CPHAP 009 Ictericia Neonatal

Transcripción

Ictericia Neonatal
PEDIATRÍA
Dr. Héctor Cuevas Castillejos
Dra. Ma. Alejandra González Patiño
Pregunta 1
•
La ictericia patológica tiene las siguientes
características:
x Inicio en las primeras 24 horas de vida.
x Duración superior a 10-15 días.
x Bilirrubina total >12 mg/dl en RNT o >14 mg/dl en
RNPT.
x Incremento de la bilirrubina >5 mg/dl/24 horas.
x Bilirrubina directa >2 mg/dl
Pregunta 2
•
La bilirrubina conjugada puede penetrar en
el Sistema nervioso y lesionar las mitocondrias
de las neuronas por mecanismos no definidos.
Pregunta 3
•
El riesgo principal de la ictericia neonatal es la
Encefalopatia bilirrubinica , transitoria o
ictericia nucear genuina o kernicterus
Pregunta 4
•
El Fenobarbital aumenta la concentración de
ligandina, por lo que existen mas sitios
disponibles para unirse a la bilirrubina y esto
disminuye la ictericia
Pregunta 5
•
Las
indicaciones
Exanguinotransfusión:
para
realizar
1. Neonatos con hemólisis que ya recibieron
fototerapia ( a mas de 12 µW/cm2/nm) y esta
falló
2. Neonatos en quienes las concentraciones de
bilirrubinas aumentan >25mg/dL en 48 horas.
3. Neonatos en quienes el riesgo de encefalopatía
es mayor que el riesgo de complicaciones y
muerte por este procedimiento
Producción y Metabolismo de la Bilirrubina
• Es un pigmento tetrapirrol, producto de la
descomposición de la hemoglobina en los eritrocitos
senescentes o hemolizados.
▫ 70-80% de los 250-300 mg de la bilirrubina producida
cada día.
• El resto proviene de la destrucción prematura de células
eritroides en la m.o y de las hemoproteínas de la
mioglobina citocromos, catalasa y triptófano pirrolasa.
• 1g hemoglobina --> 34mg de bilirrubina
• 1 molécula de albúmina liga 3 moléculas de bilirrubina
ALASTAIR J, N Engl J Med, vol. 344, No. 8, 2001
Transporte plasmático de la Bilirrubina
•La bilirrubina unida a la albúmina ya no es difusible al
sector intracelular
•La BT, BL y la A estaán relacionadas por una por la Ley
de acción de masas y caracterizada por una K de afinidad.
▫BL= BT - BL
K (A-BT - BL)
El sulfisoxazol o el diazepam tienen alta afinidad por
la albúmina y desplazan a la B incrementando su
fración libre --> penetración tisular --> kenicterus
Pediatrics 2006;117:474-485
Hemólisis
CO
Fe³+
NADPH
NADP
Heme oxigenasa
Biliverdina reductasa
Albúmina
Ligandina*(Prot Y o Glutatión S- transferasa)
Ac. Glucorónico
Glucuronosiltransferasas
MRP2
Heces- Estercobilina
Urobilina
Monoglucuronida
Diglucuronida
β Glucuronidasas bacteriales
Circulación
Enteropática
Aumento en la Producción de
Bilirrubina en el Neonato
• Vida media corta y mayor tasa eritrocitaria.
• Capacidad de albúmina para transportar bilirrubina no
conjugada menos efectiva, >cantidad en los tejidos.
• Conjugación menos efectiva.
• Producción de bilis disminuida.
▫ Acidificación y conjugación ineficiente
▫ Disminución de la excreción hepatocelular
x Estructura física del hígado
RUDOLPH, Pediatría, 2004
Estudio clínico de ictericia
neonatal
• Hiperbilirrubinemia = producción de bilirrubina >
capacidad de excreción
• Mecanismos:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
A) hemólisis
B) déficit de transporte
C) perturbación de la captación
D) déficit de la glucuronoconjugación
E) déficit de transporte intracelular y excreción
Colestasis intrahepática
Colestasis mecánica
Reabsorción intestinal
Ictericia NO fisiológica
(Criterios de Maisels)
• Inicio en las primeras 24 horas de vida.
• Duración superior a 10-15 días.
• Bilirrubina total >12 mg/dl en RNT o >14 mg/dl en
RNPT.
• Incremento de la bilirrubina >5 mg/dl/24 horas.
• Bilirrubina directa >2 mg/dl.
EXPLORACIÓN
•Pérdida de peso
•Coloración de la piel y mucosas
•Edo de hidratación
•Lesiones cutáneas
•Hepatoesplenomegalia
•Masas abdominales
•Ictericia inicialmente en cara y
progresa gradualmente a tronco y
extremidades
•El diagnostico se corrobora con
medición de bilirrubina sérica
Ictericia Fisiológica
•6.2% de los RNT en la primera semana, 3o-4o pico al 8o
día imperceptible.
•Dx de exclusión
•Icterus simplex: se prolonga hasta 12 días
•Por BI o 12.9mg/dl de BT o 15mg/dl con lactancia
•Con aumento diario menos a 5mg.
• Por lactancia:
• 40 - 7o día
•1:200RN
•Por aumento de pregnandiol o ác grasos libres
(inhibe a la glucoroniltrasferasa y compiten por el
sitio con la albúmina)
Enfermedad hemolítica aloinmune del
recién nacido
• Trastorno en el cual la vida media de los
eritrocitos fetales se reduce en respuesta a
la unión de IgG transplacentarios con
antígenos en la superfice de los eritrocitos
fetales.
• Más de 40 antígenos diferentes implicados
• 3 clases principales:
• 1) Ab Contra antígeno D (el principal)
Prasad M, Krugh D, Rossi K, et al, Anti-D in Rh postive
pregnancies, Am J Obst Gyn. 2006; 195:1158-1162
• Descrita desde 1600 en niños recién nacidos
• 1932 Diamond: actividad eritroblástica inusual
en sitios extramedulares, hidrops fetal, anemia e
ictericia.
• 1940 Landsteiner y Weiner : descubrimiento del
factor Rh (Rhesus)
• Levine: eritroblastosis fetal causada por
isoinmunización en madre Rh neg y feto Rh +
• Liley: espectrofotometría de líquido amniótico y
transfusión intrauterina.
ISOINMUNIZACIÓN
• Incompatibilidad feto-materna de grupo
sanguíneo
• Extensión de la hemorragia fetomaterna.
• 75% transfusión transplacentaria asintomática
en algún momento del embarazo
• Se incrementa con la edad gestacional
3%
1er trimestre
12%
2er trimestre
45%
3er trimestre
Shaver S, isoimmunization in pregnancy. 2004: 16 (2): 205-209.
HEMÓLISIS
Unión de IgG anti-D materno al
antígeno en las membranas
eritrocitarias
Tratamiento
Adherencia al receptor FcγR de
macrófagos
Fagocitocis extravascular
lisis (en el bazo)
y
(Inmadurez
de
fagocitos
mononucleares hasta sem 20)
HEMOLISIS
• Anemia fetal
Hematopoyesis extramedular
(hígado, bazo, riñones, glándulas suprarrenales)
• Aumento de Reticulocitos
• Niveles aumentados de eritropoyetina (anemia
severa)
• Disminución en la producción de plaquetas y
neutrófilos
Aumento producción Hepática
• Hipertensión portal
• (Ascitis, derrame pleural, hipoplasia
pulmonar por compresión)
• Hipoproteinemia
• (Edema generalizado)
• Hydrops fetalis
• (anemia, hipoproteinemia, falla
cardiaca, > presiones venosas, >
permeabilidad capilar.
Prevención de la ictericia
1. Promover la lactancia materna
2. Identificar y valorar la hiperbilirrubinemia por medio
de protocolos.
3. Tomar la BS en RN con ictericia en las primeras 24h
4. Ojo con los neonatos morenos o pigmentados
5. Interpretar los valores de bilirrubina en función a las
horas de vida.
6. RN <38sem y con lactancia materna >riesgo de
hiperbilirrubinemia.
7. Seguimiento adecuado
8. Dar a los padres información
9. Valorar los criterios de riesgo
10. Tratar a los RN con fototerpia o exanguinotransfusión
sólo cuando esté indicado.
Pediatrics 2004
Nivel de Riesgo
Criterios Cl
Bajo
>38 semanas, sanos
Medio
>
38 semanas, con
factore
s
de
riesgo
(enfermedad
hemol í ti c a
isoinmune
,
d é ficit
de
G6FD,
asfixia, l
e targ i a
importante,
inestabilidad
t é rmic a ,
septicemia,
a cidosis,
o
hipoalbuminemia
[<3
g/dl])
Alto
35 - 37
semanas, con
factores de riesgo
í nicos
• Normograma
para la asignación de riesgo
•En función de los valores de bilirrubina y horas de vida
Hiperbilirrubinemia Neonatal
Tratamiento
Fototerapia
•
1.
Fotoalteración de la molécula de la bilirrubina
Fotooxidación con formación de móls polares incoloras
que se excreten por orina.
Isomerización de la bilirrubina para que sea menos tóxica
y soluble en agua.
Fotoalteración de la bilirrubina a lumirrubina
2.
3.
▫
▫
Compuesto hidrosoluble, eliminado por bilir y riñón.
Producción determinada por:
1. Espectro de luz, intensidad de la luz.
2. Dosis total de luz recibida (superficie expuesta).
Maisels MJ, McDonagh AF Phototherapy for Neonatal Jaundice
N Engl J Med 358:920, February 28, 2008 Clinical Therapeutics
Fototerapia
•
•
•
•
Bilirrubina= amarillo
Absorbe luz azul (450 nm de longitud)
30µW/cm2/nm
La mas usada es la luz blanca fluorescente
Fototerapia
• Standard
▫ 8 focos de 6-12 µW por cm2 de superficie corporal
expuesto a la luz por nm de espectro de luz
• Cobija de fibra optica
▫ Disminuye superficie corporal
▫ Produce menos calor 50 µW/cm2/nm.
• Galio
▫ >200 µW/cm2/nm
Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK Neonatal Hyperbilirubinemia
N Engl J Med 344:581, February 22, 2001 Review Article
Fototerapia
•
•
•
•
Cubrir los ojos.
Monitorear temperatura e hidratación.
Se puede suspender por periodos de 1 a 2 horas.
El momento para iniciar depende de la edad gestacional y
la causa de la ictericia.
• Se puede suspender cuando los niveles de bilirrubina
disminuyen de 4 a 5 mg/dL.
Exanguinotransfusión
•
•
Remueve rápidamente bilirrubina y anticuerpos.
Especialmente útil en hemólisis por cualquier
causa.
1. Se usan dos catéteres centrales.
2. Eritrocitos + plasma.
•
Medir electrolitos y bilirrubina sérica constantemente.
•
La cantidad de bilirrubina que se remueve depende de:
1.
2.
•
La cantidad almacenada en los tejidos que entra a la
circulación
La tasa de hemólisis.
El procedimiento se repite hasta que se reemplacen 2
veces el volumen sanguíneo.
• La aplicación de 1g/kg de albúmina baja en sal 1 a
4 horas antes del procedimiento hace que la
bilirrubina disminuya de 8.7 a 12.3 mg/kg del
peso al nacimiento.
• Complicaciones
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Trombocitopenia
Trombosis de la vena porta.
Enterocolitis necrosante.
Alteraciones electrolíticas.
Enfermedad injerto contra huésped.
Infección.
•
Este procedimiento debe reservarse para:
1. Neonatos con hemólisis que ya recibieron fototerapia ( a
mas de 12 µW/cm2/nm) y esta falló
2. Neonatos en quienes las concentraciones de bilirrubinas
aumentan >25mg/dL en 48 horas.
3. Neonatos en quienes el riesgo de encefalopatía es mayor
que el riesgo de complicaciones y muerte por este
procedimiento
Terapia Farmacológica
• Fenobarbital: aumenta la conjugación y la
excreción de bilirrubina, pero no es efectivo
inmediatamente.
▫ Se da en madres cuyos bebes están en riesgo de
tener hiperbilirrubinemia (1g diario las ultimas
semanas del embarazo).
▫ En ratas diminuyen el metabolismo oxidativo de
bilirrubinas en tejidos neuronales.
Terapia Farmacológica
• Bilirrubin Oxidasa
▫ Degrada >90% de las bilirrubinas en un solo paso.
▫ NO hay pruebas clínicas.
▫ Riesgo de reacción alérgica ya que la enzima es
derivada de un hongo
Isoinmunización Rh
• Prevención
▫ Madres Rh (-)
▫ 500 unidades (100 µg) anti-D en la semana 28 y 34 de
gestación.
FcγR
IgG anti-D
Fc
ITIM
Spellberg B, Yu Z, Lennon VA Mechanism of Intravenous Immune Globulin Therapy
N Engl J Med 341:57, July 1, 1999
Isoinmunización Rh
• Al nacimiento
▫ 500 U IM
▫ Dentro de las primeras 72 horas.
• Prueba de Kleihauer para celulas fetales.
• Por cada mililitro de sangre fetal en la sangre materna
>4 mL, se administran 125 U de anti-D.
Hoffbrand A.V, Moss P.A, et al Essential Haematoloy
Fifth edition Blackwell Publishing
Chapter 28 pp. 357
MANEJO
En la enfermedad por Rh se inicia inmediatamente
fototerapia continua. Si se predice que el nivel de
bilirrubina alcanzará 20 mg/dl, se realizará una
exanguinotransfusión.
En la enfermedad hemolítica ABO se inicia
fototerapia si el nivel de bilirrubina supera los 10
mg/dl a las 12 horas, 12 mg/dl a las 18 horas, 14
mg/dl a las 24 horas o 15 mg/dl en cualquier
momento. Si la bilirrubina alcanza 20 mg/dl se
realiza una exanguinotransfusión.
La enfermedad hemolítica por otras causas se trata
de la misma manera que la enfermedad Rh.
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría España 2002; Asociación
Española de Pediatría
Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría España 2002; Asociación
Española de Pediatría
Caso Clínico
• Recién nacido masculino , 37 SDG, 3400 g,
embarazo sin complicaciones. Madre 24 años
primigesta, Rh +, alimentación exclusiva al seno
materno. Se observa tinte ictérico a las 34 hrs de
vida extrauterina, BT 7.5 mg/dl, dado de alta a
las 40 hrs de vida extrauterina.
FOTOTERAPIA
Academia Norteamericana de Pediatría (AAP)
• Es visto de nuevo en la consulta externa 2 días
después (4 días) con marcada ictericia.
Exploración física normal, con peso de 3020 g
(<11%). BT 19.5 mg/dl, BD 0.6 mg/dl, Rh +.
FOTOTERAPIA
Academia Norteamericana de Pediatría (AAP)
BIBLIOGRAFÍA
• Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn
Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 114
No. 1 July 2004
• American Academy of Pediatrics. Guidelines for
treatment of jaundice in full term newborns.Pediatric
1994; 94:558-65.
• CRUZ R, Tratado de pediatría, Ergón, 9a edición, Vol2,
Madrid, 2006, págs. 152-162.
• Pediatrics 2006;117:474-485
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