Número 04 del año - Revista Argentina de Cardioangiología

Transcripción

ISSN 2250-7531
Colegio Argentino
de Cardioangiólogos
Intervencionistas
Revista Argentina de
Cardioangiología
Intervencionista
Octubre - Diciembre 2015 | Año 6 | Número 4
Editoriales
Editorial
Alfredo E. Rodríguez
Resumen de mis dos años como Presidente del CACI
Arturo Fernández Murga
Artículos Originales
Results of renal denervation in clinical practice. Differences
between the Flex and Spiral radiofrequency catheters
Alessia Gambaro, Flavio Ribichini
Resultados intrahospitalarios de la angioplastia coronaria en
octogenarios. Subestudio del Registro Argentino de Angioplastia
Coronaria (RAdAC)
Rubilar B, Martin R, Coroleu S, Martino G, Ponce J, Brandeburgo S,
Baglioni P, Allín JG, en representación del Grupo RAdAC
Prevalencia de arterias coronarias sin obstrucciones en dos
poblaciones con síndrome coronario agudo sin supradesnivel
del segmento ST
Luciano J. M. Aramberry, Aníbal Gentiletti, Marcelo Menéndez, Liliana Rojo
Consenso
Consenso de uso de tomografía de coherencia óptica (OCT/OFDI)
Alejandro Diego Fernández, Diego Guzzanti, Leandro Lasave, Carlos Fernández Pereira y Ernesto Torresani. Comité Revisor: José Álvarez, Daniel
Berrocal, Dionisio Chambré, Alejandro Cherro, Arturo Fernández Murga,
Diego Grinfeld, Jorge Leguizamón, Antonio Pocoví y Alfredo E. Rodríguez
Casos Clínicos
Ampliando el panorama. Abordaje percutáneo en el tratamiento del aneurisma de aorta abdominal. Experiencia de 4
casos consecutivos tratados mediante técnica PEVAR
Fernando D. Pastor, Juan Pablo Zimmermann, Fernando L. Mastrogiacomo, Carlos Mendoza
Indexado en
Revista Argentina de
Cardioangiología
Intervencionista
Octubre - Diciembre 2015 | Año 6 | Número 4
Editor en Jefe
Gregg Stone
Cardiovascular Research Foundation. Universidad de Columbia,
Estados Unidos.
Cardiología Intervencionista
Sanatorio Otamendi / Las Lomas,
Buenos Aires, Argentina.
Editores Asociados
Eduardo Gabel
Sanatorio Otamendi, CABA,
Argentina.
Hugo Londero
Santorio Allende, Córdoba, Prov.
de Córdoba, Argentina.
Rubén Piraino
Sanatorio Delta, Rosario,
Prov. de Santa Fe, Argentina.
Antonio Pocoví
Cardiología Intervencionista, Instituto Fleming, CABA, Argentina.
Gastón Rodríguez-Granillo
Diagnóstico por Imágenes. Diagnóstico Maipú, San Isidro, Provincia de Buenos Aires, Argentina.
Consejo de Redacción
José Alonso
Rosana Ceratto
Alejandro Cherro
Santiago Coroleu
Javier Courtis
Jesús Damsky Barbosa
Alejandro Delacasa
Ariel Durán
Carlos Fernández Pereira
Alejandro Goldsmit
Marcelo Halac
Carlos Miranda
Alejandro Peirone
Sergio Sierre
Pablo Stutzbach
León Valdivieso
Héctor Vetulli
José Vicario
Jorge Wisner
Secretaría Científica
Carla Agatiello
Amalia Descalzo
Juan Mieres
Asesores Nacionales
José Amadeo G. Álvarez
Carlos Álvarez Iorio
Jorge Belardi
Hernán Cohen Arazi
Luis De la Fuente
Horacio Faella
Jorge Leguizamón
Hugo Londero
Pedro Lylyk
Esteban Mendaro
Oscar Mendiz
Alejandro Palacios
Juan Parodi
Omar Santaera
Carlos Sztejfman
Alberto Tamashiro
David Vetcher
Asesores Internacionales
John Ambrose
David Antoniucci
Antonio Colombo
Costantini Constatino
Giuseppe De Luca
Carlo Di Mario
Fausto Feres
Eulogio García
Joan Gómez
Eberhard Grube
Luis Guzmán
Ziyad Hijazi
Mark Hlatky
Adnan Kastrati
Kem Morton
Pedro Lemos
Carlos Macaya
Roxana Mehran
Marie Morice
César Moris
Igor Palacios
Seung Park
Flavio Ribichini
Sharma Samir
Antonio Serra
Patrick Serruys
Marco Valgimigli
Traductor
Alejandro Fernández
Representante CACI
Ernesto M. Torresani
Representante Carrera
UBA-CACI
Guillermo Migliaro
Relaciones
Institucionales CACI
Lic. Carolina Pallavicini
Secretaría de Edición
Anabel Chesini
Claudia Masclef
Administración y Finanzas
CACI
CPN Claudio Losada
Miembro Honorario
Liliana Grinfeld +
COMISIÓN DIRECTIVA CACI 2014-2015
Presidente
Vicepresidente
Alejandro Cherro
Tesorero
Juan José Fernández
Protesorero
Dionisio Chambre
Secretario Científico
José Amadeo G. Álvarez
Secretario
Marcelo Halac
Prosecretario
Mario Fernández
Secretario Gremial
Alfredo Bravo
Vocales Titulares
Aníbal Damonte
Amalia Descalzo
Miguel Larribau
Guillermo Marchetti
Vocales Suplentes
Leonardo Abdo
Martín Cisneros Soria
Federico Giachello
Raúl Solernó
Comisión de Pediatría
Presidente
José Alonso
Comisión Fiscalizadora
Titular
Carlos Gadda
Suplente
Alejandro Palacios
Delegados Regionales
Buenos Aires
Diego Grinfeld
CABA
Miguel Payaslian
Centro
Marcos de la Vega
Cuyo
Diego Guzzanti
Litoral
José Vicario
Nordeste
Juan Guiroy
Noroeste
Fernando Tejerina
Sur
Javier Woscoboinik
Colegio Argentino
de Cardioangiólogos
Intervencionistas
Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista
Producción editorial y gráfica
Publicacióntr imestral. © CACI
ISSN: 2250-7531
Registro de la Propiedad Intelectual en trámite. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida en forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones y otros sistemas de información
presentes o futuros sin la autorización por escrito del titular del Copyright.
Propietario: Colegio Argentino de Cardiangiólogos Intervencionistas (CACI) | Viamonte
2146 piso 6º Piso | C1056ABH CABA - Argentina
Tel/fax: 54 11 4952-2117 | E-mail: [email protected] | www.revistacaci.org.ar
Publicaciones Latinoamericanas s.r.l.
Piedras 1333 | (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina
Tel/fax (5411) 4362-1600
E-mail: [email protected] | http://www.publat.com.ar
Sumario | Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista | Octubre - Diciembre 2015 | Año 6 | Número 4
Sumario
Summary
EDITORIALES / EDITORIALS
CASOS CLÍNICOS / CASE REPORTS
173
194
Editorial
Ampliando el panorama. Abordaje percutáneo en el tratamiento del aneurisma de aorta abdominal. Experiencia
de 4 casos consecutivos tratados mediante técnica PEVAR
Percutaneous approach in aortic aneurism
174
Resumen de mis dos años como Presidente del CACI
Summary from my two years as President of the CACI
ARTÍCULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES
176
Results of renal denervation in clinical practice. Differences
between the Flex and Spiral radiofrequency catheters
Resultados de la denervación renal en la práctica clínica. Diferencias entre los catéteres de rediofrecuencia Flex y Spiral
Fernando D. Pastor, Juan Pablo Zimmermann,
Fernando L. Mastrogiacomo, Carlos Mendoza
199
Implante de filtro en una doble vena cava inferior
Filter placement in a double inferior vena cava
Marcel G. Voos Budal Arins, Alejandro Tettamanzi, Jorge N. Wisner
201
Comportamiento isquémico de un puente muscular
coronario
Ischemic bahavior of coronary bridge
Nicolás A. March Vecchio, Fernando A. Cura
180
204
Resultados intrahospitalarios de la angioplastia coronaria
en octogenarios. Subestudio del Registro Argentino de
Angioplastia Coronaria (RAdAC)
Results intra-hospital coronary angioplasty in octogenarians.
Substudyargentine registry coronary angioplasty (RAdAC)
Oclusión endovascular temporal de arterias hipogástricas
para el tratamiento del acretismo placentario
Temporary endovascular oclusion of hipogastric arteries for
the treatment of placenta accreta
187
Prevalencia de arterias coronarias sin obstrucciones
en dos poblaciones con síndrome coronario agudo sin
supradesnivel del segmento ST
Normal coronary arteries in patients with acute coronary syndrome
Luciano J. M. Aramberry, Aníbal Gentiletti, Marcelo Menéndez, Liliana Rojo
CONSENSO / CONSENSUS
191
Consenso de uso de tomografía de coherencia óptica
(OCT/OFDI)
Task force consensus in optical coronary tomography
Alejandro Diego Fernández, Diego Guzzanti, Leandro Lasave, Carlos
Fernández Pereira y Ernesto Torresani. Comité Revisor: José Álvarez, Daniel
Berrocal, Dionisio Chambré, Alejandro Cherro, Arturo Fernández Murga,
Diego Grinfeld, Jorge Leguizamón, Antonio Pocoví y Alfredo E. Rodríguez
Aldo Rodríguez Saavedra, Gustavo Samaja, Marisa Acosta, Javier Lukestik,
Nicolás Urday, Alejandra Vega
CARTA AL EDITOR / LETTER TO EDITOR
207
Carlos Fernández Pereira, José A. G. Álvarez
FE DE ERRATA / ERRATUM
208
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES /
RULES OF PUBLICATIONS
209
CONSENSOS CACI
Disponibles en nuestro sitio web
Visite nuestros sitios web
www.caci.org.ar | www.revistacaci.org.ar
Sumario analítico | Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista | Octubre - Diciembre 2015 | Año 6 | Número 4
Sumario analítico
Analytic summary
EDITORIALES / EDITORIALS
EDITORIAL
RESUMEN DE MIS DOS AÑOS COMO PRESIDENTE
DEL CACI
ARTÍCULOS ORIGINALES / ORIGINAL ARTICLES
RESULTS OF RENAL DENERVATION IN CLINICAL PRACTICE.
DIFFERENCES BETWEEN THE FLEX AND SPIRAL
RADIOFREQUENCY CATHETERS
Background: renal sympathetic denervation (RSD) is emerging as
a new therapeutic option for patients with severe hypertension
refractory to medical therapy. However, results regarding the efficacy of RSD are contradictory. Recently, a new radiofrequency
tetrapolar catheter (Symplicity Spiral) has been introduced into
clinical practice with the potential for better results. We aimed
to compare the results obtained with the first radiofrequency
catheter (Symplicity Flex) and the new Symplicity Spiral catheter.
Methods: from April 2013 to February 2014, 5 patients were treated with the Flex monopolar catheter (group 1) and from February 2015 to October 2015, 11 patients were treated with the new
Spiral tetrapolar catheter. Results: none of the 16 patients treated
suffered a complication or adverse event related to the procedure. The blood pressure (BP) reduction in the Flex group was 5
mmHg systolic, and 5 mmHg diastolic BP at 3 months follow-up.
In the Spiral group, the systolic BP reduction was 29 mmHg and
the diastolic BP 4 mmHg. At three months follow-up, the systolic
values were significantly lower compared to baseline (p=0.05).
Conclusions: the results obtained in our study with the Symplicity Flex catheter closely reproduce those expected according to
the results reported in the HTN III trial in terms of both safety and
efficacy. The introduction of the new tetrapolar Symplicity Spiral
catheter yielded a significant reduction in systolic BP without adverse events at three months.
RESULTADOS INTRAHOSPITALARIOS DE LA ANGIOPLASTIA CORONARIA EN OCTOGENARIOS. SUBESTUDIO DEL
REGISTRO ARGENTINO DE ANGIOPLASTIA CORONARIA
(RADAC)
Objetivo. Evaluar los resultados de la angioplastia coronaria
(ATC) en pacientes mayores de 80 años en Argentina y la in-
cidencia de eventos cardíacos adversos mayores (MACE) en el
período intrahospitalario. Material y método. El RAdAC es un
estudio observacional, prospectivo, multicéntrico e intersocietario (SAC, FAC, CACI, CONAREC) que enroló todas las ATC
realizadas en 67 centros especializados del país entre marzo
del 2010 y diciembre del 2011. Del total de 2919 pacientes que
fueron incluidos en RAdAC, 7,26% (212) correspondieron a mayores de 80 años al momento del ingreso, y fueron incluidos en
este subanálisis. Se evaluó el resultado angiográfico de la ATC
y el MACE compuesto por la combinación de infarto agudo de
miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV), cirugía de
revascularización miocárdica (CRM), nueva ATC y muerte por
todas las causas en el período intrahospitalario. Resultado. El
éxito angiográfico del procedimiento se obtuvo en el 97,6%
de los casos, se trató un promedio de1,4 vasos/paciente, implantándose en promedio 1,5 stents/paciente. La mortalidad y
MACE durante la internación fueron del 4,2% y del 6,6%, respectivamente. Conclusiones. A pesar de la presencia de múltiples comorbilidades y enfermedad coronaria severa extensa,
la angioplastia coronaria en octogenarios puede ser realizada
con una alta tasa de éxito y un bajo riesgo de complicaciones
con resultados en Argentina comparables a los presentados en
diferentes registros internacionales. Sin embargo, se requieren
estudios con mayor población y seguimiento alejado a mediano – largo plazo para establecer conclusiones definitivas en
esta población de riesgo.
PREVALENCIA DE ARTERIAS CORONARIAS SIN OBSTRUCCIONES EN DOS POBLACIONES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST
Luciano J. M. Aramberry, Aníbal Gentiletti, Marcelo Menéndez, Liliana
Rojo
Los síndromes coronarios agudos (SCA) representan una importante causa de hospitalización y muerte. El 1 al 14% de estos
pacientes no presentan obstrucciones coronarias significativas,
y se desconoce el pronóstico en este subgrupo. El objetivo es
determinar el porcentaje de coronarias normales en pacientes
con cobertura médica privada (CMP) versus los pacientes pertenecientes al Instituto Nacional de Seguridad Social de Jubilados y Pensionados (PAMI) derivados por síndrome coronario
agudo, así como las características demográficas y clínicas de
estas dos poblaciones. Resultados. Entre 2012 y 2014, se realizaron 1707 angiografías coronarias, el 39% en pacientes con
SCA sin supradesnivel del ST (SCASST). De estos, 54% (n: 365)
tenían CMP y 46% (n: 310) PAMI. El porcentaje de coronarias
sin lesiones fue de 11% en CMP y de 23% en pacientes con
PAMI (odds ratio [OR] = 0,41; intervalo de confianza del 95%
[IC95%]: 0,27-0,63; p<0,0001), los pacientes de PAMI eran más
añosos e hipertensos sin otras diferencias significativas versus
los pacientes con CMP. Conclusiones. Este trabajo demuestra
172
Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista | Octubre - Diciembre 2015 | Año 6 | Número 4
que en los pacientes de PAMI, no obstante ser un grupo de mayor riesgo, la prevalencia de arterias sin lesiones en pacientes
con SCASST fue mayor, lo cual muestra una sobreutilización de
CCG para estratificar este grupo de pacientes.
CONSENSO / CONSENSUS
CONSENSO DE USO DE TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA
ÓPTICA (OCT/OFDI)
Alejandro Diego Fernández, Diego Guzzanti, Leandro Lasave, Carlos
Fernández Pereira y Ernesto Torresani. Comité Revisor: José Álvarez,
Daniel Berrocal, Dionisio Chambré, Alejandro Cherro, Arturo Fernández
Murga, Diego Grinfeld, Jorge Leguizamón, Antonio Pocoví y Alfredo E.
Rodríguez
El presente artículo es una guía para la utilización de la tomografía de coherencia óptica (OCT), incluyendo sus ventajas sobre otros métodos de imágenes endovasculares y las recomendaciones de seguridad para los pacientes con falla renal.
CASOS CLÍNICOS / CASE REPORTS
AMPLIANDO EL PANORAMA. ABORDAJE PERCUTÁNEO EN
EL TRATAMIENTO DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL.
EXPERIENCIA DE 4 CASOS CONSECUTIVOS TRATADOS
MEDIANTE TÉCNICA PEVAR
Se describe en detalle nuestra experiencia en la reparación
del aneurisma de aorta abdominal en 4 pacientes consecutivos mediante punción y despliegue de dispositivos de cierre
vascular percutáneo seguido del implante de endoprótesis bifurcadas utilizando una técnica de acceso totalmente percutánea (PEVAR). Asimismo, se destacan la importancia de las técnicas de diagnóstico en imágenes, la evolución de los materiales
complementarios de asistencia en procedimientos mínimamente invasivos como el introductor balón expansible Solopath® de Terumo, los dispositivos de cierre vascular Pro-Glide® y la
evolución tecnológica que permite la disminución del perfil de
las nuevas endoprótesis para el tratamiento endovascular de la
patología aórtica abdominal y torácica, apuntando a mejorar el
confort de los pacientes sin dejar de observar la seguridad y eficacia, que puede disminuir la estadía en internación y las complicaciones inherentes al acceso quirúrgico convencional.
IMPLANTE DE FILTRO EN UNA DOBLE VENA CAVA INFERIOR
Marcel G. Voos Budal Arins, Alejandro Tettamanzi, Jorge N. Wisner
La presencia de vena cava inferior doble es una anomalía congénita rara resultante de la persistencia del sistema venoso
embrionario. Tiene relevancia significativa en cirugías retrope-
ritoneales y en procedimientos de radiología intervencionista a
nivel venoso. Presentamos un caso clínico de trombosis venosa
profunda y tromboembolismo pulmonar bilateral que intercurrió con colecistitis litiásica con necesidad de tratamiento quirúrgico. Se suspendió la anticoagulación y se decide implantar
un filtro en vena cava inferior para prevenir la recurrencia de
tromboembolismo pulmonar. La cavografía evidenció la presencia de vena cava doble y se decidió la colocación de un filtro
en cada una de ellas.
COMPORTAMIENTO ISQUÉMICO DE UN PUENTE MUSCULAR
CORONARIO
Nicolás A. March Vecchio, Fernando A. Cura
Paciente de 56 años, extabaquista severo, sin antecedentes de
enfermedad coronaria que consulta por angina inestable con
SPECT positivo para isquemia en territorio de descendente
anterior (DA). Se realiza angiografía coronaria que evidencia
puente muscular en tercio medio de DA y se continúa con
medición de reserva fraccional de flujo coronario, la cual se
encuentra disminuida. Se interpreta dicho puente como causal
de sus síntomas y se inicia tratamiento con betabloqueantes.
Actualmente continúa asintomático.
OCLUSIÓN ENDOVASCULAR TEMPORAL DE ARTERIAS
HIPOGÁSTRICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL ACRETISMO
PLACENTARIO
Aldo Rodríguez Saavedra, Gustavo Samaja, Marisa Acosta, Javier
Lukestik, Nicolás Urday, Alejandra Vega
El acretismo placentario es la inserción anormal de la placenta,
en forma parcial o total, con ausencia de la decidua basal y penetración de las vellosidades coriales en el miometrio. Esta patología conlleva una elevada morbimortalidad materna debido
a sus complicaciones hemorrágicas. Diferentes tipos de procedimientos se han instrumentados para resolver esta complicación. Presentamos el caso de una paciente de 40 años, con
antecedentes de 3 cesáreas, cursando un embarazo de 32 semanas con diagnóstico de placenta previa oclusiva total y acretismo placentario, a quien se le realizó una oclusión temporal
de arterias hipogástricas para reducir su morbimortalidad por
sangrado.
CARTA AL EDITOR / LETTER TO EDITOR
Carlos Fernández Pereira, José A. G. Álvarez
Editorial
Editorial
Editorial
Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2015;6(4):173
La Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI) finaliza con este número 6 años ininterrumpidos desde su aparición.
Distintos han sido los desafíos en sus diferentes etapas, todas muy importantes, y en todas, en mayor o menor grado, todos los responsables de su línea Editorial los hemos cumplido.
Hoy nos encontramos con una Revista consolidada entre todos los asociados a nuestra especialidad, pero
también nos atreveríamos a decir entre aquellos que no la integran.
Prueba de esto último es el creciente número de visitas a su página web tanto deede nuestro país como de
países de la región, Europa, Estados Unidos o Asia, lo que habla del interés despertado al menos por algunos
artículos publicados en RACI.
Hace ya muchos años que el CACI dejó de ser una organización meramente gremial para convertirse en una
entidad que además tiene responsabilidad médico-científica en la formación educativa de todos aquellos que
deseen formar parte de nuestra especialidad.
La creación de esta Revista fue un paso más en esa dirección, que todos los involucrados debemos ayudar a
sostener, los cardiólogos y angiólogos intervencionistas para que definitivamente sea RACI el medio natural
de publicación de sus experiencias clínicas, para la industria que entienda que el apoyo económico a la misma probablemente deba ser cada año mayor ya que indudablemente la visibilidad de los artículos publicados
en ella va de la mano con el éxito de su o sus empresas y finalmente a las autoridades del CACI que sin duda
tener una revista científica de prestigio nacional y regional consolidará sin duda a la Institución como entidad médico-científica.
Con mucha alegría vemos que nuestros colegas nos están acompañando y es cada vez mayor el número de
trabajos que son enviados para su potencial publicación, hecho que se demuestra no solo con artículos originarios de nuestro país sino también del exterior.
Con este número se cierran tres años consecutivos de artículos publicados por autores extranjeros de gran
prestigio internacional y vaya como muestra que entre los artículos en prensa figura una revisión de imágenes no invasivas del grupo de Holanda más prolífico en investigación clínica.
A partir de este número el Comité Editorial se ampliará, siempre con la meta de generar más atractivo entre
las diferentes especialidades y con idéntica responsabilidad que se traduzca en la generación de mayor número de artículos potenciales para su publicación.
Una última palabra para la Dra. Liliana Grinfeld, miembro de este Comité Editorial hasta su fallecimiento. Hemos decidido por unanimidad incluirla a partir de este número como Miembro Honorario de RACI,
en homenaje a su memoria.
Alfredo E. Rodríguez MD, PhD, FACC, FSCAI
Editor en Jefe
Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista(RACI)
Editorial
Resumen de mis dos años como Presidente
del CACI
Summary from my two years as President of the CACI
Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2015;6(4):174-175
Estimados amigos:
Este es mi último mensaje como presidente del Colegio y es inevitable hacer un balance de nuestra gestión.
En estos dos años nos tocó enfrentar situaciones difíciles y tomar decisiones importantes para la vida institucional del Colegio, lo que habla de que estamos sufriendo los dolores de crecimiento y maduración que
toda institución debe pasar para ser cada día más fuerte.
Tal vez lo más significativo fue que se aprobó el cambio estatutario por el cual se crearon las delegaciones provinciales. Esto se realizó con el fin de permitir una organización desde las bases en defensa de nuestra práctica, estimular el sentido de pertenencia, ampliar la participación de la vida institucional y propiciar una mayor representatividad de los socios. Esperamos que esta nueva estructura nos permita tener una comunicación más fluida y directa con nuestros socios, ya que no siempre el delegado regional era representativo de toda la región. Creemos que
esta medida fortalecerá institucionalmente al Colegio, ya que estamos convencidos de que solo si estamos unidos y
organizados, en alguna medida y poco a poco iremos solucionando nuestros problemas gremiales.
Otro hecho importante es que la Universidad Católica de Córdoba junto a la Comisión de Aranceles del
Colegio han finalizado el estudio de costos de nuestras prácticas. Esto permitirá incrementar y defender los
valores propuestos a los entes financiadores con argumentos sólidos, independientes y fundamentados. En
este sentido, también pensamos que debíamos trabajar junto a los financiadores y es por ello que hemos llevado a cabo la primera Jornada para Auditores Médicos del país con excelente resultado e interés por parte
de ellos, logramos transmitir y discutir la mejor ecuación costo-beneficio para nuestros pacientes y defender
la calidad de la práctica. Asimismo, hemos comprendido que los consensos son herramientas muy útiles a la
hora de defender una indicación, lograr su reconocimiento, elevar el estándar del cuidado de los pacientes y
necesarios a la hora de solicitar la actualización del Plan Médico Obligatorio, por lo que hemos impulsado
la realización de los mismos (algunos ya terminados y varios en marcha), creando en nuestra página web una
herramienta llamada foro, sección destinada a la discusión y elaboración de los documentos.
Se ha incrementado y consolidado la participación del CACI en congresos internacionales y es así que mantuvimos nuestras sesiones tanto en EuroPCR como en TCT e iniciamos una nueva relación con el grupo
C3 (Complex Cardiovascular Catheter Therapeutics). A nivel nacional se realizaron con éxito nuestros congresos nacionales, los Simposios en FAC junto al GACI y en SAC con TCT y las Jornadas Más Allá de las
Fronteras junto al consejo de hemodinamia de la Sociedad Argentina de Cardiología.
En cuanto a nuestra Revista (RACI), hemos apoyado y mantenido la regularidad de publicación, se ha logrado la Indexación Latinoamericana por lo que debemos destacar el enorme trabajo y felicitar a su Director.
En el área docente, hemos convenido con el Director de la Carrera UBA-CACI el normal recambio generacional que debe existir, reconociendo el gran trabajo realizado, por lo que permanecerá ligado a la misma en carácter de asesor. Además, se han modificado los criterios CACI de ingreso a la carrera, implementando un examen y requiriendo previo a la inscripción que todos los requisitos de la unidad docente estuvieran cumplidos.
La oficina de Prensa junto a socios referentes en las distintas áreas han elaborado documentos a fin de difundir a la comunidad los avances de la especialidad y posicionar al Colegio ante la opinión pública. La Comisión de Tecnovigilancia ha trabajado incansablemente junto a la ANMAT y hemos logrado que nuestros reclamos sean escuchados en defensa de la calidad de la práctica y de la seguridad de los pacientes.
Fernández Murga A | Resumen de mis dos años como Presidente del CACI 175
En lo económico, nuevamente tenemos un balance favorable, lo que permitirá asumir los difíciles tiempos
que seguramente se avecinan con relativa tranquilidad.
Resumidamente, esto es lo realizado. Estamos seguros de que quedan muchas cosas pendientes, pero es
oportuno decir que todo lo que hemos hecho lo hicimos en forma meditada, con el convencimiento de que
era lo mejor para nuestro colegio.
Finalmente quiero expresar que ha sido un gran honor haber integrado este magnífico grupo humano y
agradecer a todos los integrantes de esta CD, a las comisiones de trabajo en las diferentes áreas, a aquellos
que nos dieron esta oportunidad y creyeron en nosotros, a los expresidentes, a los empleados del Colegio y
muy especialmente a mi familia.
Dr. Arturo Fernández Murga
Presidente del CACI
Artículo Original
Results of renal denervation in clinical practice.
Differences between the Flex and Spiral
radiofrequency catheters
Resultados de la denervación renal en la práctica clínica. Diferencias entre los
catéteres de rediofrecuencia Flex y Spiral
ABSTRACT
RESUMEN
Background: renal sympathetic denervation (RSD) is emerging as a new therapeutic
option for patients with severe hypertension refractory to medical therapy. However,
results regarding the efficacy of RSD are contradictory. Recently, a new radiofrequency tetrapolar catheter (Symplicity Spiral) has been introduced into clinical practice
with the potential for better results. We aimed to compare the results obtained with
the first radiofrequency catheter (Symplicity Flex) and the new Symplicity Spiral catheter.
Methods: from April 2013 to February 2014, 5 patients were treated with the Flex
monopolar catheter (group 1) and from February 2015 to October 2015, 11 patients
were treated with the new Spiral tetrapolar catheter.
Results: none of the 16 patients treated suffered a complication or adverse event related to the procedure. The blood pressure (BP) reduction in the Flex group was 5
mmHg systolic, and 5 mmHg diastolic BP at 3 months follow-up. In the Spiral group,
the systolic BP reduction was 29 mmHg and the diastolic BP 4 mmHg. At three months follow-up, the systolic values were significantly lower compared to baseline
(p=0.05).
Conclusions: the results obtained in our study with the Symplicity Flex catheter closely reproduce those expected according to the results reported in the HTN III trial in
terms of both safety and efficacy. The introduction of the new tetrapolar Symplicity
Spiral catheter yielded a significant reduction in systolic BP without adverse events
at three months.
Antecedentes: La denervación simpática renal (DSR) está surgiendo como una nueva opción terapéutica para pacientes con hipertensión severa refractaria a la terapia médica. Sin embargo, los resultados respecto a la eficacia de la DSR son contradictorios. Recientemente un nuevo catéter tetrapolar de radiofrecuencia (Symplicity
Spiral) se introdujo en la práctica clínica con mejores resultados potenciales. Nuestro objetivo fue comparar los resultados obtenidos con el primer catéter de radiofrecuencia (Symplicity Flex) y el nuevo catéter Symplicity Spiral.
Métodos. Desde abril de 2013 a febrero de 2014, 5 pacientes fueron tratados con el
catéter Flex Monopolar (grupo 1) y desde febrero de 2015 a octubre de 2015, 11 pacientes fueron tratados con el nuevo catéter tetrapolar Spiral.
Resultados. Ninguno de los 16 pacientes tratados sufrieron complicaciones o eventos adversos relacionados con el procedimiento. La reducción de presión arterial (PA)
en el grupo Flex fue de 5 mm Hg de sistólica y de 5 mm Hg de diastólica a los 3 meses de seguimiento. En el grupo Spiral, la reducción de PA sistólica fue de 29 mmHg
y la diastólica de 4 mmHg. A los 3 meses de seguimiento los valores sistólicos fueron
significativamente menores comparados con los basales (p=0,05).
Conclusión. Los resultados obtenidos en nuestro estudio con el catéter Symplicity
Flex reproducen de forma similar aquellos esperados de acuerdo con los resultados
del estudio HTN III en términos de seguridad y eficacia. La introducción del nuevo catéter Symplicity Spiral produjo una reducción de la PA sistólica significativa sin eventos adversos a los 3 meses.
Keywords: resistant hypertension, sympathetic renal denervation, radiofrequency.
Palabras clave: hipertensión resistente, denervación simpática renal, radiofrecuencia.
INTRODUCTION
Sympathetic renal denervation (SRD) has emerged
as a therapeutic alternative for patients with resistant
hypertension1,2 .
Resistant hypertension is defined as a systolic blood
pressure of 140 mmHg or higher despite the adherence
1. Division of Cardiology, Department of Medicine, University of Verona, Verona, Italy.
 Correspondence: Flavio Ribichini | Professor of Cardiovascular Medicine, Director
Cardiovascular Interventional Unit, University of Verona, Piazzale Aristide Stefani
1, 37126 Verona, Italy | Phone: +39 045 812 2039 | [email protected]
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Recibido: 09/11/2015 | Aceptado: 26/11/2015
to at least three maximally tolerated doses of antihypertensive medication from complementary classes, including a diuretic at an appropriate dose3, after the exclusion of any possible cause of secondary hypertension4.
The promising results of SRD performed with radiofrequency in initial clinical experiences could
not be replicated when the treatment was compared
to a sham procedure and optimized medical treatment, as designed in the Hypertension III study
(HTN III)5. Indeed, the initial HTN I6 and HTN
II7,8 studies revealed a significant reduction of the
systolic and diastolic office blood pressure of 22
mmHg and 10.2 mmHg respectively at 6 months
for HTN I and of 32 mmHg and 12 mmHg respectively at 6 months for HTN II with the use of the
Medtronic Symplicity Flex radiofrequency catheter
Gambaro A, Ribichini F | Renal denervation in clinical practice 177
TABLE 1. Clinical characteristics of the Flex catheter and the Spiral catheter population.
Age (average)
Sex
Diabetes mellitus (n)
Coronary artery disease (n)
Flex catheter
69.8
5 male
5
2
eGFR average at baseline
(ml/min/1.73m2)
36.6
eGFR ≤35 ml/min/1.73m2 (n)
Number of drugs at baseline
3
6,4
Spiral catheter
56.3
4 male
1
1
32.8
41.3
(patient in haemodyalisis excluded)
2
5
eGFR: estimated glomerular filtration rate.
(Medtronic Inc, Santa Rosa,CA, USA). Unlike these results, the double blind, randomized HTN III
trial did not confirm such a substantial blood pressure reduction with the same catheter. As a consequence, the anti-hypertensive effect of the SRD catheter was not significantly different as compared
to the results of the medically treated group. Indeed, although a significant change from baseline to
6 months office systolic blood pressure and ambulatory blood pressure was observed in sham and denervation group, the group difference did not meet
a test of superiority with a margin of 5 mmHg for
office blood pressure (–2.39 mmHg, p=0.98) and
2 mmHg for ambulatory blood pressure (–1.96
mmHg, p=0.98)5. Although the trial confirmed the
safety endpoint, the lack of efficacy casted serious
doubts on the real value of the SRD treatment, and
the therapy was almost abandoned in 2014 after
the publication of the HTN III trial on March 29th
2014 in the New England Journal of Medicine5.
Several interpretations have been speculated to analyze
the possible causes of the negative results of HTNIII9. Based on some anatomical observations related to the innervation of the renal arteries, a different pattern of radiofrequency delivery in the artery with a new SRD tetrapolar
Spiral catheter has reopened the interest on the technique.
This article reports on the clinical experience of a single center activity performed in 2013 with the Flex catheter, and in 2015 with the new Spiral catheter, and
compares the results obtained with the two different
radiofrequency systems.
MATERIAL AND METHODS
The SRD clinical program was approved by the Department of Health of the Veneto Region, Italy, in September 2012 that authorized the clinical use of the Symplicity Flex radiofrequency catheter in two University
Hospitals of the Region, Verona and Padova. The clinical use of the SRD catheter was conditioned however,
to the presence of a specialized multi-disciplinary group
dedicated to the treatment of hypertension and vascular
pathologies, including nephrologists, cardiologists, in-
TABLE 2. Pressure trend during follow up after renal denervation.
Symplicity cathether
Baseline
1 month
3 months
Psyst (mmHg)
154 (150-170) 147 (130-185) 149 (130-185)
Flex
Pdiast (mmHg)
79 (70-83)
75 (55-85)
74 (65-85)
Psyst (mmHg)
174 (150-215) 149 (130-168) 145 (125-171)
Spiral
Pdiast (mmHg)
92 (65-105)
78 (68-80)
88 (75-100)
* p <0.05 baseline-follow up 1-3 months
ANOVA for repeated measures
Psyst: systolic pressure. Pdiast: diastolic pressure.
terventionalists and vascular surgeons. The clinical outcomes, as well as any adverse event related to the SRD
procedureafter the first year of activity were reported
to a dedicated committee of the Departmentof Health as “efficacy” and “safety” endpoints respectively. According to the declared findings, the committee would
have considered the extension of the therapy to other,
non-academic institutions in the Veneto Region.
Inclusion criteria of patients were office systolic blood pressure ≥160 mmHg (≥150 mmHg for patients affected by
diabetes mellitus) with three antihypertensive medications from complementary classes, including a diuretic,
all at the maximum tolerated doses. Age ≥18 years old.
Exclusion criteria were secondary form of hypertension
other than those secondary to renal parenchymal disease or dialysis associated, pregnancy, significant valvular heart disease, recent coronary artery syndrome
(atypical angina, NSTEMI, STEMI) or recent severe cardiovascular events (stroke, myocardial infarction
or pulmonary embolism in the last three months); and
hemodynamically significant renal artery stenosis (diameter stenosis >50%).
Safety endpoints: death, embolic events, worsening of
renal disease (decrease of eGFR higher than 25% in 2
consecutive determinations), embolic events resulting
in end-organ damage, nephro-vascular complications,
hypertensive crisis after 1 month or new renal-artery stenosis of more than 70% diameter stenosis at 3 months.
Efficacy endpoint:change in office blood pressure at 3
months.
Follow-up:patients were followed up at 1 and 3 months for the assessment of eventual adverse events and
drug regimen, as well as the the measurements of office blood pressure and serum creatinine concentration.
Statistical methods
Patients treated with Flex catheter (group 1) and patients treated with Spiral catheter (group 2) were compared. Furthermore patients were also analyzed according to eGFR ≤35 ml/min/1.73m2 or higher.Systolic
and diastolic BP at baseline, 1 month and 3 months
were analyzed with ANOVA for repeated measures.
RESULTS
In the first year of SRD activity, from April 2013 to
February 2014, 5 patients were treated with the Symplicity Flex unipolar catheter (group 1). After the publication of the results of HTN III, the Regional com-
178
TABLE 3. Pressure trend during follow up after renal denervation.
eGFR
2
eGFR >35 ml/min/1,73 m
eGFR ≤35 ml/min/1,73 m2
eGFR ≤35 ml/min/1,73 m2
haemodialysis patient excluded
Psyst (mmHg)
Pdiast (mmHg)
Psyst (mmHg)
Pdiast (mmHg)
Psyst (mmHg)
Baseline
160 (150-170)
80 (65-83)
165 (150-215)
89 (80-105)
153 (150-160)
1 month
147 (141-152)
70 (55-80)
153 (130-185)
81 (70-85)
149 (130-185)
3 months
140 (125-150)
80 (65-100)
153 (130-185)
80 (65-95)
148 (130-285)
Pdiast (mmHg)
85 (80-100)
80 (70-85)
80 (65-95)
eGFR: estimated glomerular filtration rate. Psyst: systolic pressure. Pdiast: diastolic pressure.
mittee left the decision whether to continue or suspend the SRD activity to the SRD multi-disciplinary
group of the Verona University Hospital. In any case,
referral of patients following HTN III disclosure dropped dramatically.
By the end of 2014, the new Symplicity tetrapolar Spiral catheter become available at our center and a new
recruitment of cases was agreed within members of the
SRD multi-disciplinary group.
So far, 11 patients have been treated with the Spiral catheter, and 5 of them have reached the 3-months follow-up assessment (group 2).
The clinical characteristics of the two groups are reported in Table 1.
Safety endpoints:None of the 16patients treated in the
two different periods had complications as defined by
protocol. Only one patient treated with the Flex catheter (group 1) had a contrast-induced nephropathy.
Efficacy endpoints: The effect on the office blood pressure values at 1 and 3 months in the two groups are
shown in Table 2.
As a secondary analysis, the effect of denervation on
blood pressure was evaluated in patients classified according to their renal function as measured by the
eGFR calculated with the MDRD formula. Whether
an eGFR ≤35 ml/min/1.73m2 affects trends in blood
pressure after denervation was analyzed. Unlike Symplicity HTN I, II, III, an eGFR <45 ml/min/1.73m2
was not an exclusion criterion in our study. Results are
summarized in Table 3.
According to our very preliminary findings, and with
the obvious limitation of the low number of treated
subjects, renal function does not seem to influence the
denervation effect on blood pressure, and vice-versa,
the SRD procedure does not impact negatively the renal function in this population.
DISCUSSION
The advent of SRD in clinical practice created enormous expectations in the medical community. Indeed,
the possibility of reducing BP further on top of medical therapy in patients with uncontrolled BP values
would have a tremendous impact in terms of life saved
and reduction of severe disabilities secondary to major cardiovascular events10,11. Furthermore, the acquisition of a relatively simple interventional technique in
the armamentarium of cardiologists was perceived as a
Figure 1. SRD with the Symplicity Flex catheter. Delivery of radiofrequency
was perfomred at single points, generaly 3 or 4 points in each renal artery for a
mean of 6 to 8 per patient.
further enlargement of the fields of interest in the interventional medical community.
The overwhelming results obtained in the initial trials7
were likely biased by the small number of patients, the
weak endpoint of single BP office measurements, and
the lack of a blinded research model. As a consequence, when a large and well-designed SRD trial denied
such initial positive results, serious doubts on the real
value of SRD were advanced12 .
However the negative findings of the HTN III study
have been the object of intense debate and analysis of possible explanations12. Among these, the effective action of
the radiofrequency catheter has been identified as one of
the main drivers of a limited efficacy of the technique as
applied in the HTN III trial. Indeed, although both systems run into a 6 Fr guiding catheter, the former Flex radiofrequency catheter navigates within the renal artery as
a monopolar catheter guided from the external grip (Figure 1) while the tetrapolar Spiral catheter follows a conventional 0.014” coronary guide-wire, allowing a better
control and a more distal positioning of the catheter (Figure 2). The Flex catheter, having a single electrode, delivers the radiofrequency energy at one point at a time, making the procedure much longer, while the Spiral catheter delivers at four different points each time. Apart from
the duration of the procedure, the spatial orientation of
the 4 electrodes of the Spiral catheter allows a more homogeneous distribution of the radiofrequency energy
along the four quadrants of the artery wall, a technical detail that has been implied as a main driver in the efficacy
of the SRD procedure with radiofrequency13,14. Furthermore, the application of the radiofrequency in more distal
segments of the renal artery branches enabled by the smaller diameter and the guided navigation of the device on
a guide-wire, may be better than the ablation of proximal
Gambaro A, Ribichini F | Renal denervation in clinical practice 179
ter the change in systolic office blood pressure at 3 monthswas ~ 30 mmHg, much more than that detected in
HTN III, and in line with the HTNI6 and HTNII studies7,8 (HTNI: 21 mmHg and 26 mmHg at 1 and 6 months respectively, HTNII: 20 mmHg and 24 mmHg at 1
and 3 months respectively). Furthermore comparing the
efficacy of Flex and Spiral catheters in our series, the latter
is significantly more effective in lowering systolic blood
pressure at one (25 mmH) and 3 months (30 mmHg)
compared to 7 and 5 mmHg with the Flex system.
It is noteworthy that the use of the new Spiral tetrapolar ablation catheter did not affect the safety profile of the SRD procedure in our experience.
Indeed, despite its much higher efficacy no adverse event was noted among the patients treated with
the new device.
CONCLUSION
Figure 2. SRD with the Symplicity Spiral catheter. Delivery of radiofrequency
is perfomred at four different points simultaneously, allowing a minimum of 8
points per artery and a mean of 18 ablations per patient. The number and the
spacial orientation of the ablation points have been identified as importan technical variables that dictate the efficacy of SRD with radiofrequency.
tracts that are far more distant to the sympathetic nerves,
reducing the capability of the radiofrequency energy to
damage the nervous fibers15.
Our experience is limited to a small number of cases,
however, it is relative to cases of real resistant hypertension as diagnosed by the nephrologist and discussed by a
multi-disciplinary team. Furthermore, it represents the
largest series of SRD cases perfomred in Italy so far.
The clinical findings of our preliminary experience in terms of efficacy confirm a significant difference between
the two catheters, and support the use of SRD in clinical
practice with the new Spiral catheter. Using this cathe-
Technical advancements in the development of new radiofrequency catheters for SRD seem to improve the clinical outcome of SRD without impairing the safety of the
procedure. The results of a large number of patients treated with the new Spiral catheter are being collected in the
Worldwide Global Symplicity Registry16. Furthermore,
other important trials (on/off therapy) are underway and
will provide conclusive information regarding the real value of this innovative therapeutic option. Other systems
of SRD are also under study and results obtained with different forms of energy for ablation of the renal nervous
system are expected in the near future.
Until more data in terms of efficacy of SRD will be
available, the Spiral radiofrequency system should be
used in the context of clinical trials, or controlled internal protocols.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Persu A, Renkin J, Thijs L, Staessen JA. Renal denervation: ultima ratio or standard in treatment-resistant hypertension. Hypertension.
2012;60(3):596-606.
Thukkani AK, Bhatt DL. Renal denervation therapy for hypertension. Circulation. 2013;128(20):2251-4.
Sarafidis PA, Georgianos P, Bakris GL. Resistant hypertension--its identification and epidemiology. Nat Rev Nephrol. 2013;9(1):51-8.
Sperati CJ, Whaley-Connell A. Secondary hypertension: beginnings and
transitions. Adv Chronic Kidney Dis. 2015;22(3):177-8.
Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med. 2014;370(15):1393-401.
Krum H, Schlaich MP, Sobotka PA, et al. Percutaneous renal denervation
in patients with treatment-resistant hypertension: final 3-year report of
the Symplicity HTN-1 study. Lancet. 2014;383(9917):622-9.
Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Böhm M, et
al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant
hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial.
Lancet. 2010;376(9756):1903-9.
Esler MD, Böhm M, Sievert H, et al. Catheter-based renal denervation for
treatment of patients with treatment-resistant hypertension: 36 month
results from the SYMPLICITY HTN-2 randomized clinical trial. Eur Heart J.
2014;35(26):1752-9.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Kandzari DE, Bhatt DL, Brar S, et al. Predictors of blood pressure response
in the SYMPLICITY HTN-3 trial. Eur Heart J. 2015;36(4):219-27.
Perkovic V, Huxley R, Wu Y, Prabhakaran D, MacMahon S. The burden
of blood pressure-related disease: a neglected priority for global health.
Hypertension. 2007;50(6):991-7.
Dorenkamp M, Bonaventura K, Leber AW, et al. Potential lifetime
cost-effectiveness of catheter-based renal sympathetic denervation in
patients with resistant hypertension. Eur Heart J. 2013;34(6):451-61.
Epstein M, de Marchena E. Is the failure of SYMPLICITY HTN-3 trial to meet
its efficacy endpoint the “end of the road” for renal denervation? J Am Soc
Hypertens. 2014.
Mahfoud F, Edelman ER, Böhm M, et al.Catheter-based renal denervation is no simple matter: lessons to be learned from our anatomy? J Am
Coll Cardiol. 2014 Aug 19;64(7):644-6.
Sakakura K, Ladich E, Cheng Q, et al.Anatomic assessment of sympathetic peri-arterial renal nerves in man.J Am Coll Cardiol. 2014 Aug
19;64(7):635-43.
Tzafriri AR, Mahfoud F, Keating JH,et al.Innervation patterns may limit response to endovascular renal denervation. J Am Coll Cardiol. 2014
Sep 16;64(11):1079-87.
Böhm M, Mahfoud F, Ukena C, et al. Rationale and design of a large registry on renal denervation: the Global SYMPLICITY registry. EuroIntervention. 2013;9(4):484-92.
Artículo Original
Resultados intrahospitalarios de la angioplastia
coronaria en octogenarios. Subestudio del Registro
Argentino de Angioplastia Coronaria (RAdAC)
Results intra-hospital coronary angioplasty in octogenarians.
Substudyargentine registry coronary angioplasty (RAdAC)
Rubilar B†1, Martin R†1, Coroleu S1, Martino G1, Ponce J1, Brandeburgo S1, Baglioni P1, Allín JG1, en representación del
Grupo RAdAC
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo. Evaluar los resultados de la angioplastia coronaria (ATC) en pacientes mayores de 80 años en Argentina y la incidencia de eventos cardíacos adversos mayores
(MACE) en el período intrahospitalario.
Material y método. El RAdAC es un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico e intersocietario (SAC, FAC, CACI, CONAREC) que enroló todas las ATC realizadas en 67 centros especializados del país entre marzo del 2010 y diciembre del 2011. Del total de 2919
pacientes que fueron incluidos en RAdAC, 7,26% (212) correspondieron a mayores de 80
años al momento del ingreso, y fueron incluidos en este subanálisis. Se evaluó el resultado angiográfico de la ATC y el MACE compuesto por la combinación de infarto agudo de
miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV), cirugía de revascularización miocárdica
(CRM), nueva ATC y muerte por todas las causas en el período intrahospitalario.
Resultado. El éxito angiográfico del procedimiento se obtuvo en el 97,6% de los casos, se trató un promedio de1,4 vasos/paciente, implantándose en promedio 1,5
stents/paciente. La mortalidad y MACE durante la internación fueron del 4,2% y del
6,6%, respectivamente.
Conclusiones. A pesar de la presencia de múltiples comorbilidades y enfermedad coronaria severa extensa, la angioplastia coronaria en octogenarios puede ser realizada con
una alta tasa de éxito y un bajo riesgo de complicaciones con resultados en Argentina
comparables a los presentados en diferentes registros internacionales. Sin embargo, se
requieren estudios con mayor población y seguimiento alejado a mediano – largo plazo para establecer conclusiones definitivas en esta población de riesgo.
Objetive: To evaluate the results of the coronary angioplasty (ATC) in patients higher
80 years in Argentina and the incidence of major adverse cardiac events (MACE) in
the inpatient period.
Material and method: The RAdAC is an observational, prospective, multicenter study
inter-society (SAC -FAC - CACI - CONAREC) that enrolled all ATC conducted in 67 centers of the country between March 2010 and December 2011. A total of 2919 p. that
were included in RAdAC, 7.26% (212) corresponded to patients > 80 years old at entry, and were included in this sub analysis. The angiographic result of the ATC and the
MACE composed of a combination of acute myocardial infarction (AMI), stroke (CVA),
myocardial revascularization (CRM), new ATC and death from all causes in the inpatient period was evaluated.
Result: The angiographic procedural success was obtained in 97.6% of cases, an average of 1.4 vessels/patient was treated an average of 1.5 stents implanted / patient.
The mortality and MACE during hospitalization were 4.2% and 6.6%, respectively.
Conclusions: Despite the presence of multiple comorbidities and severe extensive coronary disease, coronary angioplasty in octogenarians can be performed with
a high success rate and a low risk of complications with results comparable to those presented in different international registrations Argentina. However, studies with
larger populations and remote monitoring are needed over the medium-long term
to make definitive conclusions in this population at risk.
Key words: coronary angioplasty, octogenarians, Argentina.
Palabras claves: angioplastia coronaria, octogenarios, Argentina.
INTRODUCCIÓN
Los ancianos representan el grupo de población
con el más rápido crecimiento en Estados Unidos;
según datos de principios de siglo, el 27% de ellos
corresponde a pacientes mayores de 85 años1. Es1. † Para optar a Miembro Titular.
1 Miembros del Consejo de Hemodinamia de la Sociedad Argentina de Cardiología SAC
 Correspondencia: Bibiana Rubilar | Pte. Luis Sáenz Peña 375 | Tel/fax: 43705856 | [email protected]
tos datos no difieren de lo que sucede en nuestro
país según se desprende de los censos de 2001 y
2010, en los cuales se observa un crecimiento del
32% de la población mayor de 80 años2 . En la actualidad en Argentina hay aproximadamente un
millón de personas mayores de 80 años, que representan el 2,5% de la población general, siendo
la enfermedad cardiovascular la principal causa de
morbi-mortalidad 2 .
Desde el punto de vista cardiovascular, los pacientes ancianos representan un desafío diagnóstico y
terapéutico debido a: (1) alteraciones fisiológicas
propias de la edad, (2) cuadros clínicos atípicos, (3)
mayor incidencia de factores de riesgo, (4) mayores comorbilidades, (5) enfermedad coronaria más
Rubilar B et al | Angioplastia en octogenarios. Registro RAdAC 181
compleja y (6) mayor incidencia de complicaciones
de cualquier procedimiento que se les realice.
Múltiples ensayos clínicos han demostrado que los
beneficios de la terapéutica coronaria endovascular
se mantiene en pacientes ancianos, con una incidencia de angioplastias en mayores de 75 y 80 años de
25% y 12% del total realizadas, respectivamente3 .
A continuación presentamos el siguiente trabajo,
evaluando los resultados intrahospitalarios obtenidos en el subgrupo de pacientes (p) mayores de 80
años sometidos a angioplastia coronaria (ATC) incluidos en el Registro Argentino de Angioplastia
Coronaria (RAdAC), realizado durante los años
2010-2011 en nuestro país 4 .
MATERIALES Y MÉTODOS
El Registro Argentino de Angioplastia Coronaria
(RAdAC) es un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico e intersocietario (SAC, FAC,
CACI, CONAREC) que enroló todas las angioplastias coronarias realizadas en 67 centros especializados del país entre marzo del 2010 y diciembre
del 2011 (Apéndice 1); en él se incluyeron todos los
pacientes con enfermedad coronaria aguda o crónica, mayores de 21 años, tratados mediante angioplastia coronaria. A través de un formulario electrónico online se ingresaron las características clínicas, angiográficas y terapéuticas de cada paciente, así como los resultados y las complicaciones intrahospitalarias. Los procedimientos de ATC fueron divididos en: a) programado, realizado en forma electiva, b) urgencia, realizado a continuación
de un estudio diagnóstico o en el curso de la misma internación y c) emergencia, realizado en el menor tiempo posible (p. ej., IAMCST). Se consideró éxito angiográfico la obtención de una lesión residual <20% con flujo normal (tipo TIMI 3). Se
definieron como eventos cardiovasculares mayores (MACE) intrahospitalarios a la combinación de
infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV), cirugía de revascularización
miocárdica (CRM), nueva ATC y muerte por todas
las causas. Del total de 2919 p que fueron incluidos en RAdAC, 7,26% (212 p) correspondieron a
pacientes mayores a 80 años al momento del ingreso, y fueron incluidos en este subestudio.
Análisis estadístico
Las variables categóricas fueron expresadas como valores absolutos y porcentuales y las variables continuas
como media ± desviación estándar (DE) o mediana
con intervalo de confianza del 75%, según correspondiera. La normalidad de las variables métricas se comprobó con la prueba de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de grupos se aplicó
la prueba de la t de Student o de Mann-Whitney según
TABLA 1. Características clínicas y angiográficas al ingreso.
Variable
Población
Edad (años)
Mediana
Rango intercuartil (25-75)
Sexo masculino
Factores de riesgo
Hipertensión arterial
Dislipemia
Tabaquismo
Diabetes mellitus
Antecedentes cardiovasculares
Infarto de miocardio
Angioplastia coronaria
Cirugía coronaria
Vasculopatía periférica
Accidente cerebrovascular
Insuficiencia renal crónica
EPOC
Diagnóstico de ingreso
Angina estable
Angina inestable
Infarto de miocardio
IAM Sin elevación del ST
IAM Con elevación del ST
P. no invasivas
Test funcional previo
Ecocardiograma
FEy conservada
FEy moderada-severa
FEy severa (<35%)
N
212
%
100
83,2±3,5
81,4-86,2
116
54,7
172
127
81,2
60
13
6,1
38
17,9
51
55
23
20
6
30
11
24,1
25,9
10,8
9,4
2,8
14,2
5,2
16
84
112
69
43
7,5
39,6
52,8
32,5
20,3
53
180
97
44
23
25
84,9
45,8
20,8
10,8
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. IAM: infarto agudo de miocardio.
IAMCST: infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST. FEy: Fracción de eyección.
la distribución fuera paramétrica o no, respectivamente. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y se compararon con la prueba de Chi-cuadrado de Pearson (X2). Se realizó un análisis de regresión
lineal y logística, univariado y multivariado, para establecer predictores independientes de los principales
puntos finales preestablecidos. Se consideró significativo un valor de p <0,05. Para los cálculos realizados se
utilizó el paquete estadístico SPSS 15.0 ® 2006.
RESULTADOS
Del total de pacientes incluidos en el registro RAdAC,
212 p (7,26%) eran mayores de 80 años y por lo tanto ingresados en el presente subestudio. La mediana de
edad fue de 83,2±3,5 años y el 54,7% era de sexo masculino. Los antecedentes clínicos y cardiovasculares se
visualizan en la Tabla 1. Un tercio de los pacientes presentaba antecedentes de revascularización coronaria
(CRM + ATC), más del 90% presentó un síndrome
coronario agudo como cuadro de presentación (20%
IAMCST - 32% IAMSST) y la tercera parte presentaba deterioro moderado a severo de la función ventricular medido por eco-Doppler cardíaco. Además, al 25%
de la población se le realizó alguna prueba funcional
previa a la intervención.
182
TABLA 2. Características angiográficas.
Variable
Lesiones angiográficas previas
Tronco de coronaria izquierda
Proximal
Distal
Descendente anterior
Proximal
Circunfleja
Coronaria derecha
Descendente posterior
Mamaria interna (LIMA)
Puentes venosos
Dominancia derecha
Número de vasos enfermos (promedio)
1 vaso
2 vasos
≥3 vasos
TCI + 3 vasos
TABLA 3. Estrategia terapéutica utilizada.
N
%
23
8
14
154
91
92
107
10
4
10
164
2,1
92
63
45
11
10,8
3,8
6,6
72,6
42,9
43,4
50,5
4,7
1,9
4,7
77,4
43,4
29,7
21,2
5,2
Variable
Tipo de angioplastia
Programada
Urgencia
Emergencia
Vaso tratado
Tronco de coronaria izquierda
Descendente anterior
Proximal
Circunfleja
Coronaria derecha
Mamaria interna (LIMA)
Puentes venosos
Restenosis intrastent
Nro. de vasos tratados
1 vaso
2 vasos
≥ 3 vasos
N
%
53
110
49
25
51,9
23,1
11
107
65
44
61
1
3
20
1,4
152
24
4
5,2
50,5
30,7
20,8
28,8
0,5
1,4
9,4
71,7
11,3
1,9
TCI: tronco de coronaria izquierda.
TABLA 4. Características técnicas.
N
167
14
%
78,8
6,6
189
8
89,2
3,8
5
2
1
2
3
321 (1,5)
233 (1,1)
88 (0,4)
207
2,4
0,9
0,5
0,9
1,4
6,6
7
6
5
%
Variable
Clopidogrel
IGP IIb/IIIa
Acceso utilizado
Femoral
Radial
Dispositivos utilizados
Balón de contrapulsación
Cutting balón
Rotablator
IVUS
Trombo aspiración
Número de stents implantados por paciente
BMS
DES
Éxito técnico
3
72,6
27,4
97,6
IGP: inhibidores glicoprotéicos. IVUS: ultrasonido intravascular. BMS: stents convencionales. DES: stents farmacoactivos.
En cuanto a las características angiográficas, más de
la mitad de los pacientes incluidos tenían enfermedad de múltiples vasos y el 10,8% tenía enfermedad
severa del tronco de la coronara izquierda (TCI)
(Tabla 2). La cantidad promedio de vasos tratados
fue de 1,4 vasos/paciente y el vaso más frecuentemente intervenido fue la arteria descendente anterior (50,5%). Se realizó angioplastia de múltiples vasos y de TCI al 13,3% y 5,2% de los pacientes, respectivamente (Tabla 3).
Se utilizaron 1,5 stents/paciente, de los cuales en el
72,6% de los casos fueron stents convencionales (BMS).
El clopidogrel fue el antiagregante plaquetario más frecuentemente usado (79% de los casos); se utilizaron inhibidores de las glicoproteínas IIb/IIIa y balón de contrapulsación aórtica en el 6,6% y 2,4% de los pacientes, respectivamente. El acceso radial fue utilizado solamente en el 3,8% de los casos. El éxito angiográfico
del procedimiento se obtuvo en el 97,6% de los casos
(Tabla 4).
4,2
4
2,4
2
1
0
0,5
0
0
IAMA
CV
ATCC
RM
Muerte
Total
Figura 1. Eventos cardiovasculares mayores (MACE) intrahospitalarios. IAM:
infarto agudo de miocardio. ACV: accidente cerebrovascular. ATC: angioplastia
coronaria. CRM: cirugía de revascularización miocárdica.
La mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores (MACE) durante la internación fueron del 4,2%
y del 6,6%, respectivamente (Figura 1). Asimismo,
cabe destacar que no se registraron eventos fatales ni
MACE en la ATC realizada sobre el TCI. La mortalidad en los pacientes que se presentaron con IAMCST
fue del 20,3%. La mortalidad global en los pacientes que se presentaron con IAMCST fue del 9,3% vs.
2,9% de los IAMSST (p<0,001) y el MACE de 13,9%
vs. 4,4% (p<0,001), respectivamente. En cuanto al tipo
de ATC realizada, la mortalidad fue del 1,9%, 2,7%
y del 10,2% para los pacientes ingresados en forma
programada, de urgencia y de emergencia. El MACE
para estos subgrupos fue del 1,9%, 5,5% y del 14,3%,
respectivamente.
El análisis multivariado mostró que la edad, el deterioro moderado a severo de la función ventricular (FEy)
y la angioplastia realizada en emergencia se asociaron
significativamente a mayor mortalidad durante la internación (Tabla 5).
TABLA 5. Mortalidad y eventos cardiovasculares mayores intrahospitalarios. Análisis multivariado.
Variable
MACE
FEy moderada-severa
Mortalidad
Edad (> o = 80 años)
FEy Moderada-Severa
Emergencia
OR
IC 95%
Valor de p
8,04
1,76-36,80
0,007
1,01
11,14
19,70
1,002-1,018
1,57-78,9
1,02-381,5
0,11
0,016
0,049
FEy: fracción de eyección MACE: eventos cardiovasculares mayores.
DISCUSIÓN
El presente estudio en pacientes octogenarios tiene
como objetivo evaluar los resultados de la angioplastia coronaria en Argentina en el subgrupo de pacientes de mayor edad, población de mayor riesgo que la
población general debido a múltiples factores previamente descriptos. Cabe recordar que el registro RAdAC fue el último registro a gran escala sobre angioplastia coronaria realizado en nuestro país, incluyendo
aproximadamente 2900 pacientes, con la participación
de 67 centros intervencionistas de todo el país. Del total de la población incluida en RAdAC, 212 pacientes correspondían al grupo de más de 80 años, lo que
representa el 7,3% del total de la población enrolada.
Cabe destacar que además de tratarse de pacientes de
edad avanzada, los pacientes ingresados eran pacientes de alto riesgo, presentando un síndrome coronario
agudo como cuadro de presentación en un 52,8% de
los casos. El éxito angiográfico descripto (97,6%) es superior al descripto en estudios similares. Por ejemplo,
Kern et al. y Rich et al. reportaron éxito angiográfico
del 78% y 89%, respectivamente5,6. Además, la mortalidad y MACE intrahospitalarios (4,2% y 6,6% respectivamente) son similares a los descriptos en la literatura, con mortalidad a 30 días en un metaanálisis sobre
ATC en mayores a 80 años de 5,4%7-9.
En el estudio presentado se destaca la alta incidencia
de síndrome coronario agudo como causa de la angioplastia, estando demostrado que, en este grupo etario, el mismo tiene peor tratamiento, peor pronóstico
y mayor tasa de complicaciones10-11. Las complicaciones
hemorrágicas, aspecto relevante en ancianos, tuvieron
una incidencia baja, con una tasa de sangrado mayor
del 0,9%, a pesar de un muy bajo uso del acceso radial y
ausencia total de uso de bivalirudina.
En relación con el tratamiento antiagregante, el clopidogrel fue el antiagregante plaquetario más frecuentemente utilizado, con una dosis diaria de 75 mg en el
78,8% de los pacientes. Si bien las nuevas generaciones
de las tienopiridinas como el ticagrelor demostraron
reducción de eventos isquémicos con relación al clopidogrel las mismas limitaciones en su utilización, de tal
modo que no podemos conocer si la evolución al alta
fue más desfavorable. Este beneficio se contrapone con
un excesivo riesgo de sangrado que en los ancianos que
contraindica su uso12-13. El escaso uso de inhibidores
de la glicoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) en el estudio
confirma la escasa penetración de estos en el país, especialmente en pacientes añosos, donde el riesgo de sangrado se encuentra aumentado. Por último, cabe destacar que a pesar de la creciente aceptación del acceso
radial como vía de elección para realización de cateterismo cardíaco, tanto en la población general como en
ancianos, su uso en el presente estudio fue del 3,8%,
dejando expuesta la baja aceptación del acceso radial
en pacientes longevos en nuestro medio.
Limitaciones del estudio
No aleatorizado.
Solamente evolución intrahospitalaria.
Tasa de uso de BMS en relación al uso del DES en un
largo plazo de seguimiento.
CONCLUSIONES
A pesar de la presencia de múltiples comorbilidades y
enfermedad coronaria severa extensa, la angioplastia
coronaria en pacientes octogenarios puede ser realizada con una alta tasa de éxito y un bajo riesgo de complicaciones con resultados en Argentina comparables a
los presentados en diferentes registros internacionales.
Sin embargo, se requieren estudios con mayor población y seguimiento alejado a mediano-largo plazo para
establecer conclusiones definitivas en esta población de
riesgo.
184
Apéndice 1.
Centros asistenciales y médicos participantes agrupados por provincias.
Provincia de Buenos Aires
Clínica Constituyentes de Morón (Dr. Miguel Micelli,
Dr. Antonio Scuteri, Dr. Martín Swistun), Clínica de las
Mercedes (Dr. Daniel Mauro), Clínica IMA de Adrogué (Dr. Carlos Fernández Pereyra, Dr. Gastón Rodríguez Granillo), Clínica La Pequeña Familia (Dr. José M.
Magni, Dr. Fernando Genna), Clínica San Nicolás (Dr.
Roberto Fernández Viña, Dr. Oberdan Andrin), Hospital Carrillo (Dr. Miguel Micelli, Dr. Antonio Scuteri, Dr.
Rodrigo Martín), Hospital El Cruce (Dr. Ricardo Sarmiento, Dr. Raúl Solerno, Dra. Ángeles Videla Lynch),
Hospital Gral. de Agudos Gral. San Martín de La Plata (Dra. María C. Bayón, Dr. Marcelo Ventre, Dr. Diego Ríos), HIGA San José de Pergamino (Dr. Antonio
Scuteri), Hospital Italiano Regional Sur de Bahía Blanca (Dr. Carlos Álvarez Iorio, Dr. Alejandro Álvarez, Dr.
Pablo García Pacho), Hospital Privado del Sur de Bahía
Blanca (Dr. Carlos Álvarez Iorio, Dr. Pablo García Pacho), Hospital Privado Ntra. Sra. de la Merced (Dr. Marcelo Ruda Vega, Dr. Juan Álvarez Sevillano), Hospital
Pte. Perón de Avellaneda (Dr. Marcelo Cetera), Hospital
Regional Español (Dr. Carlos Álvarez Iorio, Dr. Fernando Ordóñez, Dr. Pablo García Pacho), Instituto Cardiovascular Juncal (Dr. Carlos Gadda Thompson), Instituto
Médico Agüero (Dr. Miguel Micelli, Dr. Antonio Scuteri,
Dr. Martín Swistun), Instituto Médico Central de Ituzaingó (Dr. Alejandro Cherro, Dr. Raúl Solernó), Sanatorio del Pilar (Dr. Alejandro García Escudero), Sanatorio
Modelo Quilmes (Dr. Ernesto M. Torresani, Dr. Guillermo R. Martino, Dr. Alejandro F. Moguilner).
Provincia de Chaco
Cordis Instituto del Corazón (Dr. Manuel Sanjurjo,
Dr. Oscar R.Codutti).
Provincia de Córdoba
Sanatorio Allende (Dr. Hugo Londero, Dr. Francisco
Paoletti, Dra. María J. Cabrera Ferreyra), Unidad Cardiológica de Río Cuarto (Dr. Rubén Montiel Cocco, Dr.
Mauro Paulino).
Provincia de Entre Ríos
Centro Médico San Lucas (Dr. Marcelo F. Menéndez),
Cooperativa Médica Ltda. (Dr. Marcelo F. Menéndez),
Hospital Justo José de Urquiza (Dr. Marcelo F. Menén-
dez), Sanatorio La Entrerriana (Dr. Oscar Birollo, Dr.
Víctor Moles).
Provincia de Formosa
Hospital de Alta Complejidad Juan D. Perón (Dr. Alejandro Ramiro Costello, Dr. Aldo Rodríguez Saavedra).
Provincia de La Pampa
Clínica Modelo de Sta. Rosa (Dr. Fernando Nadal, Dr.
Leonardo Novaretto), Sanatorio Santa Rosa (Dr. Fernando Nadal).
Provincia de La Rioja
Hospital Regional Dr. Enrique Vera Barros (Dr. Juan
C. Olmos, Dr. Roberto R. Vázquez).
Provincia de Mendoza
Clínica de Cuyo (Dr. Miguel A. Larribau), Hospital
Español de Mendoza (Dr. Miguel A. Larribau), Sociedad Española de Socorros Mutuos (Dr. Gustavo Carosella, Dr. Gustavo Irusta).
Provincia de Misiones
Centro Integral de Cardiología IOT (Dr. Elías Eserequis, Dr. Raúl Roman).
Provincia de Río Negro
Clínica Pasteur (Dr. Ricardo L. Moreno, Dr. Pablo Ferrari), Instituto Cardiovascular del Sur (Dr. Pedro L.
Urdiales, Dr. José Pereyra), Instituto Cardiovascular
Juan XXIII (Dr. Luis M. Flores, Dr. Diego Lavaggi).
Provincia de Salta
Hospital Privado Tres Cerritos (Dr. Miguel A. Farah).
Provincia de San Luis
Instituto Cardiovascular Villa Mercedes (Dr. Alfredo
D. Bravo).
Provincia de Santa Fe
Clínica de Nefrología y Enfermedades Cardiológicas
(Dr. Oscar Birollo, Dr. Víctor Moles), Sanatorio Garay
(Dr. José H. Vicario, Dr. Juan P. Berduc, Dr. Matías Dallo, Dr. Luis Gerardo, Dra. Milagros Capellutto), Sanatorio Plaza (Dr. Rubén Piraino, Dr. Cristian Calenta),
Sanatorio Rosendo García (Dr. Diego Kirschmann, Dr.
Emanuel Luchesi), Sanatorio San Gerónimo (Dr. Oscar
Birollo, Dr. Víctor Moles).
Provincia de Tierra del Fuego
Sanatorio San Jorge (Dr. Marcelo J. Cardone).
Provincia de Tucumán
Centro Privado de Cardiología (Dr. Pedro Gallardo
Galeas, Dr. Ricardo M. Falú), Instituto de Cardiología
de Tucumán (Dr. Federico Barbaglia).
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
CEMIC Instituto de Investigaciones (Dr. Jorge N. Wisner, Dr. Marcel G. Voos Budal Arrins), Hospital Naval de
Buenos Aires (Dr. Rubén Kevorkian), Clínica Adventista de Belgrano (Dr. Alejandro Cherro, Dr. Ernesto M. Torresani), Clínica Bazterrica (Dr. Jorge H. Leguizamón, Dr.
Gustavo J. Schipani), Clínica del Sol (Dr. Juan M. Ponce, Dr. Víctor Bernardi), Clínica y Maternidad Suizo Argentina (Dr. Juan R. Alderete, Dr. Luis M. De La Fuente), Hospital Alemán (Dr. José A. Álvarez, Dr. Jorge G.
Allín), Hospital Británico (Dr. José A. Álvarez, Dr. Jorge
G. Allín), Hospital Carlos G. Durand (Dra. Gloria Mohamed, Dr. César Lopardo, Dra. Sandra S. Zymerman), Hospital Churruca (Dr. Álvaro Bordenave, Dr. Sebastián Rizzone, Dr. Sergio Zolorsa), Hospital Español (Dr. Miguel
Micelli, Dr. Antonio Scuteri, Dr. Martín Swistun), Hospital Santojanni (Dra. María Carolina Etcheverry), Hospital UAI (Dr. Juan J. Fernández, Dr. Juan F. Arellano), Instituto Sacre Coeur (Dr. Marcelo G. Pettinari, Dra. Amalia
Descalzo), Policlínico Bancario (Dr. Daniel Omar Mauro), Policlínico del Docente OSPLAD (Dr. Jorge D. Entre Ríos, Dr. Germán Cafaro), Clínica La Sagrada Familia (Dr. Alejandro Cherro, Dr. Marcelo Halac), Sanatorio
de La Trinidad Palermo (Dr. Alejandro Palacios, Dr. Juan
F. Arellano, Dra. María D. Coria), Sanatorio Franchín
(Dr. Jorge H. Leguizamón, Dr. Gustavo Andersen), Sanatorio Mater Dei (Dr. Juan J. Fernández, Dr. Juan F. Arellano, Dra. María D. Coria), Sanatorio Otamendi (Dr. Alfredo Rodríguez, Dr. Gastón Rodríguez Granillo, Dra. Bibiana Rubilar), Sanatorio Santa Isabel (Dr. Jorge H. Leguizamón, Dr. Alejandro A. Fernández).
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Jackson C, Wengern N. Cardiovascular disease in the Elderly. Rev Esp Cardiol 2011;64(8):697-712.
Censo Nacional 2010. [ONLINE] Available at: http://www.censo2010.indec.
gov.ar/resultadosdefinitivos_totalpais.asp. [Accessed 01 September 15].
Rodríguez AE, Palacios I, Rodríguez-Granillo AM, et al. Comparison of
cost-effectiveness of oral rapamycin plus bare-metal stents versus first
generation of drug-eluting stents (from the Randomized Oral Rapamycin in Argentina [ORAR] 3 Trial) Am J Cardiol 2014 Mar 1;113(5):815-21.
Fernández Pereira C, Descalzo A, Cherro A, Migliaro G, et al. en representación del grupo RAdAC. Consejo de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Argentina de Cardiología, SAC; Federación Argentina
de Cardiología, FAC; Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas, CACI. Consejo Nacional de Residentes de Cardiología, CONAREC. Resultados intrahospitalarios en pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con angioplastia dentro del Registro Argentino de Angioplastia Coronaria (RadAC) Revista Argentina de Cardioangiología 2012;3(01):0028-0036.
Kern MJ, Deligonul U, Galan K, et al. Percutaneous transluminal coronary
angioplasty in octogenarians. Am J Cardiol 1988;61:457-458.
Rich JJ, Crispino CM, Saporito JJ, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in patients 80 years of age and older. Am J Cardiol
1990;65:675-676.
De Jaegere P, de Feyter P, van Domburg R, Suryapranata H, van den Brand
M, Serruys PW. Immediate and long term results of percutaneous coronary
angioplasty in patients aged 70 and over. Br Heart J 1992;67(2):138-143.
Zheng X, Li JJ, Yuan JQ, et al. Coronary intervention in patients ≥75 years
old with ST-elevation myocardial infarction: in-hospital and 6-month clinical outcomes. Chin Med J (Engl) 2010 Aug;123(16):2171-5.
Wang TY, Gutiérrez A, Peterson ED. Percutaneous coronary intervention in
the elderly. Nat Rev Cardiol. 2011 Feb;8 (2):79-90.
A clinical trial comparing primary coronary angioplasty with tissue plasminogen activator for acute myocardial infarction. The Global Use Of Strategies
To Open Occluded Coronary Arteries In Acute Coronary Syndromes (GUSTO
IIb). Angioplasty Substudy Investigators. N Engl J Med 1997;336:1621-1628.
Ryan JW PE, Chen AY, Roe MT, et al. Optimal timing of intervention in nonST-segment elevation acute coronary syndromes: insights from the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress
ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) Registry. Circulation 2005;112:3049-57.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Mehta S, Yusuf S, Peters R, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI-CURE study). Lancet
2001;358:527-33.
Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel
in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009 Sep
10;361(11):1045-57.
Kähler J, Lutke M, Weckmuller J, Koster R, Meinertz T and Hamm C. Coronary angioplasty in octogenarians. Quality of life and costs. Eur Heart J
1999 Dec;20(24):1791-8.
Wenger NK, Furberg CD, Pitt E. Coronary heart disease in the elderly:
Rewiew of current knowledge and research recommendations. Clin Cardiol 1988 Apr;11(4):262-4.
Jeroudi M, Kleiman N, Minor S, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in octogenarians. Ann Intern Med 1990;113(6):423-428.
Batchelor WB, Anstron KJ, Muhbaier LH, et al. Contemporary trends in the
elderly undergoing percutaneous interventions: Results in 7472 octogenarians. J Am Coll Cardiol 2000;36:723-730.
Wennberg DE, Makenka DJ, Sengupta A, et al. Percutaneous transluminal
coronary angiography in the Elderly: Epidemiology, clinical risk factor san
in-hospital outcomes. Am Heart J 1999;137: 639-645.
Bardaji A, Bueno H, Fernández-Ortiz A, Cequier A, Augé JM, Heras M. Type
of treatment of short-term outcome in elderly patients with acute myocardial infarction admitted to hospitals with primary coronary angioplasty
facility. The TRIANA registry. Rev Esp Cardiol 2005;58:351-358.
Nicolau JC, Lemos PA, Wajngarten M, et al. The role of invasive therapies
in elderly patients with acute myocardial infarction. Clinics (Sao Paulo)
2009;64(6):553-60.
Wenaweser P, Ramser M, Windecker S, et al. Outcome of elderly patients underogoing primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 2207;70:485-490.
Wang TY, Gutiérrez A, Peterson ED. Percutaneous coronary intervention in
the elderly. Nature reviews. Cardiology 2011;8:79-90.
Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, et al. Acute coronary care in the elderly: Non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: A scientific
statement for healthcare professionals from the American heart association council on clinical cardiology: In collaboration with the society of geriatric cardiology. Circulation 2007;115:2549-2569.
186
24.
Time Investigators. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease (TIME): A randomized trial. Lancet 2001;358: 951-957.
Berger AK, Schulman KA, Gersh BJ, et al. Primary coronary angioplasty vs
thrombolysis for the management of acute myocardial infarction in elderly patients. Jama 1999;282:341-348.
Newell MC, Henry HT, Henry TD, et al. Impact of age on treatment and
outcomes in st-elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2011
Apr;161(4):664-72.
Laster SB, Rutherford BD, Giorgi LV, et al. Results of direct percutaneous
transluminal coronary angioplasty in octogenarians. Am J Cardiol
1996;77:10-3.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Forman DE, Rich MW, Alexander KP, et al. Cardiac care for older adults time
for new paradigm. J Am Coll Cardiol 2011;57:1801-10.
Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban (TACTICS
TIMI 18). N Engl J Med 2001 Jun 21;344(25):1879-87.
Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, et al. Abciximab before direct
angioplasty and stenting in myocardial infarction regarding acute and
long-term follow-up. N Engl Med 2001;344:1895-903.t
Artículo Original
Prevalencia de arterias coronarias sin obstrucciones
en dos poblaciones con síndrome coronario agudo
sin supradesnivel del segmento ST
Normal coronary arteries in patients with acute coronary syndrome
Luciano J. M. Aramberry1, Aníbal Gentiletti1, Marcelo Menéndez1, Liliana Rojo2
RESUMEN
ABSTRACT
Los síndromes coronarios agudos (SCA) representan una importante causa de hospitalización y muerte. El 1 al 14% de estos pacientes no presentan obstrucciones coronarias significativas, y se desconoce el pronóstico en este subgrupo. El objetivo es
determinar el porcentaje de coronarias normales en pacientes con cobertura médica
privada (CMP) versus los pacientes pertenecientes al Instituto Nacional de Seguridad
Social de Jubilados y Pensionados (PAMI) derivados por síndrome coronario agudo,
así como las características demográficas y clínicas de estas dos poblaciones.
Resultados. Entre 2012 y 2014, se realizaron 1707 angiografías coronarias, el 39%
en pacientes con SCA sin supradesnivel del ST (SCASST). De estos, 54% (n: 365) tenían CMP y 46% (n: 310) PAMI. El porcentaje de coronarias sin lesiones fue de 11%
en CMP y de 23% en pacientes con PAMI (odds ratio [OR] = 0,41; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,27-0,63; p<0,0001), los pacientes de PAMI eran más añosos
e hipertensos sin otras diferencias significativas respecto de los pacientes con CMP.
Conclusiones. Este trabajo demuestra que en los pacientes de PAMI, no obstante ser
un grupo de mayor riesgo, la prevalencia de arterias sin lesiones en pacientes con
SCASST fue mayor, lo cual muestra una sobreutilización de la CCG para estratificar
este grupo de pacientes.
Acute coronary syndromes (ACS) are a major cause of hospitalization and death in
1 to 14% of these patients had no significant coronary obstructions unknown prognosis in this subgroup of patients. The objective is to determine the percentage of
normal coronary arteries in patients with private health coverage (CMP) versus patients belonging to the National Institute of Social Security retirees (PAMI) derived
from acute coronary syndrome, determine the demographic and clinical characteristics in these two populations.
Results. Between 2012 and 2014 1707 coronary angiograms were performed, 39%
in patients with ACS without ST elevation (SCASST), 365 patients (54%) had CMP
and 310 patients (46%) were PAMI, the percentage of coronary arteries without lesions was 11% in CMP and 23% in patients with PAMI (OR=0.41; 95% CI: 0,27-0,63;
p<0,0001), PAMI patients were older, hypertensive patients without other significant
differences versus patients with CMP.
Conclusions. This study shows that in patients PAMI, a higher risk group, the prevalence of arteries without lesions in patients with SCASST was higher than to CMP patients, this showing overuse of CCG to stratify these patients.
Key words: acute coronary syndromes, elderly patients,normal coronary arteries.
Palabras claves: síndrome coronario agudo, pacientes añosos, arterias coronarias normales.
INTRODUCCIÓN
La cardiopatía isquémica y en especial los síndromes coronarios agudos representan una importante causa de
morbimortalidad en los países industrializados; muchos
de estos pacientes son estratificados a través de cinecoronariografía (CCG), en especial los que presentan alto
riesgo clínico como elevación de marcadores cardíacos,
cambios electrocardiográficos (ECG) o disfunción del
ventrículo izquierdo. Sin embargo, solo un tercio de los
pacientes presentan lesiones severas1,2. La disminución
1. Cardiólogo Intervencionista.
2. Cardióloga Intervencionista. Jefa de Servicio.
 Correspondencia: Luciano J. M. Aramberry | San Juan 2306 Piso 5to Dto A, CP
2000 Rosario, Provincia de Santa Fe. Rep. Argentina | [email protected]
en las complicaciones y la mejoría en el equipamiento
han generado un aumento en el uso de CCG para determinar la anatomía en este subgrupo de pacientes.
En una revisión sistemática publicada recientemente por
Pasuphaty et al., la prevalencia de CCG sin lesiones o con
lesiones leves (<50%), en pacientes con infarto de miocardio, fue de 1 a 14%3 en 176.502 pacientes consecutivos de
27 estudios, con una media de 7% similar a estudios multicéntricos donde la prevalencia de arterias sin lesiones significativas en pacientes con síndrome coronario agudo sin
supradesnivel del segmento ST (SCASST)4,5 fue del 10%.
El pronóstico de muerte o reinfarto en estos pacientes, tanto durante la estadía hospitalaria como a los
12 meses, parece ser bajo; sin embargo, estos pacientes
conforman un grupo donde la causa fisiopatológica es
múltiple6, por lo que su pronóstico varía y no está bien
establecido.
Por otro lado, está demostrado que la vulnerabilidad
social, racial, el sexo y la edad son predictores para omitir realizar una CCG en el contexto de SCA7,8.
188
TABLA 1. Características demográficas de pacientes con cobertura médica privada y PAMI y con y sin aterosclerosis coronaria.
Con ATC (CMP)
n: 325
Sin ATC (CMP)
n: 40
65,4 ± 10,4
78%
61 ± 11
40%
23%
85%
61%
69%
22%
Demográficos
Edad
Masculino
Factores de riesgo
DBT
HTA
DSL
Historia TBQ
Obesidad
Antecedentes cardiovaculares
Angioplastia
CRM
SCASST
IAM
MCPD
IRC
Características clínicas
SCASST trop +
ECG con cambios isquémicos
BCRI
SPECt
+
Con ATC (PAMI)
n: 239
Sin ATC (PAMI)
n: 71
< 0,05
< 0,01
71,4 ±7
63%
70 ± 6,5
38%
NS
< 0,01
25%
67%
37.5
30%
40%
NS
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,05
29%
88%
46%
50%
21%
20%
88%
36%
27%
28%
< 0,05
NS
NS
< 0,01
NS
28%
12%
9%
9%
2%
4%
5%
0%
3%
0%
5%
2%
< 0,05
< 0,05
NS
<0,05
NS
NS
17%
7%
7%
6%
2%
6%
12%
0%
7%
0%
2%
3%
NS
<0,05
NS
<0,05
NS
NS
40%
42,5%
3%
20%
12.5%
25%
5%
20%
<0,01
<0,05
NS
NS
29%
26%
8%
17%
6%
23%
7%
25%
<0,01
NS
NS
NS
ATC: ateroesclerosis coronaria. TBQ: tabaquismo. DBT: diabetes. HTA: hipertensión arterial. DSL: dislipidemia. CRVM: bypass coronario. IAM: infarto de miocardio. VI: ventrículo izquierdo.
IRC: insuficiencia renal crónica. ECG: electrocardiograma. BCRI: bloqueo completo de rama izquierda. SPECT: centellograma.
El objetivo de este trabajo fue determinar el porcentaje de CCG sin lesiones por angiografía cuantitativa
(lesiones < 20%) en dos poblaciones de diferentes coberturas de salud, en pacientes que fueron derivado a
nuestro servicio debido a SCASST entre enero 2012 y
diciembre 2014, y determinar las características demográficas y clínicas de estos dos grupos de pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se recabaron de forma retrospectiva las características
demográficas y clínicas de todos los pacientes consecutivos con SCASST sometidos a CCG desde enero de
2012 a diciembre de 2014. Estos datos se extrajeron de
una base de datos de nuestro servicio.
El diagnóstico de SCASST se realizó con la presencia
de dolor precordial o equivalente anginoso de reposo o
a mínimo esfuerzo de comienzo reciente (<30 días) y
al menos uno de los siguientes criterios: infradesnivel
del segmento ST mayor a 1 mm; inversión de la onda T
en dos derivaciones contiguas en el electrocardiograma
(ECG); o troponina T positiva.
Criterios de exclusión
Se excluyeron los pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST, shock cardiogénico, así
como los pacientes con angina de pecho estable o miocardiopatía dilatada como motivo de la CCG.
Los pacientes con causas secundarias de SCASST
como anemia severa, fibrilación auricular o aleteo auricular de alta respuesta ventricular, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad valvular con repercusión he-
modinámica fueron excluidos. También fueron excluidos los pacientes en que los datos no eran completos.
En la Figura 1 se puede ver la población de estudio.
Se respetaron los principios de investigación clínica de
Helsinki y todos los pacientes brindaron su consentimiento para participar del presente estudio.
Los pacientes fueron divididos en dos poblaciones, dependiendo de su cobertura médica: los que poseían cobertura del Instituto Nacional de Servicios Sociales para
Jubilados y Pensionados (PAMI) y los que tenían cobertura médica privada (CMP). En estas dos poblaciones y
en los pacientes que fueron derivados a nuestro servicio
por SCASST se estableció la prevalencia de lesiones coronarias por angiografía cuantitativa, dos cardiólogos
intervencionistas revisaron las angiografías confirmando la ausencia de lesiones sin significancia hemodinámica cuando se observaban lesiones menores al 20%.
Para el análisis estadístico se usó la media con desvíos
estándar, la frecuencia y los porcentajes, según correspondiera. Se calculó el odds ratio (OR) y el intervalo
de confianza del 95% (IC95%) para las variables y para
determinar predictores de arterias coronarias sin lesiones significativas. Se utilizó el test de la t de Student
para variables de distribución normal, y para las variables no paramétricas se utilizó chi cuadrado (χ2) y el
test exacto de Fisher con una p significativa <0,01.
RESULTADOS
Entre enero del 2012 y diciembre del 2014 se realizaron
1707 angiografías coronarias en nuestro servicio, de las
cuales 39,5% (n: 675) fueron realizadas por SCASST.
Aramberry LJM et al | Arterias coronarias normales en SCA 189
TABLA 2. Características demográficas y clínicas todos los pacientes sin lesiones coronarias vs los pacientes con lesiones.
Demográficos
Edad
Masculino
Factores de Riesgo
DBT
HTA
DSL
Historia TBQ
Obesidad
Antecedentes
ATC
CRVM
SCASST
IAM
MCPD
IRC
Características clínicas
SCASST trop +
ECG con cambios isquémicos
BCRI
SPECT +
2012-2014
2011-2014
Con ATC
n: 564
Sin ATC
n: 111
69 ± 9,7
71%
68 ± 9,7
39%
NS
<0,01
388 pacientes por APE.
25%
86%
54%
61%
21%
19%
80%
39%
28%
32%
NS
NS
<0,01
<0,01
<0,05
125
23%
9%
8%
8%
2%
5%
13%
0%
5%
0%
8%
3%
<0,05
<0,001
NS
<0,01
<0,01
NS
35%
35%
5%
19%
8%
22%
6%
23%
<0,01
<0,05
NS
NS
Pacientes excluidos del estudio (n: 1032)
ATC: ateroesclerosis coronaria. TBQ: tabaquismo. DBT: diabetes. HTA: hipertensión arterial.
DSL: dislipidemia. CRVM: bypass coronario. IAM: infarto de miocardio. VI: ventrículo izquierdo. IRC: insuficiencia renal crónica. ECG: electrocardiograma. BCRI: bloqueo completo
de rama izquierda. SPECT: centellograma.
Estos pacientes fueron derivados de la unidad coronaria (UCO) de nuestra institución así como otras UCO
de Rosario y ciudades cercanas. Del total de pacientes
con SCASST estudiados, el 54% (n: 365) tenía cobertura médica privada y el 46% (n: 310) pertenecía al PAMI,
que brinda asistencia médica a pacientes jubilados y pensionados en Argentina. Las características demográficas
y clínicas se resumen en la Tabla 1 y fueron divididos según presentaron o no lesiones coronarias.
Los pacientes con CMP sin lesiones ateroscleróticas
(ATC) fueron más jóvenes (p<0,01) y con más proporción de mujeres (p<0,01) comparados con aquellos con
ATC de CMP. Estos también tenían menos factores
de riesgo cardiovasculares (p<0,01), antecedentes cardiovasculares (p<0,05), SCASST con marcadores cardíacos positivos (p<0,01) y ECG con signos de isquemia (p<0,05) en la presentación inicial.
En los pacientes sin ATC de PAMI comparados con
los pacientes con ATC de PAMI, fueron más mujeres (P<0.01) con menor proporción de diabéticos
(p<0.05), historia de tabaquismo (p<0.01) y marcadores positivos en la presentación clínica, observándose
una mayor proporción de antecedentes de miocardiopatía dilatada con deterioro de la función del ventrículo izquierdo (MCPD) (p<0.05) y sin diferencias significativas con respecto a la edad, HTA, DSL y ECG
comparados con los pacientes con ATC.
En los pacientes con CMP el porcentaje de arterias coronarias sin lesiones fue de 11% versus PAMI que fue
de 23% (OR 0.41 [95 % CI 0.27 a 0.63] P < 0,0001),
cuando se comparó los pacientes sin ATC de PAMI
246 pacientes por SCACST.
97
clínica.
170 pacientes
6 pacientes por falta de datos
pacientes con SCASST
Figura 1. Población de estudio. APE: angina de pecho estable. SCACST: síndrome coronario agudo con supradesnivel del ST. SCASST: síndrome coronario
agudo sin supradesnivel del ST. CCG: cinecoronariografía.
con los pacientes sin ATC deCMP se desprende que
los primeros son más añosos y más HTA sin diferencias significativas en los otros factores de riesgo.
Cuando se comparan todos los pacientes sin lesiones
(PAMI vs CMP) (n: 111) versus los pacientes con lesiones(n: 564) (Tabla 2) no hubo diferencia significativa con respecto a la edad aunque si mayor proporción
de mujeres y de pacientes obesos y solo menor proporción de DSL (P< 0.01) entre los factores de riesgo, menor antecedentes de cardiopatía isquémica (P< 0.001)
e IAM (P< 0.01) y un mayor porcentaje de MCPD.
DISCUSIÓN
El presente trabajo demuestra que los porcentajes de
coronarias sin lesiones significativas fueron diferentes, con el doble de prevalencia en pacientes con PAMI
(11% con CMP vs. 23% con PAMI (OR 0.41 [95 % CI
0.27 a 0.63] P < 0,0001) en pacientes que cursaban internación por SCASST. Sin embargo, tomando el conjunto de pacientes con CCG sin lesiones (PAMI más
CMP) el porcentaje fue de 6% similar a otros trabajos
publicados recientemente1.
En el programa VA-CART9 hospitales de veteranos
en Estados Unidos el porcentaje de coronarias normales presentó porcentajes muy amplios, desde 5,5 a 48%
con una media de 21%; sin embargo, estos pacientes
eran derivados para CCG electiva por múltiples indicaciones y no debido a SCA.
Los pacientes más jóvenesy mujeres están más asociados a tener ausencia de obstrucciones coronarias1, tanto en pacientes con SCASST4,5 como en angina de pecho estable, sin embargo en la población de pacientes
de PAMI la edad de los pacientes con obstrucciones
no tuvo diferencias significativa versus los pacientes de
PAMI sin obstrucciones 71.4 ±7 vs. 70 ± 6.5 respec-
190
tivamente p = 0.11 (n.s), si se observa una mayor proporción de mujeres en ambos grupos 22% con ATC
vs 60% sin ATC en CMP y 37% con ATC vs 62% sin
ATC en el grupo de PAMI, con un OR 0.75 IC 95%
0.66 a 0.85 P<0.0001 en el grupo CMP y un O.R 0.78
IC 95% 0.69 a 0.9 P< 0.0006 para PAMI mostrando
que el sexo femenino está asociado con mayor frecuencia a no presentar lesiones.
En todos los trabajos donde se evalúa la presencia de lesiones no significativas el porcentaje de corte para determinar ATC no significativa varía desde menor al 50% o menor al 20%, en el presente trabajo se tomó un porcentaje
menor al 20% para catalogar de arterias sin lesiones ATC
significativas a los pacientes debido a que lesiones mayores
pueden ser asociadas con eventos cardiovasculares y producir isquemia en el contexto de SCASST donde los pacientes son tratados con antitrombóticos y antiagregantes
potentes previo a la realización de la CCG.
No fue un objetivo de este trabajo evaluar las posibles
causas de SCA con arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas como inducción de espasmo, disfunción endotelial o reserva fraccional de
flujo (FFR) como en un reciente trabajo de Bong-Ki
Lee et al.10 en pacientes con angina en ausencia de lesiones coronarias, una exhaustiva evaluación tanto
funcional como anatómica revela algún tipo de anomalía en el flujo coronario encontrando que más de la
mitad de los pacientes presentan puente intramiocardico y casi la mitad tenían disfunción endotelial llegando a un diagnóstico preciso aunque este trabajo excluyó pacientes con SCASST.
Las limitaciones del presente trabajo son evidentes, debido a que es un estudio retrospectivo, con datos provenientes de un único centro y sin un seguimiento clínico de los pacientes que no tuvieron lesiones angiográficamente significativas.
CONCLUSIÓN
En pacientes de PAMI que fueron derivados a CCG por
SCA, con mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares el porcentaje de arterias coronarias sin lesiones fue el doble comparado en pacientes más jóvenes
con CMP evidenciando una sobreutilización del método en esta población con una necesidad de mejorar la estratificación de riesgo en pacientes con SCASST.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
DeWood MA, Stifter WF, Simpson CS, et al. Coronary arteriographic findings soon after non-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med.
1986;315:417–423. doi: 10.1056/ NEJM198608143150703.
Williams AE, Freeman MR, Chisholm RJ, et al. Angiographic morphology
in unstable angina. Am J Cardiol. 1988;62:1024 –1027.
Pasupathy, S.; Air, T.; Dreyer, R. P, et al. Systematic Review of Patients Presenting With Suspected Myocardial Infarction and Nonobstructive Coronary Arteries. Circulation. 2015; 131:861-870.
Gehrie ER, Reynolds HR, Chen AY, et al. Characterization and outcomes of
women and men with non-ST-segment elevation myocardial infarction
and nonobstructive coronary artery disease: results from the Can Rapid
Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/ AHA guidelines (CRUSADE)
quality improvement initiative. Am Heart J 2009;158:688–694.
Roe MT, Harrington RA, Prosper DM, et al. Clinical and therapeutic profile of
patients presenting with acute coronary syndromes who do not have significant coronary artery disease. The Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) Trial
Investigators.Circulation 2000 Sep 5;102(10):1101-6.
6.
7.
8.
9.
10.
Beltrame JF. Assessing patients with myocardial infarction and nonobstructed coronary arteries (MINOCA). J InternMed 2013;273:182–185. doi:
10.1111/j.1365-2796.2012.02591.x
Schulman KA, Berlin JA, Harless W, et al. The effect of race and sex on
physicians recommendations for cardiac catheterization. N. Engl. J. Med
1999 Feb 25; 340(8):618-26.
Sekhri N, Timmis A, Chen R, et al. Inequity of access to investigation and
effect on clinical outcomes: prognostic study of coronary angiography for
suspected stable angina pectoris. BMJ 2008 May 10;336(7652):1058-61.
doi: 10.1136/bmj.39534.571042.BE. Epub 2008 Apr 24.
Bradley SM, Maddox TM, Stanislawski MA, et al. Normal coronary rates
for elective angiography in the Veterans Affairs Healthcare System: insights from the VA CART program (Veterans Affairs Clinical Assessment Reporting and Tracking). J Am Coll Cardiol 2014 Feb 11;63(5):417-26. doi:
10.1016/j.jacc.2013.09.055. Epub 2013 Oct 30.
Lee BK, Lim HS, Fearon WF, et al.Invasive Evaluation of Patients with
Angina in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease. Circulation 2015 Feb 20. pii: CIRCULATIONAHA.114.012636. [Epub ahead
of print].
Consenso
Consenso de uso de tomografía de coherencia
óptica (OCT/OFDI)
Task force consensus in optical coronary tomography
Alejandro Diego Fernández, Diego Guzzanti, Leandro Lasave, Carlos Fernández Pereira y Ernesto Torresani.
Comité Revisor: José Álvarez, Daniel Berrocal, Dionisio Chambré, Alejandro Cherro, Arturo Fernández Murga, Diego
Grinfeld, Jorge Leguizamón, Antonio Pocoví y Alfredo E. Rodríguez
RESUMEN
ABSTRACT
El presente artículo es una guía para la utilización de la tomografía de coherencia óptica (OCT), incluyendo sus ventajas sobre otros métodos de imágenes endovasculares y las recomendaciones de seguridad para los pacientes con falla renal.
The present article is a guide for the utilization of optical coherence tomography
(OCT), including its advantages over others intra vascular imaging methods and safety recommendations for patients with renal failure.
Palabras claves: tomografia de coherencia óptica, stents, plataformas bioabsorbibles,
angioplastia coronaria, imágenes endovasculares, consensos.
Key words: optical coherence tomography, stents, bioabsorbable scaffolds, coronary
angioplasty, endovascular imaging, consensus.
INTRODUCCIÓN
La tomografía de coherencia óptica (OCT) ha surgido
en los últimos años como uno de los instrumentos de
diagnóstico intracoronario más prometedores1,2 . Esta
técnica, basada en luz cercana a la infrarroja, permite
generar imágenes ópticas de la arteria coronaria con un
nivel de resolución de 10 μm, lo cual supera 10 veces la
resolución de una angiografía coronaria convencional,
15 veces a las imágenes coronarias por tomografía computada de múltiples cortes o la resonancia magnética
nuclear y 8 veces al ultrasonido intravascular (IVUS),
si bien cabe aclarar que este último cuenta con la ventaja de una mayor penetración en profundidad de los tejidos (4-8 mm contra 1-2 mm del OCT).
Esto ha abierto nuevas perspectivas respecto de la evaluación anatomopatológica de la placa aterosclerótica,
así como la respuesta aguda y a largo plazo de la pared
del vaso a la implantación del stent3,4.
Su elevada resolución in vivo permite realizar una
evaluación exacta de la interacción mecánica entre
el stent y la pared vascular, incluida la aposición de
1. Departamento de Cardiologia. Hospital Italiano, CABA, Argentina
 Correspondencia: [email protected]
los struts, las disecciones perintervención 3,5, la presencia de trombos sumada a sus características, la reendotelización de los stents o su reestenosis y finalmente, la eventual aparición tardía de neoaterosclerosis por dentro de estas prótesis. Esta evaluación
de la estructura coronaria y su interacción con los
stents podría por un lado ser útil para prevenir los
episodios de trombosis del stent, poniendo en evidencia la cicatrización incompleta, el fallo mecánico del stent o la cobertura incompleta de lesiones ricas en lípidos o con núcleo necrótico3,6-8 , todas características relacionadas con la trombosis tardía de
estos dispositivos.
Podríamos identificar cuatro escenarios para su uso:
Evaluación de la severidad de la estenosis.
Caracterización de la placa.
Guía durante angioplastia.
Seguimiento posangioplastia.
EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD
DE LAS LESIONES
Es una alternativa al IVUS en vasos ≤4 mm o ≥2 mm.
Ambos son de gran utilidad si consideramos que podremos contar con esta herramienta para el procedimiento terapéutico que pudiera surgir. Sin embargo, el
flujo de reserva fraccional (FFR) es superior a la OCT
para evaluar placas limítrofes.
De esta forma recomendamos OCT para:
192
IIb.
Evaluación de la severidad de las lesiones coronarias en
vasos coronarios ≤4 mm o ≥2 mm cuando creamos necesaria la guía de imágenes intravasculares en el procedimiento terapéutico que pueda surgir (Evidencia C).
CARACTERIZACIÓN DE LA PLACA
Si bien las imágenes de OCT son diferentes de las obtenidas con cortes anatomopatológicos, debido a su
alta resolución, comparten algunas similitudes con la
histopatología. Es por esto que las imágenes correspondientes a las placas de ateroma se describen con términos histológicos, siguiendo la clasificación de Virmani.
Las placas de ateroma pueden observarse mediante
OCT y aparecen como una imagen de engrosamiento con pérdida de la estructura de tres capas de la pared arterial normal. En algunas placas fibrosas se pueden identificar perfectamente la membrana elástica externa y la membrana elástica interna, delimitándolas;
pero en las placas con alto contenido lipídico estas estructuras no pueden verse debido al alto grado de atenuación de la luz provocado por los tejidos blandos, y
son observadas como lesiones con bordes no delineados y señal de baja intensidad. Por sobre estas placas se
puede observar una zona lineal con señal de alta intensidad que es la cápsula fibrosa.
Las placas fibrocálcicas aparecen como lesiones de baja
intensidad pero con bordes perfectamente delineados.
Mediante las imágenes de OCT también puede observarse la presencia de vasculatura intimal, cristales de
colesterol y acúmulos de macrófagos.
También es posible observar la presencia de trombos,
que tienen aspecto diferente mediante OCT si se trata de trombo rojo (blando y poco organizado) o trombo blanco (muy organizado)9,10.
De esta forma recomendamos OCT para:
IIa.
Evaluación de las características de las lesiones coronarias en vasos coronarios ≤4 mm o ≥2 mm cuando
creamos necesario diferenciar componentes de la placa (Evidencia B).
Diferenciación de trombos (Evidencia B).
Evaluación de la enfermedad vascular del injerto cardíaco: caracterizada por la proliferación fibroelástica
de la íntima y remodelado vascular con engrosamiento difuso. Su diagnóstico en el primer año del trasplante es predictor independiente de mortalidad al quinto
año. En el seguimiento del paciente con trasplante se
aconseja realizarlo antes y después del año, es un predictor más temprano para observar principios de rechazo incluso antes que el IVUS debido a su definición y a poder diferenciar la enfermedad aterosclerótica que muchas veces coexiste. Se tiene en cuenta una
relación íntima/media mayor a 1 (>1) como parámetro
de proliferación significativa o la clasificación de Stan-
ford para IVUS, que determina severidad con más de
0,5 mm en los 180°. Convendría realizar OCT entre
la cuarta y sexta semana postrasplante y luego una por
año (Evidencia B).
IIb.
Alternativa del IVUS.
Identificación de placas vulnerables: Dada su alta resolución, es un excelente método para la medición del espesor de la capa fibrosa y así determinar la presencia de
fibroateromas de cápsula delgada (menor de 65 μm ). Si
bien hasta el momento no existe evidencia alguna para
recomendar ninguna intervención sobre estas placas,
más que la optimización del tratamiento médico que
ha demostrado la conversión de las mismas a fibroateroma de capsula gruesa11 (Evidencia B).
GUÍA DURANTE ANGIOPLASTIA
Y SEGUIMIENTO POSANGIOPLASTIA
Debido a que los struts metálicos son opacos a la luz,
solo la superficie de los stents es visualizada con claridad. La opacidad del metal genera una sombra que oscurece a los tejidos más profundos. Los parámetros que
pueden evaluarse mediante OCT luego del implante
de un stent son los siguientes:
Prolapso: se lo define como la proyección de tejido dentro del lumen por entre los struts.
Aposición: la correcta aposición de un stent con la pared arterial puede ser perfectamente evaluada gracias a
la alta resolución de la OCT. Se puede definir que un
strut se encuentra malposicionado cuando la distancia
entre el strut y la pared es mayor que el espesor del strut.
Presencia de trombo: pueden observarse trombos protruyendo por entre los struts o por encima estos.
Disección: suelen verse imágenes de disección en los extremos de los stents.
Cobertura de los struts: gracias a la alta resolución de
las imágenes, se puede determinar si la superficie de un
strut está o no cubierta por tejido.
Reestenosis: mediante OCT se puede diferenciar si el tejido presente por dentro de los struts es hiperplasia neointimal o neoaterosclerosis, gracias a la posibilidad de poder observar la presencia o no de neovasos intimales.
Plataformas bioabsorbibles: las plataformas bioabsorbibles no solo pueden ser visualizadas en detalle mediante el uso de OCT, sino también se puede realizar seguimiento de estas para determinar en qué etapa del proceso de bioabsorción se encuentran; se pueden diferenciar cuatro etapas: 1) box preservado, 2) box abierto, 3)
box reabsorbido brillante y 4) box reabsorbido negro12 .
De esta forma, recomendamos OCT para:
I.
Implante de plataformas bioabsorbibles no radiopacas con clearance de creatinina mayor de 30 ml (Evidencia B).
Fernández AD et al | Consenso de OCT
193
IIb.
Alternativa del IVUS.
RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD PARA
LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
Recomendamos OCT en el seguimiento posangioplastia para:
Si bien la presencia de insuficiencia renal no contraindica la administración de material de contraste, en estos casos se debe limitar el volumen a utilizar. Al ser
necesaria la administración de contraste para la obtención de imágenes de OCT, se recomienda utilizar para
adquirir la OCT la misma inyección que para la angiografía a fin de no repetir inyecciones, utilizar mandatoriamente bomba de inyección para optimizar el volumen a administrar, elegir medios de contraste de baja
osmolaridad.
Si bien no están validados hasta el momento, existen
ya algunos reportes sobre la utilización de inyección
de manitol o geles de expansión para la adquisición de
imágenes de OCT.
I.
Determinar nivel de endotelización en pacientes que
requieren suspensión de la doble antiagregación antes
del año de implantado un stent liberador de fármacos
o antes del primer mes en un stent convencional (Evidencia C).
Determinar en qué etapa del proceso de reabsorción se
encuentra una plataforma bioabsorbible (Evidencia B).
IIb.
Reestenosis o trombosis intrastent (Evidencia C).
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Regar E, Van Leeuwen A, Serruys PW, editores. Optical coherence tomography in cardiovascular research. London: Informa Healthcare; 2007.
Gonzalo N, Serruys PW, Regar E. Optical coherence tomography: clinical applications and the evaluation of DES. Minerva Cardioangiol.
2008;56:511-25.
Bouma BE, Tearney GJ, Yabushita H, Shishkov M, Kauffman CR, DeJoseph
Gauthier D, et al. Evaluation of intracoronary stenting by intravascular optical coherence tomography. Heart. 2003;89:317-20.
Gonzalo N, García-García HM, Regar E, Barlis P, Wentzel J, Onuma Y, et
al. In vivo assessment of high-risk coronary plaques at bifurcations with
combined intravascular ultrasound and optical coherence tomography.
JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2:473-82.
Gonzalo N, Serruys PW, Okamura T, Shen ZJ, Onuma Y, Garcia-Garcia HM,
et al. Optical coherence tomography assessment of the acute effects of
stent implantation on the vessel wall: a systematic quantitative approach.
Heart. 2009;95:1913-9.
Prati F, Zimarino M, Stabile E, Pizzicannella G, Fouad T, Rabozzi R, et al. Does optical coherence tomography identify arterial healing after stenting? An in vivo
comparison with histology, in a rabbit carotid model. Heart. 2008;94:217-21.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Matsumoto D, Shite J, Shinke T, Otake H, Tanino Y, Ogasawara D, et al.
Neointimal coverage of sirolimus-eluting stents at 6-month follow-up:
evaluated by optical coherence tomography. Eur Heart J. 2007;28:961-7.
Finn AV, Joner M, Nakazawa G, Kolodgie F, Newell J, John MC, et al. Pathological correlates of late drug-eluting stent thrombosis: strut coverage as a
marker of endothelialization. Circulation. 2007;115:2435-41.
Tearney GJ, Regar E, Akasaka, et al.Consensus standards for acquisition,
measurement, and reporting of intravascular optical coherence tomography studies: a report from the International WorkingGroup for Intravascular Optical Coherence Tomography Standardization and Validation. J
Am Coll Cardiol. 2012 Mar 20;59(12):1058-72.
Radu M, Raber L, Garcia Garcia H, Serruys P. The Clinical Atlas of Optical
Coherence Tomography. Europa Edition 2012
Gregg W. Stone et al. A Prospective Natural-History Study of Coronary
Atherosclerosis. N Engl J Med 2011;364:226-35.
Ormiston et al. A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system for patients with single de-novo coronary artery lesions (ABSORB):
a prospective open-label trial. Lancet. 2008 Mar 15;371(9616):899-907
Caso Clínico
Ampliando el panorama. Abordaje percutáneo
en el tratamiento del aneurisma de aorta
abdominal. Experiencia de 4 casos consecutivos
tratados mediante técnica PEVAR
Percutaneous approach in aortic aneurism
RESUMEN
ABSTRACT
Se describe en detalle nuestra experiencia en la reparación del aneurisma de aorta
abdominal en 4 pacientes consecutivos mediante punción y despliegue de dispositivos de cierre vascular percutáneo seguido del implante de endoprótesis bifurcadas
utilizando una técnica de acceso totalmente percutánea (PEVAR).
Asimismo, se destacan la importancia de las técnicas de diagnóstico en imágenes, la
evolución de los materiales complementarios de asistencia en procedimientos mínimamente invasivos como el introductor balón expansible Solopath® de Terumo, los dispositivos de cierre vascular Pro-Glide® y la evolución tecnológica que permite la disminución del perfil de las nuevas endoprótesis para el tratamiento endovascular de la
patología aórtica abdominal y torácica, apuntando a mejorar el confort de los pacientes
sin dejar de observar la seguridad y eficacia, que puede disminuir la estadía en internación y las complicaciones inherentes al acceso quirúrgico convencional.
We described in detail our experience in endovascular abdominal aortic aneurism
(AAA) repair in four consecutive patients by puncture and deployment of vascular
closure devices, followed by bifurcated endoprosthesis implantation using totally
Percutaneous endovascular aortic repair (PEVAR) technique.
We highlight the importance of the new developed diagnostic techniques (utility of
Images), the evolution of assistive devices in minimally invasive procedures such as
balloon expandable introducer named Solopath® by Terumo Corporation, the vascular closure devices (preclose) as Pro-Glide®, and the technologic evolution that allows
decreasing the profile of brand new endoprosthesis for the endovascular approach
for as both the thoracic and aortic disease. These aimed to reach more comfort for
those patients even taking into account the security and efficacy, seeking lower hospital stay and diminish the complications related to surgical conventional access.
Palabras claves: aneurisma de aorta, cierre percutáneo, aorta abdominal.
Keywords: aortic aneurism, percutaneous closure, aneurism.
INTRODUCCIÓN
Se han logrado avances en el abordaje y en el tratamiento endovascular del aneurisma (EVAR) de aorta
abdominal (AAA), que se evidencian en los cambios
en las recomendaciones promovidos por la contundencia de los resultados a través de estos años.
La recomendación Clase I-B para el tratamiento quirúrgico y Clase II-B para el abordaje endovascular del
año 2005 cambió a Clase I-A en la revisión de 2011
1. Servicio de Hemodinamia & Cardioangiologia Intervencionista. Instituto
Cardiovascular Cuyo, Villa Mercedes, Provincia de San Luis, Argentina.
 Correspondencia: Fernando Daniel Pastor, Jefe del Servicio de Hemodinamia
del Instituto Cardiovascular Cuyo, Villa Mercedes, Provincia de San Luis, Argentina |Tel/Fax: 02657-427105-428268; celular: 02657-689611 | [email protected]
para el abordaje quirúrgico o endovascular en candidatos apropiados portadores de AAA.1
En el mismo sentido son destacables, por un lado, los
avances en dispositivos complementarios que permiten
la introducción de la técnica para el abordaje totalmente percutáneo del tratamiento endovascular (PEVAR)
con despliegue previo de dispositivos de cierre vascular
Pro-Star® (Abbott Vascular) y Pro-Glide® (Abbott Vascular), estrategia realizable en un espectro que abarca
más del 90%2 de pacientes; y por otro, la disminución
del perfi l de los dispositivos para la entrega y despliegue del cuerpo de las endoprótesis.
El objetivo de esta presentación es transmitir y transferir nuestra experiencia de cuatro casos consecutivos en
pacientes con patología aneurismatica de la aorta abdominal tratados por vía endovascular, describiendo una
técnica que pretende dinamizar el proceso de abordaje
y deambulación, asociando el soporte de los dispositivos que permiten convertir, sin perder eficacia y seguridad, un procedimiento en totalmente percutáneo con
la intención de ampliar el panorama terapéutico.
Pastor FD et al | Acceso percutáneo de aneurisma de aorta abdominal 195
Figura 2. Dispositivo Solopath en arteria femoral común derecha.
Figura 1. A. Calcificación severa ilíaca y obstrucción de la arteria femoral común derecha. B. Referencias de las mediciones estándar para el implante de endoprótesis. D1: diámetro de la luz. D2: diámetro inferior del cuello. D5: diámetro máximo del cuerpo del aneurisma. D6: diámetro de la aorta proximal normal. D4: diámetro inferior distal antes de la bifurcación biilíaca. D7: diámetro
de la ilíaca primitiva derecha. D10: diámetro de ilíaca primitiva izquierda. D8:
ilíaca externa derecha. D9: femoral común derecha. D11: diámetro ilíaca externa derecha. D12: diámetro femoral común derecha. L1: longitud del cuello
zona de anclaje. L2: longitud desde las arterias renales hasta la bifurcación de
ambas ilíacas. L3: longitud desde el inicio de la dilatación aneurismática hasta
la bifurcación de ambas ilíacas. L4: longitud de ilíaca primitiva y externa derecha. L5: longitud de Iliaca primitiva derecha. L6: longitud de iliaca primitiva y
externa izquierda. L7: longitud de Iliaca primitiva izquierda.
Figura 3. Angiotomografía con reconstrucción del paciente 2.
CASOS
Paciente 1
Se trata de un paciente de 66 años, hipertenso, dislipémico, tabaquista. En tratamiento al momento de la
consulta con aspirina 100 mg, rosuvastatina y enalapril
dosis bajas. Es derivado por presentar dolor abdominal
difuso, detectando por ecografía abdominal AAA infrarrenal. Confirmado mediante angiotomografía con
reconstrucción un diámetro de cuello (D1) de 26 mm
de luz, una longitud del cuello (L1) de 27 mm, zona de
anclaje, desde las arterias renales hasta el inicio de la
dilatación aneurismática, el cual en su máximo diámetro (D5) es de 65 mm y 120 mm de longitud del cuerpo del aneurisma (L2) desde las arterias renales hasta
la bifurcación de ambas ilíacas (D4). Ambas arterias
ilíacas presentaban un diámetro de 14 mm (D7) ilíaca
derecha y 15 mm ilíaca izquierda (D10) al igual que el
tracto de entrada (Figura 1).
El abordaje se efectúa por punción de la arteria femoral común derecha y posterior despliegue de dos dispositivos de cierre vascular percutáneo de 5 a 8 french
Pro-Glide® (Abbott), usando a continuación un introductor Solopath® balón expandible de Terumo Medical Corporation (Figuras 4 y 5) debido a calcificación
y estenosis severa de la arteria Femoral Común Derecha (Figura 1). Como característica este último dispositivo ofrece un extremo distal hidrofílico de avance de 5 french que incrementa progresivamente su perfi l hacia proximal hasta 15 french, con un segmento de
trabajo útil, balón expandible y desplegable de 25 cm
(eventualmente se puede solicitar de 35 cm de longitud), alcanzando un diámetro interno expandido completamente hasta 21 french. Esto permitió la dilatación
protegida del segmento calcificado y con estenosis facilitando el avance del introductor de la endoprótesis,
evitando la fricción con la pared de la arteria. Por esta
vía se entrega una endoprótesis AFX® de Endologic de
28-80-16-40 correspondiendo a 28 mm a D1, 80 mm
de segmento recubierto, 16 mm de diámetro para ilíaca y 40 mm de longitud, seguido por el despliegue de
dos extensiones proximales, la primera de 34-34-100
mm y la segunda de 34-34-80, esta última desplegada
en la unión de cuerpo y primera extensión con intención de reforzar la unión y evitar desacoples. El paciente no presentó complicaciones, comenzó a deambular a
las 4 horas posteriores y pudo ser externado a las 24 hs
de realizado el procedimiento.
Paciente 2
Masculino de 80 años, con HTA, ex-TBQ, portador
de hipertrofia nodular prostatica (HNP) a quien por
control mediante eco abdominal se detecta AAA en
rango terapéutico y en asociación un quiste renal izquierdo gigante. Tratado con tamsulosina, enalapril e
hidroclorotiazida. Asintomático, por angiotomografía con reconstrucción (Figura 3) se observa AAA infrarrenal de 28 mm (D1) 70 mm (D5) 110 mm (L2).
Se efectúa abordaje por punción de femoral común derecha con la técnica descripta de precierre desplegan-
196
Figura 4. Técnicas de precierre e introduccción del Solopath.
do una endoprotesis bifurcada AFX® de 28-80-16-40 y
una extensión proximal de 28-28-75 mm. En este caso
por intermedio del Introductor AFX- de 17 french
(diámetro interno) como medio de entrega de la endoprótesis, deambula a las tres horas posprocedimiento y se le otorgó el egreso sanatorial a las 12 hs de efectuado el mismo (con sitio de acceso como muestra la
imagen) (Figura 6).
Paciente 3
Mujer, 81 años, HTA, DLP, con enfermedad coronaria, tratada mediante angioplastia a la arteria descendente anterior con stent Promus Element Plus® (Boston Scientific) de 3.0×28 mm. Luego del diagnóstico
coronario, en la aortografía detectamos la presencia de
AAA el cual confirmamos mediante angiotomografía,
observando un cuello de 26 mm (D1) con una longitud (L1) 21 mm, el diámetro máximo de dilatación 55
mm (D5) con una extensión en longitud (L2) de 110
mm conservando el diámetro de la arteria ilíaca derecha (D7) 15 mm e ilíaca izquierda (D10) de 14 mm.
Medicada con aspirina, clopidogrel, rosuvastatina, bisoprolol y ranitidina. Se realizó mediante técnica de
precierre, previa punción de la arteria femoral común
derecha, el despliegue de dos dispositivos de cierre percutáneo Pro-Glide® (Abbott Vascular) de 5-8 french. A
través del introductor de 19 french se entrega el cuerpo de una endoprótesis abdominal AFX de 28-80-1640 mm más una extensión proximal de 34-34-80 mm.
En los controles se detecta tortuosidad que debilita el
acoplamiento de ambos módulos, por lo cual se decide desplegar una segunda extensión de 34-34-80 mm
para evitar el debilitamiento en el segmento medio,
quedando sin fugas en los controles sucesivos. La paciente fue externada al siguiente día sin complicaciones con ambos accesos en muy buenas condiciones.
Paciente 4
Paciente de 56 años con FRC múltiples, en quien por
examen físico y por ecografía abdominal se detecta
AAA. Confirmado por angiotomografía con reconstrucción, en las medidas realizadas sobre las imágenes
se obtiene un diámetro de cuello (DI) de 22 mm, una
longitud del mismo de 17 mm (L1). Con un diámetro
máximo (D5) de 56 mm, con una longitud desde las
arterias renales hasta la bifurcación (L2) de ambas ilíacas de 140 mm. El diámetro del tracto de entrada (D7
y D10) fue de 14 y 16 mm, respectivamente. Se realiza mediante punción de la arteria femoral común derecha despliegue de dos dispositivos de cierre percutáneo Pro-Glide de 5-8 french como en los casos anteriores. Se monta sobre una cuerda hidrofílica un catéter
Glidecath® (Terumo Co) llevándolo hasta la aorta ascendente efectuando intercambio por una cuerda Lunderquist por la cual se monta el introductor de 19 Fr
correspondiente al cuerpo de una endoprótesis abdominal AFX de 25-100-16-40 mm seguido de una extensión proximal VELA de 28-28-75 mm sin complicaciones o fugas en los controles posprocedimiento. El
paciente deambula a las 4 horas de finalizado el procedimiento (Figura 6).
TÉCNICA DE PRECIERRE
Una vez logrado el acceso con técnica de Seldinger se retira el introductor de 6 french dejando la cuerda en el sitio, avanzando sobre ella el dispositivo Pro-Glide® (Foto
3) una vez que la cuerda emerge por el orificio/receptáculo, se retira y se avanza con el dispositivo confirmando
que estamos en la luz, por la aparición de sangrado a través del testigo ubicado en el cuerpo lateral derecho, paso
1. Se rota el dispositivo 30º en sentido antihorario posicionándolo en hora 10:00 y se despliega el sujetador el
cual tiene impreso en su borde superior el número 1, una
vez hecho esto se retrae el dispositivo de manera continua y suave hasta sentir resistencia, en este momento se
presiona el botón/émbolo o plunger para desplegar las
agujas, paso 2. Acto seguido, se retrae el botón/émbolo
o plunger con el propósito de exponer los hilos de sutura, paso 3. Estos hilos se “pescan” en el punto de articulación del dispositivo al lado del orificio/receptáculo diferenciándolos uno de otro por longitud y color, el más
largo de color azul con extremo blanco, es el que usamos
para ajustar y el más corto identifica el nudo verdadero,
Pastor FD et al | Acceso percutáneo de aneurisma de aorta abdominal 197
Figura 5. Introductor Solopath expandido completamente y luego de retraído del paciente 1.
se toman ambas suturas y se las aleja del campo colocándolas a la izquierda aislándolas con una pinza Halsted, se
repliega el sujetador volviéndolo al sitio de origen, paso
4. Se retira el dispositivo lentamente hasta la visualización del orificio/receptáculo, se introduce por el mismo
la cuerda guía avanzando al mismo tiempo que se retira el primer dispositivo. Inmediatamente después por la
misma cuerda se monta un nuevo Pro-Glide® avanzando hasta obtener la confirmación en el testigo de encontrarse en la luz, se retira la cuerda y ahora el nuevo dispositivo se rota 30º en sentido horario posicionándolo en
hora 14:00, se realizan los pasos exactamente como en
el dispositivo anterior, una vez desplegado se extraen las
suturas y se las aleja del campo de trabajo con otra pinza Halsted hacia el extremo opuesto. Finalmente se retrae el dispositivo hasta la aparición del orificio/receptáculo por donde ahora introducimos la cuerda bajo control fluoroscópico por la cual vamos a subir la endoprótesis, se extrae el segundo dispositivo de cierre y se continúa con el procedimiento EVAR estándar.
Una vez terminado el procedimiento, se intercambia la
cuerda rígida por una de 0.35 tipo Starter de 180 cm y
se retira el introductor principal dejando la cuerda en el
sitio de acceso, se efectúa compresión para evitar el sangrado comenzando con el proceso de ajuste en las suturas en el mismo orden en el que se las desplegó, se toma
el hilo más largo el del extremo de color blanco y se lo
enrolla en los dedos índice y mayor de la mano izquierda
y se monta el trimmer (primera imagen de Figura 6) en
el hilo más corto con la mano derecha y se lo desciende
ajustando el nudo, no debe tirarse o empujar con mucha
fuerza ya que el hilo puede cortarse, una vez hecho esto,
se pasa a la sutura desplegada en hora 14:00 y se repiten
los mismos pasos, y así sucesivamente, una vez por lado
verificando ínter la disminución del sangrado.
Otro método es enrollar el hilo de extremo blanco en
el índice y anular de la mano derecha presionando simultáneamente con el pulgar el trimmer hacia abajo en
forma suave y sostenida sobre el hilo correspondiente
al nudo verdadero, en el caso que accidentalmente, uno
de los hilos se corte pueden ensayarse nudos adicionales con los extremos residuales ajustando con el trimmer de la misma manera que se describe arriba hasta
constatar hemostasia.
Figura 6. Cierre post-EVAR y aspecto poscierre de ambos accesos. Pacientes
2 y 4.
Puede suceder que, luego de este proceso, la hemostasia no se logre; para subsanar esta eventualidad puede
montarse por sobre la cuerda un tercer dispositivo el
cual se despliega en hora 12:00 siguiendo los mismos
pasos que los descriptos al inicio, este es el propósito de
dejar la cuerda antes de retirarla definitivamente.
DISCUSIÓN
Entre las complicaciones más frecuentes observadas en
pacientes tratados mediante EVAR se encuentran las relacionadas con el acceso vascular, riesgo de infecciones,
sangrado. Asimismo, el acceso quirúrgico convencional es
una limitante para la deambulación y movilidad luego del
procedimiento. Posterior al PEVAR trial2, primer estudio
aleatorizado y controlado de no inferioridad que comparó tratamiento vía abordaje femoral quirúrgico convencional vs. tratamiento totalmente percutáneo, demostró
la no inferioridad de la estrategia PEVAR. En este estudio realizado en 20 centros de Estados Unidos con 151
pacientes (2:1), se utilizaron dos sistemas de cierre percutáneo (técnica de precierre), ProGlide (94% de éxito) y
ProStar (88%) vs. la incisión y exposición de la arteria femoral, con un 98% de éxito. El estudio PEVAR demostró
que la estrategia percutánea es segura y no inferior entre el
sistema Pro-Glide® (Abbott Vascular) y el acceso quirúrgico convencional, no así con el dispositivo ProStar® (Abbott Vascular) a los 30 días y 6 meses de seguimiento.
En el año 2010 se realizó una revisión sistemática con
1.751 pacientes de PEVAR (en su mayoría dispositivos
Pro-Star®) vs. EVAR convencional; se evaluaron éxito del
acceso y complicaciones locorregionales y también puntos
secundarios, como tiempo quirúrgico, estadía, deambulación, sangrado y costos. Entre los 22 estudios evaluados, la
tasa de éxito fue del 92%. El grupo PEVAR tuvo menor
tasa de complicaciones del sitio de acceso (4.4%)2.
En nuestros casos utilizamos ProGlide® en los cuatro
pacientes, con éxito, soportado por el cirujano vascular. La utilización correcta de los pasos de precierre y
cierre, sumados a la experiencia previa es fundamental
para lograr el éxito del procedimiento. En el PEVAR
trial, los médicos intervinientes requerían haber realizado 20 cierres percutáneos antes de incluir un paciente. En nuestro caso, estudiamos y practicamos la técni-
198
ca cuidadosamente en varios paciente coronarios antes
de realizar los casos de PEVAR.
Además de la experiencia del operador3, otras variables
como la obesidad (BMI > 30), la calcificación severa de
la femoral común3 (más del 50% de la circunferencia del
vaso por yomografía) juegan en contra del éxito del cierre percutáneo. En el PEVAR trial, el paciente con índice de masa corporal superior a 40 quedaba excluido.
En nuestros casos aunque no los seleccionamos los cuatro casos tenían características adecuadas. En el primer
caso fue muy útil utilización del introductor inflable
(Solopath de Terumo) para el delivery de la endoprótesis hacia la aorta.
CONCLUSIONES
La selección adecuada de pacientes respaldada en una
curva de aprendizaje que optimizó el uso de los recursos en imágenes, herramienta clave para el diseño
y elección de estrategias, sumado a la evolución y conocimiento de los dispositivos de precierre (en nuestro
caso hecho con pacientes coronarios) han expandido la
indicación y facilitado el abordaje endovascular sobre
el quirúrgico en una franca tendencia a la descomplejización terapéutica y con PEVAR se pretende lograr
los estándares de confort y seguridad apropiados para
nuestros pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
Rooke TW, Zierler RE. 2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for
the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the
2005 Guideline).J Am Coll Cardiol. 2011; 58(19):2020-2045. doi:10.1016/j.
jacc.2011.08.023.
Malkawi AH, Hinchliffe RJ, Holt PJ, Loftus IM, Thompson MM. Percutaneous access for endovascular aneurysm repair: a systematic review. Eur
J Vasc Endovasc Surg 2010;39(6):676-682.
3.
Mousa AY, Campbell JE, Broce M, et al. Predictors of percutaneous access
failure requiring open femoral surgical conversion during endovascular
aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2013;58(5): 1213-1219.
Caso Clínico
Implante de filtro en una doble vena cava inferior
Filter placement in a double inferior vena cava
Marcel G. Voos Budal Arins¹, Alejandro Tettamanzi¹, Jorge N. Wisner¹
RESUMEN
ABSTRACT
La presencia de vena cava inferior doble es una anomalía congénita rara resultante
de la persistencia del sistema venoso embrionario. Tiene relevancia significativa en
cirugías retroperitoneales y en procedimientos de radiología intervencionista a nivel
venoso. Presentamos un caso clínico de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar bilateral que intercurrió con colecistitis litiásica con necesidad de tratamiento quirúrgico. Se suspendió la anticoagulación y se decide implantar un filtro
en vena cava inferior para prevenir la recurrencia de tromboembolismo pulmonar. La
cavografía evidenció la presencia de vena cava doble y se decidió la colocación de
un filtro en cada una de ellas.
A double inferior vena cava is a rare congenital anomaly that results from persistence of the embryonal venous system. Duplicated inferior vena cava has a significant
relevance for retroperitoneal surgery and venous interventional radiology. We report
a case of deep venous thrombosis and bilateral pulmonary thromboembolism complicated with lithiasic cholecystitis with surgical treatment requirement. This clinical
scenario led to suspension of anticoagulation and placement of a removable vena
cava filter to prevent recurrent pulmonary thromboembolism. The venography revealed a double inferior vena cava and a decision was made to place filters in each
vena cavas.
Palabras claves: vena cava inferior doble, trombosis venosa profunda, filtro en vena
cava inferior.
Key words: double inferior vena cava, deep venous thrombosis, inferior vena cava filter.
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 80 años con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia que ingresa por disnea
CF IV de aparición súbita y troponina I de 200 ng/ml
(valor normal <0,4 ng/ml). La coronariografía descarta la presencia de enfermedad coronaria obstructiva.
Se realizó eco-Doppler venoso de miembros inferiores
que informó trombosis de vena poplítea derecha. Luego se efectuó una angiografía pulmonar que evidenció
tromboembolismo de pulmón bilateral por lo que se
inició anticoagulación con enoxaparina. Al tercer día
de internación el paciente intercurre con colecistitis litiásica aguda y sepsis con requerimiento de tratamiento quirúrgico de urgencia. Se suspende la anticoagulación y se procede a la colocación de fi ltro transitorio
en vena cava inferior (VCI) para prevención de TEP
recurrente.
Se punza la vena femoral derecha y se realiza cavografía que muestra una VCI con un calibre menor de lo
habitual en el lado derecho y un relleno débil de contraste en el lado izquierdo (Figura 1). Esta estructura no se evidenció en la cavografía realizada durante la
angiografía pulmonar. Este hallazgo sugiere la presencia de VCID. Luego se encuentra una vena interilíaca
que comunica ambas venas cavas, se identifican ambas
venas renales que desembocan en las venas cavas homolaterales y, finalmente, se unen en una sola VCI suprarrenal hasta llegar a la aurícula derecha (Figura 2A
y 2B). Posteriormente se implanta en la VCI derecha,
1. Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista. Sanatorio Corporación Médica de Gral. San Martín, Pcia. de Buenos Aires, Argentina.
 Correspondencia: Marcel G. Voos Budal Arins | Avda. Triunvirato 4355 Piso 5º
Dto B, (CP 1431) CABA, Argentina | [email protected]
Figura 1.
200
Figura 2.
por debajo de la vena renal derecha, un fi ltro Cook Celect y en la VCI izquierda, por debajo de la vena renal
izquierda, un fi ltro Gunther Tulip, sin complicaciones
(Figura 3).
DISCUSIÓN
La presencia de vena cava inferior doble es una anomalía congénita rara que fue descripta por primera vez en
19161 y su incidencia varía de 0,39% a 3%2. La embriogénesis de la VCI es un proceso complejo que involucra el desarrollo, regresión, anastomosis y el reemplazo
de los tres pares de canales venosos que aparecen entre
la sexta y la décima semana de gestación. Las tres principales venas embrionarias son la cardinal posterior, subcardinales y supracardinales. La VCID es el resultado de
la falla en la regresión de la vena supracardinal izquierda3,4. Chen et al. propusieron una clasificación de VCID
de acuerdo con el patrón de la vena interilíaca. Nuestro
caso se trata de una variante tipo 2c donde la vena interilíaca cursa transversalmente desde la vena ilíaca derecha hacia el lado contralateral de la VCID y corresponde al 17,4% de los casos en su serie de casos cadavéricos4.
La cavografía es el patrón de oro para el diagnóstico de
anomalías de la VCI5. Durante el implante de un fi ltro,
una VCID debe ser sospechada cuando aparece una
VCI de pequeño calibre. Clínicamente, una VCID
debe ser considerada en caso de TEP recurrente luego
del implante de un fi ltro6.
Figura 3.
En el caso de trombosis venosa profunda bilateral o
en presencia de una gran vena interilíaca se debe considerar la colocación de fi ltros en ambas venas cavas.
Si una de las venas cavas es de muy pequeño calibre,
se debe considerar el implante del fi ltro en posición
suprarrenal7,8.
En conclusión, esta anomalía venosa rara puede tener
implicancia clínica en cirugías retroperitoneales y en
procedimientos de radiología intervencionista a nivel
venoso4. Los médicos intervinientes deben estar familiarizados con estas anomalías anatómicas para reducir
el riesgo de hemorragias durante el procedimiento o
para prevenir la recurrencia de una embolia pulmonar.
AGRADECIMIENTO
Al Sr. Sergio Blatter, por su aporte técnico durante el
procedimiento.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
Lucas MF. A case of double inferior vena cava. J Anat 1916;51:69-70.
Giordano JM, Trout H. Anomalies of the inferior vena cava. J Vasc Surg
1986;3:924-928.
Rizwan A, Sachinder H. Double inferior vena cava filter implantation
in a patient with a duplicate inferior vena cava. J Invasive Cardiol 2008
Feb;20(2):91-2.
Chen H, Emura S. Double inferior vena cava with interiliac vein: A case report and literature review. Okajimas Folia Anat Jpn 2012 Feb;88(4):147151.
Bass JE, Redwine MD, Kramer LA, et al. Spectrum of congenital anoma-
6.
7.
8.
lies of the inferior vena cava: Cross sectional imaging findings.Radiographics 2000;20:639-652.
Rogers F, Rogers A, Miller JA. Double vena cavas requiring filtration. J Trauma 2011 Dec;71(6):1922.
Sartori MT, Zampieri P, Andres AL, et al. Double vena cava filter insertion
in congenital duplicated inferior vena cava: a case report and literature
review. Hematologica 2006;91:42-43.
Demarchi Malgor R, Lima Sobreira M, Nunes Boaventura P, Moura R; Bonetti Yoshida W. Filter placement in duplicated inferior vena cava: case report and review of the literature. J Vasc Bras 2008;7(2):167-170.
Caso Clínico
Comportamiento isquémico de un puente
muscular coronario
Ischemic bahavior of coronary bridge
Nicolás A. March Vecchio1, Fernando A. Cura2.
RESUMEN
ABSTRACT
Paciente de 56 años, extabaquista severo, sin antecedentes de enfermedad coronaria que consulta por angina inestable con SPECT positivo para isquemia en territorio
de descendente anterior (DA). Se realiza angiografía coronaria que evidencia puente muscular en tercio medio de DA y se continúa con medición de reserva fraccional de flujo coronario, la cual se encuentra disminuida. Se interpreta dicho puente
como causal de sus síntomas y se inicia tratamiento con betabloqueantes. Actualmente continúa asintomático.
A 56 year-old, severe smoker with no history of coronary disease who arrived for unstable angina with positive SPECT for ischemia in left anterior descending (DA) territory. Coronary angiography shows muscular bridge in the DA middle third so is followed by fractional measurement of coronary flow reserve which is decreased. The
bridge is interpreted as a cause for symptoms and treatment with beta blockers its
indicated. Currently ongoing asymptomatic.
Key words: muscular bridge, fractional flow reserve, unstable angina.
Palabras claves: puente muscular, reserva fraccional de flujo, angina inestable.
INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO
Un puente miocárdico es una banda de fibras musculares que rodea a una arteria coronaria epicárdica. Frecuentemente asintomático, en algunos pacientes puede
producir angina, infarto o incluso muerte súbita.
El diagnóstico es generalmente casual y se realiza mediante cateterismo cardíaco, pero la sola presencia de
un puente muscular no justifica isquemia.
La interpretación sobre la importancia funcional de los
puentes musculares es controvertida.
En aquellos que presentan síntomas, los betabloqueantes y bloqueantes cálcicos se utilizan para control de
frecuencia cardíaca y prevención de espasmo coronario. Excepcionalmente se requiere de intervención percutánea o quirúrgica.
Un paciente de 56 años, con antecedentes de extabaquismo severo (80 pack years) y EPOC leve, concurre a nuestro Servicio de Emergencia por dolor precordial de intensidad 4/10, que irradia a brazo izquierdo en CF III, de 5 minutos de duración. Asintomático, refiere dolores precordiales atípicos de 3
meses de evolución en clase funcional variable, habiéndose realizado ecoestrés que informaba isquemia en territorio de DA (asintomático, en esfuerzo: hipocinesia anterior medio y apical, septum anterior medio y apical estricto, con hipercontractili-
1. Médico Residente en Tercer año de Cardiología Clínica.
2. Médico Cardiólogo Intervencionista, Jefe del Servicio de Cardiología Intervencionista y Terapéuticas Endovasculares.
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires Argentina (ICBA). CABA, Argentina.
 Correspondencia: Nicolás A. March Vecchio | Tel: 15-5568-5088 | [email protected]
Figura 1. CCG que muestra puente muscular. A. En diástole. B. En sístole.
202
Figura 2. A. FFR en el segmento proximal de la DA donde se encuentra angiográficamente normal. B. FFR 20 mm distal al puente muscular. Se observa en sucesivos latidos disminución de la reserva fraccional de flujo a 0,71 ante la administración de adenosina local.
dad de los restantes segmentos. ITT 22785 - METS
12.1). Presenta ECG sin cambios isquémicos y troponina T ultrasensible normal. Se interpreta como
angina inestable con prueba funcional positiva, por
lo que se solicita cateterismo cardíaco de urgencia
que evidencia puente muscular en tercio medio de
descendente anterior (Figura 1). Se decide continuar con FFR al puente muscular que indica isquemia en territorio de dicha arteria (Figura 2). La determinación de FFR se realizó en la descendente anterior 2 cm distal al puente muscular, luego se realizaron determinaciones en la misma arteria en su tercio proximal y en la arteria circunfleja.
Se interpreta que el puente muscular es causante de isquemia miocárdica y por lo tanto de la sintomatología
del paciente.
Se otorga alta hospitalaria indicándose tratamiento
médico con betabloqueantes ya que los síntomas no limitan su calidad de vida. El paciente evoluciona asintomático, sin nuevos episodios de angina. Continúa
con seguimiento por ambulatorio con nueva prueba
funcional y control de la sintomatología.
DISCUSIÓN
Se denominan puentes musculares al segmento de las
arterias coronarias que dentro del espesor del miocardio se encuentran rodeadas por fibras musculares, pudiendo sufrir una disminución variable de su calibre
durante la compresión sistólica (efecto milking) y presentando un calibre normal en la diástole1.
Cursan con buen pronóstico, pero también pueden ser
causa de síndromes isquémicos: ángor, infarto, arritmias y, en menor proporción, muerte súbita.
La incidencia de los puentes musculares varía según su
diagnóstico sea realizado por cinecoronariografía (0,4%
al 4%) multislice o mediante autopsia (15% al 70%)2.
Esto se debe a que no todos los puentes musculares generan síntomas ni producen compresión sistólica.
Generalmente son únicos y comprometen a la descendente anterior, aunque a veces pueden ser múltiples y
comprometer a otros vasos2 . Con frecuencia se asocian
a hipertrofia ventricular izquierda.
Los síntomas se favorecen con espasmo coronario,
trombosis local y al acortamiento de la diástole producido por la taquicardia, así como la disfunción endotelial presente en estos segmentos3.
La relación entre isquemia miocárdica y la presencia de
puente muscular se ha demostrado en pacientes sintomáticos mediante cateterismo cardíaco y eco-Doppler
intracoronario (IVUS)4.
La medición de la reserva fraccional de flujo (FFR) es un
método funcional de evaluar la reserva coronaria. Su fisiología es compleja, dependiendo de la geometría, del
tejido miocárdico irrigado, de las propiedades del vaso
y del flujo coronario afectado5. El rol de la FFR para definir la necesidad o no de realizar una intervención ha
sido bien demostrado en lesiones coronarias estables de
origen ateromatoso. Sin embargo, no hay reportes clínicos de su utilidad en pacientes con puente muscular.
Creemos que, en nuestro paciente, la presencia de
prueba funcional positiva para isquemia en cara anterior y la ausencia de enfermedad coronaria ateromatosa pero con un puente muscular en tercio medio de DA
permiten confirmar que la medición de FFR indica isquemia en dicho territorio.
Por esto mismo, creemos que el FFR podría considerarse un método funcional complementario para
evaluar el comportamiento de diferentes tipos de
obstrucciones incluyendo los puentes musculares, ya
que permite determinar la variación dinámica de la
circulación coronaria en pacientes sintomáticos con
dicha patología.
En relación con el tratamiento médico indicado, los
síntomas del paciente no limitan su calidad de vida. Se
conoce que los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardíaca aumentando el tiempo diastólico y mejorando la circulación coronaria, y disminuyen la contractilidad cardíaca reduciendo la compresión de las
arterias por el puente muscular. Los antagonistas cálcicos presentan las mismas propiedades aunque serían
más beneficiosos cuando se asocia con vasoespasmo
coronario6.
En caso de no lograr una respuesta adecuada, o presentar progresión de los síntomas con compromiso
de la calidad de vida, se sugieren tratamientos inva-
March Vecchio NA, Cura FA | Puente muscular 203
sivos como la miotomía del puente muscular, cirugía
de revascularización y angioplastia coronaria.
La angioplastia con stent reduce los síntomas; sin embargo, está asociada con mayor tasa de reestenosis6.
La miotomía sería la cirugía cardíaca de elección. En
los puentes musculares profundos y de gran extensión aumenta el riesgo de complicaciones como perforación miocárdica, aneurisma ventricular y sangrado posoperatorio. En estos casos se prioriza la cirugía de bypass6.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
Lozano Í, Baz JA, López Palop R, Pinar E, et al. Pronóstico a largo plazo
de los pacientes con trayecto intramiocárdico de la arteria descendente anterior con compresión sistólica. Revista Española de Cardiología.
2002;55(04):359-64.
Binia M, Reig J, Martin S, Torrents A, Uson M, Petit M. Incidence and characteristics of myocardial bridges detected in a series of 600 coronariographies. Rev Esp Cardiol. 1988;41(9):517-22.
Kuhn FE, Reagan K, Mohler ER, 3rd, Satler LF, Lu DY, Rackley CE. Evidence
for endothelial dysfunction and enhanced vasoconstriction in myocardial
bridges. American heart journal. 1991;122(6):1764-6.
Schwarz ER, Klues HG, vom Dahl J, Klein I, Krebs W, Hanrath P. Functional,
angiographic and intracoronary Doppler flow characteristics in sympto-
5.
6.
matic patients with myocardial bridging: effect of short-term intravenous
beta-blocker medication. Journal of the American College of Cardiology.
1996;27(7):1637-45.
Bernhard S, Mohlenkamp S, Tilgner A. Transient integral boundary layer method to calculate the translesional pressure drop and the fractional flow reserve in myocardial bridges. BioMedical Engineering OnLine.
2006;5(1):42.
Corban MT, Hung OY, Eshtehardi P, et al. Myocardial BridgingContemporary Understanding of Pathophysiology With Implications for Diagnostic
and Therapeutic Strategies. Journal of the American College of Cardiology. 2014;63(22):2346-55.
Caso clínico
Oclusión endovascular temporal de arterias
hipogástricas para el tratamiento del acretismo
placentario
Temporary endovascular oclusion of hipogastric arteries for the treatment
of placenta accreta
Aldo Rodríguez Saavedra, Gustavo Samaja, Marisa Acosta, Javier Lukestik, Nicolás Urday, Alejandra Vega
RESUMEN
ABSTRACT
El acretismo placentario es la inserción anormal de la placenta, en forma parcial o total, con
ausencia de la decidua basal y penetración de las vellosidades coriales en el miometrio.
Esta patología conlleva una elevada morbimortalidad materna debido a sus complicaciones hemorrágicas. Diferentes tipos de procedimientos se han instrumentados
para resolver esta complicación.
Presentamos el caso de una paciente de 40 años, con antecedentes de 3 cesáreas,
cursando un embarazo de 32 semanas con diagnóstico de placenta previa oclusiva
total y acretismo placentario, a quien se le realizó una oclusión temporal de arterias
hipogástricas para reducir su morbimortalidad por sangrado.
The placenta accreta is the placenta abnormal insertion, total or partial, with no basal
decidua and chorionic villi penetration in the myometrium.
This disease has a high maternal morbidity and mortality due to their bleeding complications. Different types of procedures have been implemented to reduce this complication.
We report the case of a 40 year old patient with a history of three caesareans, attending a pregnancy of 32 weeks diagnosed with total occlusive placenta preview and
placenta accreta. She underwent a temporary occlusion of hypogastric arteries to reduce morbidity and mortality due to bleeding.
Palabras claves: acretismo placentario, tratamiento endovascular, oclusión hipogástrica.
Key words: placenta accrete, endovascular treatment, hypogastric occlusion.
INTRODUCCIÓN
PRESENTACIÓN DEL CASO
La hemorragia obstétrica por acretismo placentario
es una de las principales causas de morbi-mortalidad
materna.
Prevenir esta grave complicación debe ser el principal objetivo del equipo médico multidisciplinario que
debe intervenir.
Para lograr esto, es necesario en primer lugar, establecer un diagnóstico precoz en el período prenatal, realizar un estricto seguimiento y programar la mejor terapéutica para el momento de la cesárea.
Diferentes técnicas han sido implementadas en los últimos años y una de ellas es la instrumentada en este
caso.
Paciente de 40 años, con antecedente de dos cesáreas
previas, que ingresa cursando un embarazo de 32 se-
1. Hospital de Alta Complejidad “Pte. Juan D. Perón” Formosa
 Correspondencia: Alejandra Vega | Hospital de Alta Complejidad, Av. Néstor Kirchner y Pantaleón Gómez, Formosa, Argentina | Tel Fax: 0370 4 436109 | [email protected]
Figura 1. Angiografía hipogástrica bilateral, lagos placentarios.
Rodriguez-Saavedra A et al | Tratamiento endovascular de acretismo placentario 205
Figura 2. Oclusión hipogástrica con balón.
manas, con diagnóstico por ecografía y Doppler de placenta previa oclusiva grado III y acretismo placentario.
Al ingreso a nuestro hospital se inicia el tratamiento
multidisciplinario, comenzando por una uretrocistoscopia, colocación de catéteres ureterales doble J y sonda vesical. A continuación, en la sala de hemodinamia
y bajo anestesia local, se efectúan punciones arteriales
femorales bilaterales colocándose introductores en forma retrograda de 6 French. Por técnica de cross over se
cateterizan selectivamente ambas arterias hipogástricas, utilizando catéteres Cobra de 5 French sobre cuerdas hidrofílicas de 0,035”, y una vez posicionados en el
tronco posterior de las arterias hipogástricas se efectúa una angiografía simultánea. Se confirma la anormal hipervascularización uterina, con los lagos placentarios descriptos en esta patología (Figuras 1 y 2). A
continuación se avanzan y posicionan en cada arteria
hipogástrica los balones correspondientes para la oclusión temporal de las mismas durante la cesárea. Posteriormente la paciente es llevada a quirófano donde se
efectúa la cesárea (Figura 3). Una vez ligado el cordón
umbilical se insuflaron ambos balones en forma simultánea, por periodos de 10 minutos, con intervalos de
desinsuflados de 10 segundos para evitar isquemias
prolongadas mientras se realizó histerectomía con anexectomía derecha y cistorrafia por incretismo placentario (Figura 4). Finalizado el acto quirúrgico, se retiraron ambos balones, y la paciente pasó a terapia intensiva para su posterior control evolutivo.
Los introductores fueron retirados posteriormente efectuándose hemostasia por compresión sin complicaciones.
El sangrado perioperatorio total fue de 380 ml, no requiriendo transfusiones y el diagnóstico final confirmado fue incretismo placentario.
La paciente así como el neonato evolucionaron favorablemente, por lo cual fueron dados de alta a las 48
horas.
Figura 3. Angiografía hipogástrica derecha y posicionamiento del balón en
arteria hipogástrica izquierda.
Figura 4. Útero con placenta acreta
DISCUSIÓN
El acretismo placentario es una de las complicaciones del embarazo más temidas debido a la alta morbimortalidad materna. Esta es causada por la hemorragia obstétrica masiva y sus consecuentes complicaciones clínicas y hemodinámicas1. Según el grado de penetración de las vellosidades coronices, podemos clasificar esta inserción anormal de la placenta en: (a) acreta: cuando las vellosidades no alcanzan el miometrio.
(b) increta: cuando las vellosidades penetran el miometrio y (c) percreta: cuando las vellosidades sobrepasan
la serosa del útero, pudiendo invadir órganos vecinos2 .
Según la extensión, la misma será focal (pequeñas áreas
de la placenta), parcial (uno o más cotiledones se involucran en el proceso) o total (toda la superficie de la
placenta esta adherida en forma anormal)3.
206
La incidencia del acretismo placentario fue de 1 cada
3000 partos en los años 70, pasando por 1 cada 2500
hasta llegar a 1 cada 500 partos en la actualidad. Según
datos de la OMS, esta patología seguirá presentándose
mientras más cesáreas se practiquen. La tasa de morbilidad materna puede alcanzar a más del 60% y la mortalidad a más del 10%.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de
esta patología son: edad >30 años, multiparidad, cesáreas previas, placentas previas con antecedentes de cesáreas, historia de legrados, retención placentaria e infecciones intramniótica4.
La histerectomía es el patrón de referencia, pero debe ser
acompañada por algún tratamiento coadyuvante para
que la morbimortalidad sea baja. Las alternativas terapéuticas han sido variadas, comenzando con la ligadura
de las arterias hipogástricas, hasta llegar en la actualidad
a la embolización de las arterias uterinas y a la oclusión
temporal bilateral de las arterias hipogástricas5,6.
Esta última técnica comenzó a ser implementada en el
año 2006, y consiste en la utilización de balones elastoméricos que se insuflan transitoriamente luego del
clampeo del cordón umbilical para excluir la circulación pelviana durante la histerectomía y de esta manera reducir el sangrado obstétrico6-9.
Los resultados obtenidos con este procedimiento son
seguros y altamente exitosos, debiendo tenerse en
cuenta que este tratamiento debe ser realizado por un
equipo médico multidisciplinario y experimentado8,9.
CONCLUSIONES
La técnica de oclusión endovascular simultánea y temporal de ambas arterias hipogástricas ha demostrado
ser un tratamiento altamente efectivo para evitar el
sangrado masivo en el acretismo placentario y reducir
en forma significativa la morbimortalidad materna debida a las complicaciones hemorrágicas.
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
5.
Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of placenta percreta: conservative and operative strategies. American Journal of Obstetrics
and Gynecology 1996;175(6):1632-1638.
Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta and vasa previa.
Obstet Gynecol 2006;107:927-41.
Garmi G, Salim R. Epidemiology, etiology, diagnosis and management of
placenta accreta. Obstet Gynecol Int 2012; 873.929.
Ramos GA, Kelly TF, Moore TR. The importance of preoperative evaluation
in patients with risk factors for placenta accreta. Obstet Gynecol 2007;
109: (4 suppl): 75
Eller AG, Porter TF, Soisson P, Siver RM. Optimal management strategies
for placenta accreta. BJOG. 2009 Apr; 116 (5): 648.54.
6.
7.
8.
9.
Rev. Obstet. Gynecol. Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisne Brouse. 2012.
Vol 7 (3): 169-173. Oclusión temporal de arterias iliacas internas en paciente portadora de placentación anormal.
Carnevale FC. Perioperative temporary occlusion of internal iliac arteries
as prophylaxis in cesarean section at Risk of hemorrhage in placenta accreta. Cardiovasc Intervent Radiol 2011 Aug; 34 (4): 758-64.
Dilauro MD, Dason S, Athreya S. Prophylatic balloon occlusion of internal
arteries in women with placenta accreta: literature review and analysis.
Clin Radiol 2012 Jun; 67 (6): 515-20.
Cerezo, M , Cuacci A, Honaine, L, Maino C, Tinto G. Endo-oclusión hipogástrica para la resolución del Acretismo placentario. Técnicas Endovascualres. Volumen XVI, Numero 3, Sep. – Dic. 2013.
Carta al Editor
Carta al Editor
Letter to Editor
Buenos Aires, 24 de noviembre de 2015
Al editor de la Revista Argentina de Cardiología Intervencionista (RACI)
Dr. Alfredo E. Rodríguez
Hemos leído con gran interés el trabajo Implante valvular aórtico percutáneo en paciente con prótesis mitral preexistente, por Brian Donato et al.1, publicado en el Volumen 6 Número 3 de la revista RACI. En él se presenta un caso con cirugía previa de revascularización miocárdica, el cual fue tratado exitosamente con la colocación de una válvula CoreValve por vía transfemoral. Es significativo y
de gran valor este caso reportado por el grado de complejidad y corresponde nuestra felicitación por el
resultado obtenido.
Sin embargo, debemos consignar que la implantación de CoreValve por vía femoral implica un riesgo de una conducta hemodinámica inadecuada de la válvula mitral por interferencia mecánica debido
a la posición de la misma válvula percutánea que penetra en su tercio inferior en cierta extensión dentro del ventrículo izquierdo2 . La utilización de la vía transapical podría ser más segura en el sentido de
alinearse al tracto de salida del ventrículo izquierdo y permitir ese implante aun en situaciones límite
como menores distancias mitroaórticas.
Por otra parte, si bien no está consignada la presencia de bypass permeables, la manipulación de una prótesis cercana podría además inducir mayor número de complicaciones cerebrovaculares. En ese sentido hemos tratado una paciente de similares características3 con EuroSCORE elevado, IAM previo anterior, tratada con angioplastia coronaria con colocación de stents y válvula mitral mecánica, con implante de válvula
JenaValve, con capacidad para ser retirado o reposicionado, por vía transapical el cual es una válvula porcina
sobre una estructura de nitinol con mecanismo de fijación sobre la misma válvula previa sin interferencia al
tracto de salida del ventrículo izquierdo y que en nuestra serie de pacientes4 no han requerido la utilización
de marcapasos definitivo en el seguimiento.
Reitero mi congratulación por el trabajo realizado por el Dr. Donato y colaboradores, en donde se observa una
gran experiencia en el manejo de pacientes de elevado riesgo.
Atentamente
Dr. Carlos Fernández Pereira
Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista (CECI)
Larrea 4 Piso ”A”, CABA
BIBLIOGRAFÍA
1.
2.
3.
4.
Donato BN, Álvarez JAG, Sorensen P, Leiva G, Migliaro G. Implante valvular aórtico percutáneo en pacientes con prótesis mitral preexistente. Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2015;6(3):149-151.
García E, Albarrán A, Heredia-Mantrana J, et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation in Patients With a Mechanical Mitral Valve. Rev Esp Cardiol 2011;64(11):1052-5.
Mieres J, Menéndez M, Fernández-Pereira C, Rubio M, Rodríguez AE. Transapical implantation of a 2nd-generation JenaValve device in patient with
extremely high surgical risk. Case Reports in Cardiology, Volume 2015, Article ID 458151.
Mieres J, Menéndez M, Fernández-Pereira C, et al. Acceso transapical percutáneo de válvula aórtica con prótesis de JenaValve: experiencia inicial del
Departamento de Cardiología del Sanatorio Otamendi. Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2014;5(4):268-274.
208
RESPUESTA
Al editor
He leído con interés la carta del Dr. Fernández Pereira en relación con nuestro reporte de caso Implante valvular aórtico percutáneo en paciente con prótesis mitral preexistente. No tengo dudas de
que la utilización de Jenavalve por vía transapical o transfemoral son alternativas que merecen ser exploradas. La comunicación publicada en RACI vol.6(3) solo tiene por objeto aportar casuística a la escasa experiencia existente, gran parte de ella con la prótesis y la vía utilizadas en nuestra comunicación
(véase la Tabla que acompaña a la comunicación).1 Como fue mencionado, estos pacientes con prótesis
mitral previa fueron excluidos de los estudios randomizados y no existen a nuestro entender estudios
prospectivos en marcha sobre el tema. En cuanto al riesgo del implante de Corevalve en pacientes con
cirugía de revascularización previa se debe recordar que el 29,7% del grupo de alto riesgo y el 39,5%
del grupo de extremo riesgo del estudio US CoreValve tenían esta característica, sin que se haya comunicado una mayor tasa de complicaciones en este subgrupo. Finalmente, queda agradecer a los editores y al Dr. Fernández Pereyra por brindarnos la posibilidad
de profundizar el análisis de la comunicación en esta prestigiosa revista.
Dr. José A. G. Álvarez
Hospital Británico de Buenos Aires. CABA, Argentina
BIBLIOGRAFÍA
1.
Donato BN, Álvarez JAG, Sorensen P, Leiva G, Migliaro G. Implante valvular aórtico percutáneo en pacientes con prótesis mitral preexistente. Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2015;6(3):149-151.
Fe de errata
En el artículo Comportamiento de la arteria poplítea durante la flexo-extensión de la rodilla. Sus implicancias diagnósticas y terapéuticas del Dr. Alberto Tamashiro y colaboradores, publicado en Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2015;6(3):134-139, se omitió consignar el crédito de la Figura 3 y la correspondiente autorización para publicar. Al final del epígrafe de la citada Figura 3 debió aparecer lo siguiente: Originalmente Publicado en J. Invasive Cardiol 2011 Oct;23(10):431-3. Presentado bajo autorización.
Reglamento de Publicaciones
Reglamento de Publicaciones de la Revista
Argentina de Cardioangiología Intervencionista
Publications rules Argentine Journal of Interventional Cardioangiology
La Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI) es una publicación trimestral editada por el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI) con objetivos asentados en
la divulgación de material científico y educativo para
la especialidad. La distribución nacional es gratuita
y está dirigida a cardioangiólogos intervencionistas,
cardiólogos clínicos y pediátricos, radiólogos, neurólogos, técnicos en hemodinamia y especialidades afines. La publicación es de tipo impresa y electrónica
(www.caci.org.ar).
Los principios editoriales de la revista se basan en los
Requisitos de Uniformidad para los Manuscritos enviados a Revistas Biomédicas (Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) redactados por el Comité Internacional de Editores de
Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors - ICMJE) en su más reciente actualización, disponible en www.icmje.org.
Los artículos enviados deben ser originales, y en caso
de que éstos hayan sido publicados de forma parcial
en otras revistas científicas, deberá aclararse al pie de
la primera página, junto con la cita bibliográfica del
lugar en donde se publicó. El Comité Editor evaluará los trabajos y será el encargado de enviarlos a un arbitraje externo. Asimismo tendrá la facultad de introducir, con el consentimiento de los autores, todos los
cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de edición de la revista. Los
Artículos de Revisión y Editoriales también serán objeto de la misma revisión.
PRESENTACIÓN GENERAL DEL
MANUSCRITO
Cada artículo debe ser presentado con una primera
página que debe contener: (a) el título, informativo y
conciso; (b) los nombres completos de los autores y de
las instituciones en que se desempeñan; (c) un título abreviado para cabeza de página; (d) el número total de palabras del artículo, sin las referencias bibliográficas; (e) el nombre y dirección completa, con fax
y dirección electrónica, del autor con quien se deba
mantener correspondencia. La segunda página debe
incluir el resumen (abstract) en español y en inglés,
con 3-6 palabras clave al fi nal de éstos con términos
incluidos en la lista del Index Medicus (Medical Subject Headings - MeSH). Luego, en la tercera página, se
debe desarrollar el contenido del manuscrito (véase
Preparacióndel manuscrito), iniciando una nueva página para cada sección. Todas las páginas deben ir numeradas desde la portada.
El envío del artículo (texto, tablas y figuras) debe realizarse por correo electrónico a [email protected], con
una nota firmada por todos los autores (véase modelo
página web), con la indicación de la sección a que correspondería el manuscrito y la aseveración de que los
contenidos no han sido anteriormente publicados.
Quienes figuren como autores deben haber participado
en la investigación o en la elaboración del manuscrito y
hacerse públicamente responsables de su contenido.
Para cada artículo se permite un máximo de 8 autores,
que deben adaptarse a las normas sobre autoría expuestas por la IMCJE. Cada manuscrito recibido es examinado por el Comité Editor y por uno o dos revisores
externos. Posteriormente se notificará al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correcciones y cambios) o el rechazo del manuscrito. Aprobada la publicación del trabajo, la RACI retiene los derechos de autor
para su reproducción total o parcial.
SECCIONES
Artículos originales (véase Preparación del
manuscrito)
Son trabajos científicos o educativos de investigación
básica o clínica original. Condiciones: a) texto general,
hasta 5.000 palabras, incluidas las referencias; b) resumen, hasta 250 palabras; c) tablas + figuras, hasta 8; e)
autores, hasta 10.
Artículos de Revisión
Son artículos sobre temas relevantes de la especialidad solicitados por el Comité Editor a autores de
210
reconocida trayectoria (nacionales o extranjeros).
Puede ser escrito por diferentes tipos de médicos
(no más de 3 autores). Condiciones: ídem Artículo
Original.
Educación Básica
Son artículos sobre el manejo racional y protocolizado de diferentes circunstancias que se presentan en la
práctica diaria. Son revisados y consensuados previamente con especialistas en el tema, y se culminan con
un diagrama de flujo sobre el manejo diagnóstico y terapéutico de la patología. Es solicitado por el Comité
Editor. Condiciones: a) texto general, hasta 2.500 palabras excluyendo referencias; b) resumen, hasta 150
palabras; c) tablas + figuras, hasta 6; d) referencias,
hasta 20; e) autores, hasta 4.
Caso Clínico
Es la descripción de un caso clínico de características
inusuales, con su abordaje diagnóstico y terapéutico
y su resolución final. Debe acompañarse de una breve
discusión bibliográfica. Condiciones: a) texto general,
hasta 1.200 palabras; b) resumen, hasta 100 palabras;
c) tablas + figuras, hasta 4; d) referencias, hasta 10; e)
autores, hasta 5.
¿Cómo traté?
Bajo el título “¿Cómo traté?” los autores presentarán un caso desafiante y la descripción del tratamiento realizado. El título deberá estar incluido al comienzo del texto, por ejemplo “¿Cómo traté un aneurisma en la descendente anterior?”. Luego se incluirán los nombres, apellidos, títulos y lugar de trabajo
de los autores. Deberá indicarse el autor que recibirá la correspondencia, incluyendo su dirección postal
y e-mail. Todos los autores deberán declarar sus confl ictos de interés y, en el caso de no tenerlos, indicarlo.
Texto, figuras y referencias seguirán los criterios del
Caso Clínico
Imágenes en Intervencionismo
Son imágenes, no necesariamente excepcionales pero
sí ilustrativas, que deben ir acompañadas de una leyenda explicativa y un breve resumen de historia clínica.
Condiciones: a) texto general, hasta 300 palabras; b)
sólo 2 figuras originales; c) referencias, hasta 3; d) autores, hasta 5.
Editoriales
Son análisis y/o comentarios de temas relevantes de la
especialidad o de la Cardiología General que tuviesen
relación con nuestra especialidad. Siempre serán solicitados por el Comité Editor a un experto en el tema.
Asimismo, pueden solicitarse comentarios sobre temas
no relacionados a un artículo en particular. Condiciones: a) texto general, hasta 2.000 palabras; b) referencias, hasta 40.
Cartas del Lector
Es una opinión sobre un artículo publicado en el último número de la revista, el cual requiere un arbitraje realizado por miembros del Comité Editor. Condiciones: a) texto, hasta 250 palabras; b) se podrá publicar una tabla y/o figura; c) referencias, hasta 5. Se aceptarán solo aquellas cartas enviadas dentro del mes de
haber salido la versión impresa del número de la revista
donde se publicó el artículo original.
PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO
El artículo debe estar escrito en castellano, en un procesador de texto Word (Microsoft®) y guardado con
extensión *.doc. El tamaño de la página debe ser A4 o
carta, con doble espacio interlineado, márgenes de 25
mm con texto justificado y con tamaño de letra de 12
puntos tipo Times New Roman o Arial. Las páginas se
numerarán en forma consecutiva comenzando con la
portada. El manuscrito (artículo original) debe seguir
la estructura «IMR D», es decir, Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión (véanse las normas de publicación ICMJE). Además, debe incluir Título, Resumen, Conflicto de Intereses y Bibliografía.
En algunos casos es necesario agregar una Conclusión,
Agradecimientos y un Apéndice. Como unidad de medida se utilizará el sistema métrico decimal, usando comas para los decimales. Todas las mediciones clínicas,
hematológicas y químicas deben expresarse en unidades del sistema métrico y/o UI. Sólo se utilizarán las
abreviaturas comunes, evitándose su uso en el título y
en el resumen. La primera vez que se empleen irán precedidas por el término completo excepto que se trate
de unidades de medida estándar.
Las tablas deben presentarse en hojas individuales, numerándose de forma consecutiva utilizando números
arábigos (0, 1, 2, etc.) según el orden en que fueron citadas en el texto, con un título breve para cada una de
ellas. Todas las abreviaturas de la tabla no estandarizadas deben explicarse. Las notas aclaratorias deben ir al
pie de la misma utilizando los siguientes símbolos en
esta secuencia: *, †, ‡, §, ¶, **, ††, ‡‡, etc.
Las figuras deben tener formato TIFF, PSD o JPEG e
ir, cada una, en un archivo aparte a 300 dpi en formato final. Cada una de ellas tiene que estar numerada de
forma correlativa junto a la leyenda explicativa en archivo aparte. El tamaño usual de las fotografías debe
ser de 127 x 173 mm. Los títulos y las explicaciones detalladas se colocan en el texto de las leyendas y no en la
ilustración misma.
Las referencia s bibliográficas sólo se limitarán a citar
a aquellos artículos originales directamente relacionados con el trabajo, evitándose mencionar artículos de
revisión sobre el tema expuesto. Se enumerarán en las
referencias de manera consecutiva con números arábigos entre paréntesis. Se incluirán todos los autores
cuando sean seis o menos; si fueran más, el tercero será
Reglamento de Publicaciones
seguido de la expresión «, et al». Los títulos de las revistas serán abreviados según el estilo empleado en el
Index Medicus. Ejemplos:
1. Registro de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos efectuados durante el período 2006-2007. Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI). Disponible en http://www.caci.org.ar/
addons/3/158.pdf. consultado el 01/01/2009.(Página Web.)
211
2. Magid DJ, Wang Y, McNamara RL, et al. Relationship between time of day, day of week, timeliness of reperfusion, and in-hospital mortality for
patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2005;294:803-812. (Revistas en inglés.)
3. Aros F, Cuñat J, Marrugat J, et al. Tratamiento
del infarto agudo de miocardio en España en el año
2000. El estudio PRIAMHO II. Rev Esp Cardiol
2003;62:1165-1173. (Revistas en español).
ne tmedici
Argentina
s.r.l.
Representante Exclusivo de Productos Edwards Lifesciences
para su linea de Productos
TAVI SAPIENS 3 y SAPIENS XT Transfemoral y Transapical.
AV. RIVADAVIA 2431 Ent. 3 - 2° Of. 5 - C1034ACD - Cdad. Aut. de Buenos Aires - ARGENTINA
Tel./Fax: (54-11) 4953-2222 / 5124
E-mail: [email protected] - www.tecnology.com.ar
Portafolio completo para cada
necesidad de intervencionismo
OPTIMA IGS 320
Innova IGS 530
Discovery IGS 730
Inteligente y económica para
trabajos en salas híbridas
Óptima Relación Costo
\%HQH¿FLR
Tan Flexible como potente
Redescubra el espacio
y el movimiento
[email protected]
gehealthcare.com
1) La información en este material se presenta a modo general, aunque se procura que no existan datos inexactos, pueden existir distintas interpretaciones al respecto; esta información puede ser de
aplicación restringida en su país. 2) Los productos mencionados en este material pueden estar sujetos a regulaciones del gobierno y pueden no estar disponibles en todas las localidades. El embarque y
la efectiva comercialización únicamente se podrán realizar si el registro del producto ya ha sido otorgado en su país.
2015 - GE y el monograma GE son marcas registradas de General Electric Company
JB35887AR
OEC 9900 Elite MD

Número 04 del año - Revista Argentina de Cardioangiología

Transcripción

Documentos relacionados

CACI revista 20150526.indd

CACI revista 20120514.indd

http://www .c ors a lud.s ld.c u - Cardiocentro "Ernesto Che Guevara"

Revista Argentina de Reumatología

the newsletter for liver transplant patients and families

Comments, Opinions, and Reviews

MEMORIA CIENTÍFICA IdISPa 2014