DESAFIOS EN VACUNAS Foro OPS-MINSAL

DESCONFIANZA, DESPOTISMO
TECNOCRÁTICO, CONSTRUCCION
DEMOCRATICA DE LA POLITICA
EN VACUNAS Y LOS COMITES ASESORES
Profesor Jorge Jiménez MD MPH
Presidente CAVEI Chile
Salud Pública PUC
II Curso Vacunología Sabin Institute, Lima Perú
Noviembre 2012
¿MUCHO TITULO PARA TANTA DUDA?
• De la idea a la innovación efectiva
• De la duda a la certeza, para no dudar siempre
• Cuando de dolores y muertes se trata,
– ¿la prudencia o la audacia?
• Policy Building, un desafío para cualquier sector,
especialmente vacunas. Políticas e Instituciones
• Veamos un poco de la historia, desde Franklin a
Kalergis
• Necesidad de analizar bien y reaccionar mejor
COMITES ASESORES EN VACUNAS
• Una buena idea en búsqueda de Status and
Power
• Se insertan en un mundo cambiante, lleno de
innovación y presiones de todo tipo
• Si se lo toman muy en serio puede ser una
frustración
• Si no se toman en serio pueden ser víctima de
sensación o evidencia de manipulación
• Veamos el contexto y la coyuntura.
BENJAMIN FRANKLIN : EL DOLOR DE
UN PADRE
• Benjamin Franklin, genio
americano padre de la
Patria
• Padre de familia devoto
• Su hijo Francis Folger
muere a los 4 años de
Viruela
• In 1774, para combatir
esta inequidad, Franklin
estableció la Society for
Inoculating the Poor
Gratis.
ALEXIS KALERGIS, UN JOVEN
BRILLANTE , SE MOTIVA POR EL VRS
• Bioquímico PhD en
Inmunología Albert
Einstein (NY)
• Casado con Claudia,
PhD, padre de dos hijos
• En 2004 se motiva por
inventar una vacuna
contra el VRS
• En 2012 sigue en la
lucha, Jiménez le ayuda
CONFIANZA, TRUST, FE
• Confianza como la
reputación crece lento y con
dificultad , como la palmera
• Puede caer con la velocidad
de un coco
• Confianza es valor
fundamental en las
relaciones sociales, en el
desarrollo comercial y por
cierto que en medicina
• Vivimos de la confianza
• Morimos en la desconfianza
CONFIANZA Y SALUD
VACUNAS E INMUNIZACIONES
SIEMPRE UN TEMA DE
SALUD GLOBAL
A TODOS NOS CONCIERNE
LARGO CAMINO DE LA POLIO:
ROOSVELT, MARCH OF DIMES ,INCIDENTE
CUTTER (1955-ipv)
AUN EXISTE POLIO EN INDIA, 2011
The last child. Rukshar Khatoon was the last child to
contract polio in India, in January 2011.
INDIA FUNCIONA CON CAMPAÑAS
EN EL CASO DE LA POLIO 2012
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Each national immunization day in India involves:
225,000,000 doses of polio vaccine
2,000,000 vaccine carriers
6,300,000 icepacks
2,500,000 vaccinators
1,170,000 vaccination teams
155,000 supervisors, in 155,000 vehicles
709,000 vaccination booths
174,000,000 children immunized
HECHOS GLOBALES, 2012
• Vacunación sistemática y programática tiene
recién 50 años en el mundo
• Primera erradicación global ocurre en 1977
• Programa Ampliado de Inmunizaciones se
establece en 1975 con antígenos clásicos
• Desarrollo biotecnológico amplía espectro de
nuevas vacunas
• Irregular uso de antiguas vacunas y difícil
adopción de nuevas.
HITOS IMPORTANTES EN CHILE
• 1890 Primera Junta de Vacunas
– Debate altamente político
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1950 Gran Campaña Nacional Antivariólica * Yo estuve!
1954 Erradicación Viruela
1963 Inicio vacuna sarampión
1970 Creación Programa Ampliado Inmunizaciones,
Control Difteria, Pertussis, Tétanos
• 1976 Erradicación de Polio
• 2011 Erradicación de Sarampión y Rubéola congénita
• 2012 Rebrote de Pertussis. Rebaño al revés
VACUNAS HECHO POLITICO-SOCIAL
• Desde Franklin (1780) a Balmaceda (1890), la
vacunación es un hecho de relevancia social y
política. Y en el Siglo XXI lo mismo
• Debates siempre versan sobre
– Seguridad de las vacunas
– Financiamiento de las vacunas
– Obligatoriedad
– Regulaciones
DECISIONES SOBRE VACUNAS
• Se entrecruzan con las posiciones políticas
desde siempre
• Liberales individualistas versus
Intervencionistas o estatistas
• Obligatoriedad versus Voluntariedad
• Equidad y Acceso: gratuidad o pago
• Visión desde la comunidad
• Respaldo técnico de evidencias
BATALLAS CLASICAS DE LA SALUD
PUBLICA
• Vacunas no son excepción, las batallas
emblemáticas de la Salud Pública son
• Agua y Cólera, Snow Londres 1850
• Tabaco y Cáncer, Peto-Doll Londres 1950
– Chile 2012 Mentolados y Películas, manipulaciones
mercuriales
• Alcohol: Tolerancia Zero Chile 2012 triunfo de
Ministro, resultados visibles menos muertos
• Etiquetado de Alimentos: Alimentos Chatarra
– Triunfo compartido, veremos su resultado
DESAFIOS SIGLO XXI
• El baile sigue igual, no tenemos ganado el
cielo en vacunas
• Tenemos sospechas pero no certezas
• Necesitamos estudiar algunas hipótesis
• Propongo algunas en base a la experiencia, la
sospecha y la necesaria dosis de paranoia
VICTIMAS DEL EXITO
• Grandes éxitos de vacunación y Percepción de
infecciosas como No Problema: se han erradicado
enfermedades notables como viruela y controlado
bastante polio, sarampión, con vacunas
• Otras infecciones controladas por el trabajo ambiental
como tifoidea y hepatitis que han desaparecido o
disminuido notablemente.
• No hay temores de la población. ¿Olvido social?
• Las vacunaciones dejan de ser vistas como prioritarias:
por la población pero también por profesionales OJO.
INFLUENZA NO TAN PANDEMICA
• La Influenza pandémica fue mucho menos
grave de lo que se creía, no fue aviar, fue
clásica y se instaló la idea del fraude y el
complot de las farmacéuticas con autoridades
sanitarias globales.
• ¿Estamos siendo creíbles?, mirarse al espejo
autoridades sanitarias
TEMAS ESTRUCTURALES DE REDES Y SS
• Sistemas de salud atomizados y desestructurados
autoridad sanitaria débil, descentralizaciones mal
hechas, reformas de salud priorizan lo financiero, mala
vigilancia epidemiológica, débiles redes de atención
primaria con vocación epidemiológica y preventivas.
• Baja cumplimiento Funciones Esenciales de la SP (FESP)
en el caso de vacunas es fatal
• No hemos tenido brotes graves de food-borne infections:
este es uno de los puntos que mantiene activa la
vigilancia mundial sobre infecciones graves, pero para
ellas no hay vacunas: E. Coli, Shighella. Para algunos
enteroviruses (Rota) sí las hay, pero no son percibidas
como necesarias en países desarrollados
Public Private ¿PARTNERSHIPS?
• Semi-Privatizaciones en delivery de vacunas:
se ha impuesto un modelo a la americana en
los cuales el sector privado asume gestión de
vacunatorios, distorsiona el concepto histórico
de gratuidad y obligatoriedad
• Menor liderazgo OMS, irrupción de GAVI,
B&M Gates, etc, que pueden perjudicar
unidad de concepto y liderazgo. Necesario
equilibrio
TASAS DE VACUNACION PUBLICO
PRIVADAS, caso de Chile
• % de niños con vacunas al día (del PNI) en niños
de 3-4 años de edad, en región metropolitana.
Comparación red pública (APS) y red ambulatoria
privada
• Público: 98,5%
• Privada: 90%
• valor p= 0,001 (significativo)
• (Evaluacion de Chile Crece Contigo, Dra P Bedregal cc personal)
ENTRE FRAUDES, MENTIRAS Y
NEOMARKETING
• Efectos adversos de vacunas no bien explicados
los verdaderos, fraudes en su interpretación,
caso Thimerosal y Autismo. Presiones políticas
• Fraudes: Wakefield con la tres-virica.
• Movimientos anti-vacunas: genuinos y
manipulados, efecto “ecologismo profundo”,
pérdida de fe, vuelta a “lo natural”
• Marketing vacunas como medicamento
Blockbuster: presiones indebidas caso vacuna
VPH, actrices, publicidad, presiones
DESDE LA CIENCIA Y LA DOCENCIA
• Menor conocimiento de vacunas por médicos y
profesionales de salud: parece ser un hecho visible
cada vez más, incluso entre pediatras y médicos no
especialistas en infecciones.
– Explosión de escuelas de Medicina, Enfermería, etc.
• Vacuna concepto abusado hacia otros biológicos: todo
agente que provoque modificaciones en el sistema
inmune es homologada como “vacuna” sin serlo
efectivamente. Es necesario redefinir el concepto de
vacuna de valor epidemiológico sólo a aquellas que
provoquen efecto de rebaño. Esto tiene importancia
para el orden y el uso masivo de ellas.
COMISION ASESORA EN VACUNAS Y
ESTRATEGIAS DE INMUNIZACION
• CAVEI: Un organismo asesor que hace lo que
puede con la mejor voluntad
• Establecido en 2009 por Decreto Oficial, muy
activo y consultado en 2010-2012
• Miembros representativos de la experiencia,
la academia, la bioética, la inmunología
• Aporte a la decisión consensuada y basada en
evidencia.
MODELOS DE COMITES ASESOR EN
VACUNAS
• Grupo de “amigos”
• Personas expertas representativas designadas
por capacidad en procesos transparentes
• Comité Autónomo de gobierno y congreso
• Ley de transparencia: Comité de Civiles
(Chile)
• Peligro de “Cooptación” por Autoridad
COMITÉ VACUNAS Y ESTRATEGIAS DE
INMUNIZACIONES CAVEI CHILE
• Creado el 28 de Diciembre 2009 por Decreto
Exento 2028
• Establece necesidad de contar experticia
político técnica en las políticas de vacunación
• Propósito de elevar su calidad técnica y
transparencia ante la ciudadanía
AREAS DE EXPERTICIA
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Infectología pediátrica y adultos
Epidemiología de infecciosas
Salud Pública
Economía de la salud
Microbiología
Inmunología
Investigación clínica
COMPONENTES
• Profesionales de reconocida trayectoria,
duran 3 años
• Panel de Expertos y Secretariado (MINSAL)
• Selección transparente y pública
• Primera selección nombrados por autoridad
sanitaria
CAVEI ELIGE PRESIDENTE
• Interlocutor con Subsecretaría de Salud
(Secretariado)
• Liderara Propuestas: Reglamento Interno,
Fechas de reunión, Actas, Organizar Grupos
de Trabajo temas e informar
• Mínimo 3 sesiones año 4-8 horas
• Agenda Presidente y Secretariado
OTROS PARTICIPANTES
• DELEGADOS: representantes de
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salud privada,
municipios,
ministerios educación y hacienda,
OPS
Agrupaciones usuarios, etnias
• Tienen voz pero no voto
• Varían según tema
• Convocados por Comité
MATERIAS DE COMPETENCIA
• POLITICAS, CONTENIDOS Y MODALIDADES
PROGRAMÁTICAS
• MONITOREO DE COBERTURAS E IMPACTO
INMUNIZACIONES
• MEJORAMIENTO CONTINUO DE GESTION,
CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PROGRAMA
INMUNIZACIONES
POLITICAS, CONTENIDOS Y MODALIDADES
PROGRAMÁTICAS
• Recomendar ajustes a estrategias, esquemas
y técnicas del PNI
• Prioridades de expansión de componentes
PNI
• Identificar vacíos de información necesarios
para toma de decisiones relacionadas
enfermedades inmunoprevenibles
• Normas compatibles con regulación
MONITOREO DE COBERTURAS E IMPACTO
INMUNIZACIONES
• Recomendar medidas para perfeccionar
monitoreo coberturas
• Ajustes perfeccionar vigilancia y notificación
del PNI
• Contribuir al diseño normas de vigilancia y
notificación en perspectivas de expansión del
PNI
MEJORAMIENTO CONTINUO DE GESTION, CALIDAD Y
SEGURIDAD DEL PROGRAMA INMUNIZACIONES
• Recomendar
– Medidas para optimizar presupuesto fiscal
– Medidas mejor coordinación público privada
• Contribuir
– Diseño normas técnicas operadores
– Desarrollo estrategias de capacitación
– Desarrollo sistemas de vigilancia
MIEMBROS 2012
• Expertos: Avendaño Luis, Burrows Jaime, Ferreccio
Catterina, Inostroza Jaime, Jiménez Jorge, O’Ryan Miguel, Povea
Heraldo, Pérez Carlos, Peña José, Romero Andrés, Roessler
Patricia, Vergara Rodrigo
• Delegados: OPS, AA Clínicas, AA Municipios
• Secretariado: Unidad de Inmunizaciones
MINSAL
• Observadores Dirección ISP, Divisiones
MINSAL
ESTADO DEL ARTE CAVEI CHILE
• Reuniones cada 60 días aproximadamente
• Varios informes emitidos
• EMITIDOS
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Uso de vacuna Neumocócica
Ampliación uso Vacuna Influenza
Declaración erradicación Sarampión y Rubéola Cg
Ampliación Vacuna Sarampión Campaña 2 dosis
Uso Vacunas con Thimerosal
Vacuna VPH
Obligatoriedad Vacunas
Uso DPTa en adolescentes y adultos
NO TODO ESTA GANADO EN
2012
SIEMPRE HAY MUCHO TRABAJO POR
HACER EN VACUNAS
AUNQUE TENGAMOS SOLO EXITOS
TAREAS PENDIENTES CAVEI
• Incorporar vacuna VPH ya aprobada por CAVEI
• Vacunación de Adultos: sistematizar y levantar su
perfil
• Mejorar sistema de vigilancia
• Pensar nuevamente el Programa Nacional de
Inmunizaciones como Plan Nacional
• Reforzar el Departamento Inmunizaciones con
mayores capacidades
• Reconquistar a la Sociedad con mayor
participación
REFLEXIONES SOBRE LOS COMITES
• Cuánta Autonomía y Cuánta Integración con la
autoridad?
• Financiamiento adecuado para la operación
• Apoyo en revisiones de Evidencia
• Publicidad a los acuerdos y recomendaciones
• Presencia Externa, Medios, Academia,
Expertos
• Manejo de la interferencia política y mediática
CUANDO ESTÁBAMOS EVALUANDO…..
• Agosto 2012, emerge la cepa W135 del Meningococco
y se arma la crisis de epidemiología política
• Tomarla en serio, dejarla pasar
• Infectólogos denuncian, autoridad duda, CAVEI analiza
y recomienda calma
• Autoridad decide vacunar en sectores, presiones
publicas y políticas llevan a ampliación a todo el país
• Comisión Asesora queda atrapada en el medio
• Parlamento aprovecha debate Presupuesto 2013 para
tratar de imponer norma anti Timerosal
VOLVER A EMPEZAR
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En vacunas, como en todas las cosas de la vida
Todos los días volvemos a empezar
El Desafío es bonito pues es sólo ganar
Pero debemos pasar del Despotismo Ilustrado
A la Construcción Democrática de las Políticas de
Salud:
• PARTICIPACION, CERCANIA, HORIZONTALIDAD,
INTERSECCION ENTRE LA CIENCIA , LA PERSONA Y
LA COMUNIDAD
GRACIAS, por los nietos vacunados