermedad periodontal donde el tratamiento clásico de raspaje y alisado es menos eficaz. Estas bacterias se encuentran en los tejidos adyacentes a la bolsa por lo cual su terapia vendrá asociada con la administración de antibióticos. El láser de diodo puede proporcionar una solución sin antibióticos. Por otra parte, también el láser de diodo es eficaz para la realización de incisiones pero sobre todo como hemostático e instrumento de coagulación. Ha llegado el momento de adoptar el uso rutinario de los láseres para el tratamiento de la enfermedad periodontal. El láser de diodo ha demostrado ser eficaz y seguro para este propósito. Es una terapia periodontal no invasiva. Con el láser de diodo hay una menor necesidad de antibioterapia sistémica o local lo que reduce las reacciones alérgicas y resistencias a los antibióticos. Es el momento de abrir nuestras mentes a la tecnología láser y aplicar los procedimientos que son mejores y menos invasivos para nuestros pacientes. PROTOCOLO DE APLICACIÓN La aplicación clínica se guía por el siguiente procedimiento a) Anestesia periapical con lidocaina 5% y adrenalina 1:100000. b) Raspado y alisado convencional con instrumentos manuales. Para eliminar los cúmulos groseros de cálculo y facilitar la posterior entrada de la fibra óptica del láser. c) Aplicación del láser. Introducimos la fibra óptica de 300 micras en el surco gingival y realizamos lentamente movimientos ascendentes y descendentes con superposición de los mismos. Es importante que dichos movimientos sean lentos para favorecer la eficacia del láser, ya que empleamos baja intensidad. Prestamos especial atención a que la dirección de la fibra óptica sea paralela al eje mayor de la raíz del diente. Repetimos esta maniobra en todo el perímetro dentario. El acceso a la zona interproximal y en la zona de furcas es muy sencillo debido al escaso grosor de la fibra óptica. d) Repetición del raspado. Eliminamos de esta forma los detritus y restos de cálculo que han estallado dentro del surco gingival y que no han sido arrastrados por la irri- FIGURA 2 Raspado con cureta 273 ➤➤ FIGURA 3 Aplicación de láser de diodo gación de la pieza de mano del láser. Se trata de una operación tremendamente sencilla puesto que todos estos restos están totalmente libres (Figura 2). e) Segunda aplicación del láser. Procedemos del mismo modo que en la primera ocasión (ver apartado c) con el fin de eliminar el cálculo remanente, realizar desensibilización del área de trabajo y curetaje de la pared de la bolsa periodontal. Siempre que aplicamos el láser se emplea una irrigación abundante para evitar el exceso de temperatura (Figura 3). OTRAS APLICACIONES DEL LÁSER DE DIODO - Incisión de abscesos y drenaje: la pieza de mano a utilizar será la de cirugía contactando con la zona a tratar pero Láser en Periodoncia: López Castro G. LÁSER EN ODONTOLOGÍA - Extirpación de fibromas: con la pieza de mano de cirugía en contacto y utilizando los ajustes posibles mas bajos a una potencia de 2-4 W en pulso continuo. - Excisiones e incisiones en tejidos blandos: Cirugía de colgajo: contactando con la pieza de cirugía en los tejidos pero sin tocar hueso, con una potencia de 3-8 W y un pulso continuo con 1-4 W. - Gingivoplastias: con la pieza de cirugía en contacto y utilizando los ajustes posibles más bajos evitando el contacto directo prolongado con la superficie del diente con una potencia 2-6 W y en modo repetido continuo. - Gingivectomías: con la pieza de cirugía en contacto y utilizando los ajustes posibles más bajos evitando el contacto directo prolongado con la superficie del diente con una potencia 2-6 W y modo repetido o continuo. - Operculectomías: en contacto y con una pieza de mano de cirugía o de perio evitando el contacto con el hueso a una potencia de 3-8 W y un pulso continuo. - Papilectomías: con una pieza de cirugía o de perio contactando con la superficie a una potencia de 1-3 W y un pulso simple. - Coagulación: con la pieza de cirugía y sin contacto manteniendo la fibra alejada de los tejidos blandos 1-2 mm a una potencia de 2-3 W y pulso continuo. - Tratamiento en periimplantitis: descontaminación y remoción de bacterias y tejido de granulación alrededor del implante. Con la pieza de perio o de cirugía y contactando con el tejido a una potencia de 1-3 W en modo repetido con un tiempo de exposición de 5 segundos y una pausa de 0,5 segundos (Figura 4 y 5). FIGURA 4 Frenectomía con láser de diodo ➤➤ 274 FIGURA 5 Aplicación de láser de diodo de 980 nm en una mucositis periimplantaria. evitando el contacto con el hueso. Elegiremos una potencia comprendida entre 3-5 W con un pulso continuo. - Úlceras aftosas: con una potencia de 1-3 W y una pieza de mano de cirugía, moviéndola sobre la lesión y sin contactar con ella a una distancia de 1-2 mm de una forma circular coagulando la superficie del afta para el modo repetido se aplicará un tiempo on de 1 segundo y un tiempo off de 0,3 segundos. - Incisiones en biopsias: contactando con la pieza de mano de cirugía y utilizando los ajustes posibles más bajos a una potencia de 2-3 W y un pulso continuo. Debido a la apetencia por la hemoglobina puede aparecer una carbonización de los bordes de la muestra que condicione el resultado. - Exposición de dientes sin erupcionar: contactando con la pieza de mano de cirugía, pero evitando el contacto prolongado con la superficie del diente a erupcionar, utilizando una potencia de 2-4 W y un pulso repetido continuo. CONCLUSIÓN Podemos concluir diciendo que el láser de diodo, cuidadosamente aplicado y preferiblemente con control microscópico, aporta a la actividad del profesional dental mayor calidad en los tratamientos, así como una mayor aceptación de los mismos por parte de los pacientes. BIBLIOGRAFÍA - Loe H, Anerud A, Boysen H, Smith M. The natural history of periodontal disease in man. Tooth mortality rates before 40 years of age. Journal of periodontal research. 1978 Nov;13(6):563-72. - Buchanan SA, Robertson PB.Calculus removal by scaling root planing with and without surgical access. J Periodontol 1987; 58: 159-63. - Cobb C. Lasers in periodontics: use and abuse. Compend 1997;18:84759. - Ito K, Nishikata J, Murai S. Effect of Nd:YAG laser radiation on removal of a root surface smear layer after root planing: a scanning electron microscopic study. J Periodontol 1993; 64: 547-52. - Misra V, Mehrotra KK, Dixit J, Maitra SC. Effect of a carbon dioxide laser on periodontally involved root surfaces. J Periodontol 1999; 70: 1046-52. - Aoki A, Ando Y, Watanabe H, Ishikawa I. In vitro studies on laser scaling of subgingival calculus with an Erbium:YAG laser. J Periodontol 1994; 65: 1097-106. RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 - Cobb CM, McCawley TK, Killoy WJ. A preliminary study on the effects of the Nd:YAG laser on root surfaces and subgingival microflora in vivo. J Periodontol 1992; 63: 701-7. - Harris, Yessik, Therapeutic ratio quantifies laser antisepsis: Ablation of Porphyromonas gingivalis with dentallasers, Lasers Surg Med, 2004, 35:2062137. - Kreisler, Al Haj, d’Hoedt , Clinical efficacy of semiconductorlaser application as an adjunct to conventional scaling and root planning, Lasers in Surgery andMedicine, 2005, 37: 350-355. - Romanos, Nentwig, Diode laser (980nm) in oral andmaxiofacial surgical procedures: Clinical observationsbased on clinical applications, J Clin Laser Med Surg, 1999, 17(5):193-197. - Ciancio, Effect of a diode laser on actinobacillus actinomycetemcomitans, Biological Therapies in Dentistry, November/December 2006, vol 22 no 3. - Castro, G.L., Borrajo, J.L.L., Varela G.L.,Rodríguez-Núñez, I., Torreira, M.G. (2004). Diode laser 980 nm as adjunt to scaling and root planing. Photomed. Laser Surg. 22, 509-512. - Moritz, Gutknecht, Doerbudak, et al. Bacterial reductionin periodontal pockets through irradiation with adiode laser: a pilot study, J Clin Laser Med Surg., February 1997 15(1):33-376. 275 ➤➤ Láser en Periodoncia: López Castro G. RCOE 2014;19(4):277-284 LÁSER EN ODONTOLOGÍA Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico Sanz Sánchez I* RESUMEN La periodontitis es una enfermedad multifactorial de origen inflamatorio como consecuencia de la respuesta del huésped a la agresión bacteriana. El tratamiento actual de la periodontitis está encaminado a reducir el biofilm subgingival para restablecer el equilibrio entre las bacterias y el huésped. El raspado y alisado radicular (RAR) es la modalidad tradicional de tratamiento y se realiza mediante el uso de curetas o intrumentos sónicos o ultrasónicos, que nos permiten eliminar el biofilm dental y desprender el cálculo de la superficie radicular, dejándola limpia, dura y lisa. La evidencia nos indica que es un tratamiento predecible en términos de reducción de la profundidad de bolsa y del sangrado al sondaje. Se ha propuesto el uso de los láseres como herramienta para alcanzar los objetivos del RAR, sin embargo, es importante conocer los distintos tipos de láseres que tenemos en Odontología para evaluar aquellos que son capaces de desbridar mecánicamente el biofilm. De entre los láseres que cumplen estas condiciones, el láser de Erbium-doped Yttrium Aluminium Garnet (Er:YAG) es el que ha sido más evaluado en el tratamiento no quirúrgico de la periodontitis crónica y de las bolsas residuales, tanto como coadyuvante de la instrumentación convencional, como único tratamiento. Palabras clave: periodontitis crónica, raspado y alisado radicular, laser de Er:YAG, tratamiento periodontal no quirúrgico. ABSTRACT Periodontitis is a multifactorial inflammatory disease due to the host response to a microbial aggression. The current treatment of periodontitis aims to reduce subgingival biofilm in order to establish the equilibrium between bacteria and the host. Scaling and root planning (SRP) is the traditional treatment modality and it is performed with curettes and/or power-driven instruments (sonic or ultrasonic instruments), which allow us to remove the dental biofilm and calculus from the infected root, creating a clean, hard and smooth surface. The evidence demonstrates that it is a predictable treatment in terms of probing depth and bleeding on probing reduction. The use of lasers has been proposed as a tool to reach the objectives of SRP, although it is important to review the different types of laser that we have in dentistry to evaluate those that have the capacity to mechanically remove the biofilm. Among the lasers that achieve these conditions, the erbium-doped yttrium aluminium garnet laser (Er:YAG) is the one that has been more evaluated in the non-surgical treatment of chronic periodontitis or residual pockets, as an adjunctive treatment to conventional instrumentation or as unique treatment. Keywords: chronic periodontitis, scaling and root planing, Er:YAG laser, non-surgical periodontal therapy. INTRODUCCIÓN La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica causada por una infección polimicrobiana compleja. Su evolución cursa con la destrucción de los tejidos periodontales en sujetos susceptibles1. Aunque la destrucción del tejido está causada principalmente por la respuesta del huésped frente a la agresión bacteriana, el tratamiento actual de la periodontitis está encaminado a reducir el biofilm subgingival para restablecer el equilibrio entre las bacterias y el huésped2. Tenemos suficiente evidencia derivada de estudios de *Máster de periodoncia. Universidad Complutense de Madrid Correspondencia: Dr. Ignacio Sanz Sánchez Correo electrónico: [email protected] intervención que demuestra que el desbridamiento mecánico de la superficie radicular mejora significativamente la salud periodontal al detener la progresión de la destrucción de los tejidos periodontales3, 4, 5. El método tradicional de tratamiento mecánico, el raspado y alisado radicular (RAR) se realiza mediante el uso de curetas o intrumentos sónicos o ultrasónicos, que nos permiten eliminar el biofilm dental y desprender el cálculo de la superficie radicular, dejándola limpia, dura y lisa. La eficacia de este modo de tratamiento ha sido evaluada en varias revisiones sistemáticas, demostrando una reducción significativa en los valores de profundidad de sondaje (PS) y de sangrado al sondaje (SaS). Estos resultado se pueden conseguir independientemente de que usemos instrumentos manuales o mecánicos6, 7, 8, pero RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 LÁSER EN ODONTOLOGÍA ➤➤ 278 siempre deben ser acompañados de la participación activa por parte del paciente en lo que a las técnicas de higiene oral y a la terapia de mantenimiento instaurada en el tiempo se refiere. El RAR se ha realizado de manera tradicional por cuadrantes, separando las citas entre sí para poder evaluar el grado de cumplimiento del paciente en las técnicas de higiene oral. Sin embargo, se han desarrollado otros protocolos de tratamiento que contemplan el raspar toda la boca en una o dos citas, separadas entre sí por 24-48 horas, junto al uso coadyuvante de la clorhexidina, con el objetivo de reducir la microbiota de otros nichos orales y prevenir la recolonización bacteriana9. Sin embargo, la eficacia de los protocolos de desinfección de la boca completa no han mostrado un valor añadido al compararse con los protocolos convencionales de RAR por cuadrantes10, 11. En los últimos años, se ha propuesto el uso de los láseres para el tratamiento periodontal no quirúrgico, tanto por sus propiedades físicas como por su efecto bactericida. Sin embargo, cada láser tiene unas características específicas que dependen directamente de la longitud de onda y de la potencia de emisión, pudiéndose conseguir efectos sobre los tejidos duros y/o blandos12. Dentro del campo de las enfermedades periodontales, se han descrito cuatro posibles tipos de láseres para su tratamiento: a) Láseres de baja potencia: usan potencias en milivattios y longitudes de onda comprendidas en el espectro entre el rojo y el infrarrojo. Tienen efectos bioenergéticos, bioeléctricos, bioquímicos, bioestimulantes, analgésicos, antiinflamatorios y de reparación tisular. No obstante, no tienen capacidad de eliminar biofilm o cálculo, por lo que su uso no está indicado para el RAR, pero se puede usar como coadyuvante al tratamiento convencional para favorecer y acelerar la cicatrización de los tejidos periodontales13. Los láseres de baja potencia más frecuentemente utilizados son el de He-Ne 633nm, In-Ga-Al-P 633-700nm y el As-Ga 780-904nm. b) Terapia fotodinámica: es una terapia antimicrobiana que se basa en una reacción química de un tinte que se introduce en la bolsa periodontal al ser activado por una fuente de luz. Dicho tinte se une a la pared bacteriana y, al ser activado, libera radicales libres de oxígeno que rompen la membrana de las bacterias. Tampoco tiene capacidad de ablación del biofilm, por lo que su uso se limita como coadyuvante del RAR con algún método de desbridamiento convencional o más avanzado. La revisión sistemática ha demostrado que este tipo de terapia puede aportar un valor añadido en la mejora de las variables clínicas hasta los 3 meses, perdiéndose a los 6 meses14. c) Láseres de tejidos blandos: en el tratamiento periodontal se han empleado principalmente los láseres de diodo, el Nd:YAG y el láser de CO2. Cualquiera de ellos tiene capacidad de eliminar la pared interna de la bolsa (curetaje) y propiedades antimicrobianas por un efecto fototérmico, FIGURA 1 Módulo del láser de Er:YAG (Kavo KEY Laser III®). En la manquera se pueden acoplar tres tipos distintos de pieza de mano en función del tipo de tratamiento que queramos hacer. La esfera amarilla de la parte superior se ilumina cuando el láser está en modo activo. con el fin de establecer unas condiciones que favorezcan la reinserción de los tejidos periodontales. Sin embargo, su uso sobre la superficie radicular no esta indicado por riesgo de sobrecalentamiento y carbonización. Es por ello que el empleo de los láser de tejidos blandos en el tratamiento de las periodontitis debe ser siempre coadyuvante a un desbridamiento mecánico previo y se deben maximizar los cuidados para prevenir los efectos adversos. d) Láseres de tejidos duros: el desarrollo de estas tecnologías ha permitido que los láseres puedan ser usados para el desbridamiento mecánico del biofilm y del cálculo dental. Los estudios in vitro han demostrado su seguridad al ser empleados sobre la superficie radicular. De entre todos los láseres con capacidad de actuar sobre los tejidos duros, el grupo de los láseres de Erbio es el que se ha investigado más en el campo de la periodoncia, con dos principales representantes, el ErCr:YSGG y Er:YAG, siendo este último el que más evidencia tiene en el tratamiento periodontal no quirúrgico. LÁSER DE ER:YAG La emisión del láser de Erbio: itrio, aluminio y granate (Er:YAG) tiene una buena absorción por tejidos duros y blandos, incluyendo dentina y esmalte, puesto que su longitud de onda coincide con el pico de máxima absorción por parte del agua (2.940 nm). Su absorción resulta en un efecto foto-térmico y de foto-ablación y puede emplearse para eliminar biofilm y cálculo de un modo seguro sobre la superficie radicular15. Además, puede incluir un sistema “feedback” de detección de cálculo (Figura 1). Este sistema aporta gran seguridad y está basado en un láser de diodo que por fluorescencia, puede discernir entre la presencia y la ausencia de cálculo, activando el láser de Er:YAG sólo si el cálculo es detectado (Figura 2). Dependiendo del uso del láser con el sistema feedback y del valor umbral para el que lo calibremos, podemos esperar distinta respuesta al RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 FIGURA 2 Aspecto de la raíz una vez que hemos desbridado con el láser de Er:YAG empleando el sistema feedback de detección de cálculo (porción apical) y con los remanentes de cálculo (porción media y coronal). tratamiento16. Dentro de las posibles ventajas que nos puede ofrecer el tratamiento con láser de Er:YAG destacan: posibilidad de trabajar de un modo seguro con el sistema “feedback”, menor necesidad de anestesia, menos esfuerzo del operador que con los instrumentos manuales, menor hipersensibilidad dental postoperatoria, menos molestias durante la cicatrización, buena aceptación por parte del paciente, menor sangrado, efecto antibacteriano, acción superficial y mayor preservación del cemento. No obstante, debemos conocer las potenciales desventajas como son el mayor tiempo de tratamiento, la alta curva de aprendizaje, el riesgo de sobrecalentamiento, la rigidez de las puntas que empleamos para el desbridamiento y el alto coste del equipo. Para el tratamiento periodontal se emplea una pieza de mano en la que insertamos puntas de zafiro de distintos calibres en función de las características de la bolsa (Figura 3). Estas puntas son rígidas y frágiles, por lo que no van a solventar los problemas que nos encontramos con los instrumentos convencionales para el desbridamiento de zonas de difícil acceso, como son las furcas. Los parámetros del láser que se emplean para el tratamiento de las periodontitis son 160 mJ (energía) y 10-15 Hz (frecuencia). Una vez que hemos seleccionado correctamente la punta debemos calibrar el sistema de detección de cálculo (si vamos a trabajar en modo “feedback”) y el láser queda listo para trabajar. La inserción de la punta dentro de la bolsa se realiza accediendo lo más paralelo posible al eje largo del diente y debemos apoyar el extremo ejerciendo una ligera fuerza sobre la superficie radicular. Los movimientos se realizan de coronal a apical siguiendo la circunferencia de la raíz en función de la anatomía de la bolsa periodontal (Figuras 4 y 5). Siempre debemos trabajar irrigando con agua destilada. En la literatura se han descrito distintos protocolos de tratamiento con el láser de Er:YAG para el desbridamiento de las superficies radiculares: a) Er:YAG solo: el desbridamiento de la superficie radicular se puede realizar completamente empleando sólo el láser de Er:YAG. El inconveniente es que nos va a llevar FIGURA 3 Pieza de mano 2061 del láser de Er:YAG (Kavo KEY Laser III®). En la cabeza se pueden acoplar distintas puntas de zafiro que difieren en la forma y en la anchura. Estas puntas transmiten la luz de ablación al extremo y se emplean, entre otras cosas, para el desbridamiento de placa y cálculo de la raíz. mucho tiempo de trabajo. Este procedimiento está ampliamente evidenciado en la literatura y hay una revisión sistemática con meta-análisis que compara el uso del láser de Er:YAG como único tratamiento con la instrumentación convencional con ultrasonidos y/o curetas. Dicha revisión no encontró ninguna diferencia entre ambos procedimientos en cuanto a reducción de profundidad de bolsa, ganancia de inserción o aumento de la recesión17. b) Er: YAG como coadyuvante: el uso del láser de Er:YAG como coadyuvante del tratamiento convencional de RAR con ultrasonidos o curetas también ha sido evaluado en profundidad en la literatura. El protocolo convencional de actuación consiste en realizar el RAR de modo habitual y en la misma sesión desbridar adicionalmente con el láser. La evidencia de este modo de terapia es controvertida y tenemos estudios que han encontrado una superioridad de la terapia combinada y otros que no han encontrado un valor añadido de la misma. Nuestro grupo de investigación propone combinar la terapia convencional con láser una semana después de haber hecho una primera fase de desbridamiento de boca completa. El motivo es tratar de usar el láser con una menor cantidad de sangre en el interior de la bolsa, con el fin de conseguir mejorar la sensibilidad de detección de cálculo del sistema feedback y optimizar la absorción de la luz. En concreto, el protocolo que estamos empleando es un RAR de toda la boca en una sesión con ultrasonidos, seguido del uso del láser de Er:YAG en bolsas iniciales con una PS ≥5 mm a los 7 y a los 28 días. De este modo hemos conseguido reducir más la proporción de bolsas >4,5 mm y el tiempo de tratamiento en comparación Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico: Sanz Sánchez I. 279 ➤➤ LÁSER EN ODONTOLOGÍA FIGURA 4 Y FIGURA 5 Inserción de la punta de zafiro azul en la bolsa periodontal. El acceso debe ser lo más paralelo a la superficie radicular asegurando el contacto íntimo entre la punta y la raíz. El movimiento debe ser de coronal a apical siguiendo la circunferencia de la raíz y asegurando una buena irrigación con agua destilada. ➤➤ 280 al tratamiento convencional con ultrasonidos en dos citas separadas una semana. c) Er:YAG en bolsas residuales: el análisis de la literatura nos demuestra como el láser se ha empleado también para el tratamiento de bolsas residuales con inflamación en pacientes periodontales que se encuentran en la terapia de mantenimiento. Sin embargo, no se ha podido demostrar un valor añadido al emplear esta tecnología18. CASO CLÍNICO Paciente mujer, de 43 años, fumadora de un paquete diario que es diagnosticada de una periodontitis crónica generalizada avanzada. En la cita basal presenta bolsas profundas en todos los dientes de la boca y la frecuencia de distribución refleja que presenta un 50 % de localizaciones con profundidad de sondaje de entre 4 y 6 mm y un 16 % con un sondaje superior a los 6 mm (Tabla 1). Las figuras 6-17 muestran las imágenes clínicas por sextantes en el aspecto vestibular y lingual antes de realizar el RAR. Como tratamiento, la paciente recibió una única sesión de RAR empleando ultrasonidos, seguido de la aplicación del láser de Er:YAG con el modo feedback una semana después. Se empleó una energía de 160 mJ y una frecuencia de 15 Hz. No hizo falta emplear anestesia. Seis semanas después se realizó la revaluación periodontal y se observó una reducción en las profundidades de sondaje, en el acumulo de placa y en el sangrado al sondaje. La nueva distribución de frecuencias refleja que las bolsas de 4 a 6 mm se han reducido al 50 % y las >6 mm al 10% (Tabla 2). Las figuras 18-25 muestran las imágenes clínicas por sextantes en el aspecto vestibular y lingual. El tratamiento con el láser permitió alcanzar unos buenos resultados clínicos, con mínimas molestias postoperatorias y una nula sensibilidad dental. No obstante, al tratarse de una periodontitis crónica avanzada con muchas afectaciones de furca, fue necesaria una fase de tratamiento periodontal avanzado con cirugías periodontales. CONCLUSIÓN En resumen, podemos concluir que el tratamiento periodontal es altamente predecible independientemente del instrumento que empleemos. Dentro de las nuevas tecnologías que se están desarrollando, los láseres son los que han acaparado el principal interés dentro del área de investigación del tratamiento de las periodontitis. De entre todos los láseres evaluados, el Er:YAG es el que ha mostrado una eficacia similar a los instrumentos convencionales para desbridar la superficie radicular y puede, por lo tanto, ser una alternativa eficaz. Sin embargo, se necesitan más estudio controlados, aleatorizados y de alta calidad que comparen otros tipos de láseres con la terapia convencional de RAR para demostrar su eficacia. BIBLIOGRAFÍA 1.Sanz M, van Winkelhoff AJ. Periodontal infections: understanding the complexity--consensus of the Seventh European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2011; 38 (Suppl 11): 3-6. 2.Slots, J. & Ting, M. (1999) Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in human periodontal disease: occurrence and treatment. Periodontology 2000 20, 82-121. 3.Axelsson P, Lindhe J. Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. Results after 6 years. 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Esta tercera edición incorpora como novedad la inclusión de un icono de esterilización (una S en un círculo verde) que hace referencia a los procesos de esterilización y control de infección de los equipos presentados en cada uno de los procedimientos. Incluye evolve con un amplio abanico de recursos de aprendizaje interactivos, imágenes complementarias y preguntas con autoevaluación. Detalla exhaustivamente toda índole de dolor orofacial crónico y agudo, desde un punto de vista multidisciplinar. Enmarca detalladamente los principales aspectos anatómicos involucrados en el dolor orofacial, haciendo énfasis en la anatomía del quinto par craneal y la descripción de las principales escalas de dolor. Se destacan también los aspectos anatómicos y neurofisiológicos relevantes, que proporcionan una información científica básica. GASTOS DE ENVÍO NO INCLUIDOS TRATAMIENTO DE OCLUSIÓN Y AFECCIONES TEMPOROMANDIBULARES 94,90€ 8ªEDICIÓN 149,90€ 6ªEDICIÓN PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Y PERSPECTIVAS DE FUTURO ROSENTIEL, S.F. LAND, M.F. FUJIMOTO, J. AÑO 2008 1152 PÁGINAS ISBN: 978-84-808630-4-9 220€ 4ªEDICIÓN TELÉFONO: La obra describe todos los procedimientos, incluidas las etapas de realización de la prótesis dental recogiendo criterios nuevos y relacionándolos con la prótesis dental fija sobre implantes, creando analogías y exponiendo las características comunes que ayudan a la comprensión de ambos procedimientos. La obra es de máxima actualidad, ya que incluye las nuevas tecnologías de CAD-CAM para prótesis cerámica sin metal. FAX: 91 766 99 34 91 766 32 65 Obra que cubre tanto las técnicas más novedosas como las más habitualmente utilizadas. Con un enfoque lógico y práctico del estudio de la oclusión y la función masticatoria. Descripciones detalladas e ilustraciones de gran calidad. 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Entre su amplio contenido, debe destacarse la inclusión de los aspectos psicosomáticos, psicológicos que pueden aparecer asociados y el cuidado en los pacientes mayores y la atención a cuadros patológicos especiales. OKESON, JEFFREY P. AÑO 2008 640 PÁGINAS ISBN: 978-84-808633-8-4 Obra de prestigio internacional, un clásico en su disciplina que aborda todos los ítems concernientes a la patología y la medicina oral. La obra proporciona una guía para el diagnóstico y tratamiento de una serie de condiciones que pueden ir desde la caries, enfermedades de las glándulas salivales hasta el cáncer oral, etc. También se abordan las implicaciones en la salud oral de patologías sistémicas. Incluye también una discusión en un tema como la profilaxis para la endocarditis infecciosa. MISCH, CARL E. AÑO 2009 1120 PÁGINAS ISBN: 978-84-808638-4-1 3ªEDICIÓN 179,90€ CAWSON, R.A. ODELL, E.W. AÑO 2009 484 PÁGINAS ISBN: 978-84-808643-0-5 IMPLANTOLOGÍA CONTEMPORÁNEA 222,50€ KOECK , B. AÑO 2007 408 PÁGINAS ISBN: 978-84-458176-6-7 FUNDAMENTOS DE MEDICINA Y PATOLOGÍA ORAL SHARAV, YAIR; BENOLIEL, RAFAEL AÑO 2010 456 PÁGINAS ISBN: 978-84-808672-6-9 104,90€ PRÓTESIS COMPLETAS BARTOLOMUCCI BOYD LINDA R. AÑO 2009 704 PÁGINAS ISBN: 978-84-808642-6-8 Manual de consulta Odontopediátrica, texto básico para pediatras, odontólogos y profesionales de la salud. Integra los aspectos teóricos y prácticos de la fisiopatología bucal desde su concepción hasta la edad adulta(desarrollo dentario ,caries, prótesis, desarrollo psicológico del niño, emergencias médicas o pacientes con necesidades especiales. Una nueva edición en la que se han incorporado nuevas materias y contenidos ,asi como, nuevos autores para consolidar el gran éxito de la edición anterior. 150€ ICM BRENNA, F AÑO 2010 792 PÁGINAS ISBN:978-84-458204-6-9 190€ La obra contiene 16 capítulo que describen los principales procedimientos subyacentes a cada uno de los tratamientos. Presenta una magnífica iconografía constituida por más de 2.000 fotografías de altísima calidad a todo color; y se realiza una revisión muy completa sobre los aspectos diagnósticos y terapéuticos de la patología dentaria. e-mail: [email protected] LÁSER EN ODONTOLOGÍA RCOE 2014;19(4):287-293 Técnica de drenaje linfático activada por terapia con láser de baja intensidad Almeida-Lopes, L* RESUMEN La terapia con láser de baja intensidad es muy utilizada en el tratamiento de diferentes lesiones en la clínica odontológica debido a su acción analgésica, cicatrizante, antiedematosa y reparadora. La acción mediadora del láser en la inflamación, así como de activación sobre el sistema inmunológico, la convierte a esta terapia en una importante herramienta para el tratamiento de diferentes enfermedades. Entretanto, la acción bioestimulante de la terapia con láser de bajo nivel (TLBI) no se limita sólo a los mamíferos, pero a los otros microorganismos patogénicos, por tal razón, la contraindicación de irradiar directamente lesiones contaminadas agudas (como pericoronaritis, abscesos endodónticos, alveolitis y herpes en fase de vesícula) principalmente cuando el paciente presenta un cuadro de baja inmunidad importante, pues puede acontecer la exacerbación del proceso. Otra limitación técnica de la TLBI es la necesidad de irradiar la lesión directamente, convirtiéndose en un problema clínico cuando se necesita realizar la irradiación en un paciente con dificultad de abrir la boca, por ejemplo, portador de una mucositis avanzada. El objetivo de este trabajo es describir el uso del láser en el drenaje linfático para el tratamiento de diferentes enfermedades, que tienen en común la presencia de la inflamación. El drenaje linfático con láser de baja intensidad es una técnica de tratamiento altamente recomendada en procesos inflamatorios y cuadros de edema, ya que se puede utilizar el láser y sus beneficios realizando un tratamiento “remoto”, es decir, actuando directamente en el drenaje de la región, evitando la irradiación directa de la lesión. Palabras clave: terapia con láser, edema, drenaje linfático. ABSTRACT Low-level laser therapy has been widely used in the treatment of various injuries in dental clinics due to its analgesic, wound healing, antioedema and regenerating properties. The mediating role of the laser in cases of inflammation, as well as its activating role on the immune system, makes this therapy an important tool in the treatment of several ailments. However, the LLLT's biostimulating activity is not only restricted to mammals, but to other pathogenic micro-organisms - that is why it is not advisable to irradiate it directly onto severely contaminated injuries (such as pericoronitis, endodontic abscesses, alveolitis and herpes in its vesicle stage), especially when the patient presents low immunity, since this could lead to an exacerbation of the process. Another technical limitation of the laser is the need to irradiate it directly onto the injury; this can be a medical issue when there is the need to irradiate the laser onto a patient with difficulties to open their mouth - patients with severe mucositis, for example. The purpose of this paper is to describe the use of LLLT in lymphatic drainage procedures in the treatment of various ailments which have the presence of an inflammatory process in common. The lymphatic drainage procedure carried out with LLLT is a treatment technique very suitable in cases of inflammatory processes and oedemas, since laser and its benefits can be used with a "long-distance" treatment -that is - irradiating it in order to directly drain the area, avoiding the direct irradiation of the injured area. Keywords: laser therapy, oedema, lymphatic drainage. INTRODUCCIÓN Una determinada lesión tisular (infecciosa, química, física, isquémica o mecánica) puede producir una inflamación local. Su propósito es permitir la eliminación del agente agresor y de los restos celulares oriundos de la muerte celular y la destrucción de la matriz extracelular que se producirá en este local. Los intentos del organismo de curar lesiones inducidas por agre*Coordinadora del NuPEn (Núcleo de Investigación y Enseñanza de Fototerapia en las Ciencias de la Salud), São Carlos, Brasil. Doctora en Ingeniería de Materiales formada en la USP, SC, Brasil y Maestra en Ingeniería Biomédica formada por la UniVAp, SJC, Brasil. Correspondencia: Dra. Luciana Almeida-Lopes. Correo electrónico: [email protected] siones locales se inician muy precozmente en este proceso de inflamación y, al final, dan lugar a la reparación y el reemplazo de las células muertas o lesionadas por células sanas. El proceso de reparación a su vez, se produce en tres fases superpuestas: la fase de inflamación, fase de formación de tejido de granulación con depósito de matriz extracelular y la remodelación tisular1. Estas fases no son mutuamente exclusivas, pero sí se superponen en el tiempo. La fase inflamatoria se caracteriza por los cinco puntos cardinales de la inflamación: edema, dolor, eritema, calor y pérdida de la función. La TLBI no funciona como un antiinflamatorio tradicional, sino como un modulador de la inflamación, actuando en diferentes mediadores inflamatorios y enzimas. No inhibe la inflamación, deja que se produzca, una vez que sin RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 LÁSER EN ODONTOLOGÍA FIGURA 1 Vista en conjunto de algunas cadenas de ganglios linfáticos palpables usadas en la técnica preconizada. ➤➤ 288 inflamación no existe reparación, sin embargo, conduce a una resolución más rápida. Consecuentemente, el próximo paso del proceso inflamatorio también se acelerará: la reparación (o cicatrización). Referente a la TLBI, numerosos trabajos basan su complejo mecanismo de acción sobre los tejidos y eventos biológicos. Estos trabajos refuerzan la argumentación de que la acción del láser, al principio, se produce a nivel celular, tomándose en cuenta: aumento del aporte de ATP2; aumento de la permeabilidad de la membrana celular, viabilizando el influjo de calcio3; regulación de los factores de crecimiento y citoquinas inflamatorias4; estimulación de la diferenciación y proliferación celular5,6 inducción de la síntesis y remodelación de colágeno7; aumento de la resistencia tensil8; angiogénesis9, entre otros. Además, la TLBP modula la actividad de varios tipos celulares involucrados en el proceso de reparación tisular, incluyendo macrófagos10, fibroblastos11,12, queratinocitos13, mastocitos14 y células endoteliales15,16. Las acciones descritas anteriormente son el resultado de un mecanismo dual involucrando fotosensibilización y foto respuesta celular, pudiendo manifestarse clínicamente de diversos modos, como por ejemplo, directamente en la célula, produciendo un efecto primario o inmediato y consecuentemente, un efecto secundario o indirecto, aumentando el flujo sanguíneo y el drenaje linfático. Así, clínicamente observaremos una acción mediadora del láser en la inflamación. Por último, está el establecimiento de los efectos analgésicos y de los efectos terapéuticos generales o efectos tardíos, como por ejemplo, la activación del sistema inmunológico. Podemos resumir que la TLBI ejerce efectos antiinflamatorios importantes en los procesos iniciales de la cicatrización, es decir: reducción de mediadores químicos, de citoquinas, del edema, reducción de la migración de células inflamatorias e incremento de factores de crecimiento, FIGURA 2A Proceso de irradiación de los ganglios linfáticos submentonianos. FIGURA 2B Respectiva aplicación clínica. contribuyendo directamente al proceso de rehabilitación tisular, e indirectamente, a través del tratamiento de la inflamación inherente al proceso en cuestión. Debido a ese amplio conjunto de acciones simultáneas que la TLBI es capaz de activar, esa terapia ha sido usada también en la activación del drenaje linfático17. 1. SISTEMA LINFÁTICO DE LA CABEZA Y DEL CUELLO El organismo tiene un sistema cerrado a través del cual fluye la sangre y otro, mucho más complejo, a través del cual fluye la linfa, que se conoce como sistema linfático. Los vasos linfáticos se originan, en su mayoría, en los órganos y tejidos de los capilares linfáticos, totalmente cerrados y son constituidos por túbulos limitados por un endotelio muy fino, como los capilares sanguíneos. RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 FIGURA 3A Proceso de irradiación de los ganglios linfáticos submandibulares. FIGURA 4A Proceso de irradiación de los ganglios linfáticos cervicales. 289 ➤➤ FIGURA 3B Respectiva aplicación clínica. FIGURA 4B Respectiva aplicación clínica. Los capilares linfáticos tienen como finalidad retirar el exceso de líquidos de los tejidos. Se unen en vasos de mayor calibre y provistos de válvulas, y en su trayecto, hasta formar el tronco principal, el conducto torácico, escalonándose en una serie de nódulos conocidos por ganglios linfáticos. Las vías linfáticas son interrumpidas en cada uno de los ganglios linfáticos, que actúan como una especie de filtro purificador de la corriente formada por la linfa, en los cuales se forman los linfocitos. Las redes linfáticas son extremadamente importantes porque mientras los capilares sanguíneos ceden liquido a los tejidos que irrigan, la única misión del sistema linfático consiste en recolectar el líquido procedente de los mencionados capilares y transportarlo al conducto torácico, después de pasar por un filtro en su paso por los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos son considerados18 órganos linfoides secundarios y constituyen órganos linfovasculares que se intercalan a los grandes vasos linfáticos, cuyas principales funciones son: la producción de linfocitos y la captación y filtración de la linfa. No hay ninguna parte del cuerpo desprovista de ganglios linfáticos, sin embargo, su distribución es desigual en todo el cuerpo. Existen regiones como las verijas, las axilas, el mesenterio y el viscerocráneo que concentran mayores cantidades de ganglios linfáticos. No todos los ganglios linfáticos son palpables: solo aquellos ubicados superficialmente o en cavidades accesibles a la palpación pueden ser detectados por la sensibilidad táctil del examinador. La palpación digital es un método usado para detectar algunos ganglios linfáticos superficiales alterados. La percepción táctil dependerá: del espesor del panículo adiposo de la piel, de la edad del paciente, de su estado de salud general y de las peculiaridades anatómicas individuales. Tampoco todos los ganglios linfáticos palpables son de interés en los tratamientos odontológicos, es decir, no se movilizarán Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico: Sanz Sánchez I. LÁSER EN ODONTOLOGÍA ➤➤ 290 FIGURA 5A Proceso de irradiación de los ganglios linfáticos preauriculares. FIGURA 5B Respectiva aplicación clínica. para la técnica del drenaje linfático con TLBI. Los ganglios linfáticos normales tienen el tamaño aproximado de una ervilla, son indoloros a la palpación, lisos, móviles y de consistencia blanda. Su tamaño y morfología pueden ser cambiados de acuerdo con las respuestas inmunológicas del paciente. Como se trata de líneas secundarias de defensa, responden continuamente a los estímulos, aunque no haya manifestación clínica de la enfermedad. Por pocas que sean las agresiones y las infecciones a las que está sometido un individuo, se producen modificaciones casi imperceptibles en la histología de un ganglio linfático. Las infecciones bacterianas y virales de mayor repercusión inevitablemente producen un aumento significativo de los ganglios linfáticos, a menudo, suficiente para dejarlo perceptible a la palpación. La presencia de mayores o menores formaciones de ganglios linfáticos define y pone nombres a las cadenas respectivas y tienen estructuras bien definidas circundadas por cápsula compuesta por tejido conjuntivo y algunas fibrillas elásticas19. implican enfermedades o iatrogenias de interés odontológico. También mostramos dibujos didácticos de estas cadenas y sus respectivas irradiaciones. 1.1. BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES CADENAS DE GANGLIOS LINFÁTICOS PALPABLES Y DE INTERÉS ODONTOLÓGICO Aunque exista una amplia variación en la distribución, forma y número de ganglios linfáticos de individuo a individuo, actualmente se agrupan20 en dieciséis las redes de ganglios linfáticos regionales de la cabeza y cuello. Las principales son: occipital, preauricular, submandibulares del lado derecho e izquierdo, submentoniano, cervicales laterales, cervicales superiores profundas, cervicales profundas inferiores, mastoidea y supraclavicular. En la figura 1 podemos observar algunos ganglios linfáticos palpables de la cabeza y el cuello, y que son adecuados para ser usado en esta técnica. Como este es un trabajo esencialmente clínico, comentaremos la técnica de drenaje linfático solo en las redes de ganglios linfáticos que pueden ser ubicadas por palpación y que desempeñen un papel en el drenaje de las regiones que GANGLIOS LINFÁTICOS SUBMENTONIANOS Cuando están comprometidos, puede significar infección o alteración celular en el piso de la boca, vientre de la lengua o incisivos mandibulares, además de sialoadenopatías de las glándulas de esa región. Preceden siempre alteraciones inflamatorias agudas del piso, algunas muy graves, como la Angina de Ludwig, y también lesiones neoplásicas. En las figuras 2A y 2B podemos observar su proceso de irradiación. GANGLIOS LINFÁTICOS SUBMANDIBULARES Están formados por dos cadenas simétricas: derecha e izquierda. Denota infección o lesiones en el piso de la boca, vientre de la lengua y cara vestibular del labio inferior. Son los que suelen ser afectados en las infecciones de la lengua, piso de la boca y molares maxilar y mandibular. En las figuras 3A y 3B podemos observar su proceso de irradiación. GANGLIOS LINFÁTICOS CERVICALES Las cadenas de ganglios linfáticos cervicales se dividen, para efecto metodológico, en Cervicales Superficiales y Cervicales Profundas. Ambas pueden ser Superiores e Inferiores. Los ganglios linfáticos cervicales profundos no se puede palpar fácilmente y por lo tanto prescinden de interés semiológico para el examinador, pero los superficiales, tanto anteriores como los laterales, pueden estar relacionados con infecciones del cuero cabelludo y, a menudo, con la boca o la laringe. En las figuras 4A y 4B podemos observar su proceso de irradiación. GANGLIOS LINFÁTICOS PREAURICULARES El área de drenaje se limita a la superficie cutánea, correspondiente a la ATM y a la inserción del músculo masetero en el RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 FIGURA 6A Lesiones herpéticas en fase de vesícula. Está contraindicada su irradiación directa, una vez que se podría exacerbar el proceso. FIGURA 7A Mucositis grado II radioinduzida28. 291 ➤➤ FIGURA 6B Drenaje linfático hecho al momento de la primera consulta y a las 24 horas. FIGURA 7B Mucositis grado III radioinduzida28. FIGURA 6C Aspecto de las vesículas después de 7 días. FIGURA 7C El drenaje linfático en el paciente presenta gran dolor al abrir la boca y evita su apertura28. Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico: Sanz Sánchez I. LÁSER EN ODONTOLOGÍA ➤➤ 292 FIGURA 8A Mucositis grado III por quimioterapia28. FIGURA 8B El drenaje linfático se puede aplicar en el paciente dormido, evitándose despertarlo28. arco zigomático. Se puede derivar de los efectos de una infección o trauma en la ATM, o representar la presencia de terceros molares mandibulares impactados o incluidos. En las figuras 5A y 5B podemos observar su proceso de irradiación. resolución más rápida y más estética del evento inflamatorio durante el proceso de reparación. Otro tema de interés para usar esta técnica, serían aquellos pacientes que tienen baja inmunidad, originada de enfermedades sistémicas de base o de situaciones clínicas de estrés orgánico (por ejemplo, una internación hospitalaria) y que presenten lesiones infectadas por microorganismos altamente activos o de alta virulencia. En estos casos, a menudo la aplicación de la TLBP directamente sobre la lesión infectada está contraindicada, ya que se corre el riesgo de exacerbar la lesión debido a la activación del microorganismo o incluso el propio proceso inflamatorio. 2. TERAPIA CON LÁSER DE BAJA INTENSIDAD EN EL DRENAJE LINFÁTICO Por un lado, la TLBI ha demostrado ser capaz de reducir la inflamación en una variedad de situaciones clínicas21, ya sea reduciendo la formación del edema y la migración de las células inflamatorias22, ya sea modulando la formación de sustancias mediadoras de la inflamación23. Autores han demostrado que la TLBI inhibe la expresión génica de citoquinas pro-inflamatorias e interleucinas-1β, desde determinadas células24. Por otro lado, otros autores25 proponen que la TLBP promueve la activación precoz de la fase inflamatoria del proceso de reparación tisular, causando exacerbación de sus señales y sus síntomas. El edema inflamatorio se deriva de la acción inicial de la histamina, seguido por el efecto de las quininas y potencializadas por la acción de las prostaglandinas (después de aproximadamente 5 a 6 horas). A lo largo de 24 horas, el principal responsable de que el edema sea mayor o menor, son las prostaglandinas26. De la misma manera que el dolor, la acción de las drogas antiedematosas, conocidas como antiinflamatorias, está a menudo basada en la reducción de la producción local de las prostaglandinas. Estas prostaglandinas serán importantes en el proceso de reparación. La eficacia de la TLBI radica en que puede modular la producción local de estas prostaglandinas, y no simplemente inhibe su producción. En la práctica clínica, específicamente lo que se observa es que en situaciones donde se utiliza la TLBP, ya sea en casos de postoperatorios o en casos de lesiones o enfermedades instaladas, cuando usamos la TLBI tan pronto como sea posible (por ejemplo, en un postoperatorio quirúrgico inmediato), el cuadro de inflamación existirá, pero de manera mucho más cómoda para el paciente, con menos incomodidad, menos dolor y 3. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE DRENAJE LINFÁTICO ACTIVADA POR LA TLBI La técnica aquí descrita tiene el objetivo de activar el drenaje linfático de una región donde está establecido un cuadro inflamatorio17,27, conduciendo el organismo a la resolución espontánea del cuadro instalado. Esta activación se realiza con la TLBI, cuya punta del equipo láser se coloca directamente sobre los ganglios linfáticos responsables por el drenaje de la región afectada, con el fin de estimularlos directamente. Previamente se realiza la palpación digital de las cadenas gangliolinfáticas que se espera que están afectadas, con el fin de detectar algunos ganglios linfáticos superficiales alterados (figura 1), y adecuar previamente la aplicación a cada una de ellas. Se preconiza el uso de un láser infrarrojo, aplicando dosis de energía de 2J a 3J, con fluencias entre 40 J/cm2 y 70 J/cm2 por punto de aplicación. El número de sesiones variará en función del tiempo de duración del cuadro inflamatorio, pero se preconiza entre 2 y 6 sesiones, con intervalo de 24 horas entre las sesiones. Es importante tener en cuenta que siempre se debe posicionar el láser de modo que no irradie directamente regiones nobles como la glándula tiroides. Por eso, cuando colocamos el láser para irradiar los ganglios linfáticos submentonianos, por ejemplo, hay que tener el cuidado de desplazar el haz del láser hacia arriba, en dirección al piso de la boca, y nunca al contrario, hacia abajo, en dirección a la glándula. RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 CONCLUSIÓN La ventaja más grande de la técnica aquí propuesta y descrita es que, al evitar la manipulación e irradiación de la lesión directamente, se disminuye el riesgo de activación del microorganismo que infecta el local de la lesión, principalmente en el caso de lesiones altamente contaminadas, herpes en fase de vesícula, lesiones apicales agudas o purulentas, cuadros de pericoronaritis y alveolitis. Esta técnica tiene el fin de activar la inmunidad local del paciente directamente e indirectamente. Al activar el drenaje de la región, permite que el paciente pase por la fase de inflamación local con un cuadro de menor edema, y consecuentemente menor dolor e incomodidad. Referente a las lesiones asépticas, como por ejemplo de postoperatorios quirúrgicos, la técnica es altamente recomendada como tratamiento preventivo de la formación de edema postquirúrgico, ya que cuando la utilizamos en el postoperatorio inmediatamente después de la cirugía, existe un cuadro de edema postquirúrgico muy reducido. Esta técnica, por lo tanto, se ha mostrado eficaz en el tratamiento clínico de la inflamación, al activar el drenaje local, disminuyendo el edema local y aumentando el aporte de elementos figurados de la sangre en la región, pudiendo ser usada en postquirúrgicos de diversas naturalezas, inmediatos o no; procesos agudos altamente contaminados; así como en el tratamiento remoto de lesiones que son, por alguna razón, de difícil o imposible acceso clínico. Se ha empleado con éxito como tratamiento alternativo en postoperatorios, lesiones herpéticas en fase de vesícula (figura 06A, 06B y 06C), mucositis de grado 2, 3 y 4 (figuras 07A, 07B, 07C, 08A y 08B) que suelen ser muy dolorosas y por lo tanto inhiben o impiden la apertura de la boca del paciente. BIBLIOGRAFÍA 1. Clark, RAF. Biology of dermal wound repair dermatological clinics. J Invest Dermatol, 1993, 11(4):647-661. 2. Karu T, Pyatibrat L, Kalendo, G. Irradiation with He-Ne laser increases ATP level in cells cultived in vitro. J Photochem Photobiol B. 1995;27: 219-233. 3. Lubart R, Friedmann H, Levinshal T, Lavie R, Breitbart H. Effect of light on calcium transport in bull sperm cells. J Photochem Photobiol B.1992, 15: 337-341. 4. Boschi ES, Leite CE, Saciura VC, Caberlon E, Lunardelli A, Bitencourt S, Melo DA, Oliveira JR. Anti-inflammatory effects of low-level laser therapy (660 nm) in the early phase in carrageenan-induced pleurisy in rat. Lasers Surg Med. 2008, 40: 500-508. 5. 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Terminologia Anatômica Internacional (Sociedade Brasileira de Anatomia) (FCAT). Ed. Manole. 2001. Brasil. 19. Spalteholz, W. - Atlas de Anatomia Humana, Vol.III, Ed. Labor S.A, Barcelona. 1984. 20. Cotran, RS; Kumar, V; Robbins, SL. Robbins Patologia Estrutural e Funcional. Cap. 3, Inflamação e Reparação. Editora Guanabara Koogan. 1996, 5ª ed., Rio de Janeiro. 21. Pejcic, A; Mirkovic, D. Anti-inflammatory effect of low level laser treatment on chronic periodontitis. Medical Laser Application 26, 27-34. 2011. 22. Albertini,R; Villaverde, A.B.; Aimbire, F; Salgado, MAC, Bjordal, JM, Alves, LP; Munin, E; Costa, MS. Anti-inflammatory effects of low-level laser therapy (LLLT) with two different red wavelengths (660 nm and 684 nm) in carrageenan-induced rat paw edema. Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology. 2007, 89: 50–55. 23. Bjordal, JM; Lopes-Martins, RAB; Joensen, J; Iversen,VV. 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La aplicación de los láseres de erbio sobre tejidos duros que nos permitirá el cementado y descementado de brackets, y la LLLT en el control del dolor y la aceleración del movimiento dentario. Respondiendo así a nuestra pregunta inicial, de por qué tener un láser en la consulta de ortodoncia. Palabras clave: láser de diodo, láser de erbio, ortodoncia, odontología, frenectomía, gingivectomía, cementado de brackets, LLLT. ABSTRACT This is a review and updating article about the application of laser technology, more specifically in orthodontics, endorsed by clinical cases. Different types of lasers that can be used will be described, making difference in its application in soft and hard tissues and LLLT (Low Level Laser Therapy). It will be emphasized how important is to have a laser unit to work on soft tissues; likewise, gingival aesthetics, gigivectomy, operculectomy and frenectomy procedures will also be described. Erbium laser application on hard tissues will let us bond and debond brackets, LLLT in pain control and tooth movement acceleration, answering the question of how important is to have a laser in our orthodontics office. Keywords: diode laser, erbium laser, orthodontic, dentistry, frenectomy, gingivectomy, low level laser theraphy. INTRODUCCIÓN El físico americano, Theodore Maiman1, construyó el primer láser de rubí en Malibú (California). Desde la primera aplicación del láser en un diente, en el año 1965, por el Dr. Leonard Goldman2, hasta la actualidad, el avance de la tecnología es un hecho y los distintos tipos de láser son necesarios y útiles en la práctica diaria de la Odontología moderna. La tecnología láser se viene utilizando aprobada por la FDA desde 1988, para la cirugía de los tejidos blandos y desde 1990 en Odontología conservadora como alternativa al instrumental rotatorio3. El ánimo de este artículo es llegar a todos los profesionales dentistas generales u ortodoncistas. Haremos una exposición de casos refrendados por la revisión bibliográfica correspondiente, con el objetivo de destacar los usos, ventajas y tipología de la tecnología láser en ortodoncia y dar respuesta al título de nuestro artículo. Enfocaremos esta revisión analizando las distintos tipos de láser con sus longitudes de onda y la aplicación básica de las mismas, diferenciando entre las aplicaciones sobre tejidos blandos, tejidos duros y, por último, la bioestimulación como favorecedor del movimiento dentario. 1. TEJIDOS BLANDOS En los tejidos blandos nos encontramos una de las principales aplicaciones del láser quirúrgico. Podemos emplear *Médico-Odontólogo. Master de Láser en Odontología (Universidad de Barcelona). Degree Oral Laser Application (Emdola Programme). Correspondencia: Dra. María J. Pérez-Rodríguez. Correo electrónico: [email protected]. láseres de distintas longitudes de onda: láser de CO2 con una longitud de onda de 10.600 nm, láser de neodimio dopado con ytrio, aluminio y granate con una longitud de onda de 1.064 nm (Nd:YAG) y láseres de diodo con longitudes de onda entre 800nm y 980 nm4. También podemos emplear los láseres de la familia de los erbios, tanto el Erbium-Chromium con un cristal granate dopado con itrio, escandio y galio (Er-Cr: YSGG), de 2780 nm de longitud de onda como el Erbium:YAG, con un cristal de granate dopado con itrio y aluminio con una longitud de onda de 2940 nm5. La energía del láser es absorbida por los distintos cromóforos (melanina y hemoglobina) de los tejidos blandos, la absorción de la energía produce un corte preciso, la coagulación, ablación o vaporización del tejido diana6. La absorción depende de la pigmentación de los tejidos, del contenido acuoso y la longitud de onda, así como del modo de emisión del láser. La dispersión de la energía hacia los tejidos adyacentes es lo que produciría lesiones térmicas indeseables. Esto se minimiza reduciendo el spot de la fibra o del tip que vehicula la energía láser y reduciendo el tiempo de aplicación. El tipo de láser ideal en una consulta de ortodoncia sería un láser de diodo de longitud de onda entre los 810 y 980 nm. Son láseres cuyo medio activo es un semiconductor hecho de aluminio, galio y arsenio, su energía es bien absorbida por los tejidos blandos orales, lo que nos permitirá el recontorneado gingival, las exposiciones dentarias de dientes no erupciona- RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 LÁSER EN ODONTOLOGÍA ➤➤ 296 dos, gingivectomía y gingivoplastia, despigmentación melánica y los distintos tipos de frenectomía. La energía de la luz del diodo es altamente absorbida por los tejidos blandos y pobremente absorbida por el tejido dentario y el óseo. Estos tipos de láser son unidades pequeñas, manejables y transportables y económicamente son los más accesibles, con gran rendimiento coste-beneficio. 1.1. PAUTAS EN LOS TEJIDOS BLANDOS Las pautas empleadas han sido con láser de diodo, (LaserSmile, Biolase Technology Inc, Irvine California) de 810 nm, fibra de 300 μm de diámetro, fibra activada con papel articular a 3 W en continuo. Parámetros de trabajo empleados 3 W en modo pulsado (longitud de pulso de 0,05 ms e intervalo de pulso 0,05 ms), con esta pauta se minimizan los efectos térmicos en profundidad y se deja tiempo de reposo a los tejidos. Esta pauta es la misma que 1,5 W en modo continuo recomendada por la ALD (Academy of Laser Dentistry), siempre hay que usar la mínima cantidad de potencia que sea efectiva para conseguir el procedimiento deseado. Se empleará también la aspiración quirúrgica para evacuar el humo del láser y olor a quemado, además se mantendrán las medidas de seguridad para paciente, auxiliar y profesional, empleando las gafas de protección adecuadas para la longitud de onda de trabajo. La pauta empleada con láser de Er-Cr:YSGG (MD Waterlase, Biolase, Technology Inc, Irvine California) de 2.780 nm, tip MZ3 (400μm) , agua 10-15 % y aire 15-20 %. En ambos casos se trabaja en leve contacto con el tejido y con movimientos de barrido sobre la zona a tratar, con una angulación de 45º de la fibra o del tip, en caso del diodo o del Er-Cr respectivamente. 1.2. ESTÉTICA GINGIVAL La literatura de la cosmética dental contiene múltiples definiciones de las características deseables en cuanto a la forma dentaría y proporciones, las características de la estética gingival y las relaciones entre ambas. Hay dos conceptos de cosmética dental que son importantes para conseguir una buena estética final en los pacientes ortodóncicos, la forma gingival y el contorno gingival7,8. Es común el procedimiento de recontorneado de los bordes incisales anteriores para conseguir una mejor estética del sector dental anterior. También se debería considerar el contorneado y la estética gingival como una parte del refinamiento y mejor acabado de los casos ortodóncicos. Cuando el tratamiento se ha finalizado, un contorno gingival hipertrofiado resulta poco estético, para lo cual hacemos un recontorneado para conseguir un resultado más estético. Así podremos: - Mejorar la forma y el contorno gingival. - Realizar un alargamiento coronario. - Idealizar la proporción dentaria. - Resolver las asimetrías entre altura y anchura de los dientes. FIGURA 1. Determinación del espacio biológico. FIGURA 2. Determinación de las proporciones óseas y dentarias. Gingivectomía con láser de Diodo 810 nm, 3 W discontinuo, 0,05 ms trabajo y 0,05 ms reposo. Restauración para recuperar el tamaño de los laterales después de la gingivectomía. CASO CLÍNICO ESTÉTICA GINGIVAL: LATERALES MICRODÓNCICOS Varón de 14 años, clase II y mordida cruzada posterior bilateral, laterales microdóncicos. Se trató con un disyuntor tipo Hirax a cuatro bandas, posteriormente se continuo con tratamiento ortodoncico multibrackets. Se procedió a recuperar el espacio para los laterales y antes de terminar el caso se mejoraron los márgenes gingivales con láser de diodo y las proporciones dentarias, aumentando el tamaño según las proporciones previstas (Figuras 1 y 2). 1.3. GINGIVECTOMÍA / GINGIVOPLASTÍA El tratamiento con ortodoncia fija multibrackets lleva asociado cambios en los tejidos periodontales, incrementa el depósito de placa y cambia el biofilm oral periodontopatógeno9. RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 La hipertrofia gingival con alargamiento de las papilas interdentales impide el mantenimiento de una buena higiene oral, causando problemas funcionales y estéticos y comprometiendo el movimiento dentario10–12. El uso de la gingivectomía con láser de diodo produce una gran mejoría en la salud periodontal y más rápidamente, con un beneficio potencial para los pacientes ortodóncicos13. Las ventajas de la utilización de los distintos tipos de láser es el menor sangrado gingival, la reducción del dolor postoperatorio y un tiempo de cicatrización más rápido. Tradicionalmente, un mínimo de 1 mm de profundidad de encía insertada era considerada crítica para el mantenimiento de la saludo y prevención de la resección gingival. Esta opinión esta basada en el estudio de Lang y Loe14 sobre la importancia de la encía queratinizada. Siempre se procederá a un sondaje para determinar el espacio biológico y mantenerlo, se puede hacer un precontorneado de puntos para definir el diseño del contorneado definitivo. En el ensayo clínico de Tony y Bakr concluyen que el uso del láser de diodo en la gingivectomía durante el tratamiento de ortodoncia fija produce una mejora de la salud gingival más rápidamente, sugiriendo un potencial beneficio para los pacientes de ortodoncia13. Los pacientes recibirán unas claras instrucciones de mantenimiento de una higiene oral meticulosa, para una mejora de los tejidos y evitar la recidiva de la hipertrofia gingival. 1.4. OPERCULECTOMÍA Muchos tratamientos de ortodoncia se ven enlentecidos por la erupción retardada de caninos que, sin duda, es el diente que más tarda en erupcionar. El descubrimiento de un canino submucoso con el láser, nos facilita la inserción de un botón o un bracket directamente y nos permite incorporar el diente al tratamiento de ortodoncia. También descubrimos encía en dientes parcialmente erupcionados, con acceso insuficiente en la superficie vestibular para la colocación del bracket, esto nos permite no esperar a la erupción completa del diente para iniciar un tratamiento15. Lo mismo ocurre con los segundos molares, la ortodoncia actual no se entiende sin incluir los segundos molares en el tratamiento, el descubrir la corona del segundo molar con un láser de diodo, nos facilita la colocación de un tubo en el segundo molar en la misma cita, acortándonos así el tiempo de tratamiento. En estos casos consideraremos una pauta para el láser de diodo de 1,2 W en modo continuo en la zona anterior y en la zona de los molares 1,4 W debido a los tejidos más densos y fibrosos16. La ventaja sobre el procedimiento de exposición con bisturí frío es el menor sangrado, realizando un procedimiento mínimamente invasivo, debido al efecto hemostático del propio láser, lo cuál nos facilita el cementado directo del bracket o tubo, seguido a la exposición del esmalte. TABLA 1 INDICACIONES DE FRENECTOMÍA 1. Frenillo anómalo asociado a inflamación gingival. 2. Frenillo anómalo asociado a un área de recesión progresiva. 3. Frenillo maxilar clase II asociado a diastema después de la erupción del canino. 4. Frenillo maxilar clase III y IV en dentición mixta. 5. Frenillo mandibular inserción interincisiva alta. 6. Frenillo Lingual – Anquiloglosia. 1.5. FRENECTOMÍA Y FRENOTOMÍA La cirugía con láser proporciona una escisión más precisa, coagulando los vasos sanguíneos y esterilizando el campo quirúrgico durante la ablación lo que proporciona un campo seco y limpio. En el postoperatorio el paciente refiere menor disconfort y escasas complicaciones funcionales17. La intervención consiste en la extirpación completa del frenillo desde el ápice de la inserción hasta la base incluyendo la inserción periostal profunda. Cuando se produce una remoción parcial se produce una reposición apical del frenillo. Procedimiento: pautas según el tipo de láser referenciadas anteriormente18. Siempre se procede de modo desfocalizado, para acercarnos paulatinamente a la zona, primero se hace una incisión sagital en la línea de inserción y después se extiende a ambos lados de la línea medía en forma de V. Se debe profundizar en la línea media hasta la inserción en el periostio19–21. Se advertirá al paciente de la cicatrización por segunda intención y aspecto granulomatoso, y se recomendarán ejercicios de mioterapia de la zona para evitar la reinserción de las fibras. CASO CLÍNICO FRENECTOMÍA TECTO-LABIAL CLASE III Mujer de 16 años, cuyo motivo de la consulta es el diastema, al diagnóstico se trata de un frenillo tecto-labial clase III, dispuesto interdentalmente por debajo de las coronas de los incisivos. Se procedió al cierre ortodóncico previo a la cirugía del frenillo, con el cierre ortodóncico el frenillo pierde fibrosis. La indicación de la frenectomía es con caninos erupcionados y si es posible los segundos molares superiores, y después de cerrado el diastema (Figuras 4 y 5). 2. TEJIDOS BLANDOS La aplicación de los láseres de erbio, Er-YAG y Er-Cr: YSGG ha sido reconocida desde el año 1990, con este familia de láseres Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico: Sanz Sánchez I. 297 ➤➤ LÁSER EN ODONTOLOGÍA podemos realizar todos los procedimientos descritos anteriormente en tejidos blandos, y otros procedimientos en los que necesitemos trabajar sobre tejidos duros dentarios, esmalte y hueso. 2.1. OPERCULECTOMÍA CON OSTECTOMÍA En este caso, además de hacer una ventana submucosa se procede a realizar una ostectomía para dejar expuesta la corona del canino y en el mismo momento se procede a la colocación del botón para traccionar sobre una barra palatina. Se emplearán dos pautas diferentes una para la incisión sobre tejido blando trabajaremos entre 1,5 y 2,5 W de potencia, focalizando sobre la zona, trabajando a 1 mm de distancia, y sin contacto con el tejido, podemos delimitar la zona haciendo un diseño previo5, 22. Después de retirada la mucosa con una cucharilla quirúrgica procederemos a la ostectomía cambiando a una pauta para tejido duro, en este caso modificamos la potencia a 4 o 5 W de salida. En estos casos se deben seguir las pautas del fabricante respecto a los ítems de emisión de agua y aire, potencia y pps, se emplearan tip de zafiro. ➤➤ 298 CASO CLÍNICO ESTÉTICA DE LA SONRISA (13 INCLUIDO/ AGENESIA 22) Varón de 28 años, cuyo motivo de la consulta fue “mejora de la sonrisa", presentaba el 13 incluido en posición vestíbulopalatina y agenesia del 22 con malposición del 23 en el lugar del 22. Se procedió a un tratamiento sectorial de la arcada superior con aparatología fija multibrackets, para redistribuir los espacios y traccionar del canino incluido. Durante las distintas fases del tratamiento se empleo el láser de Er,Cr:YSGG para hacer la ostectomía y, posteriormente, operculectomía cuando ya el canino estaba submucoso. Nos ayudamos de un microimplante en la arcada inferior, para favorecer la erupción del canino. El caso se termino con rehabilitación protésica para mejorar la forma y tamaño de los dientes en el sector anterior. 2.2. CEMENTADO Y DESCEMENTADO DE BRACKETS En estos casos solo es viable la utilización de láseres de erbio para estos procedimientos. Hay opiniones contradictorias respecto a la utilización de los láseres de erbio para el acondicionado del esmalte en el cementado de brackets, prescindiendo del grabado ácido. Los autores que están a favor23–26 de emplear esta técnica destacan una menor desmineralización del esmalte27, con un menor riesgo de caries alrededor de los brackets, así como un menor deterioro de la estructura del esmalte28. Los distintos autores que están en contra29 refieren una menor adhesividad en los brackets cuando solo se emplea el acondicionado láser seguido de adhesivos autograbantes de un solo paso. Incluso hay una tercera corriente de autores30 que postulan el acondicionado láser“laser etching”seguido de grabado ácido a menor tiempo de grabación. Desde el año 1992 en que Roberts-Harry31 publicó el primer caso de acondicionado láser en el cementado de brackets, FIGURA 3. Proceso de la cirugía con láser de Er,Cr:YSGG, 1,5 W 15% aire, 15% agua, 30 Hz. Inserción sagital llegando al periostio y desinserción en V de las fibras. FIGURA 4. Cronología del proceso desde el inicio el previo a la cirugía, la cirugía y la cicatrización a los 7 días. se ha considerado una nueva alternativa esta técnica frente al cementado con grabado ortofosfórico convencional. La gran desventaja sería el coste económico de estas unidades de láser, pero los profesionales que ya dispongan de un láser de erbium lo pueden emplear en casos de pacientes adultos con alta sensibilidad o para abrasiones de clase V para eliminar la sensibilidad post-grabado ácido. Otros autores están empleando los láseres de erbium para el acondicionado del esmalte tras el descementado de los brackets32, para eliminar los restos de cemento en el esmalte dentario. Destacando en está técnica una menor ablación del esmalte que la producida por el instrumental rotatorio convencional. Lo que traemos a esta exposición es la posibilidad de hacer un acondicionado láser con láser de Er-Cr:YSGG (Waterlase MD, Biolase, Irvin California), la pauta sería con un tip de zafiro MG6 a 1,5 W de potencia, en modo desfocalizado durante 15 segundos por diente. Después se procede con la secuencia de resina fluida autograbante, Primer Transbond™ XT y cemento RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 FIGURA 5. Tracción del canino incluido (13) con ostectomía en un primer momento con colgajo abierto, y posteriormente, con operculectomía mucosa. FIGURA 6. Antes y después. de resina en este caso se ha empleado Transbond™ XT, con los parámetros recomendados por el fabricante (Transbond® XT, 3M Unitek, St. Paul, Minnesota, EE. UU) . CASO CLÍNICO GRABADO ÁCIDO Paciente de 15 años, clase II canina y molar, a la que se planifica, tratamiento con aparatología fija multibrackets, se procedió a hacer una técnica de cementado sin grabado ácido y con acondicionado láser del esmalte. No se observaron incidencias de descementado de los brackets, tras el cambio en el acondicionado del esmalte y se siguió el plan de tratamiento establecido previamente. 3. LLLT (LOW LEVEL LASER THERAPY) La LLLT actualmente se conoce como láser terapia. Se realiza con los láseres terapéuticos o de “baja potencia”, también denominados láseres de bioestimulación o láseres fríos33,34. Estos son los distintos nombres que nos podemos encontrar para este tipo de terapia que no es exclusiva de la Odontología. Los láseres terapéuticos comenzaron a ser utilizados en procedimientos médicos en 1903, por Finsen que fue quien empleó la luz ultravioleta en el tratamiento del lupus; en 1962, Patel desarrolló en primer láser terapéutico de He-Ne y en 1966, Mester publicó las primeras aplicaciones clínicas de “bioestimulación con láser”. A partir de este momento se sucedieron las aplicaciones en las distintas especialidades, incluida la Odontoestomatología. La mejor forma para clasificar los láseres terapéuticos es la longitud de onda son láseres que se encuentran entra la luz roja visible y el infrarrojo (IR) cercano dentro del espectro electromagnético, desde los 630 ni hasta los 980 nm. Siendo más precisos el rango sería los 632,8 nm del Helio-Neón hasta los 1064 nm del Nd:YAG; siendo los más utilizados los láseres de diodo que se mueven entre los 635 a los 830 nm. Los láseres más utilizados en láser terapia en Odontología son los láseres de diodo que tienen como medio activo GaAlAs; y dentro de estos, están los que emiten entre 808-830 nm, con potencias entre los 20-100 mw35. La gran ventaja de este tipo de láseres es su bajo coste y su capacidad para atravesar los tejidos blandos en mayor profundidad que otros tipos de láseres sin producir daño colateral. Los láseres cuyo medio activo es el InGaAlP, con longitud de onda entre 635-690 nm y potencias entre 1 y 250 mw, así como el de He-Ne son de menor penetrabilidad en profundidad. En la especialidad de ortodoncia se ha descrito la utilidad de la LLLT en el control del dolor y como acelerador de los procesos regenerativos y de cicatrización tisular. La explicación molecular de estos fenómenos se debe a la aceleración del metabolismo celular, que se inicia por la absorción de LLLT a nivel mitocondrial36 Recientemente se han publicado sendos estudios37,38 que han descrito en sus estudios la efectividad de la LLLT en la disminución de la percepción del dolor después de la aplicación de elásticos de separación en molares. Merecen una mención especial para entender la importancia de la LLLT dos revisiones sistemáticas actuales, la de James Carroll34 y la de Gkantidis que además es un metaanálisis39. En ambas se hace mención a la disminución del dolor en aparatología fija, a la aceleración del movimiento dentario y al efecto en corticotomías. La aplicación clínica en odontología de la LLLT, cuenta con la dificultad de la dosimetría, y realmente sería necesario valorar el coste-beneficio, si bien se necesitan sesiones cortas de tiempo, son precisas las repeticiones en cortos espacios de tiempo. CONCLUSIONES El uso clínico de la tecnología láser en Odontología, y especialmente en el campo de la ortodoncia, como se ha descrito en los distintos procedimientos sobre tejidos blandos ha quedado avalado clínica y bibliográficamente. El tipo de láser imprescindible en una consulta ortodóncica sería un láser de diodo de λ entre 810-980 nm. El uso de la citada tecnología ayudaría en el inicio, durante y en el acabado de los casos ortodóncicos, como hemos visto controlando los distintos procesos de los tejidos blandos. Esto confiere una gran autonomía al profesional que se dedica a la ortodoncia. Hay que tener en cuenta la necesidad de conocer la máquina, normas de seguridad para el profesional, paciente y equipo, así como de la formación continuada del profesional. Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico: Sanz Sánchez I. 299 ➤➤ LÁSER EN ODONTOLOGÍA BIBLIOGRAFÍA 1. Maiman Th. Stimulated Optical Radiation in Ruby. Nature [Internet]. 1960;187(4736):493–4. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/187493a0 2. Goldman L. LASER SURGICAL RESEARCH. Ann N Y Acad Sci [Internet]. 1969 Feb [cited 2014 Dec 7];168(3 Second Confer):649–63. Available from: http://www.readcube.com/articles/10.1111/j.1749-6632.1969.tb43150.x?r3_ referer=wol&tracking_action=preview_click&show_checkout=1 3. Fornaini C, Merigo E, Vescovi P, Lagori G, Rocca J. Use of laser in orthodontics: applications and perspectives. Laser Ther [Internet]. 2013 Jan [cited 2014 Dec 7];22(2):115–24. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender. fcgi?artid=3806063 4. 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El uso de ozonoterapia para la necrosis ósea o en los sitios de extracción, durante y después de la cirugía oral en pacientes tratados con BP, puede estimular la proliferación celular y la cicatrización de los tejidos blandos. La aplicación del láser de baja intensidad (Low Level Laser Terapia-LLLT) se ha reportado también para el tratamiento de BRONJ. El efecto bioestimulante de láser mejora el proceso de reparación, el aumento de la matriz inorgánica del hueso y el índice mitótico osteoblástica y estimular linfático, así como el crecimiento de los capilares sanguíneos. El láser se puede utilizar para la cirugía conservadora mediante el cual se vaporiza el hueso necrótico hasta que se alcanza el hueso sano. El Er:YAG tiene un alto grado de afinidad con el agua y la hidroxiapatita, los tejidos tanto blandos como óseos pueden ser tratadas fácilmente. Una ventaja adicional de la Er:YAG es su posible acción bactericida y bioestimulatoria acelerando la curación de ambos tejidos blandos y óseos en comparación con los tratamientos convencionales. Palabras clave: bifosfonatos, BRONJ, osteonecrosis maxilares, terapia quirúrgica, cirugía mini-invasiva, extracciones dentales, terapia láser, terapia láser baja intensidad. ABSTRACT Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) is an area of uncovered bone in the maxillo-facial region that did not heal within 8 weeks in a patient who was receiving or had been exposed to Bisphosphonate Therapy (BPT). The management of BRONJ is currently a dilemma. Surgical debridement or resection in combination with antibiotic therapy may offer long-term palliation with resolution of acute infection and pain. Ozone-therapy management to bone necrosis or in extractive sites during and after oral surgery in patients treated with BP, may stimulate cell proliferation and soft tissue healing. Laser applications at low intensity (Low Level Laser Therapy-LLLT) has been reported for the treatment of BRONJ. Biostimulant effect of laser improve reparative process, increase of bone inorganic matrix and mitotic osteoblastic index and stimulate lymphatic and blood capillaries growth. Laser can be used for conservative surgery whereby necrotic bone is vaporised, until healthy bone is reached. Er:YAG laser has high degree of affinity for water and hydroxyapatite, both soft and bone tissues can be easily treated. An additional advantage of the Er:YAG laser is its bactericidal and possible biostimulatory action, accelerating the healing of both soft and bone tissues, in comparison to conventional treatments. Keywords: bisphosphonates, BRONJ, osteonecrosis of the jaws, surgical therapy, mini-invasive surgery, tooth extractions, laser therapy, Low Level Laser Therapy. BIFOSFONATOS Y OSTEONECROSIS DE LOS MAXILARES Los bifosfonatos (BF) se utilizan para evitar o mejorar las complicaciones óseas en pacientes con mieloma múltiple o lesiones óseas metastásicas, así como en pacientes con osteopatías metabólicas, como osteoporosis o enfermedad de Paget. *DDS, MSc. Director of EMDOLA (European Master Degree on Oral Laser Applications), University of Parma (Italy). Unit of Oral Pathology and Medicine and Laser Oral Surgery, Dental School, University of Parma (Italy). Doctorat en Sciences Dentaires Université de Liège (Belgique). ** DDS, MSc, PhD. Correspondencia Prof. Paolo Vescovi. Unità Operativa di Odontostomatologia Azienda Ospedaliero-Universitaria. Via A. Gramsci 14. 43100 Parma (Italy). e-mail: [email protected] Una vez depositado el BF en la superficie del hueso los osteoclastos lo interiorizan, lo que causa una disminución de la actividad de los osteoclastos y, a su vez, altera la resorción o reabsorción ósea. También se ha demostrado que algunos tipos de BF, fármacos nitrogenados o aminobifosfonatos (nBF) podrían tener propiedades antiangiogénicas. Del mismo modo, se ha identificado la acción antitumoral del zoledronato, gracias a la inhibición del factor de crecimiento endotelial vascular implicado en la propagación de las lesiones secundarias1,2. La osteonecrosis de los maxilares (BRONJ) es un efecto adverso del tratamiento a largo plazo con bifosfonatos (TBF). Lo describió por primera vez RE Marx en 20033. La osteonecrosis de los maxilares inducida al tratamiento con bifosfonatos (BRONJ) es una zona de hueso expuesto en la región maxilofacial que no ha curado en 8 semanas tras haber sido RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 LÁSER EN ODONTOLOGÍA ➤➤ 304 descubierta por el facultativo en un paciente que estaba tomando o había estado expuesto a TBF sin radioterapia previa en la región craneofacial4. Ruggiero en 2006 propuso una clasificación de fases basada en los síntomas clínicos. La fase I se caracteriza por necrosis ósea expuesta asintomática, por lo general identificada durante una revisión odontológica rutinaria (figuras 9 y 10). La fase II tiene el mismo cuadro clínico, pero presenta síntomas: hinchazón, absceso, dolor, parestesia en la región nerviosa alveolar inferior (figuras 1 y 2). Es en la fase III cuando se producen fractura mandibular, afección de los senos maxilares u osteolisis que se extiende al extremo inferior de la mandíbula5 (figuras 16 y 17). También se ha descrito otra variante de la enfermedad representada por BRONJ no expuesta6, 7. Bagan (2009) propuso una modificación de la clasificación clínica del estadiaje de Ruggiero. La fase I debería identificarse por necrosis ósea expuesta o una pequeña úlcera sin exposición ósea y sin síntomas. La fase II se caracterizaría por exposición ósea necrótica sintomática o una pequeña fístula bucal supurante8. En el último documento expositivo de la AAOMS (Asociación Americana de Cirujanos Maxilofaciales) en 2009, se añadió al estadiaje de Ruggiero una categoría "de riesgo" (pacientes con TBF oral o intravenoso) y una fase 0 de BRONJ (tabla 1). Los hallazgos radiológicos de la fase 0 incluyen: reabsorción ósea alveolar sin enfermedad periodontal crónica, engrosamiento/oscurecimiento del ligamento periodontal (engrosamiento de la lámina dura y reducción del tamaño del espacio del ligamento periodontal), hueso no remodelado en alvéolos de extracción9. El bajo riesgo de BRONJ se relaciona con el TBF oral para abordar la osteopenia, la osteoporosis y la enfermedad de Paget (entre el 0,01 % y el 0,04 %); mientras que un riesgo mayor se asocia a administración intravenosa para tratar mieloma múltiple y metástasis óseas (entre el 0,8 % y el 12 %). Se ha reconocido que los traumatismos quirúrgicos son un factor de predisposición a la BRONJ, pero también se han registrado altos porcentajes de formas espontáneas en la bibliografía (>40 %)10. Las lesiones de BRONJ se pueden observar en el hueso mandíbular (65 %) –sobre todo en la cresta milohioidea– y en el maxilar (26 %) –en especial en el centro del paladar y en las crestas alveolares–. En el 9 % de los casos registrados, estaban afectados ambos huesos, mandibular y maxilar11. La BRONJ se puede ver mediante ortopantomografía, tomografía computerizada (TAC) y resonancia magnética (RM); aunque el alcance de las lesiones no siempre está claro, sobre todo en las fases tempranas12. ABORDAJE ODONTOLÓGICO Y MEDIDAS PREVENTIVAS Las medidas preventivas para el abordaje odontológico de los pacientes candidatos a o tratados con TBF son el elemento más importante. El láser desempeña una función destacada en TABLA 1 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE BRONJ BY RUGGIERO ET AL. (2006) Y SUCESIVAS MODIFICACIONES POR AAOMS 2009 Etapa BRONJ Descripción Estrategia tratamiento CATEGORÍA DE RIESGO Sin hueso necrótico aparente en los pacientes que han sido tratados con cualquiera de los bifosfonatos orales o intravenosos. Ningún tratamiento educativo de los pacientes. ETAPA 0 No hay evidencia clínica de hueso necrótico, pero los hallazgos clínicos no específicos y síntomas. Las terapias sistémicas incluyendo medicamentos para el dolor y antibióticos. ETAPA I No sintomáticos con exposición ósea en ausencia de signos de infección. Terapia antiséptica tópica. Seguimiento. ETAPA II Exposición de hueso con dolor, infección e inflamación en el área de la lesión. Antibióticos orales -enjuague bucal antibacterianoel control del dolor. ETAPA III Exposición de hueso, dolor, inflamación, complicación del seno maxilar, fístulas cutáneas y fracturas patológicas. Enjuague bucal antibacteriano. Terapia con antibióticos y el control del dolor. Desbridamiento quirúrgico y la resección para la paliación de más largo plazo de la infección y el dolor. estas estrategias terapéuticas. El odontólogo debería informar a los candidatos a TBF y sus familiares sobre la necesidad de mantener una buena higiene bucodental y fomentar cambios en el estilo de vida (dejar de fumar y limitar el consumo de alcohol)13. Es obligatorio hacer un seguimiento odontológico periódico (de 4 meses en los pacientes oncológicos y de 8 meses en los pacientes no oncológicos) porque pueden aparecer formas espontáneas sin un factor desencadenante obvio y probablemente haya patologías periodontales crónicas o traumatismos en la dentadura. Actualmente, el riesgo de BRONJ es controvertido y el tratamiento de estos efectos adversos sigue siendo un dilema. No existen pautas basadas en la evidencia sobre cómo abordarla y, en la bibliografía, tampoco hay estudios prospectivos con buenos resultados para un seguimiento a largo plazo. El objetivo de todo tratamiento es aliviar el dolor, reducir la infección y frenar el avance de la enfermedad14. Dos factores de riesgo estadísticamente significativos para la BRONJ son el tipo de BF (intravenosos/nBF) y los procedimientos odontológicos invasivos. El principal procedimiento odontológico invasivo relacionado con un aumento del riesgo de padecer BRONJ durante TBF (IV u oral) por displasia maligna u osteoporosis es la extracción dental. En la serie inicial de pacientes con BRONJ registrado por Ruggiero (2004) y Marx (2005), aproximadamente el 70 % de la necrosis ósea se produjo tras extracciones dentales; un 60 % en la revisión de Woo (2006)15, 16, 17, 18. RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 TABLA 2 PROTOCOLO CLÍNICO PARA EXTRACCIONES DENTALES EN PACIENTES MENORES DE BPT 1. Antibióticos sistémicos. Amoxicilina (2 gramos al día, 3 días) antes de la extracción de dientes. 2. Para los riegos intraoperatorias del alveolo, solución de yodo povidona + aplicación TLBI. Nd: YAG: 1,25 W, 15 Hz (1 minuto para 5 veces). 3. Antibióticos sistémicos. Amoxicilina (2 gramos al día durante 14 días), hasta que la curación de la mucosa sea completa. Enjuagues bucales con clorhexidina y peróxido de hidrógeno (3 veces al día). 4. Aplicaciones semanales de TLBI. Durante las 6 primeras semanas y aplicaciones adicionales hasta que la cicatrización de la mucosa sea completa. 5. Visitas mensuales de seguimiento en los 6 primeros meses. Después cada 4 meses. OPT RX después de los 6 y 12 meses. Mavrokokki detectó que el riesgo de padecer BRONJ en pacientes con TBF oral a los que se realizaban extracciones se multiplicaba aproximadamente por 8 en comparación con los que sólo recibían alendronato19. Las extracciones y las intervenciones quirúrgicas maxilofaciales deberían evitarse (a no ser que sean imprescindibles). Si la intervención quirúrgica es inevitable, debe administrarse tratamiento antibiótico con amoxicilina (2 g/día) empezando 3 días antes de la intervención y durante 2 semanas después20. TERAPIA LÁSER DE BAJO NIVEL La aplicación de láser a baja intensidad (terapia láser de bajo nivel: LLLT por sus siglas en inglés) produce algunos cambios en el metabolismo celular: los fotoaceptores primarios absorben la luz y se desencadena así la maquinaria habitual del mecanismo de regulación celular existente. La universalidad de los efectos del láser a baja potencia y la posibilidad de usar distintas longitudes de onda para la irradiación se basan en que los fotoaceptores primarios de luz visible monocromática son los componentes de la cadena respiratoria. Las longitudes de onda registradas en la bibliografía con efecto bioestimulante corresponden a He-Neón, Er:YAG, diodo, CO2 y Nd:YAG. La intensidad de los efectos depende del estado fisiológico de la célula en el momento de la irradiación, así como de la longitud de onda. El haz láser tiene probablemente un mecanismo fotoquímico con energía que absorben primero los cromóforos mitocondriales intracelulares y que, por lo tanto, se convierte en metabólica con la participación de la cadena respiratoria citocromática21. La luz láser aumenta el oxígeno en estado simple que actúa como radical libre e influye en la producción de ATP y la formación de gradientes transmembranosos de concentración electroquímica de protones en las mitocondrias. La irradiación parece aumentar la liberación de PGE2 y esta reacción contribuye al proceso de consolidación ósea y de la cicatrización de la mucosa22. Varios autores han explicado los efectos del LLLT con distintas longitudes de onda en el trofismo de piel y mucosa y la estimulación de capilares sanguíneos. Estas observaciones podrían, hasta cierto punto, reforzar la posible utilidad de la bioestimulación mediante láser para la prevención y el tratamiento de BRONJ23. Se ha visto que el LLLT mejora la consolidación ósea en heridas por traumatismo y aumenta la mineralización durante el proceso óseo regenerador tras la colocación de implantes dentales. En un estudio in vitro, se observó un efecto estimulante del láser de Nd:YAG (1064 nm) en la viabilidad y la proliferación celular de cultivos humanos con células similares a osteoblastos24. En los últimos 8 años, el LLLT aparece en numerosas publicaciones para el tratamiento de la BRONJ. De 14 pacientes con BRONJ tratados con bioestimulación mediante láser de Nd:YAG (1,25 W y 15 Hz) y antibióticos (2 g de amoxicilina y 1,5 g de metronidazol/día durante 2 semanas), 9 presentaron cicatrización mucosa completa y 3 mejoría de la sintomatología. Se obtuvo el éxito clínico en 12 pacientes (85,7 %) durante 6 meses de seguimiento25. Otras experiencias registraron un éxito clínico con LLLT mediante láser de diodo pulsado. En la mayoría de pacientes, tras 4 semanas de tratamiento, los autores observaron una reducción significativa de dolor, edema, tamaño de la exposición ósea, pus, fístulas y halitosis26, 27. Los traumatismos durante cirugía maxilofacial son un factor de predisposición a la BRONJ. La extracción de dientes intratables se considera una elección fiable para mejorar los síntomas y reducir el riesgo de BRONJ, ya que en la bibliografía se encuentran muchos casos de osteonecrosis definidos como "espontáneos", pero que probablemente se deben a infecciones endodóncicas o periodontales. En nuestra experiencia, el tratamiento con antibióticos (administrado 3 días antes de la intervención y durante 2 semanas tras la extracción) y la bioestimulación mediante láser de Nd:YAG (1064 nm con potencia: 1,25 W; frecuencia: 15 Hz; diámetro de fibra: 320 μm; 5 aplicaciones de 1 minuto cada una) intraoperatoria y durante seis semanas tras la intervención es un buen protocolo para evitar la BRONJ (tabla 2). Con este protocolo, estudiamos una casuística de 589 extracciones dentales en pacientes oncológicos y no oncológicos con un seguimiento promedio de 15 meses (entre 4 y 31 meses). De las 589 extracciones realizadas, se observó exposición ósea mínima en 5 casos (0,84 %). Se trataron con vaporización mediante láser de Er:YAG y cicatrizaron sin desarrollar BRONJ y sin recaídas durante 2 años de seguimiento28. La bibliografía señala un riesgo de aparición de BRONJ tras extracciones dentales de entre el 3,9 % y el 40 %. Con bioestimulación mediante láser, en nuestro protocolo obtuvimos una gran reducción de este efecto secundario29, 30. Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico: Sanz Sánchez I. 305 ➤➤ LÁSER EN ODONTOLOGÍA FIGURAS 1 Y 2 Espontánea, no expuesta etapa II BRONJ. Hombre de 45 años de edad con cáncer de páncreas y metástasis ósea. Ácido zoledrónico de 24 meses. FIGURA FIGURAS 3, 4 Y 5 Amplia zona de hueso necrótico que implica el primero y segundo premolar. Osteotomía realiza con láser de Er:YAG (300 mJ, 30 Hz y 60 J / cm² de fluencia) y extracción de 3,4 y 3,5. ➤➤ 306 El LLLT utilizado con distintas longitudes de onda parece ser una modalidad destacada para evitar y tratar la BRONJ. Representa un procedimiento seguro y no invasivo, bien tolerado y sin efectos colaterales. Se recomienda tanto para pacientes oncológicos como no oncológicos. Y es una ayuda importante para los casos de BRONJ donde se precisa abordaje no quirúrgico. CIRUGÍA LÁSER Para las formas difusas de BRONJ se precisa una amplia resección ósea incluyendo márgenes aparentemente sanos y una posible reconstrucción, tras evaluar cuidadosamente el estado general de cada paciente, incluyendo evolución de la enfermedad, edad, estado actual y esperanza de vida. Sin embargo, la bibliografía halló peores resultados para las lesiones clasificadas como fase III, en comparación con las tratadas en fases previas. Este resultado sugiere que debería considerarse el tratamiento de pacientes afectados por exposición ósea mínima (como en fases tempranas de BRONJ) con estrategias quirúrgicas conservadoras combinadas para conseguir un mayor control de estas lesiones durante más tiempo31. El láser de erbio permite realizar resecciones óseas y desbridamiento quirúrgico, incluso con anestesia local. Se puede conseguir la evaporación gradual del hueso necrótico hasta el hueso sano. La técnica mínimamente invasiva de evaporación permite nivelar las superficies óseas seccionadas y se puede usar para crear microperforaciones en la base y favorecer así la revascularización. El láser se puede usar para cirugías conservadoras de BRONJ en las que se vaporiza el hueso necrótico hasta llegar al hueso sano. La técnica quirúrgica se realiza con Er:YAG, un láser sólido donde el medio activo es un cristal de granate de itrio y aluminio dopado con erbio. La longitud de onda de radiación es 2.940 nm y produce una absorción excelente de la hidroxiapatita y el agua. El láser de erbio penetra muy superficialmente (0,1 mm), con lo que ofrece las garantías de seguridad necesarias y permite conseguir un tratamiento preciso y mínimamente invasivo que induce un aumento térmico mucho menor en el hueso que las herramientas giratorias convencionales (ablación en frío). Una ventaja indiscutible de esta técnica es la acción bactericida y bioestimulante del haz láser, como se suele indicar en la bibliografía sobre bacterias periodontales32. El efecto bactericida frente a las especies Actinomyces y anaeróbicas es de gran ayuda en el tratamiento de la BRONJ. La técnica de láser de erbio permite resecar los huesos mandibular y maxilar afectados por BRONJ, incluso con anestesia local. También se puede realizar el desbridamiento quirúrgico. Se evapora gradualmente la porción de tejido necrótico a RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 FIGURA 6: bioestimulación láser realizado con láser de Nd: YAG (1,25 W de potencia, frecuencia 15 Hz; diámetro de la fibra: 320 μm- 5 aplicación de 1 minuto). FIGURA 7: post-operatorio FIGURA 8 Después de 10 meses de seguimiento. incrementos de profundidad a medida que se acerca al hueso sano (figuras 1-8). La técnica mínimamente invasiva de evaporación permite nivelar las superficies óseas seccionadas y se puede usar para crear microperforaciones en la base y favorecer así la revascularización33,34. Angiero et al (2009) describieron que, en 49 casos de BRONJ, 9 de cada 10 pacientes tratados con láser de Er:YAG (90 %) lograron una mejoría de la enfermedad. Seis de estos pacientes experimentaron remisión total de signos y síntomas (60 %). Por el contrario, ninguno de los 19 pacientes que sólo recibieron tratamiento farmacológico o 20 con tratamiento quirúrgico presentó cicatrización mucosa completa35. Stubinger (2009) describió la resección completa del hueso necrótico visible y la cobertura tisular estable de los anteriores defectos en 8 pacientes oncológicos tratados con láser de Er:YAG con 12 meses de seguimiento36. En nuestra experiencia, las 144 lesiones de BRONJ (22 en fase I, 113 en fase II y 9 en fase III de la clasificación de Ruggero) se trataron con antibióticos (con o sin estimulación mediante láser) y cirugía (con o sin bioestimulación mediante láser). Se trataron 69 lesiones con abordaje quirúrgico mediante láser de Er:YAG con impulsos muy breves (modo VSP: duración del impulso de 100 μs), 300 mJ, 30 Hz y 60 J/cm² de fluencia. El dispositivo láser se usó sin contacto o poco contacto mediante tres técnicas quirúrgicas distintas: secuestro y desbridamiento, secuestro y corticotomía y vaporización (figuras 9-15) (figuras 16-24) (figuras 25-32). 307 ➤➤ FIGURAS 9 Y 10 Etapa I post-extractiva BRONJ con los hallazgos radiológicos de hueso necrótico. Mujer de 56 años de edad con cáncer de mama y metástasis ósea. Ácido zoledrónico a partir de 6 meses. Se obtuvo éxito clínico con resolución de los síntomas en 68 lesiones (98,6 %) con cicatrización mucosa completa en 66 casos (95,65 %) tratadas con láser de Er:YAG. Los resultados clínicos fueron mejores en comparación con el abordaje quirúrgico tradicional en ambas cuestiones: reducción de síntomas y cicatrización mucosa completa (64,7 %). Se trataron 27 casos de BRONJ en fase I con láser de Er:YAG. En todos los pacientes (100 %) se obtuvo cicatrización completa37, 38. En conclusión, la cirugía láser se perfila como una opción terapéutica válida para la BRONJ y permite el tratamiento mínimamente invasivo de las fases tempranas de la enfermedad. Entre las ventajas adicionales de la cirugía láser, encontramos la acción bactericida y bioestimulante del haz láser que permite una mejor recuperación postoperatoria. Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico: Sanz Sánchez I. LÁSER EN ODONTOLOGÍA FIGURAS 11, 12 Y 13 Evaporación del hueso con Er: YAG. ➤➤ 308 FIGURA 14 TLBI (Terapia de Láser de Baja Intensidad) realiza con láser Nd: YAG. FIGURA 15 Curación de la mucosa completa después de 10 meses de seguimiento. CONCLUSIONES La aplicación del LLLT representa una solución no invasiva válida para abordar los procedimientos invasivos como extracciones dentales, colocación de implantes o cirugías maxilofaciales en pacientes con TBF. La bioestimulación mediante láser (asociada siempre a tratamiento farmacológico) puede ayudar en el tratamiento de las lesiones de BRONJ, en especial en pacientes a los que por distintos motivos (p. ej. por trastornos hemorrágicos, inmunodepresión, edad, comorbilidades) no se les puede tratar mediante cirugía. Se puede tratar a pacientes afectados por exposición ósea mínima (como en fases tempranas de BRONJ) con técnicas quirúrgicas conservadoras combinadas para conseguir un mayor control de estas lesiones durante más tiempo. El láser de erbio permite realizar el desbridamiento quirúrgico de los maxilares con anestesia local en una intervención mínimamente invasiva consiguiendo, además, una acción bactericida y bioestimulante y mejor recuperación postoperatoria. A partir de las anteriores consideraciones y en nuestra experiencia, parece que el uso del láser (LLLT y cirugía mediante láser) es en la actualidad una modalidad prometedora para la prevención y el tratamiento de la BRONJ. BIBLIOGRAFÍA 1. Fantasia JE: Bisphosphonates: pratical considerations. J Oral Maxillofac Surg 2009. 2. Lundensberg R, Fennoy I: Alternative indications for bisphosphonate therapy. J Oral Maxillofac Surg 2009,suppl1;67:27-34. 3. Marx RE: Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg 2003 sep; 61(9):1115-7. 4. 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Ácido zoledrónico a partir de 16 meses. FIGURA 20 Bioestimulación con láser Nd: YAG. 8. Bagan JV, Jmenez Y, Diaz Judith Murillo JM, Sanchis Rafael Poweda JM, Scully C: Osteonecrosis of the jaws in intravenous bisphosphonate use: proposal for a modification of the clinical classification. Oral Oncol 2009,45;645-46. 9. AAOMS (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons): Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaws – 2009 update J Oral Maxillofac Surg 2009, 67:2-12. 10. Merigo E., Manfredi M, Meleti M, Corradi D, Vescovi P: Jaw bone necrosis without dental extractions associated with use of bisphosphonates (pamidronate and zoledronate): a four case report. J Oral Pathol Med 2005 34: 613-17. 11. Vescovi P: Bisphosphonates and osteonecrosis: an open matter. Clin Cases Miner Bone Metab. 2012 Sep;9(3):142-4. 12. Bedogni A, Blandamura S, Lokmic Z, Palumbo C et al: Bisphosphonateassociated jawbone osteonecrosis: a correlation between imaging techniques and histopathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Mar;105(3):358-64. 13. Bagan J, Blade J, Cozar JM, Constela M et al: Recommendations for the prevention, diagnosis and treatment of osteonecrosis of the jaw (ONJ) in cancer patients treated with bisphosphonates. Med Oral Pat Oral Chir Bucal 2007;12:E336-40. 14. Siddqi A, Payne AGT, Zafar s: Bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw: a medical enigma?. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009 eupub. 15. Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosemberg TJ, Engroff SL: Osteonecrosis of the jaws associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2004 May;62(5):527-34. 16. 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Khadra M., Kasem N, Haanaes HR, Ellingsen JE, Lyngstadaas SP: Enhancement of bone formation in rat calvarial bone defects using lowlevel laser therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 97(6):693-700, 2004. Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico: Sanz Sánchez I. 309 ➤➤ LÁSER EN ODONTOLOGÍA FIGURAS 21 Y 22 Sutura y muestras post-operatorias. ➤➤ 310 FIGURAS 25, 26 Y 27 Periimplantitis y BRONJ en una mujer osteoporótica de 73 años bajo alendronato durante 5 años. 22. Medrado AR, Pugliese LS, Reis SR, Andrade ZA: Influence of low level laser therapy on wound healing and its biological action upon myofibroblasts. Lasers Surg Med.32(3):239-44,2003. 23. Vescovi P., Manfredi M, Melet M, Merigo E: Bisphosphonate-associated osteonecrosis (BON) of the jaws: a possible treatment? J Oral Maxillofac Surg, 2006. 64(9): p. 1460-2. 24. Arisu HD, Türköz E, Bala O: Effects of Nd:YAG laser irradiation on osteoblast cell cultures. Laser Med Sci 2006;21:175-180. 25. Vescovi P, Merigo E, Manfredi M, Meleti M, Fornaini M, Bonanini M, Rocca JP and Nammour S: Nd:YAG laser biostimulation in the treatment of bisphosphonate-associated necrosis of the jaw: Clinical experience in 28 cases. Photomedicine and Laser Surg 2008,26(1):37-46. 26. Scoletta M, Arduino PG, Reggio L, Delmasso P, Mozzati M: Effect of Low- Level Laser Irradiation on bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaws: preliminary results of prospective study. Photomed Laser Surg 2010 Jul;110(1):46-53. 27. Romeo U, Galanakis A, Marias G, Del Vecchio A, Tenore G, Palaia G, Vescovi P, Polimeni A: Observation of Pain Control in Patients with Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis Using Low Level Laser Therapy: Preliminary Results. Photomed Laser Surg. 2011 Jul;29(7):447-52. 28. Vescovi P, Meleti M, Merigo E, Manfredi M, Fornaini C, Guidotti R, Nammour S.: Case series of 589 tooth extractions in patients under bisphosphonates therapy. Proposal of a clinical protocol supported by Nd:YAG low-level laser therapy. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 Jul 1;18(4):e680-5. 29. Saia G, Blandamura S, Bettini G, Tronchet A et al: Occurrence of Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw after surgical tooth extraction. J Oral Maxillofac Surg 2010, 68:797-804. 30. Yamazaki T, Yamori M, Ishizaki T et al: Increased incidence of osteonecrosis of the jaw after tooth extraction in patients treated with bisphosphonated: a cohort study. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41 1397-1403. 31. Vescovi P, Nammour S: Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw (BRONJ) therapy. A critical review. Min Stomatol 2010 Apr;59(4):181213. 32. Akado I, Aoki A, Watanabe H, Hishikawa I. Bactericidal effect of Erbium YAG laser on periodontopathic bacteria. Laser Surg Med 1996;19:190200. 33. Vescovi P, Merigo E, Manfredi M, Meleti M, Fornaini C, Bonanini M, Rocca JP, De Moor RJ, Nammour S: Surgical treatment of maxillary osteonecrosis due to bisphosphonates using an Er:YAG (2940 nm) laser. Discussion of 17 clinical cases. Rev Belge Med Dent 2009;64(2):87-95. 34. Vescovi P, Manfredi M, Merigo E, Meleti M, Fornaini C, Rocca JP, Nammour S: Surgical approach with Er:YAG laser on Osteonecrosis of the Jaws (ONJ) in patients under Bisphosphonate Therapy (BPT). Lasers in Medical Science 2010 Jan;25(1):101-13. RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 FIGURAS 23 Y 24 Seguimiento a 1 semana y a 14 meses. 311 ➤➤ FIGURAS 28-29 Extracción del diente y osteotomía realizada con láser de Er: YAG. FIGURA 30 Bioestimulación con láser Nd: YAG. 35. Angiero F, Sannino C, Borloni R, Crippa R, Benedicenti S, Romanos GE: Osteonecrosis of the jaws caused by bisphosphonates: evaluation of a new therapeutic approach using the Er:YAG laser. Laser Med Sci 2009;24:849-56. 36. Stubinger S, Dissmann, JP, Pinho NC, Saldmali B et al: A preliminary report about treatment of bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw with Er:YAG laser ablation. Laser in Surg and Med 2009,41:28-30. 37. Vescovi P : Bisphosphonates and osteonecrosis: an open matter. Clin Cases Miner Bone Metab. 2012 Sep;9(3):142-4. Epub 2012 Dec 20. 38. Vescovi P, Merigo E, Meleti M, Manfredi M, Guidotti R, Nammour S. Bisphosphonates-related osteonecrosis of the jaws: a concise review of the literature and a report of a single-centre experience with 151 patients. J Oral Pathol Med. 2012 Mar41(3)214-21. 39. Vescovi P, Merigo E, Meleti M, Manfredi M, Fornaini C, Nammour S, Mergoni G, Sarraj A, Bagan JV.: Conservative surgical management of stage I bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Int J Dent. 2014;2014:107690. doi: 10.1155/2014/107690. Epub 2014 Feb 6. Uso del láser en el tratamiento periodontal no quirúrgico: Sanz Sánchez I. FIGURAS 31-32 Tras 1 semana y tras 10 meses de seguimiento. RCOE 2014;19(4):313-317 LÁSER EN ODONTOLOGÍA Tratamiento láser en pacientes oncológicos Bargiela Pérez P*, Marín Conde F**, Torres Lagares D***, Gutiérrez Pérez JL**** RESUMEN La mucositis oral inducida es una reacción inflamatoria de la mucosa por efecto directo de la radiación que se produce por la destrucción de los queratinocitos basales. Es un efecto secundario frecuente y grave asociado al tratamiento oncológico, que aumenta al ser tratado con radioterapia y quimioterapia concomitantemente. Una de las opciones de tratamiento es con el láser de baja energía, técnica sencilla y no invasiva que promueve el alivio del dolor y reduce la severidad. Palabras clave: odontólogo, oncológico, láser, mucositis oral. ABSTRACT The oral induced mucositis is an inflammatory reaction of the oral mucosa that produces the destruction of the basal keratinocytes. Such reaction is a common and serious side effect associated during the treatment of cancer that increases the effects when the patient is treated concomitantly with radiotherapy and chemotherapy. Among the different treatments, one option is the use of low energy laser treatment. It is a simple and noninvasive technique that promotes pain relief and reduces the severity of the oral Mucositis. Keywords: dentist, oncology, laser, oral mucositis. INTRODUCCIÓN El tratamiento del cáncer tiene actualmente un enfoque multidisciplinario. Desde que se diagnostica clínica e histopatológicamente hasta que comienza el tratamiento específico se implican varios especialistas en un comité oncológico donde se planifica y se trata de forma protocolizada el plan de tratamiento a seguir1. Debido a la localización de los tumores primarios y de las metástasis ganglionares, la cavidad oral, las glándulas salivales y el tejido óseo maxilar necesitan que sean incluidos en el campo de tratamiento. Como resultado de la exposición de estas estructuras a la radiación se suele producir mucositis, hiposalivación, *Profesora del máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. **Profesora del máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. ***Profesor Titular de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. ****Profesor Titular de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. Correspondencia: Prof. Patricia Bargiela Pérez. Correo electrónico: [email protected] caries, perdida del gusto, trismus y, muy raramente, necrosis de tejidos blandos y osteorradionecrosis. El establecimiento de un correcto e ininterrumpido tratamiento de quimioterapia y radioterapia (QRT) a menudo se ve entorpecido y limitado por la mucositis oral, complicación grave y frecuente, que obliga en numerosas ocasiones a detener, ya sea de forma temporal o permanente, el tratamiento oncológico. Se ha demostrado que el riesgo de proliferación de células tumorales residuales se incrementa notablemente cuando la radioterapia o quimioterapia programada es abandonada o interrumpida, causando recurrencias y proliferaciones del tumor, amén de la importante disminución en la calidad de vida del paciente2. La mucositis oral es el resultado de una serie de cambios inflamatorios que se producen en las células epiteliales y subepiteliales de la mucosa oral, como consecuencia de la irradiación directa de las mismas o debido a quimioterapia3. Su incidencia es muy elevada, variando levemente según el régimen oncológico programado. RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 LÁSER EN ODONTOLOGÍA TABLA 1 Escala de la OMS para la evaluación de la mucositis oral. FIGURA 2 Mucositis oral en lengua. posteriores ya se observa edema y ulceración. Tras la finalización de la quimioterapia, la mucosa requerirá unos 7-10 días para su completa recuperación (3). TRATAMIENTO - Preventivo Lo ideal en el paciente oncológico es que exista una visita antes de iniciar el tratamiento quimio-radioterápico, para poder prevenir complicaciones orales, se llevará a cabo un protocolo de cuidado oral intensivo, basado en el tratamiento de las lesiones dentales. Es muy importante dar unas indicaciones exhaustivas para el mantenimiento de una correcta higiene dental. Realizar enjuagues de manzanilla amarga y bicarbonato, clorhexidina al 0,12 %, suero salino, etcétera. ➤➤ 314 FIGURA 1 Mucositis oral en mucosa labial. Los actuales protocolos registran una incidencia del 85-100 % de los casos4 (Tabla1). Las lesiones suelen localizarse en mucosa no queratinizada, como son la mucosa yugal y labial, la superficie ventral y lateral de la lengua, el suelo de boca y el paladar blando5 (Figuras 1 y 2). Las etapas más graves se producen una vez que la dosis total acumulada es de más de 30 Gy, que es por lo general después de la tercera semana de tratamiento. Las ulceraciones comienzan a aparecer y son, a veces, cubiertas por pseudomembranas favoreciendo la colonización bacteriana6, 7, 8, 9. Los pacientes cambian del dolor y las molestias a la incapacidad de tolerar los alimentos o líquidos. Comienzan a aparecer también una marcada xerostomía y disgeusia. Una vez que el tratamiento de radioterapia se ha completado, la mucositis empezará espontáneamente a desaparecer en un período de 2 a 6 semanas9. La mucositis oral inducida por quimioterapia suele ser más agresiva que la debida a radioterapia. Alrededor del 5º-8º día de tratamiento aparece eritema, y en los dos días - Sintomático Es conveniente realizar un programa de higiene oral severa, un cepillado con pasta fluorada y realizar enjuagues con bencidamina –es un citoprotector con actividad analgésica, antiinflamatoria y antimicrobiana, realizándolos de 4-8 veces al día durante dos minutos–. En ocasiones es necesario utilizar antimicrobianos tópicos en el caso de que haya sobreinfecciones causadas por el propio tratamiento oncológico. Será recomendable también la constante ingesta de agua, así como evitar el consumo de tabaco, alcohol, comidas picantes, etcétera. - Tratamiento con láser de baja potencia Para la aplicación del láser de baja potencia (figura 3) se deberá programar una visita semanal durante todo el tratamiento oncológico, en las cuales se realizará la bioestimulación láser y evaluar la integridad de la mucosa oral, el dolor y complicaciones infecciosas. Dos semanas después de la finalización del tratamiento oncológico es necesario seguir con el tratamiento de láser. El láser utilizado será de baja potencia, con una longitud de onda de 940 nm, la RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 FIGURA 3 Láser de diodo 940 nm. FIGURA 5 Punto de aplicación láser en lengua. FIGURA 4 Punto de aplicación en mucosa yugal. potencia será de 0,5 W y una densidad de energía de 5 J/s. El tiempo de irradiación será de 6 segundos por punto, con un diámetro del haz de luz láser de 0,063 cm². Las irradiaciones se llevarán a cabo intraoralmente evitando el sitio del tumor. Se identificarán 12 puntos en cada mucosa yugal (izquierda y derecha) (figura 4), 8 en la mucosa labial superior e inferior, 12 en el paladar duro y 4 en el paladar blando; 12 en el dorso lingual, 6 en el borde lateral derecho e izquierdo, 8 en la cara ventral de la lengua (figura 5), 4 en el suelo de boca y 1 en cada comisura labial. El uso de la terapia con láser de baja energía (LLT) para prevenir y tratar la mucositis es la técnica más actualizada. Se utiliza para acelerar la regeneración de tejidos y la curación de las heridas, reduciendo la inflamación y el dolor10. El efecto producido por la fototerapia se basa en la capacidad de modular diversos procesos metabólicos, por la conversión de la energía de la luz láser de entrada a través de procesos bioquímicos y fotofísicos, que transforman la luz láser en energía útil para la célula. La luz visible de láser es absorbida por los cromóforos en la cadena respiratoria de las mitocondrias, con un aumento de la producción de las ATP como resultado de un aumento de la proliferación celular y la síntesis de proteínas, ayudando a la reparación del tejido11. Simoes et al encontraron una reducción en la incidencia y la gravedad de mucositis inducida por radiación con tres protocolos diferentes de láser terapéutico. Los resultados mostraron que el uso de láser de baja potencia, solo o asociado con láser de alta potencia, cuando se aplica tres veces a la semana mantiene los grados de la mucositis oral en niveles I y II. Además, esta terapia de láser fraccionado también evita que el dolor aumente12. En la reciente revisión llevada a cabo por la Cochrane, se seleccionaron treinta y dos ensayos clínicos controlados y aleatorizados, incluyendo un total de 1.505 pacientes. Se hicieron tres comparaciones para el tratamiento de la mucositis que mostraron dos o más ensayos: bencidamina HCI versus placebo, sucralfato versus placebo y láser de intensidad baja versus procedimiento simulado. Sólo el láser de intensidad baja mostró una reducción en la mucositis grave en comparación con el procedimiento simulado9. Existen pruebas, aún limitadas, de que el tratamiento con láser a intensidad baja reduce la gravedad de la mucositis y disminuye del uso de opiáceos por el paciente. Pero se necesitan más ensayos bien diseñados, controlados con placebo o ningún tratamiento, que evalúen la efectividad del láser de baja intensidad en la prevención y tratamiento de la mucositis oral inducida por tratamiento oncológico. Tratamiento láser en pacientes oncológicos: Bargiela Pérez P et al. 315 ➤➤ LÁSER EN ODONTOLOGÍA FIGURA 6 Caso clínico. Primera visita. Mucositis grado III. Aplicación de láser. FIGURA 8 Caso clínico. Tercera visita. Aplicación de láser. FIGURA 7 Caso clínico. Segunda visita. Mucositis grado II. Aplicación de láser. FIGURA 9 Caso clínico. Cuarta visita. A continuación pasamos a presentar un caso clínico tratado con todas las medidas preventivas comentadas anteriormente y con láser de baja potencia a los parámetros indicados (Figuras 6-9). reducción en la incidencia y la gravedad de la mucositis tratada con tres protocolos de láser de baja potencia, terapéuticos diferentes. Los resultados mostraron que el uso de láser de baja potencia por sí sola o en asociación con láser de alta potencia cuando se aplica tres veces a la semana, hicieron que se mantuvieran grados de mucositis oral en los niveles I y II14. En dos estudios controlados doble ciego, se observó una reducción significativa en la severidad y duración de la mucositis oral inducida por la radioterapia se registró en los pacientes tratados con baja energía láser de helioneón. También se observó que los pacientes en los grupos de control se les dio la alimentación por sonda debido a la severidad de la mucositis, pero los pacientes del grupo de estudio fueron capaces de tomar el líquido por vía oral y sin dolor. El láser aplicación retrasó el momento de la aparición, el pico de gravedad y atenuó la presencia de está, acortando la duración de mucositis oral15,16. Un estudio realizado, en la Universidad de Sevilla en conjunto con la Unidad de Gestión Clínica Maxilofacial del ➤➤ 316 DISCUSIÓN El uso de la terapia con láser de baja potencia para prevenir y tratar la mucositis es la técnica más actualizada hasta la fecha. Se utiliza para acelerar la regeneración de tejidos y curar las heridas, reduciendo así la inflamación y el dolor13. El efecto producido por la fototerapia se basa en la capacidad de modular diversos procesos metabólicos, por la conversión de la entrada de energía de la luz láser a través de procesos –bioquímicos y fotofísicos– que transforman la luz láser en energía útil para la célula. La luz visible del láser es absorbida por cromóforos en la cadena respiratoria de las mitocondrias, con aumento de la producción de ATP que resulta en aumento de la proliferación celular y la síntesis de proteínas, promoviendo la reparación del tejido. Simòes et al. encontraron una RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 Hospital Universitario Virgen del Rocío, en un ensayo clínico con el láser de baja intensidad Ezlase® en el que se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de carcinoma epidermoide de cavidad oral que fueran a recibir tratamiento quimio o radioterápico atendidos en la unidad de gestión clínica de oncología radioterápica del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Se trató de un ensayo controlado con placebo aleatorizado en el que se pretendía obtener los resultados de eficacia del tratamiento, donde se valoraron la aparición y gradación de mucositis de los pacientes que reciban el tratamiento láser, frente a los pacientes que reciban el placebo. Se recogerá una muestra de 63 pacientes para cada grupo. Los resultados preliminares obtenidos dan datos estadísticamente significativos de que la terapia de baja potencia en el tratamiento de las mucositis inducida por radioterapia o quimioterapia, disminuye la incidencia de la misma con el uso de está terapia láser. CONCLUSIÓN El láser es una alternativa al tratamiento que mejora la sintomatología y da buenos resultados, pero actualmente no hay un protocolo “Gold Standard” que aúne los criterios para su uso en está patología. BIBLIOGRAFÍA 1. Loe H, Anerud A, Boysen H, Smith M. The natural history of periodon1. Ord RA, Blanchaert RH. Oral Cancer: The dentist´s role in diagnosis, management, rehabilitation and prevention. Chicago: Quintessence Publishing Co 2000. p. 81-109. 2.Bese NS, Hendry J, Jeremic B. Effects of prolongation of overall treatment time due to unplanned interruptions during radiotherapy of different tumor sites and practical methods for compensation. 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Tratamiento láser en pacientes oncológicos: Bargiela Pérez P et al. 317 ➤➤ RCOE 2014;19(4):319-323 LÁSER EN ODONTOLOGÍA Tratamiento de malformaciones vasculares venosas, bucales y labiales mediante técnica FDIP con láser de diodo de 810-980 nm Crippa R* RESUMEN Las anomalías vasculares representan un grupo heterogéneo de anomalías del sistema circulatorio caracterizadas por alteraciones funcionales y/o morfoestructurales de diversa naturaleza (congénitas o adquiridas), complejidad y alcance. Todas ellas pueden afectar a vasos vasculares bucales. La sangre también es linfática. Las malformaciones venosas labiales y maxilofaciales de bajo flujo (MV o MVV), objeto de nuestra investigación, compuestas por vasos venosos ectásicos, representan aproximadamente el 50 % de todas las malformaciones vasculares y suelen estar presentes desde el nacimiento, aunque también pueden producirse durante la infancia o adolescencia o en la edad adulta. Existen varios tratamientos para las malformaciones de bajo flujo, en función de su posición, tamaño y compromiso funcional. La cirugía ha sido la principal forma de tratamiento de estas lesiones (aunque en ocasiones no es posible resecarlas por completo a causa del alcance de la lesión), que podría suponer la embolización de estructuras vitales, terapia con esteroides, criocirugía, electrodisecación, terapia láser introducida en 1960 y otras. Con la introducción de la terapia láser, surgió una nueva alternativa: la FDIP (deshidratación forzada mediante fotocoagulación inducida) con láser de diodo de 808-980 nm. Su absorción selectiva por hemoglobina genera la fotocoagulación selectiva en los vasos venosos. En la FDIP con láser de diodo de 810-980 nm, la energía se aplica con fibra óptica flexible de 300-320 micras, sin contacto tisular, y en unos pocos segundos. Palabras clave: láser diodo, técnica FDIP, VVM. ABSTRACT The vascular anomalies represent an heterogeneous group of anomalies of the circulatory system, characterized by functional and/or morpho-structural alterations of various nature (congenital or acquired), complexity and extension . Each of them can affect vascular oral vessel, blood is both lymphatic. Venous lips and oral cavity malformations low-flow, object of our investigation, composed of ectasic venous vessels, represent approximately 50% of all vascular malformations and are generally present since birth, even though they can often occur during childhood or adolescence and in adulthood .There are various treatments for low-flow malformations depending on the position, size, and functional compromising. Surgery has been the main form of treatment for this lesions, although sometimes total removal is not possible because of the extent of the lesion, which may involve vital structures embolization; steroid therapy; cryosurgery; electrodessication; laser therapy,which was introduced in 1960, and others. With the introduction of laser therapy, a new alternative emerged: the FDIP (Forced Dehydration with Induced Photocoagulation) with 808-980nm diode laser. Its selective absorption by hemoglobin causes selective photocoagulation within blood venous vessels. The FDIP with 810-980nm diode laser is delivered by a 300-320 micron flexible optic fiber, without tissue contact, in few second application energy. Keywords: diode laser, FDIP technique, VVM. INTRODUCCIÓN Las anomalías vasculares representan un grupo heterogéneo de anomalías del sistema circulatorio caracterizadas por alteraciones funcionales o morfoestructurales de diversa naturaleza (congénitas o adquiridas), complejidad y alcance. Todas ellas pueden afectar a vasos vasculares bucales. La sangre también es linfática. Las anomalías vasculares *MD, DDS, MFS. Prof. a C. DISC (Department of Surgical and Diagnostic Science), UNIGE (Italy). Head of Department of Oral Pathology and Lasertherapy. Italian Stomatologic Institute of Milan (Italy). Correspondencia: Dott. Prof. Crippa Rolando Giuseppe. Correo electrónico: [email protected] / [email protected] se clasifican como anomalías de alto flujo (malformaciones arteriovenosas, fístulas arteriovenosas, ectasias, aneurisma) y anomalías de bajo flujo (malformaciones venosas, malformaciones linfáticas, malformaciones capilares, malformaciones capilares-linfáticas, malformaciones capilares-venosas, malformaciones linfático-venosas)1. En 1996, la International Society for the Study of Vascular Anomalies (Sociedad Internacional de Estudio de las Anomalías Vasculares) aprobó un sistema de clasificación modificado a partir del de Mulliken y Glowacki2 (1982). En 2013, la IUA (Unión Internacional de Angiología) redactó un documento durante la conferencia de consenso en Hamburgo (Alemania) sobre el manejo de las malformaciones arteriovenosas3-5. Las malformaciones venosas labiales y maxilofaciales de bajo flujo (MV o MVV), objeto de nuestra investigación, com- RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 LÁSER EN ODONTOLOGÍA ➤➤ 320 puestas por vasos venosos ectásicos, representan aproximadamente el 50 por ciento de todas las malformaciones vasculares y suelen estar presentes desde el nacimiento, aunque también pueden producirse durante la infancia o adolescencia o en la edad adulta. La evolución típica de las MVV siguen un crecimiento lento y progresivo. Clínicamente, presentan un color azulado, con leve o marcada elevación respecto al plano mucoso/cutáneo, aspecto capilar o cavernoso, sin pulsación a la presión digital, se vacían con exploración diascópica y sin conexiones arteriovenosas. Existen varios tratamientos para las malformaciones de bajo flujo, en función de su posición, tamaño y compromiso funcional6. La cirugía ha sido la principal forma de tratamiento de estas lesiones (aunque en ocasiones no es posible resecarlas por completo a causa del alcance de la lesión), que podría suponer la embolización de estructuras vitales, terapia con esteroides, criocirugía, electrodisecación, terapia láser7-11 introducida en 1960 y otras. Con la introducción de la terapia láser, surgió una nueva alternativa: la FDIP (deshidratación forzada mediante fotocoagulación inducida) con láser de diodo de 810-980 nm. Su absorción selectiva por hemoglobina genera la fotocoagulación selectiva en los vasos venosos. En la FDIP con láser de diodo de 810-980 nm, la energía se aplica con fibra óptica flexible de 300-320 micras, sin contacto tisular, y en unos pocos segundos12. - Estudios instrumentales preoperatorios En los casos clínicos dudosos es obligatorio examinar las lesiones con ecografía doppler (sonda en palo de hockey de 7-15 MHz) o angiografía digital antes del tratamiento láser, con el fin de descartar la presencia de anastomosis arteriovenosas profundas de alto flujo. En tal caso, primero habría que identificar y ocluir la arteria, ya sea quirúrgicamente o con embolización. La fotocoagulación solo debería realizarse en una segunda fase17. De lo contrario, existe riesgo de hemorragia potencialmente mortal. Para las malformaciones vasculares de tamaño considerable en la cabeza y el cuello, se precisa un diagnóstico más detallado (RMN con contraste)18 por posible afectación de las vías respiratorias o posibles anomalías vasculares y cerebrales asociadas. Afortunadamente, la mayoría de las malformaciones vasculares congénitas (MVC) son lesiones de bajo flujo y se pueden tratar según el siguiente protocolo. INDICACIONES Las malformaciones venosas no suelen ser potencialmente mortales a no ser que se produzcan en zonas críticas y, por lo tanto, alteren las funciones vitales. Por este motivo, especialmente en el caso de las lesiones pequeñas y superficiales, controlar su evolución en el tiempo es la opción terapéutica de elección. No obstante, será necesario intervenirlas si se produce hemorragia, obstrucción por trombosis o extravasación venosa post-traumática13, crecimiento rápido incontrolado (supervisado fotográficamente), hinchazón grave por posición antigravitatoria, alteración funcional (fonación o deglución)11, 14-16 o problemas estéticos. La técnica FDIP está indicada para tratar MVV de hasta 2-3 pulgadas de diámetro12. PROTOCOLO QUIRÚRGICO Se emplea un láser de diodo (longitud de onda de 810-980 nm) en modo onda continua (CW) con fibra de 300-320 μm, a una potencia promedio de 2,5-5 vatios, durante 5-10 segundos (en función del tamaño de la lesión que estemos tratando). El método consiste en usar la fibra con un movimiento lento, continuo y centrífugo (del centro al borde de la lesión). La fibra no debe estar nunca en contacto con el tejido ni mantenerlo demasiado tiempo en el mismo punto, mientras se aplica la energía a una distancia de 1-2 mm. Con la acción progresiva de esta energía, se cierran los microcapilares a una profundidad de 7-10 mm, con el hundimiento de la íntima del vaso y la consiguiente contracción del tejido tratado. El epitelio superficial se vuelve blanco de inmediato por el efecto térmico. Al enfriar el tejido con suero fisiológico antes y después de aplicar el láser, se evitan daños térmicos. Al finalizar el tratamiento, la MVV desaparece por completo y el aspecto de la zona tratada cambia. Al aprovechar la afinidad de la longitud de onda del diodo con la hemoglobina, la deshidratación resultante genera una restauración morfofuncional completa de la zona tratada en unas 2-4 semanas (en función del tamaño); primero con un aspecto fibrinoso y, después, con anatomía tisular normal, sin pérdida de integridad estructural. DIAGNÓSTICO - Estudios clínicos preoperatorios En la mayoría de casos, el diagnóstico se evalúa en términos clínicos, a partir de las características semiológicas y, sobre todo, de la evolución natural de la lesión. Es decir, estudiamos el momento de aparición de la lesión, posibles cambios en tamaño o aspecto y posible presencia de problemas funcionales, mediante una anamnesis detallada. Clínicamente, estas lesiones están elevadas, con aspecto capilar o cavernoso, de color azulado o amoratado, pero no son dolorosas. Por lo general, no tienen pulso y se vacían casi por completo con la presión digital. MANEJO POSTOPERATORIO El paciente recibe el alta sin problemas postoperatorios concretos. Solo se le indica que debe aplicar un gel con digluconato de clorhexidina y ácido hialurónico durante 14 días, así como evitar alimentos y bebidas calientes durante 2-3 días. Si la lesión tratada es más extensa, se receta fosfato sódico de dexametasona en inyección intramuscular (4 mg por vía intramuscular una vez al día, durante 3 días) para reducir el potencial edema postoperatorio. La evaluación de la sintomatología postoperatoria se realiza mediante la escala VNS (escala verbal numérica) 15 después del tratamiento. El paciente elige un número del 0 (sin dolor) al RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 10 (dolor más intenso imaginable) para indicar el nivel de dolor que sintió en el postoperatorio. vio o un conducto salival, la fotocoagulación debe aplicarse con sumo cuidado o elegir otro método terapéutico19. RESULTADOS La cicatrización de la zona tratada es prácticamente completa a los 15-21 días tras el tratamiento y, por lo general, completa pasados los 30 días. Las molestias postoperatorias fueron poco significativas (en nuestra experiencia, el valor VNS promedio fue del 0,5). Durante el seguimiento a largo plazo, no se detectó hiper/ hipopigmentación residual, atrofia, arrugas superficiales ni retracción del tejido cicatricial. CASOS CLÍNICOS Caso 1: Malformación vascular venosa en el lado derecho del suelo Mujer de 38 años, con presencia de malformación vascular venosa en el lado derecho del suelo de cavidad oral. La paciente requiere tratamiento de la lesión por trauma ocasional y sangrado. Las propuestas terapéuticas que había recibido anteriormente se basaban en métodos invasivos (cirugía plástica, electrocoagulación, etcétera). Se realizó una técnica no invasiva, con deshidratación forzada e inducida por fotocoagulación (FDIP) utilizando los siguientes parámetros: 810 nm láser de diodo, 4,0 W de potencia en modo de CW, con fibra de 300 μm, aplicaciones de tiempo de 10 segundos (energía total: 40 J / cm2). Tras este procedimiento, la lesión desapareció inmediatamente, con una curación completa a las 4 semanas posteriores al tratamiento (Figuras 1-4). DISCUSIÓN Se ha observado que las aplicaciones clínicas de las diferentes modalidades de tratamiento láser, como el láser de argón (480-520 nm), de Nd:YAG (1064 nm), de CO2 (10.600 nm) y de diodo (810-980 nm) son seguras y efectivas para tratar las lesiones vasculares. El láser de diodo de alta intensidad es preferible para tratar las MVV, ya que penetra de forma más profunda y selectiva, aunque tiene un efecto limitado en los patrones vasculares con diámetro inferior a 0,5-0,7 mm. Además, el láser de diodo de alta intensidad no provoca cambios en la pigmentación ni la textura de las zonas tratadas, al contrario de lo que suele suceder con el láser de CO2 continuo desenfocado. El uso de criocirugía, como tratamiento alternativo de las MVV, podría causar cicatrices estéticas, en especial en lesiones situadas en el bermellón. La excelente cicatrización tisular se debe a los efectos bien documentados del haz láser bioestimulador que genera una mejoría significativa en la nutrición local de los tejidos, acelerando las funciones de las estirpes celulares implicadas en los complejos procesos de cicatrización. Asimismo, el haz láser tiene potentes efectos antimicrobianos y antibacterianos contra los agentes microbiológicos responsables de los procesos inflamatorios y de la contaminación séptica de las heridas. Además de las ventajas enumeradas, la técnica propuesta es mínimamente invasiva, ya que no hay contacto entre la fibra del láser y el tejido tratado y, por lo general, no se necesita anestesia local (el efecto analgésico del láser aumenta el umbral de excitabilidad de los receptores nerviosos). Sin embargo, es necesario contemplar que cuestiones como un diagnóstico impreciso, la falta de control en el procedimiento o conocimientos inadecuados del dispositivo y los tejidos pueden conducir a la perforación de la membrana mucosa, hemorragia, necrosis tisular, estenosis glandular y posibles daños nerviosos. Estas complicaciones se pueden evitar si la fibra se mueve de forma lenta y constante, hasta conseguir la palidez y la contracción visible de las lesiones. Debemos recordar que la fotocoagulación puede dañar irremediablemente la fibra nerviosa o causar la estenosis de los conductos glandulares. Por ese motivo, en las lesiones cercanas a un ner- Caso 2: Labio superior derecho con malformación vascular venosa Hombre de 45 años, que muestra una tumefacción reciente provocada por una malformación vascular venosa en el labio superior derecho. El doppler no reveló ninguna conexión arteriovenosa (Figuras 5, 6 y 7). Caso 3: Malformación vascular venosa en la cara izquierda ventral de lengua. Mujer de 28 años, tenía una malformación vascular venosa en el lado izquierdo de la cara ventral de lengua desde muchos años. La paciente requirió tratamiento de la lesión por trauma ocasional con inflamación de la malformación. Las propuestas terapéuticas que había recibido anteriormente se basaron en métodos invasivos (cirugía plástica, electrocoagulación, etcétera). Se realizó una técnica no invasiva, con deshidratación forzada e inducida por fotocoagulación (FDIP) utilizando los siguientes parámetros: láser de diodo de 980 nm, medias de red de 4,5 W en modo de CW, 320 micras de fibra, aplicaciones de tiempo 12 segundos (energía total: 54 J / cm2). La lesión desapareció inmediatamente y la visita de seguimiento después de 28 días reveló la curación completa de la zona tratada (Figuras 8-10). CONCLUSIONES La FDIP es efectiva y útil para tratar MVV (≤ 2 x 2 cm2) en la cavidad bucal y los labios; evita su recurrencia; y los pacientes la toleran bien12. Este procedimiento: 1) es sencillo y rápido; 2) tiene pocas complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, siempre y cuando se aplique tras un diagnóstico preciso y un estudio correcto del caso; 3) por lo general, es viable sin necesidad de anestesia con buena tolerancia por parte del paciente; 4) puede garantizar una hemostasia óptima gracias a la afinidad del diodo con la hemoglobina; 5) y, por lo tanto, Tratamiento de malformaciones vasculares venosas, bucales y labiales mediante técnica FDIP con láser de diodo de 810-980 nm: Crippa R. 321 ➤➤ LÁSER EN ODONTOLOGÍA no se precisan suturas. Todo esto, además de una 6) muy baja tasa de recaída marca el éxito del procedimiento. BIBLIOGRAFÍA 1.Lee BB (2008). Changing concept on vascular malformation: no longer enigma. Ann. Vasc. Dis. 1(1), 11-19 2.Mulliken, J.B., Glowacki, J. (1982). Hemangioma and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast. Reconstr. 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Oral Maxillofac Surg. 35, 26-35 ➤➤ 322 FIGURA 1 Mujer de 35 años con malformación vascular lesión venosa en el lado derecho. FIGURA 2 Escaner pre-operatorio con 7mHz. FIGURA 3 Tratamiento FDIP con un láser de diodo de 810 nm, energía promedio 4,0 W, en el modo de CW, con fibra de 300 micras. Nótese la desaparición inmediata del componente vascular líquido. FIGURA 4 Curación completa después de 4 semanas. La estética es muy buena y sin cicatrices. RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 FIGURA 5 Hombre de 45 años con malformación vascular venosa en el labio superior derecho, ancho de 10 mm. FIGURA 6 FDIP con láser de diodo de 980 nm, energía promedio de 3,2 W, con fibra de 320 micras, modo CW, durante un tiempo de aplicación de 8 segundos (total de 25,6 J de energía / cm2). 323 ➤➤ FIGURA 7 Curación completa después de 3 semanas. El resultado estético es muy bueno y sin cicatrices. FIGURA 8 Mujer de 28 años con malformación vascular venosa (cavernosa) en zona ventral izquierda de la lengua.. FIGURA 9 Tratamiento con láser de diodo de 980 nm, energía promedio 4,5 W en modo de CW, con fibra de 320 micras, aplicándolo durante 12 segundos (energía total: 54 J / cm2). Nótese la desaparición inmediata del componente vascular líquido. FIGURA 10 Curación completa después de 28 días. Se observa un restablecimiento total en los aspectos morfo-funcionales, sin cicatrices, con una sensibilidad normal y movilidad lingual excelente. Tratamiento de malformaciones vasculares venosas, bucales y labiales mediante técnica FDIP con láser de diodo de 810-980 nm: Crippa R. LÁSER EN ODONTOLOGÍA RCOE 2014;19(4):325-333 Láser y terapia fotodinámica en el tratamiento de la periimplantitis Bowen Antolín A*, Arlandi Garrido M**, Ariño B***, David Fernández S**** RESUMEN La implantología es una especialidad cada vez mas común en nuestras consultas, lo que nos enfrenta a una nueva situación como es el manejo de las rehabilitaciones sobre implantes y sus complicaciones. Existe en la literatura numerosos estudios sobre la enfermedad periimplantaria, que muestran resultados diferentes respecto a incidencia y prevalencia de la enfermedad, así como las distintas técnicas terapéuticas empleadas. Entre ellas, cabe destacar la importancia que cobra: la terapia fotodinámica y las realizadas con láser. La terapia fotodinámica es una técnica sencilla, económica y poco invasiva que permite una reducción significativa de la flora bacteriana y mejora los resultados del tratamiento de la periimplantitis. La aplicación del láser de Er:Yag logra el mismo efecto, al igual que facilita la limpieza de las superficies implantarias. Palabras clave: periimplantitis, láser, terapia fotodinámica. ABSTRACT The implantology is an increasingly common specialty in our consultations has ocasionated also the knowledge of the diseases associated with dental implants, both in the rehabilitation process and in the manteinance period. Actually, there are published numerous studies about peri-implant disease, with significant differences in the results of incidence and prevalence of disease as well as techniques to be used for the treatment of peri-implant diseases, including those supported by laser and photodynamic therapy who have gained importance in recent years. Photodynamic therapy is a simple, inexpensive and minimally invasive technique that allows a significant reduction in bacterial flora and better treatment outcomes. The application of Er:Yag achieves the same effect and also facilitates cleaning implant surfaces. Keywords: peri- implantitis, laser, photodynamic therapy. INTRODUCCIÓN La sustitución de las ausencia dentarias por implantes es una práctica cada vez mas común en nuestras consultas, lo que nos enfrenta a una nueva situación como es el manejo de las rehabilitaciones sobre implantes y sus complicaciones. Existen en la literatura numerosos estudios sobre la enfermedad periimplantaria, que muestran resultados diferentes respecto a incidencia y prevalencia de la enfermedad, así como las distintas técnicas terapéuticas *Médico Odontólogo. Doctor en Medicina y Cirugía. Fellow European Board Oral Surgery. Postgraduate Implantology. UCLA. **Licenciado en Odontología. Máster oficial en Periodoncia. ***Licenciada en Odontología. Máster en Implantoprótesis. ****Doctora en Odontología. Máster en Prótesis Bucofacial UCM. Profesora adjunta de la Facultad de CC de la Salud. UEM.. Correspondencia: Dr. Antonio Antolín Bowen. Clínica Bowen. Madrid. Correo electrónico: www.clinicabowen.com / [email protected] empleadas. Entre ellas, cabe destacar la importancia que cobran las terapias realizadas con láser y la fotodinámica. La terapia fotodinámica es una técnica sencilla, económica y poco invasiva que permite una reducción significativa de la flora bacteriana, mejora los resultados del Er:Yag y logra el mismo efecto al igual que facilita la limpieza de las superficies implantarias. ENFERMEDADES PERIIMIPLANTARIAS En el grupo de las enfermedades periimplantarias diferenciamos varios tipos: 1. Mucositis En el EWOP de 1994 se define la mucositis como “proceso inflamatorio reversible de los tejidos blandos que rodean un diente en función”1. 2. Periimplantitis retrógrada Quirynen en 20032 las define como una lesión radiolúcida RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 LÁSER EN ODONTOLOGÍA ➤➤ 326 que aparece en el tercio apical del implante durante los primeros meses de su colocación y donde la porción coronal del implante presenta una interfase hueso-implante no patológica. Las divide en dos tipos: - Las inactivas son lesiones asintomáticas, que sólo presentan radiolucidez y suelen deberse a una sobrepreparación longitudinal del lecho. - Las lesiones activas, que pueden cursar con dolor, inflamación o fistulización. Son el resultado de infección previa o durante la inserción del implante. Pese a iniciarse en el ápice, pueden extenderse tanto hacia coronal como proximal. 3. Periimplantitis En las conclusiones del EWOP de 1994 Albrektsson la define como una reacción inflamatoria asociada a una pérdida del hueso de soporte de un implante en función1. Actualmente se acepta la definición adoptada por el EWOP 2008 donde se determina que las enfermedades periimplantarias son procesos inflamatorios de la mucosa y hueso soporte, mientras que la mucositis sólo involucra a la primera3. Los criterios para definir la periimplantitis han variado con los años, lo cual dificulta la estandarización de los resultados revisados. ETIOLOGÍA 1. Bacterias Quirynen et al., 2006, estudiaron la colonización temprana de la bolsa periimplantaria “pristina” y demostraron que una semana después de la colocación de los pilares, se forma una flora microbiota compleja. Transcurridos 15 días, la composición de la placa de los dientes adyacentes y la periimplantaria son similares, haciéndose ésta más compleja según el paso del tiempo4. 2. Superficie implante Se ha intentado relacionar el tipo de superficie del implante con la presencia de periimplantitis. Pese a que algunos autores asocian aquellos con superficie rugosa a una mayor prevalencia de la misma5, no se observa en la literatura un consenso claro al respecto6-9. PATOGENIA PERIIMPLANTITIS En cuanto a la respuesta de los tejidos, en la década de los 90, Berglundh10 en su estudio de gingivitis y periimplantitis experimental en perros, demostró que la respuesta inicial de los tejidos periimplantarios a la acumulación de placa bacteriana era similar en intensidad y magnitud. En 1994, Pontoriero llega a la misma conclusión con una muestra compuesta por humanos11. Sin embargo, en la respuesta tardía a la acumulación de placa, sí encontramos diferencias entre los tejidos periimplantarios y los tejidos periodontales. Berglundh en 2011 realiza una revisión sobre la evolución de la enfermedad periimplantaria en estudios realizados con biopsias de tejidos sanos humanos y de tejidos de otra procedencia con periimplantitis inducida12. - En las biopsias de tejido con enfermedad periimplantaria se observa que el infiltrado inflamatorio celular tiene una extensión mas apical que en las muestras de periodontitis. En el infiltrado inflamatorio hay presencia de células plasmáticas y linfocitos en los dos tipos de lesiones, pero con mayor presencia de neutrófilos y macrófagos en las muestras de periimplantitis. - En los estudios de periimplantitis-periodontitis experimental se observa que, en el diente, el infiltrado inflamatorio celular queda autolimitado y separado del hueso por tejido conectivo. Por el contrario, en la periimplantitis, el infiltrado se extiende hacia el hueso crestal y la pérdida ósea persiste tras la retirada de las ligaduras, cosa que no ocurre en las periodontitis experimentales. FACTORES DE RIESGO Existen varios factores de riesgo que pueden favorecer el inicio o desarrollo de las enfermedades periimplantarias: el mal control de placa13, la presencia de enfermedad periodontal y tabaquismo14. Otras, sin embargo, como la diabetes, está aún por demostrarse su verdadera influencia/repercusión en dichas patologías15. Genéticamente, no se ha demostrado un mayor riesgo en pacientes con polimorfismo en el gen IL-116. Sin embargo, si se tiene en cuenta el polimorfismo en el IL-1RN su prevalencia es mayor. Esto explicaría la disparidad de los resultados de aquellos ensayos donde sólo se tenía en cuenta el polimorfismo para la IL-1, sin contar con el polimorfismo para el receptor antagonista de la IL-117. Tambien se observa una relación proporcional entre la cantidad y profundidad de cemento residual 18, 19. La presencia de casos con escasa banda de encía queratinizada, avalan el mantenimiento de su salud peridontal20,21. DIAGNÓSTICO Los parámetros clásicos mas utilizados para evaluar la enfermedad periodontal han sido el sondaje y el examen radiográfico. Armitage 2003 en el consensus report de la AAP sobre los métodos diagnósticos de la enfermedad periodontal, nos dice que el sondaje nos permite valorar la profundidad de la bolsa y su inserción clínica 22. - Sondaje periimplantario En condiciones de salud gingival y periimplantaria, la distancia entre la punta de la sonda en el fondo del margen y la cresta ósea es similar, pero en situaciones de inflamación periodontal o periimplantaria, la punta de la sonda se extiende en una posición más apical y más cercana a la cresta ósea en los implantes que en los dientes23. En cuanto al sondaje en pacientes con y sin signos de periimplantitis, la media de profundidad de sondaje en los implantes con periimplantitis es estadísticamente mayor RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 en implantes con pérdida de hueso marginal que en aquellos con altura ósea normal (4,3 vs. 2,2)24. - Sangrado al sondaje (BOP) Lang et al., 1994, en un estudio experimental en el que comparaban implantes sanos con mucositis y periimplantitis inducida, demostraron la mayor frecuencia de BOP acorde a la severidad de la enfermedad periimplantaria, si bien los tejidos periimplantarios tienen una mayor BOP que los tejidos gingivales25. - Examen radiográfico La fiabilidad del examen radiográfico para valorar la pérdida ósea alrededor de implantes ha sido evaluada en múltiples estudios26-28 que correlacionan la profundidad de sondaje y el nivel óseo radiográfico. - Supuración En el caso de implantes, si esto sucede, suele acompañarse con pérdida progresiva de hueso, siendo esta asociación mayor en caso de pacientes fumadores29 y relacionada con una pérdida ósea de más de tres espiras. - Movilidad La movilidad del implante es un indicador de la pérdida de la oseointegración, de tal manera, que en el momento que el implante presente movilidad debe ser retirado30. TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITIS El tratamiento de la periimplantitis se basa en una serie de premisas: es una enfermedad de etiología bacteriana, de rápida progresión (puesto que no tienen la protección del tejido conectivo), en la que los factores de riesgo son relevantes, y su prevalencia se incrementa al realizarse más tratamientos de esta índole. Existen diferentes formas de abordar el tratamiento en función del grado de extensión de la enfermedad. TRATAMIENTO DE LA MUCOSITIS PERIIMPLANTARIA Las características clínicas e histopatológicas de la mucositis son distintas a las de la periimplantitis, tal como ocurre entre la gingivitis y la periodontitis. Existen distintos estudios experimentales31 y clínicos32-34 que demuestran que el tratamiento mecánico con curetas consigue reducir el índice de sangrado, la profundidad de sondaje y el recuento de bacterias patógenas asociadas a la mucositis. Además los resultados son los mismos con o sin el uso de clorhexidina en gel como coadyuvante del tratamiento mecánico. CLASIFICACIÓN DE LA PERIIPLANTITIS La clasificación que Schwartz et al., 2007, realizan de los defectos periimplantarios, se basa un estudio en el que comparan los defectos que encuentran en la cirugía de acceso en humanos y en periimplantitis experimentales35. Al levantar los colgajos nos encontramos con dos tipos de defectos: - Clase I: defectos infraóseos bien definidos - Clase II: defectos en los que se ha producido una pérdida ósea horizontal que se identifica como una exposición supracrestal de la superficie del implante. Dentro de la clase I y en función de las paredes que tenga el defecto, hace una subclasificación. Los defectos pueden combinarse entre sí, en una misma lesión podemos encontrar una parte con defecto clase II y algún subtipo de clase I. TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE LA PERIIMPLANTITIS Según las conclusiones de la 3º EAO del 2012, el paso de mucositis a periimplantitis es difícil de determinar, por tanto, es importante tratar de forma precoz los signos de inflamación para poder prevenir o minimizar la pérdida de hueso marginal. Consideran que la mucositis puede ser tratada con éxito mediante el tratamiento mecánico no quirúrgico. Sin embargo, el tratamiento mecánico por sí solo tiene sus efectos limitados en el tratamiento de la periimplantitis. Dentro del tratamiento no quirúrgico se va a diferenciar distintos procedimientos. a) Tratamiento mecánico puro Según Lang et al., 2000, aquellos casos con presencia de cálculo y sangrado, ausencia de pus y bolsas de menos 3 mm son susceptibles de recibir tratamiento mecánico para desbridar y eliminar depósitos de placa y cálculo36. Propone el uso de curetas de fibra de carbono para remover el cálculo y el uso de copas de goma y pasta abrasiva para eliminar la placa. El trabajo de Louropoulou, Slot y Van der Weijden37, realizado sobre el efecto de los instrumentos mecánicos en la superficie del implante, nos aporta las siguientes conclusiones: - Para los implantes de superficie lisa, los instrumentos no metálicos y las copas de goma son el método de elección. - Para los implantes de superficie rugosa, los instrumentos no metálicos y sistemas de spray abrasivo serán los instrumentos de elección si se quiere mantener la integridad de la superficie. - El uso de instrumentos metálicos y fresas de pulido solo están recomendadas cuando queremos alisar la superficie de un implante rugoso, aunque advierten que el impacto clínico de este procedimiento no está clarificado. b) Tratamiento mecánico con coadyuvantes: antisépticos, antibióticos y láser El uso de antibióticos y antisépticos está ampliamente difundido en la mayoría de las opciones de tratamiento como coadyuvantes para disminuir la flora bacteriana. La asociación amoxicilina/metronidazol38 parece ser la más eficaz para el control de la placa subgingival. En cuanto a los antisépticos locales, en general, los más habituales producen una reducción en la cantidad de Láser y terapia fotodinámica en el tratamiento de la periimplantitis: Bowen Antolín A et al.. 327 ➤➤ LÁSER EN ODONTOLOGÍA Clasificación de Schwartz de la periimplantitis35 FIGURA 1. DEFECTO CLASE I-a: Dehiscencias en la tabla vestibular. FIGURA 3 DEFECTO CLASE I-C: Dehiscencia vestibular mas pérdida interproximal y lingual: 3 paredes ➤➤ 328 FIGURA 5 DEFECTO CLASE I-e: Defecto circunferencial sin pérdida tabla vestibular. Defecto 4 paredes. FIGURA 6 DEFECTO CLASE II: Pérdida ósea horizontal, una parte de la superficie del implante queda supracrestal. FIGURA 2 DEFECTO CLASE I-b: Dehiscencia en la tabla vestibular y defecto óseo mesial y/o distal bacterias, si bien, el hipoclorito de sodio, el peróxido de hidrógeno y la clorhexidina muestran una reducción significativa comparada con la conseguida con el ácido cítrico y el triclosan39. FIGURA 4 DEFECTO CLASE I-d: defecto circunferencial con dehiscencia vestibular y lingual. Defecto dos paredes APLICACIÓN DEL LÁSER a) Estudios in vitro Hay una serie de estudios in vitro que demuestran tanto su efectividad en la descontaminación de superficies como los efectos que sobre la superficie del implante pudieran producir. Kreisler et al., en un estudio in vitro, evalúan el daño que pueden producir sobre varias superficies de implan- RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 tes cuatro tipos de láser; concluyen que los lásers Nd:Yag y Ho:Yag no debían ser usados en la descontaminación de las superficie de implantes por las alteraciones que en estos producen independientemente de la potencia empleada. Respecto al láser de CO2 y Er:Yag concluyeron que podrían ser utilizados limitando su potencia; mientras que el láser GaAlAs es seguro en relación a las posibles alteraciones en la superficie del implante40. Así, el láser de Er:Yag a bajas densidades de energía demuestra in vitro un alto poder bactericida sin alterar la superficie del implante41 e incluso demuestra ser mucho más efectivo en la eliminación de placa que otros métodos evaluados (cureta plástica más irrigación con clorhexidina y desbridamiento ultrasónico)42. Kim el al. 2011 recomiendan utilizar el láser de Er:Yag con unos parámetros menores a 100 mJ/pulse a 10 Hz y con una duración menor a dos minutos43. Para poder descontaminar este tipo de implantes sin producir alteraciones en superficie tratada43. Friedmann et al., 2006, evalúan la capacidad de adhesión de osteoblastos en superficies SLA contaminadas con Porphyromonas gingivalis y tratadas con láser Er:Yag. En los discos contaminados y tratados con láser se observó ausencia de contaminación bacteriana, y una proliferación de osteoblastos del 50 al 80%; (similar a la de los discos control)44. Giannini et al., 2006, realizaron un estudio para valorar o analizar los efectos del láser Nd:Yag sobre la superficie de implante y su capacidad de descontaminación. Una de sus conclusiones es que a 20 mJ y con ratio de repetición de 50-70 Hz, las superficies no sufren cambios. Respecto a la capacidad de descontaminación se probó su acción sobre dos especies: A. actinomycetemcomitans y E. coli. Su mayor efectividad se logra combinándolo con sustancias fotosensibles y con un ratio de repetición de 50-70 Hz y a 20 mJ. - Terapia fotodinámica (PDT) La combinación de diferentes tipos de láser de baja intensidad con sustancias fotosensibilizantes como la eosina, azul de toluidina o azul de metileno ha demostrado unos resultados excelentes en estudios in vitro para la inactivación de bacterias periodontopatógenas Gram positivo y Gram negativo. Así, Haas et al., 1997, observan una eliminación completa de la flora bacteriana, empleando el tratamiento combinado de láser (diodo 905 nm durante un minuto) y azul de toluidina sobre distintos tipos de implantes45. El tratamiento combinado láser y fotosensibilizante consiguió una eliminación completa de todas las bacterias. b) Estudios clínicos - Terapia fotodinámica La TBO es un tipo de terapia fotodinámica basada en la propiedad citotóxica del azul de toluidina al unirse a la pared bacteriana. En un estudio de periimplantitis experimental realizado por Shibli et al., 2003, se demostró la capacidad de la TBO para mejorar los parámetros microbianos, reduciendo el recuento total de bacterias y llegando a la eliminación completa de algunas especies46. Hayek et al., 2005, en un estudio con animales en el que comparan los cambios microbiológicos, concluye que un método menos invasivo como la PDT, logra una mayor reducción bacteriana47. Tomando como referencia los resultados de los estudios experimentales en animales, Schär et al., 2012, evalúan la efectividad de la TBO en el tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis. Si consideramos la ausencia de sangrado al sondaje como ausencia de inflamación, ésta se consigue a los 6 meses en un 30 % de los casos tratados con TBO y en un 15 % en el grupo control48. Bassetti et al., 2014, han presentado los resultados de este mismo estudio a los 12 meses. Los autores concluyen que el tratamiento mecánico acompañado de terapia fotodinámica consigue una mejora en los parámetros clínicos en casos de periimplantitis leves o moderadas49. Deppe et al., 2013, realizan también un estudio para evaluar la eficacia de la PDT en el tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis. En este caso no hay un grupo control, sino que dividen a los pacientes en dos grupos según la pérdida ósea sea mayor o menor a 5 mm. A los 3 meses se produce una reducción significativa en el BOP y la profundidad de sondaje para ambos grupos. Sin embargo, a los 6 meses en el grupo con defectos profundos, esta reducción no se mantiene y se observa un ligero aumento en la profundidad de sondaje y una ligera pérdida ósea radiológica. El tratamiento no quirúrgico con PDT es un tratamiento efectivo para el control de parámetros clínicos y para detener la pérdida ósea en defectos moderados, pero no en casos de periimplantitis avanzada. Su eficacia se sustenta, por un lado, por la ausencia de recesiones al no ser una técnica quirúrgica y, por otro lado, al ser la periimplantitis una enfermedad crónica. La PDT es una método sencillo para complementar al tratamiento mecánico en los tratamientos de mantenimiento50. - Tratamiento con láser Schwarz et al., 2005, realizan un estudio clínico para evaluar el efecto de este tipo de láser en el tratamiento de la periimplantitis basándose en sus estudios experimentales sobre los efectos del tratamiento de la peridontitis con láser de Er:Yag sobre las superficies implantarias. Así pues, tras la literatura estudiada, se puede llegar a concluir que el tratamiento con láser mejora los parámetros clínicos durante un periodo de 6 meses, sobre todo en defectos moderados, para los casos avanzados se recomienda la combinación cirugía con un acceso quirúrgico-regeneración ósea y láser51,52. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA PERIIMPLANTITIS Según Klinge en las conclusiones del EAO 2012, cuando el tratamiento no quirúrgico no sea capaz de resolver la periimplantitis se debe considerar el tratamiento quirúrgico53. Láser y terapia fotodinámica en el tratamiento de la periimplantitis: Bowen Antolín A et al.. 329 ➤➤ LÁSER EN ODONTOLOGÍA Vamos a diferenciar en esta revisión cuatro apartados en cuanto al abordaje del tratamiento quirúrgico: cirugía de acceso, tratamientos resectivos, tratamiento regenerativos y tratamiento combinados. - Tratamiento quirúrgico vs tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis Schwartz et al., 2006, en un estudio de periimplantits experimental con perros, emplea dos técnicas: a) Acceso quirúrgico y desbridamiento con: láser Er:Yag, ultrasonidos o curetas de plástico con aplicación de metronidazol gel. b) Tratamiento cerrado con desbridamiento con los mismos métodos del grupo anterior. Ambas modalidades de tratamiento consiguen una mejora en los parámetro clínicos sin diferencias entre ambos grupos. Sin embargo, se observa que el primer tipo logra un mayor porcentaje de BIC (44,8 %) que el resto de tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos (1-1,2 %) ➤➤ 330 1. Tratamiento quirúrgico periimplantitis: terapia acceso quirúrgico Según Renvert et al., en su revisión de 2012, el tratamiento basado en el acceso quirúrgico, eliminación del tejido de granulación y descontaminación de la superficie del implante es un método válido para conseguir una mejora en los parámetros clínicos e incluso puede regenerar parte de los defectos óseos55. - Estudios experimentales del tratamiento quirúrgico de la periimplantitis mediante terapia de acceso Takasaka et al., 2007, en un estudio experimental determinan que en ambos grupos se consigue una formación de hueso nuevo, encontrándose un mayor BIC en el grupo del láser que en el tratado con curetas56. - Estudios clínicos del tratamiento quirúrgico de la periimplantitis mediante terapia de acceso Dörtbudak y Haas, basándose en los resultados de su estudio in vitro descrito previamente, realizan un estudio sobre 15 pacientes para evaluar la combinación del láser de diodo y el azul de toluidina en la reducción de la carga bacteriana en lesiones de periimplantitis. El tratamiento combinado consiguió una mayor reducción en el recuento total de bacterias de más del 92 % pero, en ningún caso, se consigue la eliminación total de bacterias (P. gingivalis y P. intermedia que de A. actinomycetemcomitans). Por tanto, a la luz de los resultados estudiados, se puede considerar que la terapia de acceso, con o sin el uso de agentes descontaminantes, puede ser eficaz en el control de la periodontitis, pero no en su total resolución ni en la reparación de los defectos consecuencia de la infección. Consideramos que se necesitan estudios que valoren los resultado de estos procedimientos a largo plazo. 2. Tratamiento quirúrgico periimplantitis: tratamiento resectivo En algunas situaciones clínicas, como aquellas que encontramos defectos supraóseos, defectos infraóseos de una pared o dehiscencias en la tabla vestibular, algunos autores sugieren realizar una cirugía resectiva con osteotomía o osteoplastia, reposición apical del colgajo y en algunos casos el pulido de la porción supracrestal del implante. El objetivo de la cirugía resectiva en el tratamiento de la periimplantitis será la reducción de la profundidad de sondaje y conseguir una morfología de los tejidos blandos que permita un buen acceso a la higiene oral. Los pasos a seguir en este procedimiento son los descritos por Mombelli en 199957: - Eliminación placa supragingival. - Acceso quirúrgico. - Eliminación del tejido de granulación y descontaminación de la superficie expuesta del implante. - Corregir la arquitectura anatómica del hueso. - Modificación de la rugosidad de la superficie del implante (implantoplastia). - Reposición de los tejidos de acuerdo a la arquitectura ósea. - Establecer un protocolo de mantenimiento. 3. Tratamiento quirúrgico de la periimplantitis: precedimiento regenerativo Hay numerosos estudios clínicos y experimentales que presentan diferentes técnicas para el tratamiento de las lesiones periimplantarias mediante regeneración ósea guiada (ROG), en los cuales, se combinan diferentes tipos de membranas e injertos óseos. a) Estudios experimentales del tratamiento quirúrgico de la periimplantitis mediante tratamiento regenerativo y PDT Shibli et al., 2007, valora el efecto de la terapia fotodinámica en el resultado de la regeneración de defectos periimplantarios. Para ello, colocan cuatro tipos de implantes en una muestra conformada por perros (uno de superficie lisa y tres con diferentes tratamientos de superficie). Tras inducir la periimplantitis se dividen dos grupos de tratamiento a “boca partida”: - Desbridamiento con curetas teflón + ROG con membrana PTFE sin relleno óseo. - Desbridamiento con curetas teflón + apliación azul de toluidina( TBO) y láser de diodo 830nm durante 80 segundos + ROG con membrana PTFE sin relleno óseo. Se observan mas exposiciones de membrana en el grupo control que en grupo donde se usa TBO. El porcentaje de relleno óseo fue significativamente mayor en el grupo donde se aplica la terapia fotodinámica que en el grupo control (41-60,8 vs 12-15,5 %). así como una mayor superficie de contacto hueso-implante (31,1-41,9 vs 0-14,2 %)58. b) Estudios clínicos del tratamiento quirúrgico de la periimplantitis mediante procedimiento regenerativo y PDT Haas et al., 200045, realizan un estudio en 17 pacientes con 24 implantes de superficie tratada. El protocolo de tratamiento consistía en acceso quirúrgico, descontami- RCOE, Vol. 19, Nº. 14, Diciembre 2014 nación de la superficie del implante con aplicación de azul de toluidina e irradiación láser a longitud 906 nm durante un minuto, durante 6 semanas. La media de ganancia ósea radiográfica fue de 2 +- 1,90 mm. c) Estudios clínicos del tratamiento quirúrgico de la periimplantitis mediante procedimiento regenerativo y láser Deppe et al., 2007, comparan los resultados de la regeneración utilizando como material de regeneración el fosfato tricálcico y dos sistemas de descontaminación de superficie: láser de CO2 vs spray abrasivo. Tras la cirugía, el grupo tratado con el láser consigue una mejora en la profundidad de sondaje, inserción clínica y relleno óseo que frente al grupo tratado con una descontaminación convencional. Sin embargo, a los cinco años de seguimiento, estas diferencias no se mantienen59. Romanos et al., 2008, presentan una serie de casos de lesiones infraóseas causadas por la periimplantitis en el cual se usa el láser de CO2 como descontaminante, regenera con un injerto óseo y emplea una membrana de colágeno. Los resultados a los 27 meses de seguimiento muestran una reducción significativa en el índice de sangrado y en la profundida de sondaje (de 6,00 a 2,48 mm). Asimismo se observa un relleno radiográfico del defecto prácticamente completo60. 4. Tratamiento quirúrgico de la periimplantitis mediante procedimiento combinado resectivo-regenerativo La mayoría de los procedimientos combinados se basan en un tratamiento resectivo de la porción supracrestal del implante (defecto de clase II) y un tratamiento regenerativo de los defectos infraoseos (defectos clase I); las dehiscencias de la tabla vestibular aunque sean de clase I se tratan con procedimiento resectivo basándose en estudios que demuestran la menor eficacia de los procedimientos regenerativo en este tipo de defectos. Schwartz et al., 201161, proponen un protocolo de tratamiento combinado, el cual, consta de las siguientes fases: - Acceso quirúrgico. - Eliminación tejido de granulación. - Implantoplastia en la porción supra crestal del implante y dehiscencias en la cara vestibular. - Descontaminación superficie implante infraosea. - Regeneración con xenoinjerto y membrana de colágeno. Tras emplear dos tipos de tratamientos descontaminantes: láser de Er:Yag vs curetas plásticas y algodón con suero; el primero es más eficaz en los defectos circunferenciales, y el segundo tipo lo es sobre los defectos localizados en la tabla vestibular. En 201262 autores presentan el seguimiento tras dos años. Los resultados vuelven a mostrar que ambos métodos de desinfección consiguen reducir significativamente el índice de sangrado y la profundidad de sondaje, sin diferencias entre ambos grupos, aunque el tratamiento con láser Er:Yag muestra a los dos años una mayor reducción en el índice de sangrado. CONCLUSIONES - Tratamiento no quirúrgico Numerosos estudios in vitro sobre el uso de diferentes tipos de láser (Er:Yag, CO2 y Nd:Yag) demostraron una gran eficacia para la descontaminación de la superficie del implante sin provocar daños en la superficie del implante ni de los tejidos periimplantarios. Sin embargo, los resultados de estudios clínicos no corroboran los resultados obtenidos in vitro. El tratamiento con láser Er:Yag consigue resultados clínicos y microbiológicos similares cuando se compara con otro métodos de tratamiento como el spray abrasivo o las curetas. El uso de la terapia fotodinámica en el tratamiento de la periimplantitis debe ser considerado como un coadyuvante del tratamiento mecánico en caso de periimplantitis con defectos leves o moderados. Sus resultados clínicos, al igual que ocurre con el láser, no concuerdan con los buenos resultados que obtienen los estudios in vitro. Podría considerarse como alternativa en las sucesivas visitas de mantenimiento de los pacientes con implantes. Por tanto, el tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis deberíamos utilizarlo en casos de lesiones iniciales o moderadas, o en caso de lesiones avanzadas utilizarlo como fase higiénica previa al tratamiento quirúrgico. No existe un tratamiento de elección, sino que debe ser el clínico quien en función de la situación clínica y las características del paciente se decida por un método u otro. Debemos considerar el tratamiento de la periimplantitis como el de la periodontitis, es decir como una enfermedad crónica que va a necesitar de un retratamiento periódico, y en este punto el uso de los coadyuvantes puede ayudarnos a mejorar las condiciones clínicas y mejorar los parámetros microbiológicos en los periodos entre tratamientos. - Tratamiento quirúrgico Consideraremos un abordaje quirúrgico de la periimplantitis cuando el tratamiento no quirúrgico no sea capaz de resolver la situación o en aquellos casos de lesiones muy avanzadas. La terapia de acceso quirúrgico, con o sin el uso de agentes descontaminantes, puede ser eficaz en el control de la periimplantitis pero no en su total resolución. El uso de terapia fotodinámica produce una disminución importante de la carga bacteriana El tratamiento resectivo de la periimplantitis, con remodelado óseo y reposición apical del colgajo, es una opción válida de tratamiento consiguiendo resultados a largo plazo que resuelven el problema en más de un 70 % de los casos. En los procedimientos regenerativos, los mejores resultados se consigue al combinar una membrana de PTFE Láser y terapia fotodinámica en el tratamiento de la periimplantitis: Bowen Antolín A et al.. 331 ➤➤ LÁSER EN ODONTOLOGÍA junto con material de relleno. Respecto a la influencia del método de descontaminación de superficie parece que la terapia fotodinámica ofrece unos mejores resultados en la re-oseointegración comparada con el desbridamiento mecánico. El láser de Er:Yag puede jugar un importante papel en la evolución a largo plazo de los tratamientos. BIBLIOGRAFÍA ➤➤ 332 1. AlbrektssonT, Isidor F. Consensus report of session IV. In:Lang NP, Karring T, eds. 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PENDIENTE DE CRÉDITOS. 1 ¿Cuál de las siguientes propiedades no es característica de la luz láser? ❏ A Amplificada. ❏ B Coherente. ❏ C Colimada. ❏ D Monocromática. ❏ E Unidireccional. 337 ➤➤ 2 ¿Entre qué longitudes de onda se encuentra la luz visible? ❏ A 200-400 nm. ❏ B 400-700 nm. ❏ C 600-900 nm. ❏ D 500-1.100 nm. ❏ E 600-1.100 nm. 3 De los siguientes láseres ¿cuál es el más absorbido por el agua? ❏ A Diodo. ❏ B Nd:YAG. ❏ C Er,Cr:YSGG. ❏ D Er:YAG. ❏ E CO . 2 4 Una de las siguientes afirmaciones es falsa, ¿cuál? ❏ A La unidad de energía es el Julio (Joule, J). ❏ B El Vatio (Watt, W) es una unidad de potencia. ❏ C 1 W = 1 J/seg. ❏ D 1 J= 1 W/seg. ❏ E Todas son ciertas. PENDIENTE CRÉDITOS RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014 Formación continuada LÁSER EN PERIODONCIA ACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS. 1 El tratamiento periodontal clásico puede llegar a no ser eficaz debido a: 2 El láser de diodo… ❏ A La anatomía radicular, la morfología y profundidad de la bolsa periodontal. ❏ B El tipo de microorganismo. ❏ C La temperatura de la cavidad oral. ❏ A Permite la eliminación absoluta del cálculo utilizado como instrumento único de la terapia periodontal. ➤➤ 338 ❏ B Se utiliza siempre como coadyuvante del tratamiento periodontal clásico. ❏ C Junto con otros láseres utilizados de forma adecuada sustituyen a las curetas en el tratamiento periodontal. 3 La propiedad del láser de diodo como instrumento quirúrgico más importante es la de: ❏ A Esterilización del área de la incisión. ❏ B Coagulación. ❏ C Anestesia total del área quirúrgica. PENDIENTE CRÉDITOS RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014 TESTS DE EVALUACIÓN S ARTÍCULOS ORIGINALES DE LO USO DEL LÁSER EN EL TRATAMIENTO PERIODONTAL NO QUIRÚRGICO ACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS. 1 ¿Qué variables clínicas mejoran el tratamiento periodontal quirúrgico de manera predecible?: ❏ A Profundidad de sondaje. ❏ B Furcaciones. ❏ C Sangrado al sondaje.. ❏ D A y C son correctas. ❏ E Todas son correctas. 2 339 ➤➤ ¿Qué láseres han mostrado ser efectivos en el tratamiento periodontal no-quirúrgico? ❏ A Diodos. ❏ B Nd-YAG. ❏ C Láseres de baja potencia. ❏ D Láseres con acción en tejidos duros ❏ E Todas son correctas. 3 Entre las posibles ventajas del láser de Er:YAG, no está: ❏ A Acceso a zonas de difícil instrumentación. ❏ B Menor sensibilidad postoperatoria. ❏ C Menor necesidad de anestesia ❏ D Menor sangrado. ❏ E Acción superficial. 4 Indique la opción de uso del láser que ha mostrado la misma efectividad que con los sistemas convencionales: ❏ A Er: YAG solo. ❏ B Er:YAG como coadyuvante a las curetas. ❏ C Er:YAG como coadyuvante a los ultrasonidos. ❏ D Er:YAG en el tratamiento de bolsas residuales. ❏ E Todas son correctas. PENDIENTE CRÉDITOS RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014 Formación continuada TÉCNICA DE DRENAJE LINFÁTICO ACTIVADA POR TERAPIA CON LÁSER DE BAJA INTENSIDAD ACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS. 1 ¿Cuáles son los eventos biológicos que suelen estar involucrados en la acción de la TLBI? ❏ A Aumento del aporte de ATP, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, regulación de los factores de crecimiento, estimulación de la diferenciación y disminución de proliferación celular, disminución de la resistencia tensil, angiogénesis. ❏ B Aumento del aporte de ATP, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, regulación de los factores de crecimiento, estimulación de la diferenciación y proliferación celular, inducción de la síntesis y remodelación de colágeno, aumento de la resistencia tensil, angiogénesis. ❏ C Disminución del aporte de ATP, aumento de la permeabilidad de la membrana celular; regulación de los factores de crecimiento, estimulación de la diferenciación y proliferación celular, inducción de la síntesis y remodelación de colágeno, aumento de la resistencia tensil, angiogénesis. ❏ D Aumento del aporte de ATP, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, regulación de los factores de crecimiento, estimulación de la diferenciación y proliferación celular, inducción de la síntesis y remodelación de colágeno, aumento de la resistencia tensil, disminución de la angiogénesis. ❏ E Aumento del aporte de ATP, aumento de la permeabilidad de la membrana celular, regulación de los factores de crecimiento, inhibición de la diferenciación y proliferación celular, inducción de la síntesis y remodelación de colágeno, aumento de la resistencia tensil, angiogénesis. 2 ¿Por qué se puede decir que la TLBI ejerce efectos antiinflamatorios importantes en los ➤➤ 340 procesos iniciales de la cicatrización?: ❏ A Porque reduce mediadores químicos, citoquinas, edema y migración de células inflamatorias contribuyendo al proceso de rehabilitación tisular.. ❏ B Porque al reducir los mediadores químicos, inhibe la producción de factores de crecimiento y, por lo tanto, el paciente tendrá menos dolor.. ❏ C Porque reduce mediadores químicos, citoquinas, edema y migración de células inflamatorias y dificultando la rehabilitación tisular. ❏ D Porque aumenta la producción de mediadores químicos, citoquinas, edema, y migración de células inflamatorias e incremento de factores de crecimiento, contribuyendo directamente al proceso de rehabilitación tisular, e indirectamente, a través del tratamiento de la inflamación inherente al proceso en cuestión.. ❏ E Porque al aumentar la producción de mediadores químicos, disminuí el proceso de rehabilitación tisular y, por lo tanto, disminuí el edema de la inflamación. 3 ¿Cuál de estas afirmaciones no es correcta?: ❏ A La técnica de drenaje linfático se la utiliza solo en las redes de ganglios linfáticos que pueden ser ubicadas por palpación y que desempeñen un papel en el drenaje de las regiones que implican enfermedades o iatrogenias de interés odontológico.. ❏ B La técnica de drenaje linfático se suele utilizar en todas las redes de ganglios linfáticos de cabeza y cuello. ❏ C La técnica de drenaje linfático se suele utilizar en las redes de ganglios linfáticos que pueden ser ubicadas por palpación y que no necesariamente desempeñen un papel en el drenaje de las regiones que implican enfermedades o iatrogenias de interés odontológico. ❏ D La técnica de drenaje linfático no se suele aplicar en patologías de la clínica odontológica. ❏ E La técnica de drenaje linfático se emplea igual y no se es capaz de encontrar clínicamente las redes de ganglios linfáticos de cabeza y cuello, una vez que todas desempeñan importante papel en el drenaje que implican enfermedades o iatrogenias de interés odontológico. 4 ¿Qué protocolo de irradiación se preconiza?: ❏ A El uso de un láser infrarrojo, aplicando dosis de energía de 2 J a 3 J, con fluencias entre 40 J/cm2 y 70 J/cm2 por punto de aplicación, número de sesiones variará pero podría ser alrededor de 2 hacia 6 sesiones, con intervalo de 24 horas entre las sesiones . ❏ B El uso de un láser rojo, aplicando dosis de energía de 3 J a 6 J, con fluencias entre 40 J/cm2 y 70 J/cm2 por punto de aplicación, número de sesiones variará pero podría ser alrededor de 2 hacia 6 sesiones, con intervalo de 24 horas entre las sesiones. ❏ C El uso de un láser infrarrojo, aplicando dosis de energía de 2 J a 3 J, con fluencias entre 80 J/cm2 y 100 J/cm2 por punto de aplicación, número de sesiones variará pero podría ser alrededor de 2 hacia 6 sesiones, con intervalo de 24 horas entre las sesiones. ❏ D El uso de un láser rojo, aplicando dosis de energía de 2 J a 3 J, con fluencias entre 40 J/cm2 y 70 J/cm2 por punto de aplicación, número de sesiones variará pero podría ser alrededor de 2 hacia 6 sesiones, con intervalo de 24 horas entre las sesiones. ❏ E El uso de un láser infrarrojo, aplicando dosis de energía de 2 J a 3 J, con fluencias entre 140 J/cm2 y 170 J/cm2 por punto de aplicación, número de sesiones variará pero podría ser alrededor de 2 hacia 6 sesiones, con intervalo de 24 horas entre las sesiones. PENDIENTE CRÉDITOS RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014 TESTS DE EVALUACIÓN S ARTÍCULOS ORIGINALES DE LO TENER UN LÁSER EN LA CONSULTA DE ORTODONCIA: ¿POR QUÉ? ACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS. 1 ¿Qué tipo de láser sería básico para el tratamiento de tejidos blandos? ❏ A Láser de CO (10.600 nm). ❏ B Láser de diodo (810-940 nm). ❏ C Láser de Nd: YAG (1.034 nm). 2 2 ¿Qué láser podemos emplear para el cementado de brackets? ❏ A Láser de Er-YAG (2.780 nm). ❏ B Láser de Er-Cr: YSGG (2.940 nm). ❏ C Cualquiera de los dos. 3 341 ➤➤ ¿Cuál es el crómoforo ideal para el láser de diodo? ❏ A Melanina. ❏ B Hemoglobina. ❏ C Ambos melanina y hemoglobina. 4 ¿Cuál es el crómoforo ideal para los láseres de erbium? ❏ A Melanina ❏ B Hemoglobina. ❏ C Agua. PENDIENTE CRÉDITOS RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014 Formación continuada ABORDAJE QUIRÚRGICO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES TRATADOS CON BIFOSFONATOS: LA UTILIDAD DEL LÁSER ACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS. 1 Los bisfosfonatos más frecuentemente involucrados con la génesis de la osteonecrosis son: ❏ A El bisfosfonato. ❏ B Los bisfosfonatos ramificados. ❏ C Los bifosfonatos esenciales. ❏ D Los bifosfonatos biogénicos. 2 ¿Cuáles son los porcentajes de riesgo de aparición de ONM en un paciente tratado con bifosfonatos): ❏ A Pacientes con cáncer que reciben por vía intravenosa 0,4 a 0,8 %, los pacientes con osteoporosis que recibe por vía oral 1%. ➤➤ 342 ❏ B Pacientes con cáncer que reciben tratamiento intravenoso 0,04-0,08 %, los pacientes con osteoporosis que recibieron por vía oral 0,1%. ❏ C Pacientes con cáncer que reciben intravenosa 4-8%, pacientes con osteoporosis que reciben por vía oral 0,001 %. ❏ D Pacientes con cáncer que reciben intravenosa 40-80%, pacientes con osteoporosis que reciben por vía oral 0,001%. 3 El láser de erbio tiene una longitud de onda con alta afinidad por: ❏ A La melanina y hemoglobina. ❏ B La tiroxina carbomodulina. ❏ C Las mitocondrias y los citocromos. ❏ D La hidroxiapatita y el agua. 4 El láser de erbio se indica: ❏ A En la vaporización de pequeñas áreas de exposición de hueso necrótico. ❏ B Para la osteotomías de grandes áreas de necrosis ósea. ❏ C Tanto para las situaciones anteriores. ❏ D Solo para necrosis en pacientes sin cáncer. 5 Los beneficios de la cirugía realizada por láser de erbio en osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos son: ❏ A La acción bioestimulante sobre los tejidos óseos y blandos. ❏ B Antibacterianos. ❏ C Todas las anteriores. ❏ D Ninguna de las anteriores. 6 La acción bioestimulante del láser se expresa sobre todo: ❏ A Sobre los tejidos duros del diente (esmalte). ❏ B En las zonas neurosensoriales. ❏ C Sobre la proliferación de fibras no mielinizadas. ❏ D En la mejora de la mucosa tropismo. RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014 PENDIENTE CRÉDITOS TESTS DE EVALUACIÓN S ARTÍCULOS ORIGINALES DE LO TRATAMIENTO LÁSER EN PACIENTES ONCOLÓGICOS ACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS. 1 ¿Se puede dar láser en la zona de la lesión tumoral? ❏ A Sí, no importa la zona. ❏ B Sí, siempre que haya mucositis ❏ C No, hay que evitar la zona de la lesión. 2 ¿Sirve cualquier láser? ❏ A Sí cualquier láser. ❏ B No, únicamente el de diodo. ❏ C No, un láser de baja potencia. 343 ➤➤ 3 ¿Es necesario esperar a que aparezcan los primeros síntomas de la mucositis para empezar el tratamiento con el láser?: ❏ A No, se puede empezar antes. ❏ B Sí, es necesario que aparezcan los primeros síntomas. ❏ C No, hay que empezar antes para que no se llegue a producir o los efectos sean menores.. 4 ¿ Que potencia debe de tener el programa de el laser para tratar la mucositis?: ❏ A 1,5 W.. ❏ B 0,5 W. ❏ C 1 W. PENDIENTE CRÉDITOS RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014 Formación continuada LÁSER Y TERAPIA FOTODINÁMICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITIS ACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS. 1 ¿En la periimplantitis, según la clasificación de Schwartz? ❏ A Los defectos suelen ser combinados. ❏ B Los defectos de clase 2 no afectan al hueso crestal. ❏ C Los defectos de clase 1 son siempre circunferenciales. ❏ D La clasificación se basa exclusivamente en datos clínicos humanos. ➤➤ 344 2 La base del tratamiento de la periimplantitis… ❏ A Se basa en el raspaje de la superficie del implante. ❏ B Es la descontaminación bacteriana de la lesión. ❏ C Es indispensable el uso de antibioterapia por vía sistémica. ❏ D No ha demostrado ninguna utilidad real. 3 El uso del láser en periimplantitis: ❏ A Es para tratar la superficie del implante. ❏ B Es eficaz independientemente del tipo de láser a emplear. ❏ C No ha demostrado ninguna utilidad real. ❏ D Todas las anteriores son verdaderas. ❏ E Todas las anteriores son falsas. 4 La terapia fotodinámica ❏ A Es una técnica simple, económica y eficaz para el tratamiento de la periimplantitis. ❏ B Se puede hacer con un láser de diodos. ❏ C No afecta a la superficie del implante. ❏ D Por sí sola no resuelve la periimplantitis. ❏ E Todo lo anterior es cierto. PENDIENTE CRÉDITOS RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014 TESTS DE EVALUACIÓN S ARTÍCULOS ORIGINALES DE LO LÁSER Y TERAPIA FOTODINÁMICA EN EL TRATAMIENTO DE LA PERIIMPLANTITIS ACTIVIDAD FORMATIVA ACREDITADA POR LA COMISIÓN DE FORMACIÓN CONTINUADA. PENDIENTE DE CRÉDITOS. 1 En la periimplantitis, según la clasificación de Schwartz: ❏ A Los defectos suelen ser combinados. ❏ B Los defectos de clase 2 no afectan al hueso crestal. ❏ C Los defectos de clase 1 son siempre circunferenciales. ❏ D La clasificación se basa exclusivamente en datos clínicos humanos. 2 La base del tratamiento de la periimplantitis… ❏ A Se basa en el raspaje de la superficie del implante. ❏ B Es la descontaminación bacteriana de la lesión. ❏ C Es indispensable el uso de antibioterapia por vía sistémica. ❏ D Es la reconstrucción del defecto óseo. 3 345 ➤➤ El uso del láser en periimplantitis: ❏ A Es para tratar la superficie del implante. ❏ B Es eficaz independientemente del tipo de láser a emplear. ❏ C No ha demostrado ninguna utilidad real. ❏ D Todas las anteriores son verdaderas. ❏ E Todas las anteriores son falsas. 4 La terapia fotodinámica: ❏ A Es una técnica simple, económica y eficaz para el tratamiento de la periimplantitis. ❏ B Se puede hacer con un láser de diodos. ❏ C No afecta a la superficie del implante. ❏ D Por sí sola no resuelve la periimplantitis. ❏ E Todo lo anterior es cierto. PENDIENTE CRÉDITOS RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014 Formación continuada Cursos2015 Actividades científicas nacionales CURSOS POR CELEBRAR CURSOS CELEBRADOS Vizcaya Asturias A Coruña Guipúzcoa Cantabria Lugo Alava León ➤➤ 346 Pontevedra Navarra Ourense Palencia Burgos Valladolid Zamora La Rioja Huesca Soria Barcelona Zaragoza Segovia Tarragona Guadalajara Salamanca Ávila Madrid Toledo Cáceres res alea Teruel sB Isla Castellón Cuenca Ciudad Real Mallorca Valencia Ibiza Menorca Albacete Formentera Badajoz Alicante Córdoba Huelva Girona Lleida Jaén Murcia rias na s Ca Sevilla Isla Granada Málaga Cádiz Ceuta Almería La Palma Lanzarote Fuerteventura La Gomera Melilla El Hierro RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014 Tenerife Gran Canaria POBLACIÓN DICTANTES CURSO POBLACIÓN FECHA ANESTESIA Anestesia local odontológica. Aplicación práctica en la clínica de los conocimientos actuales Dr. Calatayud Sierra LAS PALMAS 20 y 21/02/2015 Rehabilitación neuro-oclusal: métodos simples para aplicar sus principios en nuestra consulta Dra. Canalda Alfara Dr. De Salvador Planas 5 y 6/06/2015 6 y 7/03/2015 Nuevas patologías funcionales de la ATM Dr. Larena-Avellaneda Mesa CÁDIZ TARRAGONA ZARAGOZA CANTABRIA Oclusión y disfunción temporomandibular en la clínica diaria Dr. Pardo Mindán LEÓN (PONFERRADA) TENERIFE 19/09/15 20 y 21/03/2015 Dr. Valenciano Suárez Dr. Vázquez Rodríguez Dr. Vázquez Delgado CUENCA 2 y 3/10/2015 MURCIA PALENCIA 29 y 30/05/2015 23 y 24/10/2015 Cirugía bucal para odontólogos y estomatólogos generalistas Dr. Gay Escoda MELILLA 13 y 14/11/2015 Immersión en la cirugía oral. Pequeños y grandes retos en la clínica diaria Dr. Pinilla Melguizo BURGOS MELILLA 25 y 26/09/2015 24 y 25/04/2015 CÁCERES 6 y 7/11/2015 ZAMORA 2 y 3/10/2015 CÁDIZ GUIPÚZCOA 23 y 24/10/2015 20 y 21/11/2015 JAÉN 8 y 9/05/2015 HUESCA 22 y 23/05/2015 ARTICULACIÓN TÉMPOROMANDIBULAR (ATM) Curso práctico de análisis manual funcional y feruloterapia oclusal Desórdenes temporomandibulares y dolor orofacial 23 y 24/01/2015 16 y 17/01/2015 CIRUGÍA Dr. Torres Lagares Dra. Pérez Dorao Dr. Valiente Álvarez Dr. Montes Jiménez El tercer molar incluido. Diagnóstico y tratamiento en la práctica clínica Actualización en implantología y cirugía ENDODONCIA Endodoncia avanzada: Nuevos conceptos y tecnología para retratamiento y microcirugía periapical Dr. Costa Pérez Endodoncia paso a paso. De la teoría a la práctica Dr. Martín Biedma Dra. Barciela Castro Dr. García Jerónimo Dr. Granero Marín Actualización en endodoncia Dr. Gómez Jiménez TERUEL 15 y 16/05/2015 Endodoncia práctica: Actualizando conceptos Dr. Liñares Sixto SEGOVIA LAS PALMAS 28/02/15 15 y 16/05/2015 La endodoncia hoy ¿Estás al día? Actualización en endodoncia microscópica e implantología inmediata Dr. Martínez Merino Dr. Miñana Gómez Dr. Malfaz Vázquez Curso interactivo de endodoncia actual Endodoncia: bases científicas para el éxito clínico Dr. Zabalegui Andonegui Dr. Stambolsky Guelfand Dra. Rodríguez Benítez Bases para una endodoncia al alcance del dentista general. Conceptos actuales y puesta al día en técnicas e instrumentos Dr. Vicente Gómez Éxito/fracaso de la terapeutica endodóntica ERGONOMÍA Procedimientos para conseguir una consulta ergonómica ZARAGOZA 8 y 9/05/2015 NAVARRA HUESCA MURCIA 6 y 7/03/2015 25 y 26/09/2015 13 y 14/11/2015 CANTABRIA CASTELLÓN 2 y 3/10/2015 6 y 7/11/2015 ALICANTE 24 y 25/04/2015 SALAMANCA PALENCIA 22 y 23/05/2015 27 y 28/03/2015 CUENCA GIRONA 8 y 9/05/2015 Dr. López Nicolás FOTOGRAFÍA Curso teórico-práctico sobre fotografía dental VALLADOLID Dr. Cardona Tortajada IMPLANTOLOGÍA Curso avanzado en implantes: manejo del tejido duro y blando Dr. Barrachina Mataix Dr. Aranda Maceda RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014 BURGOS 347 ➤➤ Formación continuada DICTANTES CURSO POBLACIÓN FECHA Integración de los implantes en la Odontología de vanguardia Dr. Cabello Domínguez MÁLAGA 13 y 14/03/2015 Cirugía y prótesis implantológica: Una aproximación práctica Dra. García Chacón Dr. García Arribas TOLEDO VALENCIA 25/04/2015 5 y 6/06/2015 Excelencia estética en Odontología al alcance del odontólogo general: Injerto de conectivos y manejo de tejidos blandos Dr. Gómez Meda ALMERÍA CÁCERES 25 y 26/09/2015 10 y 11/04/2015 La implantología actual paso a paso: De lo simple a lo complejo Dr. Romero Ruiz ALBACETE OURENSE 23 y 24/10/2015 10 y 11/04/2015 CEUTA 23 y 24/10/2015 PONTEVEDRA 11 y 12/09/2015 Curso teórico práctico de implantología avanzada Dr. Alobera Gracias Dr. del Canto Pingarrón Dr. Torres Lagares Dr. Flores Ruiz Cirugía mucogingival, implante inmediato y regeneración ósea guiada. Principios biológicos y aplicaciones clínicas PONTEVEDRA LA RIOJA 17 y 18/04/2015 Dr. Calzavara Mantovani Curso de coaching, comunicación y marketing en la clínica dental Dr. Utrilla Trinidad Dra. Mediavilla Ibáñez JAÉN LUGO 16 y 17/01/2015 10 y 11/04/2015 MEDICINA BUCAL Respuestas sencilla a cuestiones frecuentes en medicina oral Dr. Esparza Gómez Dra. Cerero Lapiedra CEUTA HUELVA 30 y 31/01/2015 13 y 14/03/2015 Medicina bucal en la práctica odontoestomatológica Dr. Chimenos Küstner Dr. López López LLEIDA VALENCIA 30 y 31/01/2015 18 y 19/09/2015 Tratamiento odontológico en pacientes especiales Dr. Machuca Portillo TOLEDO 14/03/2015 Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS): papel del odontoestomatólogo Dr. Macías Escalada ASTURIAS BADAJOZ 30 y 31/10/2015 16 y 17/10/2015 Odontología en pacientes especiales ¿Cómo actuar en pacientes con alto riesgo médico? Dr. Silvestre Donat Dr. Plaza Costa LEÓN LA RIOJA 5 y 6/06/2015 26 y 27/06/2015 Dr. Fombella Balán BALEARES LAS PALMAS 8 y 9/05/2015 26 y 27/06/2015 Odontología adhesiva estética. Composites y estratificación Dr. Arellano Cabornero LLEIDA ÁLAVA 13 y 14/11/2015 Odontología de baja agresividad y selección de materiales para clínica habitual Dr. Carrillo Baracaldo Dr. Calatayud Sierra LUGO 25 y 26/09/2015 Blanqueamiento dental Dr. Forner Navarro Dra. Llena Puy ÁLAVA BALEARES 8 y 9/05/2015 24 y 25/04/2015 El arte y la ciencia en la restauración dental. Criterios actuales Dr. Suñol Periu ASTURIAS TENERIFE 15 y 16/05/2015 26 y 27/06/2015 Actualización clínica de los paratos funcionales en ortodoncia Dr. Juan J. Alió Sanz ALBACETE ALMERÍA 24 y 25/04/2015 12/06/2015 Diagnóstico en ortodoncia. Reglas diagnósticas y de tratamiento bsadas en el análisis facial, radiográfico y dentario del paciente Dr. Fernández Sánchez GUIPÚZCOA SORIA 17 y 18/04/2015 Arco recto de baja fricción: Sistema Synergy Dr. Suárez Quintanilla MÁLAGA 22 y 23/05/2015 Tratamiento precoz en ortodoncia Dra. Rabinovich de Muñiz BADAJOZ GIRONA 8 y 9/05/2015 16 y 17/10/2015 La importancia de las funciones en el diagnóstico y tratamiento clínico de nuestros pacientes Dr. Padrós Serrat De la modificación tisular a la armonía reconstructiva. Manejo periodontal del paciente implantológico GESTIÓN DE CONSULTORIO ➤➤ 348 ODONTOLOGÍA EN PACIENTES ESPECIALES ODONTOPEDIATRÍA Tratamiento de la patología pulpar en odontopediatría OPERATORIA DENTAL ORTODONCIA RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014 CASTELLÓN TARRAGONA 20 y 21/02/2015 15 y 16/05/2015 DICTANTES CURSO POBLACIÓN FECHA PERIODONCIA Dr. Quinteros Borgarello Dr. Berbís Agut VALLADOLID 20 y 21/11/2015 Dr. Alobera Gracia Dr. Del Canto Pingarrón TERUEL 6 y 7/03/2015 Dr. Perea Pérez NAVARRA SEGOVIA 16/01/2015 07/02/2015 Oclusión, prótesis fija y estética en odontología. De la primera visita al cementado Dr. Cadafalch Cabaní ÁVILA 12 y 13/06/2015 Estética del grupo anterior con prótesis fija, dento o implantosoportada Dr. Mallat Callís Dr. De Miguel Figuero CÓRDOBA SORIA 13 y 14/02/2015 13 y 14/11/2015 Carillas de porcelana Dr. Sanz Alonso OURENSE CÓRDOBA 13 y 14/03/2015 17 y 18/04/2015 Curso teórico(con posibilidad de parte práctica): odontologñia restauradora, estética y función predecibles Dr. Galván Guerrero ALICANTE ÁVILA 20 y 21/03/2015 Aplicaciones del Cone Beam (3D) al diagnóstico y tratamiento de ortodoncia e implantología Dr. Hernández González Dr. Puente Rodríguez Dra. Montoto HUELVA ZAMORA 23 y 24/10/2015 Odontología láser. Realidades y ficciones. Sus distintas aplicaciones Dr. de la Fuente Llanos SALAMANCA 24/10/2015 Curso avanzado de periodoncia y prótesis Abordaje del paciente periodontal para el dentista general. El abc del tratamiento periodontal PERITACIÓN Introducción a la peritación judicial en Odontoestomatología PRÓTESIS ESTOMATOLÓGICA RADIOLOGÍA DENTAL RCOE, Vol. 19, Nº. 4, Diciembre 2014 15 y 16/05/2015 349 ➤➤ , Normas de publicación L a Revista del Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos (RCOE) publica artículos científicos sobre Odonto-estomatología que sean de interés práctico general. Existe un Comité Editorial que se regirá de forma estricta por las directrices expuestas en sus normas de publicación para la selección de los artículos. Éstas recojen aspectos tales como el modo de presentación y estructura de los trabajos, el uso de citas bibliográficas así como el de abreviaturas y unidades de medidas. También se clarifica cuáles son los procedimientos de revisión y publicación que sigue el Comité Editorial y cuáles son las autorizaciones expresas de los autores hacia RCOE. Todos los artículos remitidos a esta revista deberán ser originales, no publicados ni enviados a otra publicación, siendo el autor el único responsable de las afirmaciones sostenidas en él. Aquellos artículos que no se sujeten a dichas normas de publicación serán devueltos para corrección, de forma previa a la valoración de su publicación. El texto íntegro de las normas de publicación de la revista RCOE puede consultarse a través de nuestra página web. www.rcoe.es Todos aquellos autores que quieran mandar su artículo científico podrán hacerlo a la Att. de D. Fernando Martín, por correo electrónico: [email protected] o por correo postal a la dirección: Calle Alcalá, 79 2º 28009 Madrid CARLOS APARICIO Diploma in Clinical Periodontology Rehabilitación con implantes zigomáticos 23 de abril del 2015 19, 20 y 21 de febrero del 2015 GONZALO CRESPO Estrategias eficaces para el abordaje del Tercer Molar Incluido Diploma in Implant Dentistry 20 y 21 de marzo del 2015 16 de abril del 2015 Con la colaboración de docentes de las Universidades de: Ronda General Mitre 72-74 bajos - 08017 Barcelona Tel. 93 209 43 42 - Fax. 93 202 22 98 [email protected] - www.plenido.com