Diabetes en Oftalmología

Transcripción

Diabetes en
The Pan-American Association of
Ophthalmology
Oftalmología
en idioma panamericano
Dr. J. Fernando Arévalo
Arevalo
Dr. Carlos W. Arzabe
Diabetes en
Oftalmología
en idioma panamericano
EDICION
Servicio de Retina y Vítreo
Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas - Venezuela
[email protected]
Jefe del Servicio de Vítreo-Retina
Hospital del Ojo, Santa Cruz - Bolivia
[email protected]
The Pan-American Association of
Ophthalmology
Dedicatoria
A la Asociación Pan-Americana de Oftalmología
Por darme mi primera oportunidad de exposición internacional,
por estimularme a seguir adelante y por permitirme servirle hoy.
J. Fernando Arévalo, MD FACS
Agradecido:
A la APO por el constante apoyo y confianza.
A todos los autores en esta publicación que han contribuido
a la realización de esta obra.
Al Dr. Juan Verdaguer T.
A mi Padre el Dr. Walter Arzabe, y toda mi familia.
Gracias, que Dios siempre nos acompañe.
Dr. Carlos Walter Arzabe
Diabetes en Oftalmología en idioma panamericano
©Derechos reservados 2011
Diseño Editorial
Oscar Escalier
[email protected]
Sharbel Gonzales
Depósito Legal: 8-1-2222-10
I.S.B.N.: 978-99954-0-956-2
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o
procedimiento, incluida las fotocopias y el tratamiento informático sin el permiso
escrito de los autores y del editor. Los infractores serán sometidos a sanciones
establecidas por ley.
Prefacio
El problema de la salud visual en América Latina y
el Caribe se estima en un 2 a 4% de la población
y que por cada millón de habitantes, 5.000 están
ciegos y 20.000 están visualmente impedidos, al
menos dos tercios son causados por condiciones
tratables. La Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO) ha atacado el problema por
más de 30 años. La meta de la APAO para los
próximos años es el estimular la implementación
de Programas Nacionales de Prevención de la
Ceguera y proveer cuidado visual a las poblaciones más pobres.
La retinopatía diabética continua siendo la causa
principal de amenaza visual en la población trabajadora del mundo desarrollado y va en aumento como
causa de ceguera, especialmente en los países en
desarrollo. Además, la retinopatía diabética se ha
convertido en la principal causa de ceguera prevenible en adultos en edad productiva. De los 45 millones
de ciegos que había al inicio del milenio, aproximadamente un 15 % se debía a retinopatía diabética.
Se ha estimado que hay cerca de 200 millones de
diabéticos a escala mundial y si la epidemia no se
detiene, la cifra superará los 300 millones en 2025.
Consideramos los editores, que la prevención comienza con la educación y que este es el momento
propicio para una revisión de los aspectos más importantes de las manifestaciones oculares de la diabetes en el libro titulado “Diabetes en Oftalmología”. La
Asociación Panamericana de Oftalmología (APAO),
en su afán por la educación y en su lucha continua
por eliminar la ceguera prevenible, nos ha apoyado
de manera incondicional a esta tarea de crear un
material educativo en beneficio de su membrecía y
todos aquellos colegas interesados en manifestaciones oculares de la diabetes y especialmente Retinopatía Diabética. Este libro incluye contribuciones de
un grupo de reconocidos expertos internacionales de
Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica,
España, Estados Unidos, México, Perú, Puerto Rico, y
Venezuela, e incluye un total de 27 capítulos divididos
en 6 partes:
Parte I: Generalidades de la diabetes incluyendo la
epidemiología y la clasificación de la retinopatía
diabética.
Parte II: Estudios de diagnostico como angiografía,
OCT y el analizador del espesor de la retina (RTA).
Parte III: Tratamiento clínico incluyendo tratamientos
con láser, corticoesteroides y antiangiogénicos intravítreos.
Parte IV: Tratamiento quirúrgico pasando por la vitrectomía para la retinopatía diabética proliferativa, sus complicaciones, las nuevas técnicas de
vitrectomia mínimamente invasiva (sin suturas) y un
capítulo sobre el orden en el cual las diferentes opciones de tratamiento se deben utilizar.
Parte V: Edema macular diabético.
Parte VI: Casos especiales en 10 capítulos incluyendo
el glaucoma neovascular, la retinopatía en jóvenes,
el desprendimiento de retina regmatógeno, la superficie ocular en diabéticos, la retinopatía en embarazadas y la cirugía de queratoplastía, catarata
y refractiva en diabéticos, y finalmente un capítulo
sobre medicamentos.
El ímpetu para editar este libro ha venido de nuestros
estudiantes y colegas. Este libro titulado: “Diabetes en
Oftalmología” está dirigido al especialista de retina
y vítreo, fellows o becarios de retina y vítreo, otros
subespecialistas que vean pacientes diabéticos, residentes de oftalmología y al oftalmólogo general.
El principal objetivo de este libro es presentar en
idioma Panamericano (Español, Ingles y Portugués)
la más actualizada información sobre las manifestaciones oculares de la diabetes desde el punto
de vista de un grupo de expertos en el área. Esperamos que su conocimiento y experiencia sean útiles
al colega en formación, al oftalmólogo general y al
especialista de retina y otros subespecialistas para
beneficio de sus pacientes diabéticos en el día a día.
Editores
Prologo
Prólogo
Una vez más Fernando Arévalo, ese trabajador incansable, gran catalizador, ha logrado reunir a una
numerosa pléyade de especialistas americanos y
de España para ofrecernos uno de los libros más
completos que se haya escrito sobre Diabetes en
Oftalmología. Esta vez le compaña, como editor el
Dr. Carlos W. Arzabe, de Santa Cruz, Bolivia, quien realizo
un trabajo titánico para reunir este grupo extraordinario
de especialistas de dos continentes y organizar la obra
en un esfuerzo de 2 años.
La Diabetes Mellitus es una de las principales causas
de muerte, invalidez y pérdida económica en todo el
mundo.
Como lo señala la doctora Demetrio en el libro, la
diabetes ha adquirido características de epidemia.
El incremento en la incidencia de la enfermedad es
preferentemente a expensas de los países con ingresos
bajos y medios y crecimiento rápido como son Latino
América, India y China.
Como oftalmólogos, nos preocupa el impacto de la
epidemia en los índices de ceguera e invalidez visual.
Para la prevención de la ceguera y la invalidez visual
se requiere una evaluación oportuna del fondo de
ojo y un tratamiento adecuado de su retinopatía. No
podemos pensar, ni remotamente, que todos los pacientes diabéticos van a concurrir espontáneamente
al oftalmólogo. Como primera medida preventiva, se
requiere salir a buscar a estos pacientes, practicando
el screening o pesquisaje para retinopatía diabética y
en Latino América, salvo excepciones, hemos estado
flojos en la organización de estas campañas.
En prevención de ceguera diabética, la educación es
básica, tanto de la población como de los médicos
y de los oftalmólogos. Este libro contribuye significativamente a la educación, entregando información
veraz, basada en evidencia, en forma didáctica y con
ilustraciones del mejor nivel.
No es posible comentar, en un prólogo, todos los capítulos del libro. Sólo me permitiré algunos comentarios.
La Organización Mundial de la Salud, recomendó ya en
el año 2005, la adopción de una clasificación uniforme
para la retinopatía diabética. La Clasificación Clínica Internacional de Retinopatía Diabética es el estándar mínimo para evaluación de retinopatía diabética y tiene
una sólida base científica y merecía estar expuesta en
este libro (Dr. Arzabe).
La angiofluoresceinografía es el examen complementario más usado en el estudio de la retinopatía
diabética. Como lo establecen Arévalo, Wu y Lasave
sólo debe ser solicitado en determinados casos. Un
paciente que presenta un anillo circinado que amenace o comprometa la fóvea puede ser tratado con
laser sin necesidad de angiografía; sin embargo, en la
mayoría de los casos de edema macular, es indispensable para el tratamiento racional del paciente. La
distinción que hacemos entre edema macular focal y
difuso es muchas veces, artificial: en la mayoría de los
casos se asocia filtración focal por microaneurismas y
difusa a partir de los capilares retinales. De acuerdo al
ETDRS. El edema es difuso si no más del 33% se asocia
con microaneurismas, pero convengamos que ese
guarismo es puramente convencional.
La angiografía fluoresceínica en un diabético debería
ser siempre panorámica y no restringida al polo posterior, puesto que debe poner en evidencia focos de
neovascularización periféricos y áreas de cierre capilar. Corcóstegui nos presenta un retinógrafo de campo amplio, que sin duda será perfeccionado y puede
llegar a ser técnica estándar en el futuro. Quienes no
disponen de retinógrafos especiales, podrán seguir
usando, con provecho, múltiples tomas periféricas. Los
angiógrafos retinales modernos pueden proporcionarnos un fotomontaje automático.
El OCT es un examen que hoy nos resulta imprescindible en el estudio del edema macular, como lo señala
Arévalo. Es la única forma de documentar un componente traccional, a veces no evidente al examen
biomicroscópico y cuyo tratamiento racional no es otro
que la vitrectomía.
Arturo Irarrázaval nos define, con mucho criterio, las
indicaciones de panfotocoagulación con laser. Concuerdo con él, plenamente que la retinopatía diabética no proliferante severa, especialmente en pacientes descuidados, renuentes a los controles o con
catarata potencialmente operable deben ser sometidos a panfotocoagulación (PFC). En muchas guías
clínicas internacionales prestigiosas, se recomienda
sólo controlar cada 2 meses, lo que resulta absolutamente utópico para Latino América, por razones
obvias. Incluye entre las indicaciones de PFC el cierre
capilar muy extenso en la angiografía panorámica.
Prólogo
Es cierto que es raro que esta isquemia no se asocie
con signos oftalmoscópicos concordantes pero estos
casos, de haberlos, los hay. Irarrázaval ofrece consejos prácticos para la PFC que serán muy útiles para
el médico en formación.
Arévalo y cols., Marcos Ávila y cols. y Francisco Rodríguez y cols., discuten el tratamiento del edema
macular diabético. Nadie discute que el tratamiento
del edema macular diabético focal es el laser focal.
Estos autores tienen amplia experiencia en el uso de
triamcinolona y bevacizumab intravítreos. Esta experiencia está documentada en varios trabajos publicados por PACORES, con metodología irreprochable
y por eso son de un valor innegable. El bevacizumab
alcanzó un 51% de mejoría anatómica y funcional
en trabajos de PACORES a largo plazo. Sin embargo,
el efecto farmacológico es transitorio y se requieren
inyecciones repetidas y por esta razón los autores
sugieren que la farmacoterapia del edema macular
podría ser coadyuvante al tratamiento con laser. En
efecto, el DRCR Network, en resultados a un año,
demuestra que el ranibizumab (Lucentis®) asociado a laser inmediato o diferido es superior al laser
solo (Ophthalmology, April 22, 2010). Bevacizumav
(Avastin®) seguido de laser focal y rejilla sería, para
nosotros, el tratamiento de elección para el edema
macular diabético no traccional.
La vitrectomía estaría indicada solo para el edema
macular traccional. Rodríguez enfatiza que no existe
hoy evidencia para justificar el uso de vitrectomía en
el edema macular diabético no traccional.
Federico Graue y colaboradores enfatizan el valor
de la vitrectomía precoz en diabéticos tipo 1 con
retinopatía diabética proliferante severa que no responde al laser y en hemorragias vítreas que no se
reabsorben al mes.
Juan Verdaguer T.
Profesor de Oftalmología
Universidad de Chile y Universidad de Los Andes
Director Académico
Fundación Oftalmológica Los Andes
Santiago, Chile
María Berrocal discute las ventajas y desventajas de
la vitrectomía mínimamente invasiva 25 G y 23 G en
diabéticos. Vaticina que sería la norma en el futuro,
cuando se cuente con vitréctomos más eficientes.
La vitrectomía en paciente diabético está expuesta a
múltiples y severas complicaciones, descritas en detalle por Arévalo. No debe olvidarse que estos pacientes, cuando llegan a la cirugía están muy averiados
desde el punto de vista sistémico y están expuestos
a complicaciones oculares postquirúrgicas, a veces
inesperadas.
Este tratado no se restringe a la retinopatía diabética;
Roberta Ventura y Eduardo Alfonso nos dicen que el
resultado del trasplante corneal en el diabético no es
diferente al del paciente no diabético. Luis Izquierdo y
cols. hacen recomendaciones específicas para el LASIK
en diabéticos. Lihteh Wu nos señala que la evidencia
científica indica que la cirugía de catarata bien hecha
no induce edema macular. Si existe edema macular
y la catarata es parcial y la visualización lo permite, el
edema macular debe ser tratado antes de la cirugía
de catarata. José Antonio Roca recomienda que la
cirugía de catarata en diabéticos sea realizada con el
mínimo de trauma y mínimo de tiempo por un cirujano
experto, recomendación importante para quienes dirigimos programas docentes.
El libro entero está lleno de perlas, como algunas de las
señaladas, además de muchas otras, como el manejo
del glaucoma crónico en el diabético (Sergio Bonafonte y cols.), manejo actual del glaucoma neovascular
(Javier Casiraghi y cols.). Es un libro altamente recomendable para el oftalmólogo en formación, para el
oftalmólogo general y para el especialista en retina,
que encuentra aquí la guía de maestros de la cirugía
vítreo-retinal. Detrás de este libro hay mucha experiencia acumulada y mucho trabajo en la preparación del
libro, que se agradece.
Indice
1 REVISIÓN CLÍNICA DE LA DIABETES ......................................................................................................
17
Dr. Douglas Villarroel Z.
2 CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA (RD) ......................................................................
23
Dr. F. Hampton Roy
3 EPIDEMIOLOGÍA DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA ..............................................................................
31
Dra. Carmen Demetrio
4 DIABETES Y SUPERFICIE OCULAR ...........................................................................................................
41
Dr. Eduardo Maidana
Dr. José Alvaro Pereira Gomes
Dr. Denise de Freitas
5 RETINOPATÍA DIABÉTICA E GRAVIDEZ ..................................................................................................
47
Dr. João Alberto Holanda de Freitas
Dr. Tiago Nelson de Oliveira Rassi
6 ANGIOFLUORESCEINOGRAFÍA RETINAL EN RETINOPATÍA DIABÉTICA ........................................
51
Dr. Lihteh Wu
Dr. Andrés F. Lasave
7 ANGIOGRAFÍA CON RETINÓGRAFOS DE CAMPO AMPLIO ...............................................................
61
Dr. Borja Corcóstegui
Dr. Fernando C. Miassi
8
APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TOMOGRAFÍA
DE COHERENCIA ÓPTICA (OCT) EN RETINOPATÍA DIABÉTICA ........................................................
65
9
RETINAL THICKNESS ANALYZER (RTA)
EN RETINOPATÍA DIABÉTICA....................................................................................................................
77
Dr. Manuel José Justiniano
Dr. Walter Arzabe F.
Dr. José Justiniano T.
10 TÉCNICA DE PANFOTOCOAGULACIÓN (PFC) CON LÁSER .................................................................
83
Dr. L. Arturo Irarrázaval
Dr. Ricardo Dodds
11 CORTICOIDES EN EDEMA MACULAR DIABÉTICO ...............................................................................
1 Dr. J. Fernando Arévalo
89
Indice
12 BEVACIZUMAB (AVASTIN®) INTRAVÍTREO PARA LA RETINOPATÍA DIABÉTICA ..............
99
Dr. Juan G. Sánchez
13
QUANDO E EM QUE ORDEM UTILIZAR ANTI-ANGIOGENICOS,
LASER E/O VITRECTOMIA ..........................................................................................................................
113
Dr. Marcos Ávila
Dr. Arnaldo Cialdini
Dr. David Isaac
14 RETINOPATÍA DIABÉTICA EN EL ADOLESCENTE Y EN EL ADULTO JOVEN .................................... 119
Dr. Federico Graue Wiechers
Dr. Jorge Enrique Ariza Camacho
15 EDEMA MACULAR DIABÉTICO .................................................................................................................
123
Dr. Francisco J. Rodriguez
Dra. Anne Charlotte Brieke
Lic. Claudia Castaño
R.N. Martha Eugenia Hernandez
16 DIABETES IN OPHTHALMOLOGY ANESTHESIA ...................................................................................
129
Dr. William J. Rand
Dr. Scott C. Stein
Dr. Gabriel E. Velázquez
17 VITRECTOMÍA EN LA RETINOPATÍA DIABÉTICA PROLIFERATIVA .................................................... 141
Dra. Valentina Franco Cárdenas
Dr. Gerardo García Aguirre
Dr. Hugo Quiróz Mercado
18 VITRECTOMÍA TRANSCONJUNTIVAL DE CALIBRE 25 Y 23G ............................................................ 147
Dra. María H. Berrocal
19 COMPLICACIONES DE LA VITRECTOMIA EN EL PACIENTE DIABÉTICO ..........................................
155
Dr. Virgil Alfaro
Dr. Reinaldo A. García
Dr. Carlos F. Fernández
20 CIRUGÍA REFRACTIVA EN DIABÉTICOS ..................................................................................................
Dr. Luis Izquierdo V.
Dra. Lina Jeannette Valero V.
175
Indice
21 DIABETIC RETINOPATHY AND CORNEAL TRANSPLANT ....................................................................
183
Dr. Roberta Ventura
Dr. Eduardo C. Alfonso
22 DIABETES Y CATARATA ............................................................................................................................... 187
Dr. José Antonio Roca Fernández
Dra. Karen Barraza Lino
23 LA CIRUGÍA DE CATARATA Y SU EFECTO EN EL EDEMA MACULAR ................................................. 191
Dr. Lihteh Wu
24 RETINOPATÍA DIABÉTICA Y GLAUCOMA CRÓNICO ...........................................................................
197
Dr. Sergio Bonafonte Royo
Dr. José Manuel Lou Bonafonte
Dra. Susana Pérez Oliván
Dr. Luis Pablo Júlvez
25 RETINOPATÍA DIABÉTICA Y GLAUCOMA NEOVASCULAR .................................................................
217
Dr. Javier Casiraghi
Dr. Marcos Geria
Dr. Pablo Nahum
26 PRINCÍPIOS E TÉCNICAS CIRÚRGICAS RELACIONADAS À RETINOPATIA DIABÉTICA ................
225
Dr. Octaviano Magalhães Júnior
Dr. Michel Eid Farah
27 FÁRMACOS DE USO CONTROLADO EN DIABETES ............................................................................... 239
Dr. F. Hampton Roy
Dr. Cesar Padilla Vrsalovic
Colaboradores
Dr. Virgil Alfaro
Servicio de Retina y Vítreo del Storm Eye Institute, South Carolina, USA
Dr. Eduardo C. Alfonso
Professor, Edward W D Norton Chair in Ophthalmology, Medical Director, Ocular Microbiology Laboratory of the Bascom Palmer Eye Institute
Servicio de Retina y Vítreo, Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela
Dr. Jorge Enrique Ariza Camacho
Oftalmólogo y Especialista en Retina y Vítreo, Mexico
Jefe del Servicio de Vítreo-Retina Hospital del Ojo, Santa Cruz - Bolivia
Dr. Walter Arzabe F.
Cirujano Oftalmólogo Hospital del Ojo, Santa Cruz - Bolivia
Dr. Marcos Ávila
Professor Titular e Chefe do Serviço de Oftalmologia da Universidade Federal de Goiás, Brasil
Dra. Karen Barraza Lino
Clínica Ricardo Palma, Lima – Perú
Dra. María H. Berrocal
Universidad de Puerto Rico San Juan, Puerto Rico
Dr. Sergio Bonafonte Royo
Director del Centro de oftalmología Bonafonte. Barcelona, España
Dr. Javier Casiraghi
Jefe del Servicio de Glaucoma del Hospital de Clínicas, Hospital Escuela de la Universidad de Buenos Aires, Argentina
Lic. Claudia Castaño
Fundación Oftalmológica Nacional, Colombia
Dra. Anne Charlotte Brieke
Fundación Oftalmológica Nacional, Colombia
Residente de Oftalmologia 1er año Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, DC Colombia
Dr. Arnaldo Cialdini
Mestre em Oftalmologia pela UFG. Presidente da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo (Gestão 2007-2009), Brasil
Dr. Borja Corcóstegui
Departamento de Retina, Instituto Microcirugía Ocular Barcelona, España
Dra. Carmen Demetrio
Jefa de Sala y de Interconsultas. Médica de Staff del Servicio de Retina del Hospital de Clínicas,
Hospital Escuela de la Universidad de Buenos Aires, Argentina
Dr. Ricardo Dodds
Consultores Oftalmológicos Argentina
Dr. Michel Eid Farah
Professor e Vice-chefe do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP Presidente do Instituto da Visão
Dr. Carlos F. Fernández
Servicio de Retina y Vítreo de la Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela
Dra. Valentina Franco Cárdenas
Asociación para Evitar la Ceguera en México, Servicio de Retina y Vítreo
Colaboradores
Dr. Denise de Freitas
Instituto da Visão - Departamento de Oftalmologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo
Dr. Gerardo García Aguirre
Asociación para Evitar la Ceguera en México, Servicio de Retina y Vítreo
Dr. Reinaldo A. García
Servicio de Retina y Vítreo de la Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela
Dr. Marcos Geria
Médico del Servicio de Glaucoma del Hospital de Clínicas, Hospital Escuela de la Universidad de Buenos Aires, Argentina
Dr. Federico Graue Wiechers
Oftalmólogo y Especialista en Retina y Vítreo
Jefe del Servicio de Retina y Vítreo del Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana, Mexico
R.N. Martha Eugenia Hernandez
Coordinadora Estudios Clínicos, Fundación Oftalmológica Nacional, Colombia
Dr. João Alberto Holanda de Freitas
Professor Titular de Oftalmologia CCMB-FCM-PUC-SP
Dr. L. Arturo Irarrázaval
Consultores Oftalmológicos Argentina
Dr. David Isaac
Professor Substituto Doutor e Coordenador do Setor de Retina e Vítreo da Universidade Federal de Goiás, Brasil
Dr. Luis Izquierdo V.
Profesor de Oftalmología Universidad Nacional Mayor de San Marcos , Oftalmosalud Instituto de Ojos Lima - Perú
Dr. Luis Pablo Júlvez
Dpto. de Glaucoma. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
Dr. José Justiniano T.
Cirujano Oftalmólogo Hospital del Ojo, Santa Cruz – Bolivia
Servicio de Retina y Vítreo, Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Caracas, Venezuela
Dr. José Manuel Lou Bonafonte
Dpto. Farmacología y Fisiología. Universidad de Zaragoza. Zaragoza, España
Dr. Octaviano Magalhães Júnior
Médico colaborador do Setor de Retina e Vítreo do Depto de Oftalmologia da UNIFESP
Dr. Eduardo Maidana
Dr. Fernando C. Miassi
Departamento de Retina, Instituto Microcirugía Ocular Barcelona, España
Dr. Pablo Nahum
Médico del Servicio de Glaucoma del Hospital de Clínicas, Hospital Escuela de la Universidad de Buenos Aires, Argentina
Dr. Tiago Nelson de Oliveira Rassi
R3. do Serviço de Oftalmologia - CCMB-FCM-PUC-SP
Dr. José Alvaro Pereira Gomes
Dra. Susana Pérez Oliván
Dpto. de Glaucoma. Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
Colaboradores
Dr. Cesar Padilla Vrsalovic
Dr. Hugo Quiróz Mercado
Denver Health Medical Center, University of Colorado, Director of Ophthalmology
Dr. William J. Rand
Medical Director, Rand Eye Institute. 5 West Sample Road. Deerfield Beach, FL 33064. USA
Dr. José Antonio Roca Fernández
Clínica Ricardo Palma, Lima – Perú
Dr. Francisco J. Rodriguez
Profesor Asistente de Oftalmólogia, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario, Bogotá, DC
Director Científico, Fundación Oftalmológica Nacional, Bogotá, DC Colombia
Dr. F. Hampton Roy
Director Médico World Eye Foundation, EEUU., Profesor Clínico de Oftalmología de la Universidad de Arkansas, EEUU.
Dr. Juan G. Sánchez
Instituto Nacional de Investigación en Oftalmología (INIO), Medellín, Colombia
Dr. Scott C. Stein
Anesthesiology Director, Rand Eye Institute. 5 West Sample Road. Deerfield Beach, FL 33064 USA
Dra. Lina Jeannette Valero V.
Medico Adscrito en Cornea y Cirugía Refractiva Hospital Militar Central Bogotá - Colombia
Ex-Fellow Cornea y Cirugía Refractiva Oftalmosalud Instituto de Ojos Lima – Perú
Dr. Gabriel E. Velázquez
Academic Director, Rand Eye Institute. 5 West Sample Road. Deerfield Beach, FL 33064. USA
Dr. Roberta Ventura
Diploma in Community Eye Health at the London School, Observer fellow-ship at the Cornea Department at Bascom Palmer Eye Institute
Endocrinólogo, Director del Centro Médico "Galene, Medicina Integrall" , Profesor Adjunto de Medicina de la Escuela de Medicina de Feinberg
Universidad de Northwestern, Chicago, IL, USA
Dr. Lihteh Wu
Instituto de Cirugía Ocular, San José, Costa Rica.
17
REVISIÓN CLÍNICA DE LA DIABETES
1
Endocrinólogo, Director del Centro Médico “Galene, Medicina Integral”
Profesor Adjunto de Medicina de la Escuela de Medicina de Feinberg
Universidad de Northwestern, Chicago, IL, USA
La atención eficiente de las personas con diabetes implica un trabajo coordinado y multidisciplinario con la participación de la atención primaria y especializada de salud.
La diabetes mellitus es una enfermedad en la que
constantemente se están produciendo avances, tanto en el diagnóstico como en lo que se refiere a su
manejo y tratamiento. Los cambios en los criterios
diagnósticos, la comercialización de nuevos fármacos
para el control glucémico y la continua publicación
de nuevos estudios sobre la eficacia del control de los
factores de riesgo cardiovascular necesitan ser evaluados; y según el caso, incorporados a la práctica clínica
por los profesionales responsables de la atención a los
pacientes diabéticos.
Es de especial importancia garantizar que el tratamiento y seguimiento de la persona con diabetes cumpla con
los mejores criterios y estándares de calidad asistencial.
El término diabetes mellitus (DM) define alteraciones
metabólicas de múltiples etiologías caracterizadas por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los
hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, resultado
de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la
misma o en ambas (OMS, 1999).
La DM puede presentarse con síntomas característicos, como sed, poliuria, visión borrosa y pérdida de peso.
Frecuentemente, los síntomas no son graves o fáciles de
percibirse; por lo que la hiperglucemia puede provocar
cambios funcionales y patológicos durante largo tiempo
antes del diagnóstico.
Las complicaciones crónicas de la DM incluyen el
progresivo desarrollo de retinopatía, con potencial ceguera; nefropatía que puede llevar a la insuficiencia renal; neuropatía periférica con riesgo de úlceras plantares
o amputación; determinadas infecciones; alteraciones
odontológicas, neuropatía autonómica; y enfermedades
cardiovasculares, como cardiopatía isquémica, accidentes
cerebrovasculares o arteriopatía periférica.
La DM1 abarca el 5 a 10 % de los casos de diabetes. La
mayoría son niños y jóvenes, con déficit de insulina, tienden a bajar de peso. La cetoacidosis es frecuente.
La DM 2 supone el 90 a 95 % de los casos de diabetes. La mayoría de los diabéticos tipo 2 tiene sobrepeso
u obesidad, lo que contribuye a presentar un aumento
en la resistencia a la insulina. Es un tipo de diabetes que
presenta grados variables de déficit de insulina y resistencia periférica a la acción de la insulina. En la DM 2, con
frecuencia se producen elevados niveles de insulinemia
inicial compensatoria, provocando a la larga una secreción insulínica insuficiente para compensar la resistencia
a insulina. La cetoacidosis es infrecuente.
Las recomendaciones más importantes de la práctica
clínica en la diabetes están muy bien definidas y son las
siguientes:
a)
Escrutinio para diabetes
b)
Prevención/Retraso de la Diabetes Mellitus Tipo 2
c)
Criterio Diagnóstico para Prediabetes
d)
Criterio para el Diagnóstico de Diabetes Mellitus
e)
Recomendaciones para el Control de Glucemias
f)
Objetivos de Presión Arterial y Lípidos
g)
Estudios Claves en la Diabetes
h)
Recomendaciones Nutricionales
18
a)
Escrutínio para Diabetes
El examen para el diagnóstico de la diabetes debe ser
considerado en todos los individuos mayores de 45
años, particularmente en aquellos con un índice de
masa corporal (IMC) ≥ 25 Kg./m2, y si normal, repetir
en 3 años.
El examen se debe considerar a una edad menor o
llevado a cabo más frecuentemente en aquellos que
tienen sobrepeso (IMC ≥ 25 Kg./m2) y que tengan
otro factor de riesgo:
• Inactividad física habitual.
• Tener un familiar en primer grado con Diabetes.
• Haber tenido un bebé de más de 4 Kg. o haber
sido diagnosticada con Diabetes Gestacional.
• Tener Hipertensión Arterial (140/90 mmHg).
• Tener un nivel de colesterol HDL < 35 mg./dl y/o
un nivel de triglicéridos > 250 mg./dl.
• Tener Síndrome de Ovarios Poliquísticos.
• Tener en estudios previos alteración en la tolerancia a la glucosa o alteración de alguna glucemia en ayuna.
• Tener otras condiciones clínicas asociadas con
resistencia a la insulina (Acantosis Nigricans).
• Tener historia de Enfermedad Vascular.
b)
Prevención/Retraso de la Diabetes Mellitus Tipo 2
Las personas en alto riesgo para desarrollar Diabetes
necesitan conocer los beneficios de una pérdida modesta de peso y de la actividad física regular.
En aquellos identificados de tener prediabetes (Alteración de la tolerancia a la glucosa o alteración de la
glucosa en ayuna):
• Aconsejar sobre la pérdida de peso así como
también instruir el aumento de la actividad física.
• El escrutinio para la Diabetes debe realizarse cada 1 a 2 años.
• Se debe prestar atención cercana y tratamiento
apropiado a otros factores de riesgo cardiovasculares (tabaquismo, hipertensión, dislipidemia).
• Debido a posibles reacciones adversas y costo,
todavía no hay suficiente evidencia para apoyar
el uso de tratamiento medicamentoso.
c)
Criterio Diagnóstico para Prediabetes o Categorías de Mayor Riesgo para Diabetes (ADA)
Ayuno
Alteración de la
glucosa en ayuna
Casual o 2-h Test
de Tolerancia a la
glucosa
≥100-125 mg./dl
Alteración de la
tolerancia a la
glucosa
≥140-199 mg./dl
ADA
Hemoglobina Glicosilada
A1C
Mayor riesgo para Diabetes
5.7–6.4%
d)
Criterio para el Diagnóstico de Diabetes Mellitus
1. Síntomas de Diabetes más glucosa plasmática
casual 200 mg./dl. Casual es definido como cualquier momento del día sin importar el tiempo
desde la última comida. Los síntomas clásicos de
la Diabetes incluyen poliurea, polidipsia y pérdida de peso inexplicable.
2. Glucosa Plasmática en ayuna 126 mg./dl. Ayuno
es definido como no ingesta calórica en por lo
menos 8 hrs.
3. Glucosa Plasmática 200 mg./dl 2 hrs. después de
una Curva de Tolerancia a la Glucosa Oral (CTGO).
El estudio debe realizarse como lo describe la
Organización Mundial de la Salud, usando una
carga de glucosa que contenga el equivalente
de 75-g de glucosa anhidra disuelta en agua.
4. Hemoglobina Glicosilada A1C ≥6.5%. Este estudio debe ser realizado en un laboratorio utilizando un método que sea certificado por la NGSP
(EEUU) y estandarizado al estudio DCCT, de
acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes.
En la ausencia de hiperglucemia inequívoca, este
criterio debe ser confirmado mediante la repetición
del estudio en un día diferente. La CTGO no está recomendada para el uso clínico de rutina pero puede
ser requerida en la evaluación de pacientes con alteración de la glucosa en ayuna o cuando todavía se
sospecha la diabetes a pesar de una glucosa plasmática normal en ayuno. Se utiliza diferente criterio para
el diagnóstico de Diabetes Gestacional en mujeres
embarazadas.
19
Revisión clínica de la diabetes
e)
A1c
Glucosa
Glucosa
*
†
*
*
f)
Objetivos de Presión Arterial y Lípidos
Recomendaciones para el Control de Glucemias
Plasmática
Preprandial
Capilar
Plasmática Capilar
Postprandial †
ADA
IDF
< 7.0% *
< 6.5%
90-130 mgd/dl
< 110
< 180 mg./dl
≤140
Aunque la A1c <7 es el objetivo para los pacientes en general, el objetivo de A1c para pacientes
individuales es una A1c lo más cercano a lo normal posible (<6%) sin hipoglucemias significativas.
La medición de la glucosa postprandial debe
realizarse 1-2 horas después de comenzar una
comida, generalmente en los niveles pico en pacientes con diabetes.
Una HbA1c del 6% o menos es normal. Una
HbA1c por encima de 6.5% es un criterio recientemente recomendado para diagnosticar la diabetes.
El diabético, debe tratar de mantener el nivel de
HbA1c en o por debajo del 7%.
Conceptos Claves al Establecer los Objetivos de
Glucemias
• La Hemoglobina Glicosilada A1c es el principal
objetivo para el control de las glucemias.
• Los objetivos deben ser individualizados.
• Ciertas poblaciones (niños, mujeres embarazadas, ancianos) requieren de consideraciones
especiales.
• Objetivos de glucemias más estrictos (una A1c
normal, <6%) puede disminuir mucho más las
complicaciones al costo de un incremento de
las hipoglucemias.
• Se puede indicar un objetivo de glucemia menos
estricto en pacientes con hipoglucemias severas
o frecuentes.
• El control de la glucosa postprandial será el objetivo si los objetivos de A1c no se logran a pesar de haber alcanzado los objetivos de glucosa
preprandial.
Presión Arterial (mmHg)
Sistólica
< 130
Diastólica
< 80
Perfil de Lípidos (mg./dl)
LDL
<100 *
HDL
>40 †
Triglicéridos
<150 † †
*
Tratamiento con estatina por encima de este
valor (LDL 100 mg./dl) y en pacientes con antecedentes de Enfermedad Cardiovascular, dar
estatina con valores de LDL >70.
† Para mujeres, se ha sugerido que el objetivo de
HDL se incremente en 10 mg./dl.
†† Las guías actuales de NCEP/ATP III sugieren que
en pacientes con triglicéridos 200 mg./dl., se debe utilizar el “colesterol non DHL” (colesterol total
menos HDL). El objetivo es 130 mg./dl.
g)
Estudios Claves en la Diabetes
Estudio
Frecuencia
A1c
• Trimestral si se cambia el
tratamiento o no alcanza los
objetivos
• Por lo menos 2 veces al año si
el tratamiento es estable
Fondo de ojo (dilatado)
Anualmente
Examen de los pies
Anualmente
(más frecuente en pacientes con
alto riesgo)
Perfil de lípidos
Anualmente
(más frecuente si anormal)
Microalbuminuria
Anual
Creatinina sérica
Anual
Presión Arterial
En cada consulta
Peso
En cada consulta
h)
Recomendaciones Nutricionales
Las personas que tienen Prediabetes o Diabetes deben recibir planes nutricionales individualizados.
Se recomienda bajar de peso a las personas con sobrepeso u obesidad que tienen o están en riesgo de
desarrollar diabetes.
Cambios en el estilo de vida debe ser el enfoque
20
primario para la pérdida de peso. Programas estructurados que enfaticen los cambios del estilo de vida, incluyendo educación, reducción de la ingesta
de grasas, actividad física regular y contacto regular,
pueden producir pérdidas a largo plazo en el orden
de 5-7 % del peso inicial.
La ingesta de grasas saturadas debe ser <7% del total
de las calorías.
Se debe minimizar la ingesta de grasas trans.
La monitorización de la ingesta de carbohidratos
sigue siendo elemento clave del control de la glucemia, ya sea mediante el conteo de carbohidratos,
intercambio de alimentos o estimaciones basadas en
la experiencia.
Para personas con diabetes, el uso del índice y carga
glucémica pueden proveer un modesto beneficio
para el control de las glucemias sobre lo que se ha
observado cuando se utiliza solamente el conteo total de carbohidratos.
Las dietas bajas en carbohidratos (restringiendo los
carbohidratos totales a <130 g/día) no son recomendadas en el tratamiento de sobrepeso y obesidad.
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Diabetes en Oftalmología

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